Sag historie
Viral hepatitis B

Medicinsk historie: Viral hepatitis B

Diagnose ved optagelse: Viral hepatitis.

Klinisk diagnose: Viral hepatitis B, moderat sværhedsgrad.

STATUS PRÆSERER SUBJECTIVUS

Reklamation: alvoren i højre øvre kvadrant, en hovedpine, der opstår om aftenen, overnatning forstyrrelse, mundtørhed, kvalme, svaghed, mørk urin, og i lettelse af afføring, på gulfarvning af hud.

Han anser sig selv en patient siden januar 27, 1997, hvor der var en aversion mod rygning, dårlig appetit, forstyrrelser af indkvartering, smertende knæled, mørkfarvning af urinen. 30. januar henledte opmærksomheden på gulvningen af ​​huden. Januar den 31. hud gulfarvning steget, det blev mørk urin, afføring bliver lys og grødet. I den forbindelse vendte han sig til den lokale polyklinik. Efter undersøgelsen blev patienten med en foreløbig diagnose: "Viral hepatitis" sendt til hospitalet. Botkin. Under sit ophold på hospitalet patientens tilstand er forværret: øget gulsot, var der klager over hovedpine, mundtørhed, kvalme, svaghed, tunghed i højre øvre kvadrant.

Seksuelt overførte sygdomme, malaria, tyfus og tuberkulose benægter. I løbet af de sidste seks måneder blev der ikke transfuseret noget blod, ingen indsprøjtninger blev foretaget, og han rejste til Hviderusland. I december 1996 og begyndelsen af ​​januar 1997 blev han behandlet af en tandlæge. I miljøet af smitsomme patienter bemærker ikke. Han havde ingen kontakt med dyr. Arbejdet er forbundet med et langt ophold i transporten.

Født i 1952 i byen Kosovo, Brest Region, i en arbejderklassefamilie med 1. barn. Fysisk og intellektuelt udviklet normalt lagde ikke bag sine jævnaldrende. Fra 7 år gik jeg i skole. Han studerede godt. Efter at have forladt skolen studerede han på en teknisk skole. Hvorefter han tjente i hæren. Efter tjenesten arbejdede han i sin specialitet - som bygherre. Nu er arbejdet forbundet med et langt ophold i transporten. Finansielt sikret, der bor i en to-værelses lejlighed alene. Måltiderne er regelmæssige, 3 gange om dagen, fulde, varierede.

SARS, ondt i halsen. Om 15 år var en brud i underarmen.

Enkelt, ingen børn.

Røger siden 18 år. Alkohol forbruges ikke. Narkotika bruger ikke.

Allergiske reaktioner på lægemidler og fødevareprodukter noteres ikke.

Sidste sygeorlov fra 31. januar 1996.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

8 dages sygdom. 4 dages hospitalsophold. Kropstemperatur 36,8 ° C.

Tilstanden af ​​moderat sværhedsgrad. Bevidstheden er tydelig. Positionen er aktiv. Normostenisk kropstype, moderat ernæring. Udseende svarer til alderen. Huden er gul, normal fugtighed. Elastisk hud, vævet turgor konserveret. Dermagrofizm hvid ustabil. Enkelt telangiectasier placeret på brystet er detekteret; palmar erytem. Subkutant fedtvæv udtrykkes tilfredsstillende, foldetykkelsen på navlen er 1,5 cm. Frakket er ensartet, symmetrisk, svarer til gulvet. Neglene er ovale, rosa i farve, rene.

Slimhinden er gul, fugtig, ren. Icteric sclera. Slidets slimhinde, den bløde og hårde gane, den bageste faryngealvæg og palatinbuerne er gul, fugtig, ren. Tonsils går ikke ud over palatinbuerne. Gummien ændres ikke. Tænder uændret. Tungen er af normal størrelse, fugtig, belagt med hvid blomst, brystvorter udtrykt.

De submandibulære og submentale lymfeknuder er ovale i form, der måler 1 til 0,5 cm, af elastisk konsistens, er ikke loddet til de underliggende væv og er smertefrie.

Stilling er korrekt, gang uden funktioner. Samlinger af den sædvanlige konfiguration, symmetrisk, bevægelser i dem fuldt ud, smertefri. Muskler udvikles tilfredsstillende, symmetrisk, muskel tone bevares. Højde 172 cm, vægt 70 kg.

Apikal impuls opdages ikke visuelt.

Pulsen er symmetrisk, med en frekvens på 54 slag pr. Minut, rytmisk, tilfredsstillende spænding og påfyldning. Apikal impuls er ikke håndgribelig.

Grænser med relativ hjerte sløvhed:

Lige i det fjerde interkostale rum 1 cm udad fra højre kant af brystbenet

Øverste niveau af 3. kant mellem l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Venstre - i det femte intercostalrum, 1,5 cm medialt fra midklavikiklinien

Grænserne for absolut kardial sløvhed:

Højre - på venstre kors af brystbenet

Overordnet 4. ribbe

Venstre - 1 cm til indersiden af ​​grænsen af ​​relativ kardial sløvhed

Den vaskulære bundt strækker sig ikke ud over brystbenet i 1. og 2. interkostale rum

Hjerte lyde er rytmiske, klare, klangfulde.

Blodtryk 110/70 mm RT. Art.

Indånding gennem næsen, fri, rytmisk, overfladisk. Andet vejrtrækning er abdominal. Hyppigheden af ​​åndedrætsbevægelser 16 per minut. Brystets form er regelmæssig, symmetrisk, begge halvdele af brystet er lige involveret i vejrtrækningen. Kravebenet og scapulae er symmetriske. Skulderbladene strammer mod brystets bagvæg. Ribbenes løb er skråt. Supraklavikulær og subklavisk fossa udtrykt godt. Intercostal rum er sporbare.

Bryst elastik, smertefri. Stemme tremor symmetrisk, ikke ændret.

Den nederste grænse af højre lunge:

ved l. parasternalis - øvre kant af 6. ribben

ved l. medioclavicularis - den nedre kant af det 6. ribben

ved l. axillaris anterior-7 kant

ved l. axillaris media-8 kant

ved l. axillaris posterior-9 kant

ved l. scapuiaris-10 ribben

ved l. paravertebralis- på niveauet af den spinous proces af den 11. thorac vertebra

Den nederste grænse af venstre lunge:

ved l. parasternalis- -------

ved l. medioclavicularis- -------

ved l. axillaris anterior-7 kant

ved l. axillaris media-9 kant

ved l. axillaris posterior-9 kant

ved l. scapuiaris-10 ribben

ved l. paravertebralis- på niveauet af den spinous proces af den 11. thorac vertebra

Øvre grænser for lungerne:

Foran 3 cm over kravebenet.

Bag på niveauet af den spinous proces 7 af livmoderhvirvelen.

Aktiv mobilitet af den nedre lungekant på højre lunge i den midterste aksillære linje:

Aktiv mobilitet af den nedre lungekant af venstre lunge i den midterste aksillære linje:

Over de symmetriske områder af lungevæv bestemmes af en klar lungelyd.

Først og fremmest høres auskultatoriske punkter på vesikulær vejrtrækning. Ingen hvæsen.

Maven af ​​den korrekte form, symmetrisk, deltager i adfærdsaktionen, navlen trækkes tilbage.

overflade: Underlivet er blødt, smertefrit. Der er smerter på palpation af den rigtige hypokondrium.

dyb: Colon sigmoideum palperes i venstre iliaca område i form af elastisk cylinder med en glat overflade bredde på 1,5 cm, mobil, ingen summende, smertefri. Coecum er palperes i en typisk sted i en cylinder af elastisk konsistens, med en glat overflade, en bredde på 2 cm, mobil, ingen summende, smertefri. Den tværgående tyktarm er ikke palperet. Maven er ikke håndgribelig.

Den nedre kant af leveren er skarp, selv, tæt elastisk, smertefuld, strækker sig fra under kanten af ​​costal arch 3 cm; Leverens overflade er glat. Gallbladder er ikke håndgribelig. Symptomer på Murphy, Ortner, Frenicus - Negativ. Milten er ikke håndgribelig.

Dimensioner af leveren Kurlovu :. Sedneklyuchichnoy rigtige retning 13 cm, sredinnoylinii10sm foran, til venstre ribben bue 8 cm milt øvre grænselinie på venstre sredneoksilyarnoy na9rebre, den nederste kant 11.

Ingen synlige ændringer i lænderegionen. Nyrerne er ikke håndgribelige. Symptom, mens lacrimation på lænderegionen er negativ.

Bevidstheden er tydelig, talen ændres ikke. Følsomhed er ikke brudt. Gait uden funktioner. Faryngeal, abdominal og sen-periosteal reflekser er reddet. Kappe symptomer er negative. Øjebollet, eleverne og pupillære reflekser er normale.

FORELØBIG DIAGNOSE OG DENS MOTIVERING

Baseret på patientklager (hovedpine, der opstår om natten, en krænkelse af indkvartering, mundtørhed, svaghed, kvalme, mørk urin og lettelse af afføring, gulfarvning af huden, tunghed i højre øvre kvadrant), de data, historie af sygdommen, der afspejler den typiske udvikling af en gentagelse af sygdommen: gradvist indsættende, tilstedeværelse predzheltushnogo periode strømmer på den blandede (asthenisk-vegetativ-aversion mod rygning, dårlig appetit, ccomodation og artralgicheskomu-smerte i knæleddene) type til 4 der symptomer på forgiftning efterfølgende gulsot periode, med fremkomsten af ​​gulsot-værende af patienten forværres, epidemiologisk historie (i december 1996 og begyndelsen af ​​1997 var blevet behandlet af en tandlæge) og Formålet med undersøgelsen data: identifikation af icteric sclera, gulsot synlige slimhinder og hud, isolerede telangiectasias på brystet, palmar erytem, ​​hvide flor overlejret sprog, bradykardi, smerter ved palpering af den højre hypochondrium, øget leverstørrelse er 3 cm, eeboleznennostipri na patsii, blive mistænkt viral hepatitis patient, og blandet karakter predzheltushnogo periode steg tilstand af tyngdekraften efter fremkomsten af ​​gulsot og tidligere behandling tillader tandlægen at tænke på viral hepatitis med parenteral transmissionsmekanisme (B, C eller G).

1. Klinisk analyse af blod. Tildele til at identificere symptomer, der er karakteristiske for virale læsioner, det vil sige leukopeni, der kan være en stigning i monocytter, accelereret ESR.

2. Biokemisk analyse af blod. Her er vi interesserede i indikatorer for mængden af ​​total protein, proteinfraktioner, indikatorer for protein sedimentære prøver, aminotransferase aktivitet (de skal øges). Nødvendig indikator bilirubin. Da leverfunktionen er nedsat, ser vi absolut på niveauet af prothrombin.

3. Urinanalyse. Da vi har mistanke om leverpatologi i urinen, kan det være galdepigmenter og urobilin.

4. Analyse af afføring på ormæg.

5. Virologisk forskning. ELISA til påvisning af HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

RESULTATER AF LABORATORIUM-FOROLFORSKNINGER

Laboratorieresultater:

1. Klinisk analyse af blod.

Farve. indikator - 0,98

I perifert blod registreres leukopeni, forårsaget af viral skade på kroppen og moderat monocytose, som kan observeres i viral hepatitis, hovedsageligt B.

2. Biokemisk analyse af blod.

Tot. protein 66,3 g / l

Globuliner: a ₁ -6,0%, a ₂ -7,1%, b-10,8%, g -27,0%

Thymol test 11.6 ALL

Sublim 1.5

Bilirubin total. 202 μmol / l

80% protrombinindeks

Fibrinogen 2,9 g / l

Hepatitisvirus inficerer hepatocytter, derfor vil biokemiske indices være karakteristiske for cytolytiske, kolestatiske og mesenkymale inflammatoriske syndrom, i strid med mange funktioner i leveren. Hypodisproteinæmi med forekomsten af ​​gamma globuliner, øget aktivitet af AlAT, reduceret sublimatprøve og øget thymol-test, hyperbilirubinæmi, reduceret protrombinindeks detekteres.

Farvemættet gul Protein 0

Gennemsigtighed Transparent sukker 0

Reaktionssur Urobilinoider 2

Sp. Vægt 1.026 Bilirubin 2

3-4 leukocytter i syne

Epithelium flad 0-1 i synet

Ændringer i urin på grund af hyperbilirubinæmi og leverskade. Vi finder urobilin og galpigmenter, som giver en mørk urinfarve.

4. Undersøgelsen af ​​afføring.

Ingen ormeæg fundet

5. Serologisk undersøgelse.

Hep. A - HAV IgM (-) negativ

Hep. C - HCV interval (-) negativ

Hep. B - HBsAg (+) positiv

At finde HBsAg bekræfter diagnosen viral hepatitis B og siger, at patienten er i den indledende fase af sygdommen.

Klager af tyngde i den rigtige hypokondrium, tør mund, kvalme, svaghed. Mellemhøj tilstand. Bevidstheden er tydelig. Huden er gul. Icteric sclera. Synlig slim gul, fugtig, ren. Tungen er belagt med hvid blomst. Enkelt telangiektasi på brystet. Palmar erythema. Pulse 58 slag / min. Hjerte lyde er klare, sonorøse, rytmiske. Vesikulær vejrtrækning. Der er smerter i det rigtige hypokondrium under palpation. På andre områder er maven blød, smertefri. Leverens kant har en tæt elastisk konsistens, akut, strækker sig fra under kanten af ​​costalbuen med 3 cm, og leverens overflade er glat. Stolen er lys, grødet - 1 gang om dagen.

Mode 1-2 # Kost nr 5 # Alkalisk drik # Tab. Ascorutini 1 tablet 3 gange om dagen # Sol. NaCI 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenøs dryp 1 gang dagligt.

Klager af tyngde i den rigtige hypokondrium, svaghed, tør mund. Tilstanden af ​​moderat sværhedsgrad. Bevidstheden er tydelig. Hud og synlig slimhinde. Icteric sclera. Palmar erythema og isolerede telangiectasier på brystet opdages. Pulse 60 slag / min. Hjerte lyde er klare, rytmiske. Vesikulær vejrtrækning. Underlivet er blødt, smertefrit. Leverens kant har en tæt elastisk konsistens, akut, der strækker sig 3 cm fra kanten af ​​costalbuen. Milten er ikke håndgribelig. Urinen er mørk gul, afføringen er lyst indrettet.

Mode 1-2 # Kost nr 5 # Alkalisk drik # Tab. Ascorutini 1 tablet 3 gange om dagen # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenøs dryp 1 gang dagligt.

Hele symptomkomplekset i denne patient giver os mulighed for at diagnosticere viral hepatitis med en parenteral transmissionsmekanisme. Men for den endelige diagnose kræves en differentiel diagnose mellem lignende sygdomme, både infektiøse (isteriske former for leptospirose, pseudotuberculosis) og ikke-infektiøs (akut alkoholisk hepatitis, giftig hepatitis, mekanisk gulsot).

Vi vil skelne mellem viral hepatitis og den isteriske form af leptospirose, da gulsot, smertefuld forstørret lever og høj bilirubinæmi opdages i disse sygdomme. Men for leptospirose er dataene i den epidemiologiske historie vigtige: svømning i forurenede vandlegemer, kontakt med dyr ca. 30 dage før sygdommen, som patienten nægter. Han har en epidemiologisk historie af tandlægen behandling. De præikteriske perioder er også forskellige. Ved leptospirose er toksiske manifestationer mere udtalte og har træk: patienter klager over høj kropstemperatur, svær hovedpine, stor svaghed; meget karakteristisk - myalgi, især kalvemusklerne; temperaturen varer hele den præikteriske periode, og herpesudslæt, polymorf udslæt og lymfatisk hævelse kan detekteres. Med hepatitis B eller C (og patienten) kan der ikke forekomme alvorlig feber, flere astheniske symptomer opdages (modvilje mod rygning, appetitløshed, forstyrrelser i boligen), artralgier - smerter i knæleddet. Ved forekomst af gulsot falder symptomerne på forgiftning med leptospirose. I viral hepatitis B eller C, tværtimod, øges de, som vi ser i patienten: tilføjelsen af ​​nye klager over hovedpine, mundtørhed, kvalme. Men med leptospirose i den icteric periode kan vi opdage blødninger og nyreskade (anuria, smerter i lændehvirvelsøjlen, proteinuri, azotæmi), som vi ikke ser hos patienten. En objektiv undersøgelse afslørede telangiectasia og palmar erythema, som ikke ofte ses i leptospirose. For sidstnævnte er bradykardi, som er til stede i patienten og er patomonisk for hepatitis, ikke typisk. Laboratorie metoder vil endelig otdefirintsirovat disse sygdomme. I den kliniske analyse af blod i hepatitis af viral etiologi opdager vi leukopeni, sænker ESR, der kan være en lille monocytose (de samme ændringer i patienten). Når leptospiroser i blodet bestemmes af neutrofile leukocytose og accelereret ESR. Biokemiske indikatorer er meget vigtige: Med et højt niveau af bilirubin med leptospirose er aktiviteten af ​​AlAT og AsAT moderat forøget i modsætning til hepatitis. Med leptospirose er der en stigning i alkalisk phosphataseaktivitet, en lille reduktion i protrombinindekset, og proteinsedimentprøver ændrer sig sædvanligvis ikke. Patienten har en høj aktivitet af AlAT med et højt niveau af bilirubin, alkalisk phosphatase inden for det normale område, protrombinindekset er signifikant reduceret, proteinsedimentprøver ændres, hvilket giver et andet plus til fordel for viral hepatitis. Endelig afslører laboratorieundersøgelser, der tager sigte på at identificere det forårsagende middel (bakteriologisk, serologisk) HBsAg hos en patient, som gør det muligt at endelig diagnosticere viral hepatitis B og udelukke leptospirose.

Differentiel diagnostik i denne patient af viral hepatitis og obstruktiv gulsot er meget vanskelig, da sygdomsudbruddet er gradvist, uden udprøvede symptomer på forgiftning, gulsot, blødning af fæces, mørkdannelse af urin, og et højt niveau af bilirubin er til stede, som er karakteristisk for begge sygdomme. Mekanisk gulsot udvikler sig som følge af delvis eller fuldstændig obstruktion af galdevejen i modstrid med galdens passage i tarmen. Det er oftest forårsaget af choledocholithiasis, stricture af den store duodenale papilla, bugspytkirtlen og galdeveje tumoren. I modsætning til hepatitis har obstruktiv gulsot ikke en specifik epidemiologisk historie. Sygdomme udvikles gradvist, men cyklicalitet er typisk for hepatitis (præikterisk periode, gulsot, genopretningsperiode, som vi ser hos patienten), for mekanisk gulsot - en langsom, progressiv stigning i symptomer. Så med subhepatisk gulsot bliver huden gullig-grøn i farve, og med okklusive tumorer er den karakteristiske skygge jordisk. Med meget lang mekanisk gulsot bliver huden sort-bronze. I viral hepatitis er hudfarven gul med en saffronskygge, kun dens intensitet ændres. I suprahepatisk gulsot forårsaget af kolelithiasis forekommer karakteristiske paroxysmale smerter af typen af ​​galdekolik ved sygdommens begyndelse, forekommer undertiden gulsot på baggrund af akut cholecystitis. Smerter med hepatitis, hvis de opstår, er konstante, trækker i naturen, eller patienten føler tyngde i den rigtige hypokondrium (som denne patient). Men med tumorer i pancreatoduodenalzonen fremkommer gulsot uden smerter, som komplicerer differentialdiagnosen. Men de afslører et positivt symptom på Courvoisier, som ikke er typisk for hepatitis og detekteres ikke hos patienten. Pruritus med mekanisk gulsot udtales med hepatitis, det kan kun være med kolestase og observeres ikke hos en patient. Leveren med obstruktiv gulsot er ofte ikke forstørret, smertefri og elastisk konsistens. I en patient er den forstørret, smertefuldt, tæt elastisk, som er karakteristisk for hepatitis. I blodanalysen er der konstateret en stigning i ESR, leukocytose (i akut cholecystitis i kombination med kolelithiasis). Med hepatitis og patienten - leukopeni er ESR normal eller reduceret. En biokemisk undersøgelse afslørede aldrig hypo- og dysproteinæmi hos en patient med mekanisk gulsot, som det er tilfældet med hepatitis, da den proteindannende funktion af leveren er svækket, og den er tydeligt registreret hos patienten. Transaminaser steg meget lidt med obstruktiv gulsot, men aktiviteten af ​​alkalisk fosfatase steg flere gange, proteinsedimentprøver ændres ikke. Med hepatitis og hos en patient, omvendt. Afgørende i differentialdiagnosen af ​​disse sygdomme vil være instrumentelle metoder (for at bekræfte obstruktiv gulsot) og serologisk (for at bekræfte viral hepatitis og dens identifikation). Data for beskadigelse af leveren parenchyma og find HBsAg giver dig mulighed for at afvise mekanisk gulsot i denne patient.

KLINISK DIAGNOSE OG DENS BERETNING

I betragtning af patientens klager: Hovedpine, der opstår om aftenen, indkvarteringsforstyrrelser, tør mund, tyngde i den rigtige hypokondrium, svaghed, mørkere urin og lette afføring. under hensyntagen til information fra sygdommens historie, som afspejler sygdommens cykliske karakter (gradvis begyndelse, forekomsten af ​​præikterperioden, fortsætter langs den blandede (asthenovative og artralgiske) type i 4 dage med milde symptomer på forgiftning, den efterfølgende gulsotperiode med forværring af patientens helbredstilstand); I betragtning af den epidemiologiske historie: behandling i december 1996 og begyndelsen af ​​januar 1997 med en tandlæge; Særlig opmærksomhed på dataene ved en objektiv undersøgelse: Påvisning af hud og synlige slimhinder, ikterichnost sclera, enkelt telangiectasier i brystet, palmar erythema, i en undersøgelse af hjerte-kar-systemet, påvisning af bradykardi, lavt blodtryk i undersøgelsen af ​​fordøjelsessystemet påvisning af en skarp, glat, tæt elastisk, smertefuld margin af leveren, der strækker sig fra under kanten af ​​costalbuen med 3 cm, glat overflade af leveren, leverstørrelse Kurlov (13h10h8sm); og laboratoriedata: normal ESR, leukopeni, moderat monocytose i perifert blod, påvisning af hypodisproteinæmi med overvejende gamma globuliner, høje niveauer af totalt bilirubin, øget aktivitet af AlAT, reduceret suleomprøve og øget thymol-test, reduceret prothrombinindeks under biokemisk forskning blod, tilstedeværelsen af ​​urobilin og gallepigmenter i urinen og endelig på påvisning af HBsAg under en serologisk undersøgelse - vi kan med sikkerhed sige, at patienten har Hepatitis B. Og moderate symptomer på forgiftning (hovedpine, tør mund, svaghed, indkomstforstyrrelser), bilirubinniveauer over 200 μmol / l, reduktion af sublimatprøven til 1,5 og reduktion af protrombinindeks under 75% gør det muligt for patienten at være middel tung form af sygdommen.

Klinisk diagnose: Viral hepatitis B, moderat sværhedsgrad.

FORECAST OG DENS BERETNING

Prognosen for livet er relativt gunstig, da der allerede er morfologiske forandringer i levervævet, om end af en inflammatorisk karakter. Under hensyntagen til patientens alder (44 år), medium-heavy form af sygdommen vanskelige at behandle, tilstrækkelig opførsel af patienten, hans manglende afhængighed af alkohol og narkotika, mangel på co-morbiditet, tilfredsstillende levevilkår, kan vi sige, at processen helt kan relatere, indtil fuldstændig klinisk genopretning af patienten, med forbehold for korrekt kost Men patienten har hepatitis B, som ofte kan blive til kroniske former med yderligere udvikling af levercirrhose med indflydelse af uønskede faktorer (rygning, manglende overholdelse af kostvaner og mindre små mængder). Det er muligt, at patienten i genoprettelsesperioden kan udvikle post-hepatitis syndrom med astheno-vegetative klager. Efter klinisk og morfologisk genopretning er fuld opsving mulig.

Patienten blev indlagt på hospitalet 31 januar 1997 på 5. sygedag, den 2. dag af gulsot med klager over tyngde i den rigtige hypochondrium, svaghed, forstyrrelse af indkvartering, mørkfarvning af urin, lynnedslag afføring, gulfarvning af huden, med en foreløbig diagnose: "Viral Hepatitis "i en tilstand af moderat sværhedsgrad. På hospitalet, med væksten af ​​gulsot, blev patientens tilstand forværret. Patienten blev undersøgt og laboratorietest blev udført (kliniske og biokemiske blodprøver, urinalyse, serologisk forskning). Det viste sig, at patienten 2 måneder siden blev behandlet ved tandlægen - Epidemiologisk bekræftelse afslørede gulfarvning af huden og synlige slimhinderne, ikterichnost sclera, isoleret telangiectasias på brystet, palmar erytem, ​​bradykardi, hypotension, akut, glat, plotnoelasticheskoy, smertefuld kant af leveren, kommer ud fra under ribbenskurvaturen på 3 cm, leukopeni, moderat monocytose, gipodisproteinemiya med overvægt af gammaglobulin, høje niveauer af total-bilirubin-202 pmol / l, aLT stigning-1 421 U / l, reduceres s sublimere prøver 1,5 og øge thymol, 11,6, nedsat prothrombin index op til 70% i urin og galdepigmenter urobilin, HBsAg til serologisk undersøgelse, som fik lov til at bekræfte og forfine diagnosen hepatitis B, moderat sværhedsgrad. Patienten blev ordineret behandling: kost terapi, alkalisk drik, askorutin, intravenøs drop glukose med vitaminer. Behandlingen forbedrede patientens trivsel: symptomer på forgiftning og gulsot faldt. Patienten vil blive afladet fra hospitalet med normalisering af biokemiske parametre. Det anbefales, at patienten overvåges af en infektionssygdomslæge ved en polyklinik i mindst 6 måneder og fulgte en kost med undtagelse af alkohol, krydret, fed, stegt.

Kronisk viral hepatitis i sygdommens historie

Institut for Infektionssygdomme

prof. Sologub T.V.

Fulde navn: Belsky Victor Alexandrovich

Diagnose: "Viral hepatitis A, HAV + Ig M".

studerende 531 gr. LF

Fulde navn: Belsky Victor Alexandrovich.

Alder: 22 år.

Bopæl: Pushkin.

Arbejdssted, stilling: studerende.

Dato for indrejse: 04/26/97

Diagnosen, hvor patienten blev henvist til hospitalet:

Klinisk diagnose: "Viral hepatitis A, HAV + Ig M".

Klager: Smerter og tyngde i den rigtige hypokondrium.

Betragter sig syg siden 16.04.97, da der opstod svaghed, hovedpine, appetit var væk, kropstemperaturen steg til 39 ° C.

Inden for 4 dage faldt kropstemperaturen ikke på trods af den antipyretiske behandling.

23.04.97g. mørk urin, smerte og tyngde i den rigtige hypokondrium.

25.04.97g. patienten bemærkede sclera og hudens yellowness.

26.04.97g. Han vendte sig til en læge ved en klinik i samfundet, hvor han blev diagnosticeret med viral hepatitis på grundlag af klager og undersøgelser. Efter behandlingen blev patienten straks sendt til Hospitalet for Botkin Infektionssygdomme.

Under hans ophold i hospitalet noter forbedring.

Ved interviewet nægter patienten kontakt med infektiøse patienter. Der er ingen patienter med viral hepatitis omgivet af patienten.

Levevilkårene for patienten er tilfredsstillende, der bor i en sovesaledesign fra instituttet (LITI). Tilstedeværelsen af ​​gnavere i boliger nægter.

Fødevarer er gode, fulde.

Om sommeren gik jeg til Arkhangelsk-regionen.

Der var ingen blodtransfusioner i de sidste 6 måneder, ingen kirurgiske indgreb blev udført. Indførelsen af ​​narkotiske og andre lægemidler nægter intravenøst.

Tuberkulose, viral hepatitis, seksuelt overførte sygdomme nægter.

Født i 1974 i Arkhangelsk regionen. Fysisk og intellektuel udvikling fra tidlig barndom var normal. Jeg gik i skole i en alder af 7 år. Han tog eksamen fra 10. klasse, kom ind på St. Petersburg Railway Institute, studerede på 4. år.

Materiale levevilkår er tilfredsstillende, der bor i en sovesalat type. Måltiderne er regelmæssige og komplette.

Dårlige vaner: Røger, (en pakke cigaretter om dagen), bruger ikke narkotika. Alkohol forbruges kun på ferie.

I 1980 en operation blev udført på navlestrengen.

I 1992 blindtarmsoperation.

Gift, har en datter.

Allergiske reaktioner på lægemidler og fødevarer er ikke noteret. Allergiske sygdomme hos forældre, søstre og børn nægtes også.

Fysiske undersøgelsesdata:

Sygdomsdag: 15.

Indlæggelsesdag: 5

Kropstemperatur: 36,9 ° C

Generel tilstand - moderat sværhedsgrad. Bevidstheden er klar, aktiv. Huden er moderat isterisk, vævs turgor bevaret. Kløe, ridser, telangiektasi, udslæt, herpes observeres ikke. Subkutant fedtvæv på nålens niveau 2 cm.

Perifere lymfeknuder er smertefri, ikke forstørret. Muskler er smertefri, god tone. Knoglerne deformeres ikke. Samlinger af den sædvanlige form, bevægelse i leddene i fuld, smertefri.

Kredsløbssystemet.

Når det ses fra hjertet område uændret. Brystets form i hjertet ændres ikke. Pulse 74 slår per minut, symmetrisk, rytmisk, tilfredsstillende påfyldning, ikke spændt.

Ved palpation af hjerteområdet bestemmes den apikale impuls i det femte interkostale rum 0,5 cm medialt fra venstre midclavikulære linje: en længde på 2 cm med tilfredsstillende styrke.

Grænserne for den relative kardiale sløvhed: Højre 1,5 cm indad fra højre kant af brystbenet i det fjerde intercostalrum, den øverste er på niveauet af den tredje ribben mellem brystbenet og de nær-brystlinjer; venstre - i det femte intercostal rum 1,5 cm indad fra venstre midclavicular linje.

Kanten af ​​det vaskulære bundt i det andet interkostale rum strækker sig ikke ud over brystbenet.

Auscultation: Hjerte lyde er klare, rytmiske, forholdet mellem toner bevares.

Blodtrykket er 120/80 mm Hg.

Åndedrætssystem.

Thorax regelmæssig form, symmetrisk. Puste rytmisk, lavt, åndedræt - 20 min. Palpation af brystet er smertefri, elastisk.

Nasal vejrtrækning, ingen næseudslip. Svelget er ikke hyperæmisk, tonsillerne er ikke betændt, pink i farve.

Telefonering er ikke brudt.

Nedre bundet af lungerne:

øvre kant af den sjette ribben

nederste kant af den sjette ribben

lin. axillaris anterir

lin. axillaris medier

lin. axillaris posterior

spinous proces af XI thoracic vertebra

Øvre kant: Forreste:

højre og venstre 4 cm over kravebenet;

tilbage: på niveau af spinous proces 7 livmoderhvirvel.

Den aktive bevægelse af lungemarginalerne til højre og venstre på 7 cm

Sammenlignende perkussion: Over hele brystets overflade bestemmes af en klar lungelyd.

vesikulær respiration høres over hele lungen, der er ingen vejrtrækning.

Systemet af fordøjelseskanaler.

Appetitten er god, at sluge er ikke svært, der er ingen tør mund. Oral slimhinde er lys rosa i farve uden betændelse.

Tilstanden af ​​tænder og tandkød er god. Tungen fugtig, ikke belagt, lyserød. Sluger fri.

Maven af ​​den korrekte form, symmetrisk, deltager jævnt i vejrtrækning. Palpation af maven er blød, smertefri i alle afdelinger.

Med dyb palpation:

· I det venstre ilealområde bestemmes en smerteløs, jævn, tæt elastisk konsistens af sigmoidkolonet;

· Cecum er palpabel i højre ileal område smertefri, mobil, lidt rumbling;

· Den normale konsistens i tværgående tyktarm bestemmes på navleniveauet.

Stolen er regelmæssig, dekoreret, uden patologiske urenheder.

Lever: Størrelser i henhold til Kurlov - 11,5 x 10 x 8 cm. Den nedre kant af leveren er komprimeret, smerteløs, stikker 1,5 cm fra under buen. Symptom Courvoisier er negativ. Størrelsen på leverenes luftvejs mobilitet - 5 cm.

Milten er ikke håndgribelig, percussion bestemmes af den mid-aksillære linje mellem IX og XI ribben. Symptom på Ragoza - negativ.

Når man så på lænderegionen, blev der fundet synlige ændringer. nyrer er ikke håndgribelige, palpation langs urinerne smertefri. Ploping omkring lumbal regionen er smertefri på begge sider. Diurese er tilstrækkelig.

Bevidstheden er tydelig. Dyb søvn. Hovedpine bryder sig ikke. Meningeal symptomer er negative. Funktionerne i kraniale nerver er ikke svækket.

Baseret på patientens klager (svaghed, smerte og tyngde i den rigtige hypochondrium, mørk urin, appetitløshed), historikdata, der afspejler den typiske udvikling af sygdommen med cyklicalitet: gradvis begyndelse, forekomsten af ​​preikurumperioden på 7 dage med forgiftningssymptomer, den efterfølgende isteriode (med fremkomsten af ​​gulsot, patientens trivsel forbedredes ikke), den epidemiologiske historie og resultaterne af den fysiske undersøgelse (moderat yellowness af sclera og hud, Undersøgelse af leveren med 1,5 cm), du kan lave en foreløbig diagnose:

Viral hepatitis med fecal-oral transmissionsmekanisme (A).

Urinanalyse fra 04/26/97.

Farve - dyb gul

Speciel vægt - 1020

Klinisk analyse af blod fra 26. 04. 97g

Røde blodlegemer - 5 x 10 12 l

Hemoglobin - 159 g l

Farveindikator - 0,95

Hvide blodlegemer - 5 x 10 9 l

Biokemisk analyse af blod fra 04/27/97.

Total bilirubin - 71

ALT - 3982 nmol l

thymol test - 12,4

sublim test - 1.4

ELISA (+) Hepatitis A - HAV IgM

Wasserman-reaktionen er negativ.

F - 50 - negativ.

Analysen af ​​afføring på æggens æg: negativ.

Klager af smerte i den rigtige hypokondrium, svaghed.

Den tilstand af moderat sværhedsgrad, klare sind, appetit reddede, moderat yellowness af sclera og hud.

Underlivet er blødt, følsomt i den rigtige hypokondrium. Lever + 1,5 cm.

Kropstemperatur 36,8 C

- drik masser af mineralvand

Sol. Natrichloridi 0,9% - 500,0

Sol. Papaverini 2% - 2,0

-for smerte i den rigtige hypochondrium:

Tab. Papaverini 0,04 x 2 gange om dagen.

Tilstanden af ​​moderat sværhedsgrad, gulsot falmer ikke (moderat yellowness af sclera og hud. Sove rolig).

Underlivet er blødt, smertefrit. Lever + 1,5 cm. Kropstemperatur 36,8 0 C.

- drik masser af mineralvand

Sol. Hemodi 200,0

- vitaminer "Revit" 2 tabletter 2 gange om dagen

1. med leptospirose

Dif.diagnosis af viral hepatitis med pseudotuberculosis..

Saghistorie for smitsomme sygdomme. Diagnose: Forværring af kronisk hepatitis B.

Diagnose: Forværring af kronisk hepatitis B.

klager

Klager på tidspunktet for tilsyn: nej.

Klager på tidspunktet for optagelse: trækker regelmæssigt kedelig smerte i den rigtige hypochondrium, der forekommer uanset måltidet, dag og nat, som passerer uafhængigt. Kvalme, hyppige afføring (op til 5 gange om dagen), tab af appetit, generel svaghed, nedsat arbejdskapacitet.

Historien om denne sygdom

Han betragter sig som patient siden december 1995, da han først led akut hepatitis B. For hvilken han blev behandlet hos ICB №1. I de efterfølgende år begyndte man at fejre et fald i appetit, svaghed. Efter seks måneder begyndte mindre smerter at forekomme i den rigtige hypokondrium. Patienten tog ikke noget, smerterne passerede alene. Den efterfølgende tid følte sig godt. Den 23. oktober 2001 blev smerterne mere intense, kvalme syntes, der var engangskrævning og hyppige uformede afføring (op til 3-4 gange om dagen). Om morgenen vendte jeg mig til klinikken på bopæl. Hvor blev der foretaget: inspektion, blodprøver, urin, ultralyd. En stigning i leveren, moderat farvning af huden i gul farve blev påvist en stigning i niveauet af gamma-glutaminpeptidase. På en planlagt måde blev patienten indlagt i Medsanchast nr. 1 i gastroenterologiafdelingen med en foreløbig diagnose af forværring af xr. hepatitis.

Livshistorie

Født i 1959 i byen Moskva, det eneste barn i familien. Jeg gik i skole i en alder af 7 år, lagde ikke bag mine jævnaldrende i mental og fysisk udvikling, efter at jeg var færdig med 8 klasser i gymnasiet arbejdede jeg som læsser på fabrikken. Fra 1972 til 1993 arbejdede han som læsser i butikken og arbejdede derefter som tekniker.

Familiehistorie: Gift siden 1973, har en søn på 22 år.

Arv: Fader og mor døde af et slagtilfælde (led af hypertension).

Professionel historie: Arbejdet begyndte på 15 år. Arbejdsdagen var altid normaliseret, arbejdet var altid forbundet med kraftig fysisk anstrengelse, dårlige arbejdsvilkår (koldt, fugtigt, udkast) Det sidste sted at arbejde for en blikkenslager på et vandværktøj. Ferie blev givet årligt som regel om sommeren.

Husholdningshistorie: Leve i en separat lejlighed med alle fornødenheder, økonomisk set forholdsvis tilfredsstillende. Det føder 3 gange om dagen ikke regelmæssigt.

Epidemiologisk historie: infektiøs hepatitis i 1995. Tyfus og tyfus tyfus, intestinal infektion sygdom afviser. Tuberkulose, syfilis og seksuelt overførte sygdomme nægter.

Alvorlige forgiftninger: Fra 15 år ryger han en pakke cigaretter om dagen, efter at sygdomsbegyndelsen begrænder sig til at ryge (en pakke i 2-3 dage), forbruger alkohol moderat.

Allergisk historie: intolerance over for narkotika nr.

Nuværende tilstand

Patientens tilstand er tilfredsstillende. Positionen er aktiv. Forfatningen er korrekt, der er ingen deformationer af skeletet. Højde 175 cm, vægt 69,5 kg. Subkutant fedt udtrykkes moderat (tykkelsen af ​​den subkutane fedtfold over navlen er 2 cm). Bleg hud med en isagtig tinge. Hud turgor bevares, huden er temmelig tør, elasticiteten er ikke reduceret. Synlig slim lyseblå farve.

Muskuloskeletale system. Den generelle udvikling af det muskulære system er godt, der er ingen ømhed, når man føler musklerne. Deformiteter af knoglerne, smerter ved følelse af leddene er det ikke. Samlinger af den sædvanlige konfiguration. Brystets form er korrekt.

Lymfeknuder: occipital, anterior og posterior cervikal, submandibular, aksillær, albue, inguinal, popliteal, ikke håndgribelig.

Skjoldbruskkirtlen er ikke forstørret, forsigtigt elastisk konsistens. Symptomer på thyrotoksikose er fraværende.

Kardiovaskulær system. Pulse 75 slag pr. Minut, rytmisk, ikke-stresset, tilfredsstillende påfyldning, det samme på højre og venstre hånd.

Palpation af lemmerne og halsen: Pulsen på hovedarterierne i de øvre og nedre ekstremiteter (på brystbenet, lårbenet, poplitealen, dorsalarterien af ​​foden) såvel som på halsen (ydre halspulsår) og hovedet (temporal arterie) svækkes ikke. HELL 110/70 mm. Hg. Art.

Palpation af hjerteområdet: Den apikale impuls til højre er 1 cm bag midklavikulærlinjen i det femte intercostalrum, diffus, ikke styrket, ikke hævet.

Hjerteslag er ikke defineret. Epigastrisk pulsation svækkes ved højden af ​​indånding.

Pulsering i området af den stigende del af aortabuen, lungearterien er ikke.

Heart percussion: grænser for relativ hjerte sløvhed

Percussion grænser af absolut kardial sløvhed

Hjertens auskultation: lydløs hjerte lyder, forholdet mellem toner bevares på alle punkter af auskultation, svækket ved apex, rytmisk. Der er ingen systolisk støj på toppen og punktet af Botkin. På skibe i nakken og i det aksillære område udføres ikke.

Under auskultation af store arterier blev der ikke fundet nogen støj. Pulsen palperes på de store arterier i den øvre og nedre ekstremitet, såvel som i fremspringene i de tidsmæssige og halshindearterier.

Åndedrætssystem. Brystets form er korrekt, begge halvdele er lige så involverede i vejrtrækning. Puste rytmisk. Respirationshastighed 18 pr. Minut.

Palpation af brystet: Brystet er smertefrit, uelastisk, stemme tremor udføres over hele overfladen af ​​lungerne.

Lunger perkussion: Med lungernes komparative perkussion over hele overfladen af ​​lungefelterne bestemmes en klar lungesond.

Topografiske perkussion af lungerne:

11 thoracic vertebra

11 thoracic vertebra

Højde af lungernes stående toppe:

Lungemarginalmobilitet

Auskultation af lungerne: vejrtrækning hårdt, svækket i lungernes nedre dele. Ingen hvæsen.

Bronchophony er defineret lige på begge sider.

Systemet af fordøjelseskanaler.

Undersøgelse af mundhulen: læberne er tørre, den røde kant af læberne er bleg, den tørre overgang til slimhinden af ​​læberne er udtalt, tungen er fugtig, dækket af en grålig blomst. Gummi pink, blød ikke, uden betændelse. Tonsils for palatinbuen stikker ikke ud. Pharyngeal mucosa er fugtig, lyserød, ren.

Mave. Undersøgelse af maven: maven er symmetrisk på begge sider, mavemuren er involveret i vejrtrækningen. Med overfladisk palpation er maven blød, følsom i den rigtige hypokondrium.

Med dyb palpation i venstre iliac-region bestemmes en siglid-tyktarms smertefri, glat, tæt elastisk konsistens. Blind og tværgående tyktarm ikke håndgribelig. Ved tilnærmelsesvis perkussion detekteres ikke fri gas og væske i bukhulen. Auskultation: Intestinal motilitet er normal.

mave: Ingen grænser opdages; støjstøj noteres, ingen synlige peristaliteter noteres. Tarmene. Følelsen langs tyktarmen er smertefri, stænkstøj opdages ikke.

Lever og galdeblære. Den nedre kant af leveren kommer ud af hypokondrium

på 2 cm. Leverens grænser Kurlov 11,9,8. På palpation er leveren lidt smertefuld, tæt og kedelig kant. Galdblæren er ikke påviselig. Symptomer Mussi, Murphy, negativ. Frenicus symptom er negativ. Bukspyttkjertlen er ikke påviselig.

milt ikke håndgribelig, milt perkussion: øvre 9 og lavere 11 interkostale rum i mid-axillærlinjen.

Genitourinary system. Nyrerne og projektionsområdet af urinerne bliver ikke palperet, mens lænderegionen er smertefri. Eksterne kønsorganer udvikles korrekt, testiklerne palperes i pungen med en tæt elastisk konsistens.

Neuropsykisk status. Bevidsthed er klar og forståelig tale. Patienten er fokuseret på rum, rum og tid. Sove og hukommelse gemt. Fra motorens og følsomme områder af patologien er ikke afsløret. Gait uden funktioner. Tendonreflekser uden patologi.

Planlæg undersøgelse af patienten.

1. klinisk blodprøve
2. urinanalyse
3. blodprøve HIV og RW
4. biokemisk blodanalyse: ALT, AST, kolesterol, lipoproteiner, kreatinin, bilirubin, natrium, chlor, kalium.
5. Ultralyd undersøgelse af abdominale organer (grundigt lever, milt)
6. Rådgivende kirurg.
7. EKG

Laboratorie data:

Klinisk analyse af blod.

hæmoglobin 146 g / l

røde blodlegemer 4,7 x 10 til 12 grader pr. liter

farveindikator 0.96

leukocytantal 11 x 10 til 9 grader pr. liter

Urinanalyse

specifik vægt 1012

leukocytter 1-2 i synet

røde blodlegemer friske 0-2 i synet

1-3 flad epithel i synet

Biokemisk blodprøve:

Albuminer 39% K - 5.3

Alfa 1 - 1,7 Natrium - 143

Alfa 2 - 9,9 Glucose - 4,2

Beta 21 Prothrombin Index 65%

Gamma 14 Thymol test 13.1

Total protein 91 g / l

urea 5,4 mmol / l

bilirubin total 30,5 μmol / l

Abdominal ultralyd

lever øget (venstre lob tykkelse 111 mm, højre 106mm)

Konturerne er glatte, klare. Strukturen er heterogen, diffus. Ekko er øget. Intrahepatiske kanaler er ikke forlænget. Portalens vene er ikke udvidet. Nederste hule c. ikke forlænget. Vaskulært mønster er normalt.

Konklusion: Hepatomegali. Diffuse ændringer i leveren.

Behandlingsplan:

Sengemodus - for at reducere fysisk aktivitet og følgelig forbruget af glucose og glykogen i leveren. Tabel - 5. (protein 80-100 g, fedt 80 g, kulhydrater 450-500 g, 3000-3500 kcal). Det er nødvendigt at give et tilstrækkeligt niveau af væske i kroppen ved at drikke rigeligt eller ved intravenøs infusion af opløsninger af NaCl, glucose etc., hvis det er nødvendigt.

1. Glukoseopløsning (5% - 500 ml) - intravenøst. Denne aftale er nødvendig for at forbedre de metaboliske processer i leveren, forbedre sin energiforsyning.
2. Reopoliglyukin (400 ml) - intravenøst. Denne udnævnelse er nødvendig for at forbedre mikrocirkulationen i væv, herunder i leveren, samt at øge volumenet af væske i kroppen for at reducere koncentrationen af ​​toksiske stoffer, der begge frigives under udviklingen af ​​den patologiske proces og normalt desinficeres af leveren, for at skabe betingelser for hurtig eliminering af toksiner. fra kroppen.

I tilfælde af utilstrækkelig diurese (som ikke svarer til mængden af ​​den injicerede væske og tab på andre måder), kan diuretika administreres, især lasix for at opretholde diurese.

1. Det anbefales at udpege hepatoprotektorer, såsom Essentiale, Liv-52, silymarin til at forbedre de metaboliske processer i levercellerne, fremskynde de reparative processer i levercellerne.
2. Vitaminterapi er også indiceret, da på grund af den patologiske proces i hepatocytter reduceres leverens evne til at akkumulere vitaminer eller syntetisere dem. Det største behov for leveren er i ascorbinsyre, som ordineres i en dosis på op til 1 g pr. Dag. Også vigtigt er vitamin B1, der bidrager til afgiftningsfunktionen i leveren, vitamin PP, som er involveret i glykogendannelse.
3. For at forbedre metaboliske processer kan du tildele Ribboxin 1-2 tabletter om dagen.
4. For at forebygge kaliumtab, især ved brug af diuretika, anbefales det at anvende kaliumpræparater, som for eksempel panangin intravenøs 10 ml i en dråbergummi eller dets tabletter.
5. Ifølge indikationer er det symptomatisk at ordinere en no-silo for smerte i leveren, forårsaget af den spastiske tilstand i galdevejen, samt ved overstretching af leverkapslen, analgin og diphenhydramin til alvorlig smerte eller søvnløshed.

Klinisk diagnose: Forværring af kronisk hepatitis B.

For manglende funktion af hepatocytter, siger: laboratoriedata (dysproteinæmi, kolesterolsænkning, protrombinindeks 65) samt skader på hepatocytter angiver et hængende niveau af aminotransferaser i blodet.

Kronisk viral hepatitis i sygdommens historie

Primær sygdom:

Kronisk hepatitis af uspecificeret ætiologi.

Relaterede sygdomme:

I. Passport del

Efternavn, navn, patronymic: patient K

Køn: Kvinde

Fødselsdato: 14. august 1973 (36 år gammel)

Faste bolig: Moskva

Profession: Husmor

Dato for modtagelse: 01/17/11

Tilsynsdato: 02/10/11

· Stigning i kropstemperatur om aftenen (op til 37,2 ° C);

· Episoder af kedelig smerte i den rigtige hypokondrium.

III. Historien om den nuværende sygdom (Anamnesis morbi)

I 2003 blev der udført en rhinoplastisk operation. Patienten afslørede antistoffer mod hepatitis C-virus. Bestemmelsen af ​​HCV-RNA ved PCR gav et negativt resultat.

Hun betragter sig som en patient siden januar 2010, da hun bemærkede udseendet af svaghed, hurtig træthed, kvalme, ubehag i den rigtige hypochondrium, en stigning i temperaturen til 37,2 ° C og gulsot. I klinikken på bopælsstedet blev der diagnosticeret akut viral hepatitis A. Testen for HCV Ab er positiv, HBs Ag er negativ, HCV-RNA er ikke påvist. I maj 2010 blev der udført en biokemisk blodprøve, alle indikatorer er normale. I september 2010 er niveauet af ALT 32,8 U / l (N 0-31,0 U / l), AST 26,3 U / l (N 0-32,0 U / l); i oktober 2010 er ALT 48,3 U / l, AST 34,1 U / l, GGT, ALP, blod bilirubin normalt; i december er ALT 92,3 U / l, AST 43,7 U / l. I et immunologisk studie fra december 2010 er ASMA, AT til LKM-1 negativ, IgG 23,5 g / l (N 6,0-20,0 g / l), IgM 2,1 g / l (N 0,4 -2,0 g / l), IgA 3,9 g / l (N 0,5-3 g / l), SLA / LP 3,9 IE / ml (N2.

Hjerteimpuls, epigastrisk pulsation palpation er ikke defineret.

Bevæbninger i hjertet af hjertet ved toppunktet, på basis af hjertet, er ikke bestemt.

Patologiske pulsationer i det andet interkostale rum til højre, venstre, i jugular fossa er ikke detekteret. Der er ingen palpation ømhed i precordial regionen.

Border af relativ sløvhed i hjertet: til venstre - 1 cm indad fra mid-klavikulære linje (i V-mellemrummet), ovenfra - på niveauet af den tredje ribbe til højre - 0,5 cm udad fra højre kant af brystbenet. Diameteren af ​​den relative sløvhed i hjertet er 11 cm, den vaskulære bundtets bredde er 6 cm. Konfigurationen af ​​hjertet er normalt.

Rytmen er korrekt, antallet af hjerteslag er 72 om 1 minut. I og II toner er ikke dæmpet, splittelse, ingen split. Accent af anden tone er ikke. Yderligere toner, galoprytme er ikke hørt.

Heart murmurs og pericardial friktions lyde er ikke hørt.

Pulsationen af ​​de perifere arterier er bevaret, rytmisk. Arterier er elastiske, ikke svage, arterielle vægge er glatte. Pulsering af aorta i jugulær fossa er ikke påvist, der høres lyde på halspulsårerne.

Støj eller patologiske toner over carotisarterierne (Traube's dobbelte tone, Vinogradov-Durozier dobbeltstøj osv.) Høres ikke.

Arteriel puls i de radiale arterier er den samme til højre og venstre, rytmisk, tilfredsstillende påfyldning og spænding, 72 / min. Der er intet pulsunderskud.

Det arterielle tryk på brachiale arterier er 120/75 mm Hg.

Der er ingen åreknuder. Sårhed, sæler langs venerne opdages ikke. "Støj på et gyroskop" på krukkeårene bliver ikke hørt, der er ingen hævelse, der er ingen positiv venøs puls.

Mave-tarmkanalen

Appetit er god, der er ingen modvilje over for nogen produkter. Stol regelmæssig, 1 gang om dagen, moderat, dekoreret, brun. Der er ingen tegn på blødning.

Ved undersøgelse: Tungen er fugtig, ikke foret, papillærlaget bevares, der er ingen revner, der er ingen sår. Tænderne er desinficeret. Gummer, blød, hård gane pink, blødninger, ingen sårdannelse.

Maven er symmetrisk, deltager i vejrtrækningen; Der er ingen synlige peristaliteter, der er ingen venøse collaterals. Hernia hvid linje og navlestang, strækmærker på den forreste bukvæg nr. Maven omkreds på navle niveau - 72 cm.

Over hele overfladen af ​​maven er bestemt tympanisk percussion lyd; Fri eller indkapslet væske i bukhulen er ikke defineret.

Med overfladisk palpation er maven blød, moderat smertefuld i højre iliac-region og på palpation til højre for navlen. Symptom Shchetkina-Blumberg, Mendel negativ.

Sigmoid, blind, tværgående tyktarm er ikke håndgribelig.

De stigende og nedadgående sektioner af tyktarmen er ikke palperet.

Levende peristalsis høres på hele overdelen af ​​abdomen, 1-2 peristaltiske støj pr. 1 sek. Frictionstøj fra peritoneum, vaskulær støj er ikke hørt.

lever

Ændringer i afføringen af ​​fæces, urin, kløe, nr.

Bulging i den rigtige hypokondrium er der ingen begrænsninger for dette område ved vejrtrækning.

Levens grænser Kurlov:

Den øvre grænse for leverens absolutte dumhed langs den højre mid-clavicular linje er på niveauet af VII ribben. Den nederste grænse for absolut sløvhed i leveren: langs den højre mid-klavikulære linje - ved den nederste kant af costalbuen langs midterlinjen - ved grænsen af ​​den øverste og midterste tredje afstand fra xiphoidprocessen til navlen langs den venstre kælkebue - langs den venstre parasternale linje. Leverens størrelse ifølge Kurlov: 10 / 0-9-8 Den nedre kant af leveren er afrundet, overfladen er glat, elastisk, smertefulde fornemmelser i højre iliac-region under palpation.

galdeblære

Ikke håndgribelig, ingen smerte. Symptom Kera, Murphy, Mussi, Vasilenko, Lepene, Courvoisier, Ortner - negativ.

Der er ingen friktionsstøj fra peritoneum i det rigtige hypochondriumområde.

milt

Bulging i venstre hypokondrium er der ingen begrænsninger for dette område ved vejrtrækning.

Med perkussion er den langsgående størrelse af milten langs X ribben 8 cm, miltets laterale størrelse er 4 cm. Milten er ikke håndgribelig.

Der er ingen friktionsstøj fra peritoneum i venstre hypokondriumområde.

bugspytkirtel

Projektionsområdet i bugspytkirtlen på den forreste abdominalvæg er smertefrit.

Systemet af urinorganer

Urinering fri, smertefri. Ingen dysuriske lidelser. Urin gul farve.

Der er ingen hævelse, udbulning, hyperemi i huden, begrænset udbulning i det suprapubiske område. Simtom Pasternatskogo negativ på begge sider

Nyrerne er ikke håndgribelige. Blæren er ikke håndgribelig. Smerte til palpation langs urineren er ikke defineret.

Endokrine system

Der er ingen forstyrrelser i vækst, opbygning og proportionalitet af de enkelte dele af kroppen. Tørster, følelser af sult, konstant følelse af varme, kuldegysninger, kramper, ingen stigning i kropstemperaturen.

Ved palpation af skjoldbruskkirtelen er skjoldbruskkirtlen er ikke defineret. De højre og venstre lobes er ikke håndgribelige.

Nervesystem og følelsesorganer

Bevidstheden er tydelig, fokuseret på indstilling, sted og tid. Intellekt gemt. Patienten er afbalanceret, omgængelig, rolig. Bemærker et fald i ydelsen. Gangen er hurtig. Ingen taleforstyrrelser. Søvnforstyrrelser, motorisk svækkelse, rysten, ingen kramper. Tegn på vegetativ labilitet: sved, ingen dermatografi. Smag, lugt, hørelse er ikke brudt. Følsomhed gemt. Grove neurologiske symptomer: diplopi, ptosis, nasolabial fold asymmetri, synkeforstyrrelser, sprogafvigelse, dysfoni detekteres ikke. Der er ingen meningeal symptomer, Rombergs holdning er stabil, der er ingen ændring i muskeltonen.

VI. Resultaterne af laboratorie og instrumentelle metoder til forskning