Hvert år registreres mere end 626 tusind nye tilfælde af primære maligne levertumorer i verden, mens næsten alle er HCC, og 598 tusind patienter dør hvert år fra levercancer. HCC er 3. i dødelighedsstrukturen fra onkologiske sygdomme. Ca. 80% af HCC-tilfælde forekommer i udviklingslande (lande i Sydøstasien og Afrika), hvor forekomsten af kronisk viral hepatitis B er høj; 52% af alle HCC er registreret i Kina.
I USA steg forekomsten af HCC med 25% mellem 1993 og 1998, primært på grund af en forøgelse af forekomsten af kronisk viral hepatitis B og C. Sygdommen hersker blandt mænd: forholdet mellem mænd og kvinder er 2,4: 1.
a) patogenese Nogle fælles faktorer, der spiller en rolle i patogenesen af HCC, blev diskuteret i kapitel 7. Fire specifikke etiologiske faktorer er også forbundet med udviklingen af HCC:
(1) kronisk viral infektion (HBV, HCV);
(2) kronisk alkoholisme
(3) ikke-alkoholisk steatohepatitis;
(4) forurenede fødevarer (primært aflatoksin).
Vigtige prædisponerende faktorer er tyrosinæmi, glykogenakkumulationssygdomme, arvelig hæmokromatose, ikke-alkoholisk fedtsygdom og agantitrypsinmangel. Udviklingen af HCC påvirkes af genetiske, kemiske, hormonelle og ledende faktorer, såvel som alder og køn. Meget sjælden arvelig tyrosinæmi er en sygdom, der i 40% af tilfældene selv med en passende kost fører til udvikling af HCC.
Patogenesen af HCC er forskellig i en population med en bred forekomst af kronisk hepatitis B og en høj forekomst af kræft og hos en population med lav forekomst af kræft, hvor andre kroniske leversygdomme hersker, såsom alkoholisk leversygdom, nonalcoholic steatohepatitis, kronisk viral hepatitis C og hæmokromatose. I regioner med høj forekomst af HBV forekommer infektion allerede hos børn gennem vertikal transmission fra en inficeret moder, hvilket øger risikoen for HCC med 200 gange.
Desuden er der ingen levercirrhose hos 50% af disse patienter, og kræft udvikler sig normalt mellem 20 og 40 år. I Vesten, hvor viral hepatitis B ikke er så almindelig, findes cirrose i 75-90% tilfælde af HCC, og tumoren udvikler sædvanligvis på baggrund af andre kroniske leversygdomme. I vestlige lande er en prædisponerende faktor for udviklingen af HCC således levercirrhose, men dets rolle i udviklingen af HCC i endemiske områder kan være anderledes. I Kina og Sydafrika, som er endemiske for viral hepatitis B, kan befolkningen også blive udsat for aflatoksin, et toksin fremstillet af A. flavus, som inficerer jordnødder og korn.
Aflatoxin er i stand til at covalent binde til DNA fra celler og forårsage specifikke p53 mutationer i kodon 249.
Den præcise kræftfremkaldende mekanisme i HCC er ukendt, men dens individuelle punkter er blevet oprettet. Gentagne cykler af celledød og regenerering, som ved kronisk hepatitis af forskellige etiologier, er en vigtig faktor i patogenesen af HCC. Det antages, at akkumuleringen af mutationer under konstante cyklusser af celledeling kan skade mekanismerne ved DNA-reparation og i sidste ende føre til omdannelsen af hepatocytter.
Forkræftende ændringer (hepatocytdysplasi) påvises ved morfologisk undersøgelse. Progression i HCC kan være resultatet af punktmutationer af individuelle gener, såsom KRAS og p53, såvel som ureguleret ekspression af c-MYC, c-MET (hepatocytvækstfaktorreceptor), TGF-a og insulinlignende vækstfaktor 2. Under omfattende studier af genekspression I de senere år er det blevet fastslået, at udviklingen af HCC i næsten 50% af tilfældene er forbundet med aktiveringen af WNT og ACT signalveje. Observationer af tumorer, der udtrykker talrige gener, der er typiske for føtal lever- og leverstamceller, har antydet, at i det mindste noget HCC kan opstå fra leverstamceller.
Molekylær analyse af tumorceller hos individer smittet med HBV viste, at der under hensyntagen til fordelingen af indlejrede HBV-DNA-fragmenter i deres kromosomer er de fleste tumornoder kloner af en enkelt celle - en kendsgerning, der tyder på, at integrationen af viralt genetisk materiale foregår eller ledsager tumorcelletransformation. I HBV-induceret carcinogenese spilles en vigtig rolle ikke blot af en krænkelse af cellegenomet forårsaget af virusintegrationen, men også af integrationen. Afhængigt af integrationsstedet kan HBV aktivere proto-onkogener, hvilket bidrager til onkogenese.
Der er en anden antagelse: Hovedårsagen til tumorcelleomdannelse kan være protein X af hepatitis B-viruset, som er en aktivator for transkription af mange gener. Kræftfremkaldende mekanisme forårsaget af HCV er mindre klar. Hepatitis C-virus er en RNA-virus, der ikke beskadiger DNA og syntetiserer ikke onkogene proteiner. Der er imidlertid rapporter om, at kernen i hepatitis C-virus og NS5A-proteiner er involveret i udviklingen af HCC.
Universal vaccination af børn mod HBV i endemiske områder kan signifikant reducere forekomsten af hepatitis B og dermed HCC. Et sådant vaccinationsprogram, der blev lanceret i Taiwan i 1984 i løbet af 20 år, har ført til en reduktion af forekomsten af viral hepatitis B fra 10% til mindre end 1%.
Hepatocellulært carcinom:
(A) En enkelt stor knude bestemmes, og erstatter det meste af leverens højre lob, uændret af cirrose.
Satellit tumor noduler (et obduktionspræparat) støder op til dannelsen.
(B) Mikroskopisk bestemt stærkt differentieret dannelse.
Tumorceller er grupperet i neststrukturer, hvoraf nogle har en lumen.
b) Morfologi. Til makroskopisk undersøgelse kan fcc se ud:
(1) en enkelt (sædvanligvis stor) knudepunkt;
(2) flere spredte knuder af forskellig størrelse;
(3) en diffus infiltrativ tumor, der indtager en stor del af leveren, og sommetider erstatter hele dets væv.
Diffus infiltrativ tumor kan udvikle sig ubemærket på baggrund af levercirrhose. Alle disse typer af HCC, men især HCC i form af en enkelt knude eller flere små knuder, kan føre til hepatomegali.
En tumor i leveren er normalt lysere end det omgivende væv, og nogle gange har tumoren en grønlig tone, hvis den består af stærkt differentierede hepatocytter, der bevarer evnen til at udskille galde. Alle HCC-typer har en høj tilbøjelighed til vaskulær invasion. Som følge heraf vokser udbredte intrahepatiske metastaser, og i nogle tilfælde vokser tumoren ind i portalvenen (med nedsat blodgennemstrømning i det) eller i den inferiora vena cava med spredning til det højre hjerte. Hertil kommer, at HCC distribueres bredt i leveren gennem omfattende vækst og dannelsen af satellitknudepunkter, der som etableret ved molekylære forskningsmetoder dannes fra den primære tumor.
Spredning af tumoren ud over leverens grænser opstår sædvanligvis ved at invadere den i leverenve, men i de senere stadier af sygdommen er hæmatogen metastase karakteristisk, især for lungerne. I mindre end 50% af tilfældene af HCC med spredning ud over leveren findes lymfeknuder metastaser i portalfissur, peripankreatiske og para-aorta lymfeknuder over og under membranen. Hvis der på transplantationstidspunktet er detekteret et HCC med tegn på venøs invasion i eksplanterende leveren, er der stor sandsynlighed for, at en tumor er tilbagevendende i donorleveren.
Den histologiske struktur af hepatocellulær carcinom (HCC) varierer fra stærkt differentierede til anaplastiske udifferentierede former. Med stærkt differentierede og moderat differentierede tumorer danner celler, som ligner normale hepatocytter, akinar- og pseudo-jernstrukturer samt trabekulære strukturer, der erstatter normale strukturer i leveren. I dårligt differentierede former er tumorcellerne polymorfe, og mange anaplastiske gigantiske celler bestemmes. Tumorceller kan også være små og fuldstændig udifferentierede, og nogle gange ligner de spindelformede sarkomceller.
En særlig variant af HCC er fibrolamellar carcinom, som først blev beskrevet i 1956. Dens frekvens er 5% af alle HCC. Fibrolamellarcarcinom udvikles med lige hyppighed hos mænd og kvinder i alderen 20-40 år. Patienter har normalt ikke tidligere kronisk leversygdom, så prognosen for fibrolamellær carcinom er mere gunstig end for klassisk HCC. Årsagerne til fibrolamellær carcinom er ikke kendt. En tumor har normalt udseendet af en stor, tæt, nekrotisk knudepunkt med talrige bindevævs-septa.
En mikroskopisk undersøgelse viser, at tumoren består af stærkt differentierede polygonale celler grupperet i form af reden eller ledninger, der er adskilt parallelt med tætte kollagenfibre. Tumorceller har en veludtalt eosinofil cytoplasma og store nukleoler.
c) kliniske tegn. HCC-symptomer kommer sjældent frem i forgrunden og maskeres ofte af manifestationer, der er typiske for tidligere cirrose eller kronisk hepatitis. I regioner med høj forekomst af ondartede tumorer, f.eks. I tropisk Afrika, har patienter en historie med leversygdom, selvom obduktion kan påvises cirrose. De fleste patienter har smerter af usikker natur og følelse af fylde i overlivet, utilpashed, træthed og vægttab.
Nogle gange peger patienterne selv på en volumetrisk formation i maveskavheden. I mange tilfælde er det muligt at palpere en forstørret lever, der har en knobby overflade på grund af cirrose. Ikke-permanente tegn på sygdommen er gulsot, feber og blødninger fra åreknuder i mavetarmkanalen eller spiserøret.
Disse laboratorietestmetoder kan hjælpe med i diagnosen, men spiller ikke en afgørende rolle. Hos 50% af patienterne med HCC er der fundet en stigning i serum a-fetoprotein.
Det må imidlertid overveje muligheden for falske positive resultater i individer med tumorer af blommesækken og ved mange andre ikke-neoplastisk betingelser, herunder levercirrhose, massiv levernekrose (s kompenserende regenerering af leverceller), kronisk hepatitis (især hepatitis C), normal graviditet, fosteret eller intrauterin død og medfødte neurale rørdefekter, såsom anencephaly og spina bifida (spina bifida). I nærvær af FCC lille størrelse laboratorieresultater på a-fetoprotein og andre proteiner (især serum carcinoembryonisk antigen) er ofte negativ.
For nylig er der udført en immunhistokemisk undersøgelse med antistoffer mod glypican-3 for differentialdiagnosen af tidlig HCC og dysplasi. Strålingsbilleder er meget nyttige til at detektere små tumorer: ultralyd, leverangiografi, computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse. Aktivt at bruge molekylære teknikker HCC undersøgelser, der sandsynligvis vil føre til en ny klassifikation af HCC giver dig mulighed for at vælge en korrekt behandling strategi. Som nævnt tidligere er nogle molekylære mekanismer af fcc allerede blevet identificeret.
Sygdomsforløbet er præget af væksten af en primær tumor såvel som metastase til forskellige organer, oftest til lungerne. Døden indtræder sædvanligvis fra kakeksi, blødning variceal mavetarmkanalen eller spiserøret, leversvigt med hepatisk koma, eller mere sjældent, en tumor brud med massiv dødelig blødning. Med en stor tumor er den 5-årige overlevelsesrate lav, de fleste patienter dør inden for de første 2 år.
Udførelse af screening (herunder radial) undersøgelserne kan identificere HCC mindre end 2 cm. En sådan lille tumoren kan fjernes kirurgisk og derefter indgriben gunstig prognose. At reducere massen af tumorvæv i store formationer ved anvendelse af radiofrekvensablation. Derudover er det muligt at udføre kemoembolisering af tumorbeholdere. Undersøgelser har vist, at administrationen af sorafenibkinasehæmmeren forlænger patienternes liv i de sene stadier af HCC.
a, b - Beregnet tomografi af hypervasculariseret hepatocellulær cancer (a). I den sene hepatiske arterielle fase synlig masse af tumoren, forbedret i kontrast.
Beregnet tomogram af hypovaskulariseret hepatocellulær cancer med samtidig metastaser (b).
I intervallet mellem den forreste del af højre lob og medialsegmentet af venstre venstre lebe er der en lav densitet på 4 cm (stor pil).
Metastaser med lav densitet er synlige (små pile).
c - Beregnet tomogram af stort heterogent hepatom hos en patient med portalhypertension og svære åreknuder.
g - Beregnet tomogram af hepatom efter intravenøs administration af lipiodol, som selektivt akkumuleres i tumorvævet. Fibrolamellært karcinom:
(A) I det resekterede fragment af leveren defineres en knude, der klart afgrenses fra det uændrede levervæv.
(B) Reder og tråde af maligne hepatocytter, der er adskilt af tætte kollagenfibre, er synlige på microslip.
KAPITEL 23 LIVERCANCER
Primær leverkræft i Rusland er en relativt sjælden sygdom og er 3-5% i den samlede struktur af maligne tumorer. I 2007 blev 6.298 nye tilfælde af levercancer registreret i landet. Mænd bliver syge omkring 1,5-2 gange oftere end kvinder. I 2007 var incidensen for mænd med levercancer og intrahepatiske galdekanaler 5,4 hos kvinder og 3,6 for kvinder.
Det er bemærkelsesværdigt, at i nogle lande, primær leverkræft er den førende position i strukturen af kræfttilfælde: sin andel i strukturen af maligne neoplasmer i landene i Sydøstasien er omkring 40%, og i det sydlige Afrika - mere end 50%.
Hvert år dør mere end 300 tusinde mennesker fra primær levercancer i verden. I 2005 var dødeligheden hos mænd fra leverkræft i Rusland 5,8, kvinder - 2,6 (pr. 100.000 indbyggere).
1. Viral transport af hepatitis B antigen (LH-antigen findes hos 70-90% af patienter med primær levercancer).
Hepatitis B-virus tilhører gruppen af hepadnavirus. Virusets Ln-antigen har en inhiberende virkning på funktionen af p53-anti-onkogen, hvilket er involveret i undertrykkelse af celledeling.
Kræftfremkaldende middel til hepatitis C er også en af de højrisikofaktorer, som bidrager til udviklingen af hepatocellulært carcinom (HCR). Ifølge WHO, inden for 8 år efter infektion udvikler denne form for kræft hos hver sjette patient. I kronisk hepatitis C inaktiveres p53 tumor suppressor; dette er
fører til tabet af negativ kontrol med proliferation og væksten af cellernes genetiske ustabilitet, hvilket dramatisk øger sandsynligheden for HCC.
Forebyggelse af hepatisk GCC omfatter således foranstaltninger til reduktion af forekomsten af hepatitis B og C, nemlig vaccination af højrisikogrupper.
2. Langvarig brug af alkohol, der fører til levercirrhose (CP), er en af risikofaktorer for kræft. Når CP i leveren forekommer atrofiske celledegenerationsprocesser, observeres tegn på celleatypi i hepatocytter.
3. Opisthorchosis invasion. Er sygdomsfremkaldende opisthorchiasis lykketræf kat eller sibiriske lykketræf (trematoder typen fladorme klasse). Sygdommen er karakteriseret ved udbredelsen af foci i de vandløbssystemer af Dnjepr, Kama, Volga, Don, den nordlige Dvina, Pechora, Neva-floden i Sibirien - Ob, Irtysh. Infektion opstår, når der spises rå optøet eller frosset fisk (skåret), ikke termisk behandlet, hovedsagelig karperarter. Kattekatte hos mennesker parasiterer i galdekanalerne i leveren, galdeblære i lang tid, ofte i årtier. Kronisk betændelse i galdekanalerne, overtrædelse af udstrømningen af galde, epithelial dysplasi udvikle sig; yderligere i denne baggrund øges risikoen for udvikling af cholangiocarcinom. Det vigtigste ved forebyggelse af cholangiocarcinom er at spise fisk efter grundig varmebehandling.
4. Høj forekomst i Sydafrika og Sydøstasien er forbundet med indtagelse af afgrøder inficeret Aspergellus flavus, aflatoksin-producerende V. I forbindelse med stigningen i udbuddet i de seneste år i vores land mad fra forskellige regioner i verden kræver streng kontrol kvaliteten af dette produkt.
Histologisk klassifikation af levertumorer (WHO, 1983)
Ifølge den histologiske klassifikation af levertumorer, der er udviklet af WHO-eksperter, skelnes de følgende histologiske former.
I. Epiteliale tumorer.
1. Hepatocellulær adenom (hepatocellulær adenom).
2. Adenom af de intrahepatiske galdekanaler.
3. Cystadenom intrahepatiske galdekanaler. B. ondartet
1. HCC (hepatocellulært carcinom).
2. Cholangiocarcinom (kræft i de intrahepatiske galdekanaler).
3. Galdekanals cystadenocarcinom.
4. Blandet hepatocholangiocellulær cancer.
6. Udifferentieret kræft.
II. Ikke-epiteliale tumorer.
B. Infantil hæmangioendotheliom.
G. Fostersarkom.
III. Forskellige andre typer tumorer.
IV. Uklassificerede tumorer.
V. Hæmatopoietiske og lymfoide vævtumorer. VI. Metastaserende tumorer.
VII. Epitelets anomalier.
A. Hepatisk celle dysplasi. B. Anfald af galdekanalen.
VIII. Tumor-lignende processer.
1. Mesenchymal hamartom.
2. Biliary hamartoma (microgamartoma, van Meyenburg kompleks).
B. Medfødte galdecyster.
B. Fokal nodulær hyperplasi.
G. Kompenserende lobar hyperplasi. D. Lilla lever. E. Heterotopy. J. Andre.
Blandt primære maligne tumorer i leveren er HCC mere almindelig end kolangiocarcinom: i 70-80% af tilfældene sammenlignet med 20-30%. HCR er næsten altid kombineret med CP, i modsætning til kræft i den intrahepatiske galdekanal, der ledsages af cirrose hos ca. 25% af tilfældene.
PRIMÆR LIVERCANCER
1. Nodform - forekommer hyppigst og tegner sig for 60-85% af alle former for kræft (figur 23.1). Næsten altid ledsaget af CPU'en. I tykkelsen af den forstørrede lever indeholder talrige tumorfoci - både mikroskopiske og med en diameter på op til flere centimeter. Ifølge den Unicentric Growth Theory er der i første omgang en malign tumor, hvorfra mange metastatiske tumorer dannes i resten af leveren.
Fig. 23.1. Levercancer Macrodrug (a-in)
Ifølge den multicentriske vækstteori opstår tumorer samtidigt fra flere foci.
2. Massiv form - forekommer hos næsten 25% af primær leverkræft. Tumoren er sædvanligvis placeret i den højre del af leveren og når til tider en enorm størrelse. Med en massiv kræftform er CP meget sjælden. Tumorer er enkelte eller omgivet af mindre metastatisk foci.
3. Diffus form - er mindre almindelig end tidligere; ca. 12% af alle tilfælde af primær levercancer. Leveren er ikke forstørret. På baggrund af atrofisk cirrose udvikler levermilivær carcinomatose.
Leverens regionale lymfeknuder omfatter portalen, suprapancreatic, anterior og posterior mediastinal noder.
I primær levercancer forekommer metastaser i regionale lymfeknuder (oftere i portområdet og placeret langs leverpedlen) i ca. 5% af tilfældene. Mindre hyppigt observeret lymfatisk distal spredning i de fremre og bageste lymfeknuder i mediastinum, cervikal lymfeknuder.
I lang tid blev det antaget, at hæmatogen metastaser i primær levercancer er sjældne. Det er nu etableret, at en af de tidlige manifestationer af primær levercancer hos 1,5-5% af tilfældene er hæmatogene metastaser i ribben og rygsøjlen.
Metastaser af primær levercancer til lungerne findes i de senere stadier af sygdommen i ca. 10% af tilfældene.
Ekstrahepatisk formidling af en tumor til nærliggende organer - membran, mave, tolvfingertarm og binyrerne - forekommer meget oftere.
Hepatocellulære kræftmetastaser kan bevare levercellernes funktionelle egenskaber (for eksempel evnen til at udskille galde).
KLINISK KLASSIFIKATION TNM (2002)
Følgende klassificering gælder primært for hepatocellulær carcinom. Desuden kan denne klassificering anvendes til cholangiocarcinom (kræft i den intrahepatiske galdekanal). I hvert tilfælde
Vi har en histologisk bekræftelse på diagnosen og udvælgelsen af tumorens histologiske type.
2. Intrahepatiske galdekanaler.
Regionale lymfeknuder
Af de regionale er portal lymfeknuder, samt knuder langs den inferior vena cava, portal venen, sin egen hepatiske arterie. Undtagelsen er den nedre phrenic lymfeknuder.
TNM klinisk klassifikation
T - primær tumor
Tx - evaluering af primærtumoren er umulig.
T0 - den primære tumor er ikke påvist.
T1 - en enkelt tumor uden vaskulær skade.
T2 - en enkelt tumor med en læsion af blodkar eller flere tumorer med en diameter på ikke mere end 5 cm.
T3 - flere tumorer med en diameter på mere end 5 cm eller en tumor med en læsion af store grene af portalen eller leverveverne.
T4 - en tumor med direkte spredning til de tilstødende organer og væv med undtagelse af galdeblæren eller en tumor med penetration gennem det viscerale peritoneum.
N - regionale lymfeknuder
? - tilstanden af de regionale lymfeknuder kan ikke vurderes.
Nej - Der er ingen metastaser i de regionale lymfeknuder.
N1 - forekomsten af metastaser i de regionale lymfeknuder.
M - fjerne metastaser
Mh - forekomsten af fjerne metastaser er umulig at vurdere.
M0 - ingen fjerne metastaser.
M1 - tilstedeværelsen af fjerne metastaser.
Patologisk klassificering pTNM
Kriterierne for identifikation af kategorierne pT, pN og pM svarer til dem for kategorierne T, N og M.
Med henblik på en patologisk vurdering af N-indekset fjernes tre eller flere regionale lymfeknuder. Det accepteres nu, at fraværet af karakteristiske ændringer i væv under den patologiske undersøgelse af biopsiprøver af et mindre antal lymfeknuder tillader os at bekræfte scenen
Gruppering af faser
Funktionerne i det kliniske billede af primær levercancer er en ubetydelig begyndelse, ikke-specificitet af subjektive symptomer, et hurtigt forløb af sygdommen, hvilket resulterer i, at diagnosen næsten altid er etableret i sygdommens avancerede stadium.
Patienterne går til en læge for første gang i gennemsnit 3 måneder efter starten af de første symptomer på sygdommen. Ca. 75% af patienterne klager over vægttab, manglende appetit, mavesmerter. Mere end halvdelen af patienterne selv befinder sig i en tumor i leveren. Den fremherskende blandt patienterne er klager over markeret generel svaghed, sløvhed, træthed, stigning i underlivets størrelse, gulsot, feber, diarré, kvalme, opkastning, udseende af ødemer og næseblødninger.
Hovedmålsymptomet for sygdommen er hepatomegali, hvilket observeres hos ca. 90% af patienterne med primær levercancer. Den nedre grænse af leveren langs den højre midclavikulære linje øges i gennemsnit med 5-10 cm. Den øvre grænse af leveren
det når niveau IV af ribben, og anteroposterior størrelse på brystet stiger. På palpation er leveren meget tæt (stenagtig konsistens), nogle gange med en glat overflade og en hård og skarpe forkant. En forstørret lever ledsages af en fornemmelse af fordeling i den epigastriske region. Mere end halvdelen af patienterne har en leveroverflade og forkant med et stort antal knuder af forskellig størrelse, ofte med en tæt konsistens. I mere sjældne tilfælde observeres en fokal forstørrelse af leveren, mens palpation er i stand til at bestemme den fuzzy afgrænsede tumor i højre eller venstre halvdel af leveren. En forstørret tumor klemmer portens vener. Konsekvensen heraf er portalhypertension, en stigning i miltens størrelse, nogle gange spiserøret i spiserøret.
Ca. 70% af patienterne klager over smerter i den rigtige hypokondrium, epigastriske eller lumbal region. Smerten er forårsaget af den hurtige vækst i tumoren og strækker sig på grund af denne glisson kapsel i leveren, undertiden ved samtidig perihepatitis. Smertsymptom indledende periodisk forekommer når man går og fysisk stress. Senere kan smerten blive en konstant, moderat intens natur, som oftest manifesteres af en følelse af tyngde i epigastrium og højre hypokondrium.
Fra dyspeptiske lidelser hos patienter med flatulens, kvalme, opkastning, diarré, hvilket fører til udtalt vægttab.
Gulsot er et ikke-permanent symptom, som regel er det ikke udtalt og observeres hos omkring halvdelen af patienterne. I primær levercancer er gulsot mekanisk - årsagen til forekomsten er kompression af intrahepatiske galdekanaler med en tumor. Intoxikation fører også til leversvigt på grund af degenerative ændringer i dens cellulære strukturer. Intensiteten af gulsot er ikke altid et tegn, som karakteriserer graden af forekomst af tumorprocessen.
Ascitter observeres hos halvdelen af de indlagte patienter og svarer til syndromet af portalhypertension, undertiden som følge af intrahepatisk blokade som følge af CP, og nogle gange som følge af ekstrahepatisk blokade forårsaget af portalvein-trombose. Ofte er ascites hæmoragiske i naturen. Ascitvæske indeholder normalt ikke tumorceller.
Kropstemperaturen er forhøjet hos de fleste patienter - subfebrile på grund af kræftforgiftning. Nogle gange temperaturen
forårsaget af infektion af nekrotiske foci eller udvikling af cholangitis.
Tegnene, der ledsager CP, mod hvilken primærcancer er opstået, er udviklingen af sikkerhedscirkulationen, en forstørret milt, edderkopper, palmar erythema, gynækomasti mv.
Paraneoplastiske syndrom, observeret hos ca. 10-15% af patienterne ledsages af hypoglykæmi, erythrocytose, hypercalcæmi, hypercholesterolemi. Det hyppigst forekommende hypoglykæmiske paraneoplastiske syndrom, der manifesteres ved stigende døsighed, progressiv svaghed og forvirring af bevidsthed. Sjældent opstår pludselig i form af en hypoglykæmisk krise og slutter med udviklingen af en hypoglykæmisk koma.
Ifølge overvejelsen af et symptom eller en gruppe af symptomer beskrives forskellige kliniske former for primær levercancer. Følgende kliniske former for levercancer skelnes:
Form, simulering af leverabces
• form med obstruktiv gulsot
• lithiasis (simulering af gallsten sygdom);
• form for kronisk hepatitis (simulering af hepatitis)
• paraplegisk (med metastaser i rygsøjlen).
Diagnose af levercancer giver visse vanskeligheder.
I den kliniske analyse af blodet hos en patient med primær levercancer opdages forhøjet ESR, neutrofilt leukocytose og undertiden erythrocytose.
Laboratoriediagnosticering af levercancer er baseret på detektion i serumet af det embryonale protein a-fetoprotein. I 1963 G.I. Abelian et al. fundet a-fetoprotein i serumet
humant embryo og mus med primær levercancer i eksperimentet. YS Tatarinov i 1964, blev denne metode indført i klinisk praksis. En positiv reaktion på a-fetoprotein observeres hos 70-90% af patienterne med GOC. Den normale koncentration af den angivne markør i blodserum hos voksne (undtagen gravid) når 15 μg / l.
Radioisotop scanning af leveren med 131 I, 198 Au giver mulighed for at detektere "kold" foci i leveren, svarende til lokalisering af tumoren. Den vaskulære karakter af leveren tumoren detekteres ved brug af emission CT ved anvendelse af mærkede røde blodlegemer.
Ultrasonografi muliggør visualisering af tumorfokus, forstørrede regionale lymfeknuder, ascites og metastatisk leverskade.
Primær leverkræft på sonogrammet er en afrundet uddannelse med ekkopositive og ekkonegative steder, nogle gange med et forfaldshulrum i midten.
En af metoderne til den aktuelle diagnose af levertumorer er CT (figur 23.2).
MR er også brugt til at diagnosticere primær levercancer; dets fordel er muligheden for at opnå et billede af leveren i forskellige sektioner, som følge heraf informationsindholdet i fremgangsmåden forbedres med hensyn til specifikationen af tumorlokalisering og intra- og ekstrahepatisk spredning.
Fig. 23.2. Levercancer CT-scanning
Selektiv celiaografi er en særlig forskningsmetode, der gør det muligt at bestemme den nøjagtige placering af en levertumor. GOC'en i billedet ser ud som et center for hypervaskularisering dannet af dilaterede skibe med ujævn klaring, der danner et tæt netværk i tykkelsen af tumoren.
Metoden til morfologisk diagnose af primær levercancer er en finnålbiopsi, som udføres under kontrol af ultralyd og laparoskopi.
Den mest pålidelige diagnose af primær levercancer er etableret under laparoskopi med en tumorbiopsi.
I mangel af gulsot hos en patient er leverenes kræftnødder gullige eller hvide, hvis de er til stede, med en grønlig tinge. Tumoren har en tæt, brodannende konsistens, med en ujævn, ujævn overflade, nogle gange med en kraterformet depression i midten. Med en optisk stigning i tumorområdet er et netværk af små blodkar visualiseret.
I vanskelige diagnostiske tilfælde udføres diagnostisk laparotomi.
Metastatisk levercancer
Mere end 90% blandt alle maligne tumorer i leveren er sekundære eller metastaseriske, maligne tumorer. Ifølge lokaliseringen af metastatisk kræft, tager leveren 1. pladsen (se figur 23.1, b, c). Normalt forekommer metastase langs hepatisk arterie, portalveje og over længden. Pancreascancer metastaseret til leveren findes i 50% af tilfældene af kolorektal cancer - 20-50% af gastrisk cancer - i 35% af brystcancer - i 30% af esophageal cancer - i 25% af tilfældene.
Symptomatologien af sekundære (metastatiske) tumorer i leveren bestemmes af de primære og sekundære tumorprocesser.
Ved diagnosen af metastatiske tumorer i leveren ved hjælp af ultralyd, CT, laparoskopi med biopsi.
På trods af fremskridt inden for medicin og det videnskabelige gennembrud på en række områder med maligne levertumorer kan moderne onkologi endnu ikke tilbyde et mere radikalt middel end kirurgisk behandling, som i dag forbliver "guldstandarden".
5-års overlevelse (med metastatisk kolorektal cancer i leveren), ifølge litterære data, ligger i området fra 25-28 til 35-40%.
I kombination med kemoterapi i adjuvans-tilstanden, ifølge Yu.I. Patyutko et al. (2003), øges 5 års overlevelse for kolorektal levermetastaser til 48%. Uheldigvis, som det er kendt, er operativiteten i levermaligne tumorer ifølge summariske data ikke mere end 15-20% (figur 23.3), dvs. mere end 80% af patienterne er underkastet ikke-kirurgiske metoder til antitumoreksponering.
Metoderne til ikke-kirurgisk behandling kan opdeles i lægemidler (systemisk / regional kemoterapi, kemoembolisering), lokalt ødelæggende eksponeringsmetoder (ablation, radioembolisering) og strålebehandling. I nogle tilfælde er en kombination af flere metoder effektiv.
Effektiviteten af kemoterapi til behandling af patienter med uoprettelig kolorektal levermetastaser var så ubetydelig, og dens toksicitet er så stor, at indtil 1990'erne blev det betragtet som mere etisk, at det ikke overhovedet blev gennemført.
I lang tid var standardregimen for metastatisk tyktarmskræft en kombination af 5-fluorouracil og leucovorin, hvis effektivitet som 1. linie kemoterapi er 16-21%.
Udvikling og introduktion til klinisk praksis af nye lægemidler (irinotecan, oxaliplatin et al.) Og nye ordninger af deres ansøgning (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) lov til at revidere sted
Fig. 23.3. Operationsstadium
kemoterapi til behandling af metastatisk levercancer. Kombinationer oprettet på basis af disse stoffer fik lov til at øge den samlede effektivitet af behandlingen op til 35-39%.
Grundig forskning i carcinogenese, tumorcelle undersøgelse af fungerende mekanismer har et incitament til at syntetisere lægemidler til målrettet terapi - såsom bevacizumab (Avastin) - receptor inhibitor af vaskulær endothelcellevækstfaktor, cetuximab - inhibitor af epidermal vækstfaktorreceptorer, celecoxib - inhibitor tsiklook- sigenazy-2. De foreløbige resultater af talrige undersøgelser af effektiviteten af kemoterapi med inddragelsen af disse lægemidler i behandlingsregimen viser potentialet for at øge frekvensen af objektivt respons, tid til progression og overlevelse.
Resultaterne af kemoterapeutisk behandling af inoperabel HCC forbliver mere end beskedne: Et års overlevelsesrate overstiger ikke 15%, og median overlevelsesrate er 18 måneder.
Siden 1970'erne er teknikken for regional intra-arteriel infusion af lægemidler ind i den fælles hepatiske arterie blevet anvendt til at reducere den samlede toksicitet og øge koncentrationen af et kemoterapeutisk stof i tumorvævet. Ifølge nogle data blev der observeret en direkte effekt med HCC i 47-60% af tilfældene.
Der er arbejdet med kombineret anvendelse af intraarteriel kemoterapi og immunterapi til HCC. I dette tilfælde blev klinisk forbedring registreret hos næsten halvdelen af patienterne, men en stigning i forventet levetid blev ikke observeret.
Kemoembolisering anvendes både uafhængigt og i kombination med andre behandlingsmetoder.
Metoden er baseret på blodforsyningens egenart til leveren og tumornoderne. 75% af blodet, der strømmer ind i leveren leveres af portåren, og kun 25% - af den hepatiske arterie, mens blodtilførslen til tumorvævet med 95% på bekostning af mere iltet arterieblod fra den hepatiske arterie bassinet. Under embolisering af grenarterne i leverarterien skabes således en iskæmisk zone, hvor tumorcellerne er meget følsomme. Iskæmisk nekrose udvikler sig i denne zone.
Sensibiliteten af tumoren til kemoterapi er direkte afhængig af koncentrationen. Ved regional arteriel indgivelse er koncentrationen af lægemidlet i levervævet 10-100 gange højere end
med systemisk administration, og den generelle toksiske virkning er derimod lavere. Indførelsen af embolisering bidrager til forsinkelsen af lægemidlet i vævet (fra flere timer til uger). Den mest udbredte er den såkaldte olieembolisering, når der anvendes en blanding af et kemoterapidrug og et olieagtigt kontrastmiddel.
Chemoembolization kræver ikke dyrt udstyr (forudsat at et røntgen-tv-kompleks er til rådighed for den interventionelle radiolog). En indikation for kemoembolisering er tilstedeværelsen af en primær eller metastatisk tumor (tumorer) i leveren hos patienter, der kan udføre selektiv kateterisering. Kontraindikationer omfatter utilstrækkelig portalblodstrøm, leversvigt, galdehypertension, volumen af tumorstedet mere end 50% af leveren samt hjerte- og nyresvigt.
Sensibiliteten hos tumorer (både primær og metastatisk) til kemoembolisering er 60-80%. Med udviklingen af tilbagefald er gentagne manipulationer mulige. Hyppigheden af komplikationer, herunder abscess eller levernekrose, er 5%. Dødelighed i intervallet op til 30 dage efter proceduren er 1-3%.
Strålebehandling. Ekstern strålebehandling terapi er ikke udbredt på grund af det faktum, at små (subterapeutiske) doser ikke gav det ønskede resultat, og i at opsummere den terapeutiske dosis er ekstremt høj sandsynlighed for stråling hepatitis, selv om nogle forfattere har rapporteret bringe SOD op til 70 Gy, og middeloverlevelsestiden (med HCC) - op til 17 måneder.
Intraduktiv strålebehandling, som vist af MI Nechushkin et al. (1998), er meget effektiv i cholangiocellulær levercancer og giver dig mulighed for at øge den gennemsnitlige levetid på op til 19-29 måneder.
For at reducere strålingsbelastningen på det uændrede leverparenchyma blev en metode til lokal strålingsbehandling af tumoren udviklet ved at levere radioisotopen direkte til tumoren.
Radioembolisering er blevet anvendt i klinisk praksis siden 1980'erne. Fremdriften til udviklingen af denne teknik var de utilfredsstillende resultater af DLT af levertumorer. Mikrosfærer indeholdende yttrium-90 isotop blev injiceret superselektivt gennem den fælles hepatiske arterie til karrene, der leverede tumoren. Tilfredsstillende tolerabilitet af behandling, mangel på
alvorlige komplikationer, men stigningen i forventet levetid er ikke sket, og teknikken er ikke udbredt.
Søgningen efter nye effektive metoder til at påvirke levertumorer i dag er blandt prioriteterne for de fleste kræftcentre. Der lægges særlig vægt på minimalt invasive teknikker, der tillader med et mindre antal komplikationer for at opnå resultaterne af behandlingen, i nogle tilfælde sammenlignelige med de af kirurgisk indgreb.
Udviklingen af interventionel radiologi og de seneste udviklinger inden for høje teknologier har givet os mulighed for at skabe et antal systemer, der har en lokal destruktiv virkning på tumoren. I de sidste 10 år er en relativt ny metode til behandling af levertumorer aktivt udviklet og anvendt i vid udstrækning - ablation af tumorer, dvs. Lokale destruktive virkninger, der fører til udvikling af nekrose, efterfulgt af organisation. Det er vigtigt at bemærke, at metoden kan anvendes både under abdominal operationer og transdermalt. Dette udvider signifikant kontingentet hos patienter, der skal behandles.
Ablation (fra det latinske ablation) - en metode til direkte målrettet drab af væv. Termisk ablation og kemisk (indføring af ethylalkohol eller eddikesyre i tumoren) ødelæggelse, elektrokemisk lysis skelnes.
Kemisk ablation er indførelsen af en kemisk aktiv forbindelse (ethylalkohol, eddikesyre, etc.) i tumorvævet under stråling (UZKT, CT) styret og kontrolleret. Dette er en temmelig almindelig behandlingsmetode i verden, da den er minimalt invasiv, enkel, billig og giver gode resultater i behandlingen af primær levercancer. En række forfattere noterer sig en lavere gentagelseshastighed efter indførelsen af eddikesyre (sammenlignet med ethylalkohol).
Under virkningen af et kemisk middel (alkoholopløsning, syre) opstår dehydrering af tumorceller med udviklingen af koagulationsnekrose og fibrose. Derudover udvikler nekrose af endothelocytter og blodpladeaggregering aktiveres, hvilket fører til trombose og iskæmi.
Metoden anvendes som regel hos patienter med HCC på baggrund af CP. I dette tilfælde bør tumoren ikke overstige 30% af leverens volumen. Kontraindikationer er alvorlige lever
svigt, dyb trombocytopeni, trombose i portalvejen.
Ulempen ved fremgangsmåden er behovet for multiple injektioner (12 eller mere med indføring af ethanol) og en lang periode med nekrose. Derudover er metoden ineffektiv i behandlingen af kolorektale levermetastaser.
For primære tumorer med en diameter på mindre end 5 cm observeres fuldstændig destruktion i 70-75% af tilfældene med tumorstørrelser fra 5 til 8 cm - ca. 60%.
Hyppigheden af komplikationer, såsom blødning i bukhulen, hæmorilje, leverabces, efter gentagne injektioner er 1,3-13,4%, dødelighed - 0,09%.
Elektrokemisk lysis har udviklet sig siden midten af 1990'erne. Metoden består i ødelæggelse (lysis) af tumorvæv mellem et par elektroder på grund af den lytiske virkning af alkali (natriumhydroxid) og syre (saltsyre), der dannes henholdsvis i katodens og anodens område. Desuden forbedres ødelæggelsen af direkte elektrisk strømstyring. Effektzonen kan øges betydeligt (op til 20 cm i 1 session) ved at øge antallet af elektroder, der indføres i tumoren.
Termisk ablation er en hypotermisk virkning (krypestruktion) og en gruppe af metoder til hypertermiske virkninger (mikrobølge, laser, radiofrekvens og ultralyds ødelæggelse).
Cryoablation (cryodestruction) er blevet brugt til behandling af levertumorer siden 1963. Det er den ældste og derfor den mest undersøgte af alle ablationsmetoder. Det kræver særlig installation. Et kryogent materiale (flydende nitrogen eller argon) er anbragt i det, som cirkulerer gennem systemet gennem en cryoprobe eller gennem en cryoapplikator, der er forbundet med tumoren, skaber den nødvendige reducerede temperatur i fokuset (180-190 ° С under nul). Sammenlignet med andre ablationsmetoder (kemisk, hypertermisk) viser kryodestruktion en signifikant højere frekvens af komplikationer (9-21%).
Hypertermiske ablationssystemer er blevet oprettet og med succes anvendt til lokal temperaturforøgelse: Radiofrekvens, mikrobølge og laser og elektroder (lysstyringer) kan indføres både direkte i orgelet (efter laparotomi) og transdermalt under strålingskontrol. Mikrobølge- og laserapparatets slagzone har en spindelform og gør det ikke
overstiger 1,8-2 cm i diameter, derfor er der ofte behov for yderligere applikationer. Derudover tillader en højintensitetsfokuseret ultralydsenhed lokalt at hæve temperaturen af vævet til 70 ° C.
Fokuseret ultralyd med høj intensitet er en teknik til hypertermisk destruktion af væv ved hjælp af ultralydsenergi, som er fokuseret på applikationsstedet på en bestemt dybde i menneskekroppen. På samme tid forbliver overfladiske og dybe strukturer og organer i bjælkens vej intakt.
Effekten opnås gennem to mekanismer: For det første stiger temperaturen på grund af absorptionen af lydbølgernes energi, hvilket fører til en udtalt termisk beskadigelse af vævet. Den anden mekanisme er fænomenet overgangs- eller inertiel kavitation.
Den utvivlsomme fordel ved metoden (selv i sammenligning med radiofrekvensablation) er dens praktiske ikke-invasivitet, da teknologien ikke kræver nogen punktering af huden, da sonden (elektroden) selv mangler.
Hovedbegrænsningen af metoden er manglende evne til at bruge det i organer, der er fordrevet under vejrtrækning. Derudover er der begrænsninger inden for anvendelsesområdet. Således er metoden ikke anvendelig, hvis der er knogle- eller luftvæv i vejen for ultralydsstråler mellem sensoren og tumoren.
Af disse enheder tillader kun et radiofrekvensapparat i dag at opnå en given sfærisk zone med indflydelse med en diameter på op til 7 cm under en enkelt applikation (RITA-system). Dette blev muligt på grund af indførelsen af en række fundamentalt nye tekniske løsninger, såsom anvendelse af multielektroderprober, afkølede elektroder mv. I øjeblikket udvikles multifiber optiske fibre, der forøger nekroseområdet under laserablation op til 5 cm.
Radiofrekvens termoablation, som er en af de unge metoder til at påvirke en tumor, finder mere og mere udbredt anvendelse i behandlingen af kræftpatienter. De opnåede resultater tillader os at overveje denne teknologi i nogle tilfælde som en uafhængig behandlingsmetode i onkologi. De utvivlsomme fordele ved den pågældende metode er dens lave invasivitet og reelle kliniske effekt. Dagens radiofrekvens ablation metode
organisk vævet ind i ordningen med kombineret og kompleks behandling af levertumorer.
Den samlede 5-års overlevelse efter kirurgisk behandling af primær levercancer ifølge forskellige kilder er fra 10 til 30%. Ifølge American Cancer Society, 5-årig overlevelse for levercancer i 1975-1977. tegnede sig for 4% i 1984-1986. - 6%
i 1996-2002 - 10%.
Spørgsmål til selvkontrol
1. Definer primær og metastatisk levercancer.
2. Hvad er tendensen i morbiditet og dødelighed fra primær levercancer i Rusland og i verden?
3. Beskriv den makroskopiske vækst af primær levercancer.
4. Navngiv de histologiske varianter af levercancer.
5. Hvilke faktorer fører til HCC's etiologi og patogenese?
6. Hvad er opisthorchias rolle i forekomsten af cholangiocarcinom?
7. Foranstaltninger til forebyggelse af primær levercancer.
8. Hvad er de kliniske symptomer på primær levercancer?
9. Beskriv udviklingsperioder og kliniske former for levercancer.
10. Hvad er metoderne til diagnose af levercancer?
11. Hvad er principperne og metoderne til behandling af primær og metastatisk levercancer.
Patogenese af levercancer
Primær levercancer er et af de mest globale menneskelige sundhedsproblemer. Dette er en alvorlig sygdom, som indtager det 5. plads i verden med hensyn til hyppigheden af forekomsten og den tredje i graden af dødelighed blandt kræftformer. Der er fire typer af primær levercarcinom. De domineres af hepatocellulær carcinom, som findes i Det Forenede Kongerige 10 gange oftere end cholangiocarcinom i de intrahepatiske galdekanaler og 20 gange oftere end angiosarcoma. Hepatoblastom er en sjælden sygdom i barndommen. Til dato er der en betydelig mængde data om etiologien og patogenesen af denne sygdom.
Hvert år registreres over 500.000 nye tilfælde af hepatocellulær carcinom i verden. I Storbritannien og USA er forekomsten 1,8 pr. 100.000 mænd og 0,7 pr. 100.000 kvinder. Tumoren forekommer hos mennesker i alle aldersgrupper - fra børn til ældre. Distributionsfrekvensen i verden (pr. 100.000 mennesker) varierer fra 104 i Mozambique til 29 i Republikken Sydafrika og 12 i Nigeria.
I Vesten dominerer levercirrhose (ca. 90%) i dannelsen af hepatocellulær carcinom. Denne proces afhænger sædvanligvis af alder: hos unge forekommer der ofte carcinom på baggrund af ikke-cirrhotiske ændringer. De højeste risikofaktorer for udvikling af hepatomer er kronisk hepatitis (som følge af akut viral hepatitis B), hepatitis C og hæmokromatose (hæmokromatose - akkumulationscirrhose (pigmenteret cirrhosis) - er forbundet med et enzymmangel, der binder jern til protein og derved regulerer dens sugning).
Hertil kommer, at hepatom ofte forekommer hos patienter med alkoholisk levercirrose, som udvikler sig efter kronisk hepatitis B. I uinficerede patienter er sygdommen sjælden. Patienter med primær galde cirrhose og HBsAg-negative patienter har en signifikant lavere risiko for at udvikle levercancer (sammenlignet med andre typer af cirrose). Hepatocellulær carcinom opdages oftest hos mænd (forholdet mellem syge mænd og kvinder er 11: 1) og patienter med kronisk cirrose i en alder af 50 år.
Udviklingen af hepatom i levercirrhose detekteres både i områder med høj incidens og i relativt velstående områder. Samtidig er varigheden af cirrose en vigtigere indikator end dens ætiologi. Risikoen for at udvikle hepatocellulær carcinom hos patienter med kronisk cirrose 20 år efter sygdomsbegyndelsen er således omkring 5% hos kvinder og 20% hos mænd. Incidensen af en velformet cirrose er ca. 3-5% årligt. Øgede niveauer af alpha-fetoprotein (AFP) i blodet kan også være forbundet med udviklingen af en tumor.
Geografien af hepatocellulært carcinom kan associeres med forskellige faktorer. Levercirrhose, uanset ætiologi, er en stor risikofaktor for udviklingen af hepatom. Europa og Nordamerika er relativt velstående områder for risikoen for leverkræft; Alkoholcirrhose er mest almindelig. I lande med høj forekomst af hepatocellulær carcinom diagnostiseres makronodulær cirrose, der udvikler sig på baggrund af infektion med hepatitis B-viruset (HBV). En sådan høj risiko for levercancer er forbundet med forbruget af produkter, der som følge af ukorrekt opbevaring bliver påvirket af aflotoxin (mold svampen Aspergilis flavus). Toksin er en af de faktorer, der stimulerer dannelsen af en tumor.
En signifikant rolle i udviklingen af levercancer spilles af virusinfektion af hepatitis B. Blandt indbyggerne i områder, der er endemiske for hepatocellulær carcinom, har 80% af patienterne hepatitis B-virus i deres blod. Undersøgelser viser, at HBsAg-positive patienter har en 230: 1 chance for at blive syg. I Vesten viser patienter kun en positiv reaktion på hepatitis B-viruset i 15-20% af tilfældene. I hepatocytgenomet er DNA-sekvenser af virus påvist hos HBsAg-positive patienter.
Lige vigtig i udviklingen af hepatocellulær carcinom er hepatitis C-viruset (HCV). Dette er en RNA-indeholdende virus, der ikke går ind i værtsens DNA. Imidlertid aktiverer proteinerne dannet af denne virus cellegener. Undersøgelser udført i de senere år har vist, at behandlingen af kronisk hepatitis C med interferon X reducerer risikoen for udvikling af hepatocellulært carcinom [5]. Bærere af hepatitis C-virus er 0,2% af befolkningen i Nordeuropa og 5% af befolkningen i Fjernøsten. Hepatitis C-virus overføres via parenteral vej. Hepatitis C er mere almindelig i USA, Europa og Japan.
Ultrasonogram stor hepatocellulær malignitet (angivet ved en linje, der forbinder krydsene), klemmer venstre nyren.
Patogenese af levercancer
Den mest almindelige anatomiske type hepatocellulær carcinom er den multipel nodulære form (60%). Den massive anatomiske form (30%) er ofte kendetegnet ved tilstedeværelsen af skader i det omgivende væv. De resterende 10% af hepatocellulære carcinomer er i diffus form. Det omkringliggende væv i 80% af tilfældene afslører cirrotiske ændringer. I gruppen af patienter, i hvilke sådanne transformationer af vævsstruktur er fraværende, er kønnets numeriske forhold det samme, og gennemsnitsalderen er lavere. I nogle patienter, hvor der ikke er cirrose, dannes tumoren af kollagenfilamenter (fibrolamellar carcinom).
Tumorceller af cholangiocarcinomet i de intrahepatiske kanaler danner rørformede strukturer, sædvanligvis med omfattende fibrose.
- Gå tilbage til indholdsfortegnelsen i afsnittet "Onkologi"