Mekanisk gulsot af tumorgenese

Syndrom af mekanisk gulsot er et "optisk" faresignal, et af hovedtegnene på obstruktion af ekstrahepatiske galdekanaler af forskellige ætiologier. Oftest ledsager den følgende sygdomme, der kræver differentialdiagnose: koledocholithiasis, ofte med en "påvirket" sten af ​​en stor duodenal papilla eller stenotisk papillitis; kræft i de ekstrahepatiske galdekanaler (proximal lokalisering, hepatocholedochus, distal fælles galdekanal); galdeblærekræft med overgangen til ekstrahepatiske galdekanaler; kræft i den store duodenale papilla pancreas hovedkræft; primær eller metastatisk leverkræft parasitære leversygdomme; stenotisk cholangitis, stenose af den store duodenale papilla.

Der er to varianter af obstruktiv gulsot: tilbagevendende (normalt observeret med koledocholithiasis, BDS-stenose, cyster i den fælles galdekanal) og gradvist øget intens gulsot (mere karakteristisk for tumorobstruktion af kanaler, deres cicatricial strengninger, medfødt atresi). Det kan også fortsætte uden cholangitis og med cholangitis.

I koledocholithiasis indikerer patienter tydeligt en historie med intens paroxysmal smerte i højre hypokondrium og epigastrium med typisk bestråling til højre skulder, skulderblad og udseende af ikterichnost sclera og hud.

Det kliniske billede af kræft i biliopancreatoduodenalzonen består af symptomer forårsaget af selve tumorprocessen og symptomer forbundet med sekundære virkninger forårsaget af tumorens anatomiske forhold til udskillelseskanalerne i leveren, bugspytkirtlen og duodenumet. I det kliniske billede af denne gruppe af sygdomme skelnes der to faser: præikterisk og gulsot. De mest karakteristiske fysiske tegn på tumorer er forstørrelse af leveren og galdeblæren, tilstedeværelsen af ​​en palpabel tumor, ascites; i tumorer af kun den distale niveau af lokalisering (dvs. under den cystiske kanal) palperes en forstørret smertefri galdeblære (Courvoisier symptom).

I en laboratorieundersøgelse er der mangel på stercobilin (eller et signifikant fald i niveauet i kvantitativ bestemmelse) i afføring og urobilin i urinen, høj bilirubinæmi hovedsagelig på grund af den direkte fraktion af bilirubin, hypercholesterolemi; en signifikant stigning i serum alkalisk phosphatase, mens niveauet af transaminaser og andre serum enzymer ikke ændres eller forøges moderat, ændringen i sedimentprøver. Imidlertid afslører disse tegn, såvel som fraværet eller skarpt fald i udledningen af ​​Bengal pink 131,1-radiomærke i tarmene, hvilket indikerer tilstedeværelsen af ​​cholestase, ikke dens intra- og ekstrahepatiske natur og obduktionens etiologi.

Metoder til instrumentel diagnostik: ultralydsundersøgelse (ultralyd); Endoskopiske og røntgenforskningsmetoder og deres kombination: fibrogastroduodenoskopi (FGDS), laparoskopi, cholangioskopi, laparoskopisk cholecystokolangiografi, transdermal transhepatisk kolangiografi (HCHHG), endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (RHPG)) afslapning duodenografi; radionuklidundersøgelse; computertomografi (CT); angiografi (AH).

Terapeutisk og diagnostisk taktik til obstruktiv gulsot af tumoroprindelse

- Den primære radikale operation i pancreatoduodenal cancer er pancreatoduodenal resektion (PDR). Dekompression af galde systemet er førende i præoperativ forberedelse af patienter med obstruktiv gulsot af tumorgenese, hvilket er den første fase i to-trins eliminering af obstruktiv gulsot;

- Alle former for palliative operationer med det formål at eliminere gulsot afhænger af den distale eller proximale niveau af lokalisering af obstruktion af det ekstrahepatiske galdeveje er opdelt i 2 grupper:

• med uoprettelige tumorer med en distal lokaliseringsgrad (kræft i den distale fælles galdekanal, hoved duodenal papilla og bugspytkirtlen) udføres cholecysto-anastomose (operation ND Monastyrsky);
• Ved det proximale niveau af tumorlokalisering, samtidig med at patencen af ​​den distale fælles galdekanal opretholdes, er den valgte operation rekanalisering af en af ​​de lobar leverkanaler med etablering af en latent ("lost") eller gennem transhepatisk dræning.

Anvendelsen af ​​kemoterapi og strålingsteknikker kan forbedre resultatet af behandling af patienter med pancreatoduodenale tumorer kompliceret af obstruktiv gulsot.

Terapeutisk og diagnostisk taktik for obstruktiv gulsot af ikke-tumor oprindelse

- at modtage rettidig og fuld information om sygdommens art, årsager til og graden af ​​obstruktion af galdegangene er nødvendig i de tidligste perioder af ophold på hospitalet for at vurdere de statslige organer af hepatobiliære og pancreatoduodenal zone ved at anvende en ikke-invasive teknikker (ultralyd, CT), kombinere dem med ERCP, og Anvend om nødvendigt CHCHHG eller laparoskopisk cholecystocholangiografi og radioisotopforskningsmetoder;

- behandlingstaktik for komplikation af kalkcystitus med mekanisk gulsot bør være to trin og bestå af:

a) i første fase i fuldstændig eliminering af cholestasis og cholemia ved endoskopisk papillosphincterotomi og nasobiliær dræning eller udførelse af perkutan transhepatisk cholangiostomi og i nogle tilfælde en kombination af disse metoder;

b) en anden fase af behandling, som begynder efter dekompression af galdegangen og fjernelse Holem bør bestå i at udføre operationen, i tilfælde, hvor effektiviteten rentgenoendobiliarnyh volumen endoskopiske og medicinske metoder sædvanligvis begrænsede kolecystektomi;

- med ineffektiviteten af ​​endoskopiske og røntgenendobiliære behandlingsmetoder eller umuligheden af ​​deres anvendelse bør patienter med progressiv obstruktiv gulsot betjenes senest 3-5 dage fra hospitalets tidspunkt

- når der udføres på en "højde" Gulsot er nødvendig præoperativ diagnose bekræftes af resultaterne af intraoperativ cholangiografi og sensing ekstrahepatiske galdegange og, afhængigt af den specifikke karakter af sygdommen, for at gøre kirurgi i et volumen tilstrækkelig patologi. Således supraduodenal choledochotomy og transduodenalnym papillosphincterotomy som bør foretrækkes på forfordelte sten og cicatricial stenose papillær skal udfylde dræning af galdegangen gennem galdeblæregangen stump (i Halstead, Pikovsky eller Keru, Vishnevsky). Supraduodenal choledochoduodenostomi bør anvendes til multipel choledocholithiasis og en udvidet striktur af den distale fælles galdekanal;

- i tilfælde af mekanisk gulsot, der udvikles på baggrund af akut cholecystitis, bør behandlingstaktikken bestemmes af arten af ​​galdeblærens betændelse, sværhedsgraden af ​​purulent forgiftning og graden af ​​spredning af peritonitis. Med det kliniske billede af gangrenøs cholecystitis og udbredt peritonitis er patienter underlagt akut operation, hvor mængden af ​​indgreb i galdevejen bestemmes ud fra resultaterne af intraoperativ kolangiografi. Hos patienter med bluetongue og phlegmonous former for akut cholecystitis, flydende uden tegn på bughindebetændelse, mulige til lindring af den inflammatoriske proces og anvendelsen af ​​laparoskopisk cholecystostomy 1-2 dage endoskopisk papillotomi eller nazobiliarnogo dræning. I disse former for akut cholecystit hos patienter med høj operationel risiko kan endoskopiske terapeutiske foranstaltninger være et alternativ til kirurgi;

- Tilstedeværelsen af ​​divertikula i regionen af ​​den store papilla i tolvfingret, der bryder patenen af ​​den distale fælles galdekanal, dikterer nødvendigheden af ​​at pålægge supraduodenale koledokompleksanastomoser;

- adenomer og polypper i regionen af ​​den store duodenale papilla skal fjernes under papillosphincterotomi eller ved papillektomi med sutering af mundingen af ​​den fælles galdekanal og bugspytkirtlen i tarmvæggen

- Kirurgisk behandling af hepatocholedochuscyster eller multiple cystiske udvidelser af de intrahepatiske galdekanaler (Caroli's sygdom) kræver en individuel tilgang i hvert enkelt tilfælde og bør udføres i specialiserede afdelinger; choledococystodigestiv anastomose udføres oftere efter udskæring af frie sider af cystevæggen i kombination med papillosphincterotomi; i tilfælde af fuldstændig udskæring af den hepatochoidale cyste, er det mere hensigtsmæssigt at forlade en del af sin væg med mundingen af ​​de tilstrømende lobarkanaler for at undgå efterfølgende ardannelse af de biliodigestive fistler med lille diameter;

- patienter med ar strikturer og biliær ekstern fistel hovedtype af korrigerende indgreb er rekonstruktionskirurgi, hvoraf de bedste resultater blev opnået efter påføring af det brede (diameter 2-2,5 cm) biliodigestive anastomose maloizmenennymi walled galdegang; når det er umuligt at skabe en bred anastomose under infiltrative ændringer rundt om den proximale fistulous passage, anvender de til at skabe en biliodigestiv anastomose på rammedræningen. De mest gunstige betingelser for korrektion af gitterkanalernes strengninger og fistler falder i 3-6 måneder fra det øjeblik, hvor de er indtrådt. Tidspunktet for rammedrænningen i området med den skabte fistel eller rekanaliseret stricture skal være mindst 2-2,5 år;

- Plastikkirurgi for strenge af hepatocholedochus er den mest komplette metode til korrektion, men betingelserne for at udføre sådanne interventioner er sjældne; de er mulige med en ustrenget stricture (0,5-1 cm) i henhold til diameteren af ​​de øvre og nedre galdekanaler og fraværet af udtalt ar-specifikke og inflammatoriske ændringer i de omgivende væv.

Hvad er mekanisk gulsot og metoder til at håndtere det

grunde

Mange har undret sig over, hvorfor mekanisk gulsot forekommer.

De mest almindelige årsager til denne sygdom hos nyfødte og voksne er:

1. Kræft tumorer. Patogenesen af ​​gulsot bestemmes i følgende tilfælde:
   • i galdeblærens kræft, dets kanaler og måder;
   • i levercancer med metastase;
   • kræft i bugspytkirtlen;
   • med gastrisk kræft i lokal form.
     I tilfælde af kræft hos et organ er diagnosen obstruktiv gulsot af tumor oprindelse lavet.
2. Dannelsen af ​​sten i galdeblæren. De er i stand til at danne både i selve organet og i galdekanalerne. Som et resultat udgør sten en stærk hindring for den normale strøm af galde. De skader væggene i udskillelseskanalen, der danner ar. Denne grund er ikke typisk for nyfødte.
3. Pancreatitis. Det kan være årsagen til mekanisk gulsot, at dets pseudotumor danner, når sygdomspatogenesen ligger i inflammation i bugspytkirtlen og dens stærke stigning i volumen. Konsekvensen heraf er obstruktionen af ​​orgelhovedet til den normale strøm af galde.
4. Degenerative ændringer og betændelse i den store duodenale papilla. Denne patologi findes hos både voksne og nyfødte.
5. Medfødte patologier i galdekanalerne. Eksperter står ofte over for dette problem hos nyfødte.
6. Tumor Klatskina.
7. Sygdomme i leverens porte.
8. Mirritzi syndrom.
9. Hævelse i bugspytkirtlen.
10. Cholangitis.
11. Tumorer i bugspytkirtlen. Kan opstå som følge af kroppens funktionssvigt både hos voksne og hos nyfødte.

symptomer

Det kliniske billede af sygdommen afhænger af patogenese og årsager til gulsot.

• Farvning af hud, sclera og slimhinder i gul. Dette symptom er karakteristisk for både voksne og nyfødte, det kan forekomme brat eller gradvist. Efter en vis tid falder gulsot og øges igen, og nogle gange varer lang tid.
• Kløende hud. Dens patogenese er akkumulering i galdepigmenternes hud. Dette symptom øges ofte om natten.
• Forøgelse af kropstemperaturen til febrile enheder. Dette symptom indikerer en inflammatorisk proces, som er til stede i kroppen. Det kan indikere en degenerativ ændring i galdeblæren og et forstørret pankreas hoved.
• Urin er malet i en lys rig farve, der minder om øl. Stolen bliver meget lettere og næsten misfarvet. Sådanne tegn er karakteristiske for nyfødte og voksne.
• Et hyppigt ledsagende symptom er smerte i den rigtige hypokondrium. Som regel er den karakteristisk for kolelithiasis og er repræsenteret ved skarpe spasmodiske angreb. I tilfælde af at hovedet på bugspytkirtlen er forstørret, kan smerten være helvedesild.
• Dyspeptiske lidelser. De kan ledsage gulsot når det kommer til pankreatitis, forstørret pankreas hoved og inflammatoriske sygdomme i fordøjelsessystemet. Der er lignende symptomer som diarré og oppustethed, men ikke på grund af øget dannelse af gas, men på grund af væskeakkumulering.
• Følelsesmæssig udmattelse, nedsat ydelse, træthed.
• Reduceret kropsvægt på baggrund af nedsat appetit.
• Symptom Courvoisier. Dette er en signifikant stigning i galdeblæren størrelse.

diagnostik

Diagnosen tager sigte på at identificere årsagen til sygdommen og omfatter:

1. Visuel inspektion, palpation og perkussion af abdominalvæggen hos nyfødte og voksne. Denne diagnosemetode udføres for at bestemme stigningen i leveren, bugspytkirtlen og hovedet, galdeblæren. Dette er en af ​​metoderne til differentiel diagnose. Palpation kan være et symptom på Kurvoise. Det indikerer smerte og betændelse i galdeblæren. Anvend metoderne til Ortner og Murphy, som afslører leverens ømhed.
2. Rådgivende specialister. I nogle tilfælde for at bekræfte differentieringsdiagnosen kan det være nødvendigt at undersøge nyfødte og voksne med følgende specialister:
   • kirurg;
   • endokrinolog;
   • urolog;
   • nefrogog.
     Efter differentialdiagnosen sendes patienten til hardware-, instrument- og laboratorieforskningsmetoder.
3. Blodprøver. Mekanisk gulsot hos nyfødte er præget af en stigning i bilirubin og alkalisk phosphatase i den biokemiske blodprøve. Det samme tegn er karakteristisk for alle aldersgrupper.
   En blodprøve er en nødvendig diagnostisk metode, fordi med det kan du allerede lave en foreløbig diagnose og vælge retningen for yderligere forskning. Biokemisk analyse af blod kan afsløre niveauet af AST og ALT. I tilfælde af patologiske ændringer i leveren vil disse enzymer blive forbedret.
   Komplet blodtal afslører tilstedeværelsen i kroppen af ​​en patologisk inflammatorisk proces, såvel som mulig blodtab. Dette vil være angivet ved niveauet af røde blodlegemer og hæmoglobin.

Bestemmelsen af ​​blodglukose kan afsløre patologiske forandringer i bugspytkirtlen og udviklingen af ​​diabetes. Alle blodprøver er strengt på en tom mave.

Urinanalyse. Denne diagnostiske metode afslører en negativ gallepigmenttest.

Bestemmelse af blodhastigheden ESR og udviklingen af ​​anæmi.

Undersøgelser af immunsystemet. Denne diagnostiske metode detekterer antistoffer i blodet, der er karakteristisk for halangitis.

Ultralydsundersøgelse (ultralyd) i maven og brysthulen. Tillader dig at identificere den mulige lokalisering af den inflammatoriske proces, tumorer, sten, samt årsagen til blokering af galdevejen. Ultralyd kan bestemme størrelsen på bugspytkirtlen, tilstanden af ​​galdeblæren og dens kanaler.

Fibrogastroduodenoscopy. Tillader dig at bestemme tilstanden i bugspytkirtlen, hovedet og duodenale papiller.

Cholangiografi. Dette er en moderne diagnostisk metode, der gør det muligt at anvende kontrastmidlerne til at bestemme tykkelsen af ​​galdevejen. Efter en sådan procedure er risikoen for at udvikle en komplikation (peritonitis) høj.

Ultrasonografi med endoskop. Giver dig mulighed for nøjagtigt at vurdere tilstanden af ​​abdominale organer og gøre det nødvendige materiale til detaljeret mikroskopisk undersøgelse (biopsi). Dette er en moderne diagnostisk metode med mindst komplikationer.

Histologisk undersøgelse. Identificerer typen af ​​tumordannelsen.

Beregnet tomografi af bughulen. Tillader dig at undersøge tilstanden af ​​galdeblæren, dens kanaler, bugspytkirtlen og hovedet i detaljer.

Duodenography. Det er en røntgenundersøgelse af tarmen og bugspytkirtlen.

Retrograd kolangiopancreatografi. Undersøgelsen suppleres med brugen af ​​et endoskop og giver dig mulighed for præcist at bestemme lokalisering af sten, ar og tumorer.

Angiografi. Med det kan du nøjagtigt undersøge de skibe, der er forbundet med leveren.

Laparoskopi. Det er en værdifuld diagnostisk metode, der giver dig mulighed for at visualisere billedet af bughulen og fjerne et stykke væv til biopsi. Dette er især egnet til kræft i et organ. Det eneste negative - laparoskopet indsættes i hulrummet gennem punkteringerne på den forreste abdominalvæg. Mulige komplikationer er skade på blodkarrene i mavemuren. Høj risiko for betændelse.

behandling

Valget af terapi for obstruktiv gulsot afhænger af årsagen til årsagen til sygdomens udvikling og forløb. Som regel udføres det af flere specialister på hospitalet. Behandlingen er baseret på diagnosens differentialdiagnose og hardwareforskning.

Lægemiddelterapi

Det tager sigte på fjernelse af akutte symptomer og omfatter:

• Antiinflammatoriske lægemidler. Deres brug er hensigtsmæssigt, når gulsot er forårsaget af forstyrrelser i galdeblæren, bugspytkirtlen, i tilfælde af en tumor og hævelse af hovedet og andre fordøjelsesorganer. Narkotika kan ordineres i tabletform og i form af injektioner og dråber.
• Antibakteriel terapi. Det bruges når bakterier findes i kroppen og i blodet, der forårsager inflammatoriske og degenerative ændringer.
• Antihelminthic behandling. Det er hensigtsmæssigt, når obstruktionen af ​​galdevejen på grund af tilstedeværelsen af ​​parasitter i kroppen.
• Enzym og erstatningsterapi. Udført i tilfælde af funktionsfejl i bugspytkirtlen med pancreatitis og patologier i orgelhovedet.
• Fjernelse af forgiftning. Det er angivet i tilfælde af eksisterende symptomer. For at gøre dette skal du bruge en løsning Gemodez efterfulgt af introduktionen af ​​diuretika. Terapi udføres for at rense blodet.
• Vitaminbehandling.
• For at genoprette leverfunktionen bruges Essentiale. Det administreres intravenøst ​​under streng overvågning af medicinsk personale.
• Smertestillende midler og antispasmodik. De bruges til at lindre smerter og lindre spasmer af glatte muskler (No-spa).
• Afgiftningsterapi. Passende i tilfælde, hvor obstruktiv gulsot er forårsaget af cholangitis. Brugt lægemiddel Vibramitsin.
• Antihistaminer. Anvendes med svær kløe.

Operationel indgriben

Kirurgisk behandling er angivet i de fleste tilfælde. Det sigter mod at fjerne årsagerne til gulsot og omfatter:

1. Gendannelse af galdekanalernes gennemsigtighed. Her taler vi om fjernelse af sten, polypper, cyster, bugspytkirtlen og forskellige tumorer. For patologier af galdekanaler hos nyfødte er en nødoperation angivet.
2. Reduktion af belastningen på galdeblærens vægge og dens kanaler. Det udføres på følgende måder:
   • Staging gallbladder dræning til sekretion;
   • dræning af galdeblærens kanal
   • galdekanalens bukhinde.
3. Gendannelse af galdeblærens normale funktion og dets kanaler. Det kan udføres ved at indstille sonden i galdeområdet.
4. Når patologier af den duodenale papilla er afsløret, udføres papillosphincterotomi. Dette er en endoskopisk kirurgisk procedure, hvor den indsnævrede del er indsnævret.
5. Lithotripsy med et endoskop. Udført med henblik på slibning eller fuldstændig fjernelse af eksisterende sten.
6. Prostetika af udstrømning af galde. Denne behandling er indiceret for tumordannelse eller cicatricial deformitet af galdevejen.
7. Kolecystektomi. Denne excision af hele galdeblæren med sten.
8. Når obstruktiv gulsot er forårsaget af ondartede neoplasmer, udføres en total resektion af det berørte organ sammen med nærliggende lymfeknuder. I kræft i bugspytkirtlen produceres dets excision.
9. Støttende terapi Gælder i ekstremt alvorlige tilfælde uden patientens funktionsevne. Dens essens er at skabe kunstige veje for strømmen af ​​galde.
10. Korrekt ernæring. Det er nødvendigt for at fjerne overskydende belastning fra leveren. Måltider omfatter forbruget af kulhydrater i form af sød compote eller te, en stor mængde væske og fødevarer rig på plantefiber. Fede, stegte og røgede retter er udelukket. Friske grøntsager og frugter kan spises alt hvad du vil. Fødevarer er rettet mod kemiske og mekaniske schazhenie fordøjelsesorganer.

Obstruktiv gulsot er en yderst farlig sygdom og indikerer ofte en alvorlig lidelse i organets eller hele organismenes funktion. Hvis der opstår en sygdom, er en hastehøring med en specialist nødvendig. Ofte afhænger prognosen og udfaldet af sygdommen på, at den bistand, der ydes, er rettidig.

Mekanisk gulsot af tumorgenese

En vigtig komponent i behandlingen af ​​patienter med obstruktiv gulsot af tumorgenese er præstationen af ​​dræning af perkutane transhepatiske endobiliære interventioner (CERV) under ultralyd og fluoroskopisk kontrol. Komplekset af brugte minimalt invasive teknikker giver i sammenligning med traditionelle kirurgiske metoder mulighed for at løse en bred vifte af terapeutiske og diagnostiske problemer med et forholdsvis lille traume og et lille antal komplikationer. Den naturlige mangfoldighed af kliniske situationer, der fører til begyndelsen og udviklingen af ​​obstruktiv gulsotssyndrom i onkologisk praksis, bestemmer indikationerne for at udføre CERV i forskellige varianter og med forskellige mål. De førende kliniske institutioner har samlet en bred erfaring med transdermale transhepatiske endobiliære interventioner under ultralyd og fluoroskopisk kontrol, deres anvendelse i klinisk praksis er blevet udarbejdet, og de er til en vis grad blevet rutine [2].

Komplikationer efter perkutan endobiliær dræning med obstruktiv gulsot rapporteres ifølge forskellige forfattere hos 2,4-32,7% af patienterne og fra 0,4 til 13,8% dør [4, 6, 9]. Sådanne store forskelle i indekserne af direkte resultater af CHEVEV under ultralyd og fluoroskopisk kontrol indikerer manglen på en samlet tilgang til de taktiske og tekniske aspekter af disse interventioner og behovet for at udvikle standardiserede indikationer for anvendelsen af ​​specifikke minimalt invasive teknikker. Det anses for hensigtsmæssigt at bestemme deres fordele og ulemper ved forskellige typer af cholestasis og lokalisering af obstruktion i galdevejen [3].

Materiale og metoder

Operationer af antegrad perkutan transhepatisk gal i Rostovs forskningsinstitut for onkologi er blevet udført siden 2004. Praktisk set er der siden begyndelsen af ​​brugen af ​​CERE under ultralyd og fluoroskopisk kontrol under obstruktiv gulsot af tumorgenese blevet undersøgt for at optimere CER-teknikken og at fastlægge rationelle ordninger til præoperativ forberedelse og postoperativ behandling af patienter [7]. I perioden fra 2008 til 2016 blev der udført 1477 antegrade galdehæmningsoperationer i afdelingen for abdominal onkologi nr. 1 i Rostov Research Oncological Institute, hvoraf ekstern perkutan perhepatisk kolangiostomi (CCPD) blev udført i 1094, og galdehalsstentning blev udført hos 383 patienter. I 369 patienter blev SCF udført som et andet stadium i behandlingen af ​​obstruktiv gulsotssyndrom; hos 14 patienter blev galdehalsstentning udført samtidigt.

I 95,2% af tilfældene (hos 1041 patienter) blev ekstern perkutan perhepatisk cholangiostomi udført for maligne tumorer kompliceret af mekanisk gulsot. I denne gruppe af patienter havde 742 (71,3%) en tumor i periampulær zonen (bugspytkirtel, stor duodenal papilla, distal fælles galdekanal, tolvfingertarmen), 134 (12,9%) levercancer og proksimale galdekanaler, 165 (15,9%) - udviklingen af ​​maligne neoplasmer af andre steder, hovedsagelig kræft i maven, tyktarm og rektum, manifesteret eller tumorinfiltration af elementer i hepatoduodenal ledbånd eller metastatisk læsion af lymfeknuderne i "porten" af leveren. Perkutan transhepatisk kolangiostomi for maligne tumorer var den første fase af kirurgisk behandling i 819 (78,7%) tilfælde af alle observationer.

Efterfølgende i 369 patienter gennemgik 369 patienter stentning af galdekanalerne, 242 patienter gennemgik gastropancreatoduodenale resektioner og blev dannet i 208 biliodigestive og (eller) gastroenteroanastomoser. I en række observationer blev der samtidig med dannelsen af ​​en bypass-gastroenteroanastomose udført intraoperativt eller efter 7-10 dage i stedet for at danne en biliodigestiv anastomose. efter den "åbne" operation. For patienter med fremskreden og metastatisk malign tumorer var udførelsen af ​​CCA det eneste kirurgiske indgreb i 238 (22,9%) tilfælde.

I alle patienter, der gennemgik galdehalsstentning, blev en malign tumor bekræftet morfologisk i 100% af tilfældene. Ofte i 307 tilfælde, der tegnede sig for 80,6% af alle udførte FGM'er, blev malign tumorer i bugspytkirtlen og andre anatomiske formationer af periamulærzonen detekteret i 25 (6,6%) tilfælde af levercancer og proksimale galdekanaler. Progressionen af ​​andre lokaliseringskræftformer var en indikation for starten af ​​FGM hos 51 patienter (13,4%) (tabel 1).

Typer af anvendte perkutane transhepatiske endobiliære interventioner for maligne tumorer

Patologisk proces, der fører til udvikling af obstruktiv gulsotssyndrom

Perkutan transhepatisk kolangiostomi

Galde stenting

ChCHS var den første behandlingsfase

ChCHS var den eneste behandling

Var anden behandlingsfase

Periampulær tumor (pancreas hoved, stor duodenal papilla, distal fælles galde kanal, tolvfingertarmen)

Leverkræft og proksimal galdekanal

Progression af maligne tumorer på andre steder (mave, tarm og rektum, brystkirtlen, lunger)

resultater

Det var teknisk succesfuldt at udføre ekstern perkutan transhepatisk cholangiostomi under ultralyd og fluoroskopisk kontrol hos alle patienter. Komplikationer af CHCh'er udviklet hos 7 (0,6%) patienter, hvoraf 4 af dem var direkte forbundet med manipulationen. I 3 tilfælde blev der diagnosticeret galde "lækage", i 1 tilfælde var der en traumatisk skade på leverskalaens ligament med intra-abdominal blødning. En laparotomi var påkrævet hos 2 patienter; i et tilfælde blev blødningen stoppet ved at blinke leverslangen, i den anden blev rehabilitering og dræning af bukhulen udført. Hos 3 patienter med erosive læsioner af maveslimhinde, duodenalsår og proksimale jejunum mod baggrunden for udtalte krænkelser af blodkoagulationssystemet blev udviklingen af ​​intensiv gastrointestinal blødning noteret. I 2 af dem blev blødningen standset konservativt. Hos 1 patient, efter at have udført CCPD, resulterede kraftig blødning i lumen i mave-tarmkanalen i død mod baggrunden af ​​medfødt vaskulær angiodysplasi i tyndtarmen.

Komplikationer under stentning af galdekanaler blev observeret hos 26 patienter, som udgjorde 6,8%. De hyppigste af disse var akut postoperativ pankreatitis, som udviklede sig hos 15 patienter. Hos 10 patienter med høje hyperbilirubinæmi observeredes tegn på leversvigt i niveauet af hepatisk koma i klasse II. Efter stankning af galdekanalen døde 1 patient, der havde kræft i bugspytkirtlen i stadium IV og multipel benmetastaser. Døden stammer fra massiv gastrointestinal blødning på baggrund af akutte erosive og ulcerative læsioner i maven og yderst udtalt forbrugscoagulopati, hypokoagulering. I alt døde 2 patienter efter at have udført transdermale transhepatiske endobiliære indgreb under ultralyd og fluoroskopisk kontrol (tabel 2). Den totale postoperative dødelighed efter CHEV var 0,14%.

Komplikationer efter minimalt invasive perkutane transhepatiske endobiliære indgreb

Perkutan transhepatisk cholangiostomi (n = 1094)

Stigning af galdekanalerne (n = 381)

Akut gastrointestinal blødning

diskussion

I øjeblikket er perkutane transhepatiske endobiliære interventioner under ultralyd og fluoroskopisk kontrol blevet en af ​​de mest udbredte minimalt invasive kirurgiske indgreb i behandlingen af ​​patienter med obstruktiv gulsot af tumoroprindelse. Dette understøttes af den løbende udvikling af alle komponenter, der sikrer evnen til, tilstrækkelighed og succes med levering af diagnostisk og terapeutisk bistand til patienter i denne kategori.

Den vigtigste faktor i at reducere antallet af komplikationer i CHEVA er de tekniske aspekter ved deres gennemførelse [1, 3, 4]. Vi associerer ChChS '100% succes i vores materiale med brug af adgang til højre langs den midterste aksillære linje i VI, VII eller VIII-interkostale rummet på Seldinger. Med denne adgang er angrebsvinklen vektor under punktering rettet parallelt ("langs vejen") til højre lobar galdekanalen. En af de mulige komplikationer ved at anvende en sådan teknik til perkutan punktering af galdekanalerne er undertiden gennemgangen af ​​en punkteringsnål gennem den nederste kant af højre pleural sinus, som er fyldt med udviklingen af ​​specifikke komplikationer. I vores materiale observerede vi ikke lungeskade, hæmo- eller biliothorax, og sjældent var en mindre pneumothorax opstået som følge af manipulationer ikke nødvendigvis nogen korrektion, og vi betragte det ikke som en komplikation.

Udvidelse af teknologiske arsenal CHEVA er uløseligt forbundet med oprettelsen af ​​specialværktøjer i kombination med brugen af ​​nye materialer til fremstilling. Således betragter vi brugen af ​​et 9 Fr og 12 Fr LLC MIT kateter i stedet for et plast- eller polyurethan-kateter i det perkutane dræningssystem af CPD 8.5 Fr og 10.2 Fr Dawson-Mueller Drænkateter i stedet for et plast- eller polyurethankateter. Dette dræningssystem har en glat hydrofil belægning og ledes ind i den fælles galdekanal med minimal skade på kapslen og parenchyma i leveren samt væggen i galdekanalerne. Drænrøret har et godt indre lumen og understøtter gallestrømmen godt. Kinkmotstanden og den robuste låsemekanisme til fastgørelse af dræning i galdekanalen øger patientens komfort.

Anvendelsen af ​​nye materialer har ført til korrektion af synspunkter om taktik for behandling af patienter med tumorobstruktion af galdekanaler. Det vurderes, at hvis det er umuligt at udføre en radikal operation, og den forventede levetid er mindre end 3-4 måneder, anbefales det at udføre stenting af galdekanalerne efter at CCAF bruger den dannede drænkanal. I længere perioder med forventet levetid er åben kirurgisk indgriben vist med dannelsen af ​​en biliodigestiv anastomose, oftest hepaticoenteroanastomose på tarmens loop, isoleret ifølge Ru [10]. Efter vores mening er en sådan tilgang fuldt ud berettiget i tilfælde af brugen af ​​plastikstenter (vi brugte "Plast 12 Fr-stenter med laterale huller" MIT LLC). I perioden med anvendelse af sådanne stenter var forholdet mellem antallet af patienter, der blev udsat for stenting og dannelsen af ​​bypassanastomoser, 1,0: 1,6 (130 stenter, 204 bypass-anastomoser). Ved anvendelse i efterfølgende selvudpakning af nikkel-titanstenter med termisk hukommelse "Hanarosten" bemærkede vi en forbedring af livskvaliteten hos patienter efter endoprostetik ved at reducere antallet af komplikationer, primært cholangitis, samt reducere smertesyndrom på grund af fraværet af ekstrahepatiske strukturer på huden og i det subdiaphragmatiske rum. Den indvendige diameter af dræningen er 8 mm, hvilket gør det muligt at pålideligt gale i hele den tid, hvor en sådan stent er i galdekanalen. I tilfælde af tætte og omfattende tumorer (især ofte i bugspytkirtlen) og utilstrækkelig udvidelse af endoprostesen (mindre end 50% af diameteren) blev der anvendt ballonkoledok ifølge kontrolcholangiografi. Vi observerede en række patienter med etablerede nikkel-titanstenter i 14-18 måneder. uden komplikationer fra endoprostesen. I den henseende er det for tiden den eneste indikation af tilstedeværelsen af ​​duodenal stenose eller en høj risiko for forekomsten som en absolut indikation for dannelsen af ​​forskellige bypassanastomoser. Efter starten af ​​brugen af ​​dræning med formhukommelse var forholdet mellem antallet af patienter, der blev udsat for dannelsen af ​​bypass-biliodigestive anastomoser og stenting, 1: 4,9 (52 tilfælde af bypassanastomoser og 253 tilfælde af obstruktiv sår-sygdom).

Der er ingen tvivl om, at taktiske tilgange til anvendelse af perkutane transhepatiske endobiliære indgreb under ultralyd og fluoroskopisk kontrol i behandlingen af ​​obstruktiv gulsot af tumor og ikke-tumorgenese er forskellige [8]. Efter vores opfattelse er det imidlertid nødvendigt at skelne mellem algoritmerne til patientstyring, som senere kan udføre radikalt kirurgisk indgreb og patienter med inoperable former for tumoren. Så i vores praksis med ChChS anvendte vi sjældent separat dræning af lobar gallekanalerne (ikke mere end 12 tilfælde med Klatskin's tumor). I disse tilfælde blev proceduren udført enten samtidigt eller med et interval på 4-7 dage. under en indlæggelse. Separat dræning af mindre (segmentale og subsegmentale) galdekanaler med flere katetre (mere end 2) med en udbredt tumorblok i "porten" af leveren eller flere læsioner anses for upassende. Efter vores mening stiger risikoen for komplikationer af manipulationen dramatisk i disse tilfælde, mens effekten af ​​dræning af kanalerne som følge af tumorens hurtige udvikling er meget kortvarig og påvirker ikke varigheden og livskvaliteten.

I den analyserede periode anvendte vi i vores praksis perkutan punktering af galdeblæren kun én gang. Dette skyldes det faktum, at sådanne manipulationer, der er enklere i udførelsesteknikken, har flere ulemper. De vigtigste er hyppig ødem i galdekanalen efter manipulation, en høj sandsynlighed for at lukke galdeblæren, når tumoren spredes til det hepatoduodenale ledbånd og manglende evne til at stanse galdekanalerne ved hjælp af den tidligere etablerede dræning. Det er også vigtigt, at der ifølge vores tidligere observationer, da der udføres en perkutan punktering af galdeblæren, ofte var markeret smertsyndrom.

Forebyggelse af komplikationer ved udførelse af CHEVA hos patienter med obstruktiv gulsot, især af tumoroprindelse, er uløseligt forbundet med behovet for at korrigere endogen toksikose, leverinsufficiens og lidelser i blodkoagulationssystemet [3, 5, 6]. Efter vores mening har patienter med indikatorer for et internationalt normaliseret forhold på over 2 og et protrombinindeks på mindre end 40% intensiv præoperativ forberedelse i 5-7 dage. til korrektion af hypokoagulering.

Alle patienter med en initial hyperbilirubinæmi på mere end 300 μmol / l på den første dag efter udførelse af ekstern perkutan transhepatisk cholangiostomi blev udsat for gravitations terapeutisk plasmaudveksling. Nogle af dem krævede at udføre 2 og 3 plasmaferesese procedurer til korrektion af leversvigt med et interval på 3-4 dage. Planlagt plasmaferese blev også udført på alle patienter, som skulle udføre en radikal operation i fremtiden. Ifølge vores data gjorde det muligt at normalisere indekserne for homeostase i 2-3 uger. hurtigere end med traditionel infusionsterapi, hvilket reducerer sandsynligheden for tumorprogression.

Næsten alle patienter, der har gennemgået galvekanalstenting, havde hyperamylasæmi. Forhøjede niveauer af a-amylase i blodet var mere udtalte og er blevet observeret i længere tid ved brug af selvudpakning af nikkel-titanstenter. Næsten alle tilfælde af akut postoperativ pankreatitis, der blev noteret i postoperativ periode, tilhørte den indledende fase af anvendelse af sådanne endoprosteser til FSC. Derefter blev alle patienter, der gennemgik stiftning af galdekanaler, sandostatin eller dets analoger samt proteinasehæmmere nødvendigvis inkluderet i det postoperative administrationsregime. Sandostatin blev anvendt 0,1 mg subkutant 3 gange dagligt, med en stigning i niveauet af a-amylase i blodet over 300 U / l, og også i tilfælde af ballonkoledokplastik blev en enkeltdosis sandostatin forøget til 0,3 mg. Denne terapi blev udført i 3-4 dage, hvor fuld stent-implementering fandt sted.

For at forhindre obstruktion af stentens lumen med klumper af galde og galdesyrekrystaller på grund af slamning af galde blev alle patienter med etablerede endoprosteser ordineret ursodeoxycholsyre 250 mg en gang om dagen for livet.

konklusion

I øjeblikket er implementeringen af ​​perkutane transhepatiske endobiliære interventioner under ultralyd og fluoroskopisk kontrol en effektiv og mest almindelig metode til behandling af patienter med obstruktiv gulsot.

Den løbende forbedring af specialværktøjer og brugen af ​​nye materialer til endobiliære katetre og stenter har resulteret i anvendelse af perkutane transhepatiske galde dekompressionsmetoder, især i maligne tumorer, med et relativt lavt niveau af komplikationer og dødelighed.

Den mest effektive er brugen af ​​moderne højteknologiske materialer og værktøjer til CSE'er i store specialiserede klinikker.

Analyse af den akkumulerede kliniske erfaring med behandling af patienter med obstruktiv gulsot af tumorgenese ved anvendelse af CCEP-metoderne giver mulighed for rettidig udførelse af den nødvendige korrektion af taktiske tilgange og postoperative patientstyringsordninger for at forbedre de umiddelbare resultater af deres behandling.

Mekanisk gulsot

Gulsot - et klinisk syndrom, der udvikles som følge af overtrædelser af udstrømningen af ​​galde af biliære stier i duodenum og manifesterede icteric farvning af hud og slimhinder, smerter i højre øvre kvadrant, mørk urin, fæces aholichny, samt en stigning i koncentrationen bilirubin i blodserum.

Oftest udvikler obstruktiv gulsot som en komplikation af gallsten sygdom, men kan skyldes andre patologier i fordøjelseskanalen organer. Hvis der ydes utilsigtet lægehjælp, kan denne tilstand fremkalde udviklingen af ​​leversvigt og resultere i et fatalt udfald.

Årsager til obstruktiv gulsot

Den direkte årsag til obstruktiv gulsot er obstruktion (blokering) af galdevejen. Det kan være delvis eller fuldstændigt, hvilket bestemmer sværhedsgraden af ​​syndromets kliniske manifestationer.

Obstruktiv gulsot kan skyldes følgende sygdomme:

• cholecystitis;
• cholangitis;
• cyster i galdevejen;
• galsten sygdom;
• galde strenge eller ar;
• hepatitis, levercirrhose;
• pancreatitis;
• tumorer i leveren, tolvfingertarm, mave eller bugspytkirtlen;
• parasitiske invasioner;
• mirizzi syndrom;
• forstørrede lymfeknuder placeret i portalfissuren;
• kirurgi på galdevejen.

Den patologiske mekanisme ved udviklingen af ​​obstruktiv gulsot er kompliceret. Det er i de fleste tilfælde baseret på den inflammatoriske proces, der påvirker galdevejen. På baggrund af inflammation forekommer ødem og fortykkelse af slimhinden i kanalerne, hvilket fører til et fald i deres lumen. Denne proces overtræder i sig selv galleflytningen. Hvis i øjeblikket selv en lille beregning kommer ind i kanalen, kan udstrømningen af ​​galde langs det måske endda helt stoppe. Ved at akkumulere og stagnere i galdevejen, bidrager galle til deres ekspansion, ødelæggelse af hepatocytter, indtræden af ​​bilirubin og galdesyrer ind i den systemiske kredsløb. Bilirubin fra galdekanalen, der trænger ind i blodet, er ikke forbundet med proteiner - det forklarer dets høje toksicitet over for cellerne og vævene i kroppen.

Ophævelse af galdesyrer i tarmen overtræder absorptionen af ​​fedtstoffer og fedtopløselige vitaminer (K, D, A, E). Som følge heraf forstyrres blodproppingsprocessen, udvikler hypoprothrombinæmi.

Langvarig stagnation af galde i de intrahepatiske kanaler bidrager til en udtalt ødelæggelse af hepatocytter, der gradvist fører til dannelse af leversvigt.

Faktorer der øger risikoen for obstruktiv gulsot er:

• skarpt vægttab eller tværtimod fedme;
• infektioner i leveren og bugspytkirtlen;
• operation i leveren og galdevejen
• skader på den højre øvre kvadrant i maven.

Symptomer på obstruktiv gulsot

Akut begyndelse er sjælden, oftest udvikles det kliniske billede gradvist. Symptomer på obstruktiv gulsot er normalt forud for betændelse i galdevejen, hvis symptomer er:

Senere vises isterisk farvning af hud og slimhinder, som stiger med tiden. Som følge heraf erhverver patientens hud en gullig-grønlig farve. Andre tegn på obstruktiv gulsot er mørkt farvning af urin, misfarvning af afføring, kløende hud.

Hvis patienten ikke får lægehjælp, så er det i modsætning til baggrunden for hepatocyternes massive død, at leverfunktionerne forstyrres, og leversvigt udvikler sig. Klinisk præsenteres det med følgende symptomer:

• øget træthed
• døsighed;
• koagulopatisk blødning.

Som leversvigt udvikler sig patientens hjerne, nyre, hjerte og lunger, det vil sige, at multipel organsvigt udvikler sig, hvilket er et negativt prognostisk tegn.

Oftest udvikler obstruktiv gulsot som en komplikation af gallsten sygdom, men kan skyldes andre patologier i fordøjelseskanalen organer. Se også:

diagnostik

En patient med mekanisk gulsot indlægges på Institut for Gastroenterologi eller Kirurgi. Ultralyd af galdevejen og bugspytkirtlen udføres som en del af den første diagnose. Hvis en forlængelse af de intrahepatiske galdekanaler og choledochus (galdekanalen) detekteres, kan tilstedeværelsen af ​​konkrementer desuden tildeles computertomografi af galdevejen og magnetisk resonans pancreatoholangiografi.

Dynamisk scintigrafi af hepatobiliærsystemet og perkutan transhepatisk kolangiografi udføres for at identificere graden af ​​obstruktion af galdevejen, karakteristika ved placering af kalkulatoren og udstrømning af galde.

Den mest informative diagnostiske metode til obstruktiv gulsot er retrograd kolangiopancreatografi. Metoden kombinerer røntgen- og endoskopiske undersøgelser af galdevejen. Hvis der i løbet af undersøgelsen opdages konkrementer i choledoch lumen, fjernes de (ekstraheres), dvs. proceduren overføres fra diagnosen til den medicinske. Når en tumor der forårsager obstruktiv gulsot detekteres, udføres en biopsi efterfulgt af en histologisk analyse af biopsien.

Laboratorieundersøgelser for obstruktiv gulsot omfatter følgende undersøgelser:

• koagulogram (protrombintidsforlængelse detekteres);
• biokemiske blodprøver (forøget transaminase, lipase, amylase, alkalisk phosphatase, direkte bilirubinniveauer);
• CBC (øge antallet af leukocytter, leukocytformuleringen venstre skift, forøget ESR, kan formindske antallet af blodplader og røde blodlegemer);
• coprogram (der er ingen galdesyrer i afføringen, en betydelig mængde fedt er til stede).

Som leversvigt udvikler sig patientens hjerne, nyre, hjerte og lunger, det vil sige, at multipel organsvigt udvikler sig.

Behandling af obstruktiv gulsot

Den vigtigste metode til behandling af obstruktiv gulsot er kirurgi, hvis formål er at genoprette strømmen af ​​galde i tolvfingertarmen. For at stabilisere patientens tilstand udføres detoxificering, infusion og antibakteriel terapi. For midlertidigt at forbedre galdestrømmen anvendes følgende metoder:

• choledochostomi - skabelse af dræning ved at pålægge ekstern fistel på galdekanalen;
• cholecystostomi - dannelsen af ​​galdeblærens ydre fistel;
• perkutan punktering af galdeblæren
• nasobiliær dræning (installering af et kateter i galdevejen under retrograd kolangiopancreatografi).

Hvis patientens tilstand på trods af forsøg på behandling af obstruktiv gulsot ikke forbedres, er perkutan transhepatisk dræning af galdekanalerne indikeret.

Efter stabilisering af patientens tilstand løses den næste fase af behandlingen af ​​obstruktiv gulsot. Endoskopi foretrækkes, fordi de er mindre traumatiske. I tilfælde af tumorstrenge og cicatricial stenose udføres biliationen af ​​galdevejen efterfulgt af installation af stenter i deres lumen, det vil sige endoskopisk stenting af choledochus udføres. Når man sperrer Oddins sphincter med en sten, går de til endoskopisk ballon dilatation.

I tilfælde, hvor endoskopiske metoder ikke fjerner hindringen for udstrømningen af ​​galde, skal man sørge for den traditionelle åbne mavekirurgi. I den postoperative periode, for at forhindre galdeføring i bukhulen gennem suturerne udføres der ekstern dræning af galdekanalerne langs Halstead (installation af et polyvinylchloridkateter i den cystiske kanalstump) eller ekstern dræning af galdevejen langs Keru (installation af et specielt T-formet rør i dem).

Kost til obstruktiv gulsot

I den komplekse behandling af obstruktiv gulsot er vigtig betydning for klinisk ernæring. I præoperativperioden bør diætet reducere belastningen på levercellerne og efter operationen - for at fremme hurtig genopretning af kroppen.

Patienten anbefales at drikke mindst to liter væske om dagen, hvilket medvirker til hurtig fjernelse af bilirubin og derved reducere den negative virkning på centralnervesystemet, nyrerne og lungerne.

Den præoperative patientmenu skal indeholde kulhydratrige drikkevarer (glukoseopløsning, compote, sød, svag te). Dette giver dig mulighed for at opfylde energibehovet i kroppen og samtidig ikke forårsage overbelastning af leveren, hjælper med at forbedre metaboliske processer.

Efter at have udført kirurgi og forbedrer patientens tilstand, udvides kosten langsomt, gradvist indføre frugtsaft, mælkekorn, grøntsagssupper i kosten. Fødevarer bør tages i en lurvet form og have stuetemperatur. Under normal fødevaretolerance indgår fisk eller kødretter (damp eller kogt) i kosten.

Fedtstoffer i kosten er væsentligt begrænsede. Med god tolerance kan patienten gives i en meget lille mængde smør og vegetabilsk olie. Dyrefedt er kontraindiceret.

Efter patientens tilstand stabiliseres stabilt, er det tilladt at inkludere gårsdagens eller tørret hvidt brød, fedtfattige mejeriprodukter i kosten.

forebyggelse

Forebyggelse af obstruktiv gulsot omfatter følgende områder:

• rettidig påvisning og aktiv behandling af cholelithiasis, kroniske infektioner i hepatobiliærsystemet;
• korrekt ernæring (begrænsning af stegte, fede og rige på ekstraktionsstoffer fødevarer, overholdelse af kosten);
• afvisning af at misbruge alkohol
• fører en aktiv livsstil
• normalisering af kropsvægt.

Andre tegn på obstruktiv gulsot er mørkt farvning af urin, misfarvning af afføring, kløende hud.

Mulige komplikationer

Med en rettidig behandlingstart er prognosen gunstig. Det forværres i tilfælde af kompression af galdekanalen ved en malign tumor. Hvis patienten ikke behandles hurtigt med kirurgisk behandling, udvikles der alvorlige komplikationer:

• levercirrhose
• bilirubin encephalopati;
• sepsis;
• akut (med fuldstændig obstruktion af galdekanalen) eller kronisk (med delvis obstruktion) leversvigt.