Primær biliær cirrose, symptomer, behandling, årsager, tegn

Primær biliær cirrose (PBC) er karakteriseret ved ødelæggelse af galdekanaler som et resultat af granulomatøs inflammation af ukendt ætiologi.

I alle tilfælde detekteres antistoffer mod mitokondrier.

Epidemiologi af primær biliær cirrose

Årsagerne til dens udvikling er ukendte, men tilsyneladende spiller genetiske og immunologiske faktorer en rolle heri. Manglen på konkordans i primær galde cirrhose i identiske tvillinger tyder på, at udviklingen af ​​sygdommen hos modtagelige individer kræver tilstedeværelse af en slags startfaktor. Primær galde cirrhose er karakteriseret ved kronisk inflammation og destruktion af de små intrahepatiske galdekanaler, hvilket fører til kronisk cholestase, levercirrhose og portalhypertension. Sygdommen forekommer i alle etniske og socioøkonomiske grupper; tilsyneladende er det forbundet med antigener HLA-DR8 og DQB1. Forstyrrelser af cellulær immunitet, regulering af T-lymfocytter, negative resultater af hudprøver, et fald i antallet af cirkulerende T-lymfocytter og deres sekvestrering i portalkanalerne er også karakteristiske.

Årsager til primær galde cirrhose

PBC er den mest almindelige årsag til kronisk cholestase hos voksne. Oftere kvinder er syge (95%) i en alder af 35-70 år, der er en udskiftelig disposition. Genetisk prædisponering kan involvere kromosomet, som sandsynligvis spiller en rolle. Måske er der en arvelig patologi af immunforsvar. Involveret autoimmun mekanisme; Antistoffer produceres mod antigener placeret på de indre mitokondrie membraner, som forekommer i> 95% af tilfældene. Disse antimitokondrieantistoffer (AMA'er) er det serologiske kendetegn for PBC, de er ikke cytotoksiske og er ikke involveret i skade på galdekanalerne.

T-celler angriber galdekanalerne. CD4- og CD8-T-celler angriber direkte gallepitelceller. Udløseren til et immunologisk angreb på galdekanalen er ukendt. Eksponering for fremmede antigener, såsom infektiøse (bakterielle eller virale) eller toksiske stoffer, kan være en provokerende begivenhed. Disse fremmede antigener kan være strukturelt ligner endogene proteiner (molekylær mimicry); Den næste immunologiske reaktion kan så blive autoimmun og selvreplikerende. Ødelæggelse og tab af galdekanaler fører til forstyrrelse af galdedannelsen og dets udskillelse (kolestase). De giftige stoffer tilbageholdt i cellerne, såsom galdesyrer, forårsager derefter yderligere skade, især af hepatocytterne. Kronisk cholestase fører derfor til betændelse i levercellen og dannelsen af ​​ar i periportale områder. Med udviklingen af ​​fibrose til skrumpelever, nedsættes leverbetændelsen gradvist.

Autoimmun kolangitis betragtes undertiden som en separat sygdom. Det er karakteriseret ved autoantistoffer, såsom antinucleære antistoffer (ANF), antistoffer til glatte muskler eller begge dele, og har et klinisk kursus og behandlingsrespons, som PBC. Men med autoimmun cholangitis er AMA fraværende.

Histologisk billede af primær galde cirrhose

Det histologiske billede af primær biliær cirrose er karakteriseret ved en gradvis ødelæggelse af de interlobale galdekanaler med inflammatorisk infiltration af lymfocytter og plasmaceller, hvilket fører til udvikling af cholestase, forsvinden af ​​galdekanaler, portalfibrose og i sidste ende levercirrhose. Histologisk skelne mellem fire stadier af sygdommen. På grund af det faktum, at betændelse er mosaik i naturen og med leverbiopsi i en vævsprøve, kan områder der svarer til alle fire faser detekteres, det er ofte vanskeligt at vurdere effektiviteten af ​​behandlingen ifølge det histologiske mønster.

1. I fase I observeres en markant ødelæggelse af de små galdekanaler med monocytisk (hovedsagelig lymfocytisk) infiltration. Infiltrater er koncentreret i portalportalen. Granulomer kan være til stede.
2. I fase II indfanger inflammation leverparenchyma uden for portalen. De fleste af galdekanalerne bliver ødelagt, resten ser unormal ud. Diffus portal fibrose kan forekomme.
3. På fase III tilsættes en brofibrose til det histologiske billede af trin II.
4. Trin IV - endelige karakteriseret ved forekomsten af ​​svær cirrose og fraværet af galdekanaler i portalen.

Ved kronisk kolestase ophobes kobber i leveren; dets niveau kan overstige niveauet i Wilsons sygdom.

Symptomer og tegn på primær galde cirrhose

Hovedsageligt kvinder er syge (90% af tilfældene) i alderen 40-60 år. Efter 6-24 måneder vises gulsot. Patienter klager over søvnighed, apati. Særlig hudpigmentering, xanthelasmas og xanthomer, ridser, mangel på fedtopløselige vitaminer er karakteristiske. Ascitter, perifert ødem og hepatisk encefalopati forekommer i slutningen.

I laboratorieundersøgelser påvises forhøjede niveauer af alkalisk phosphatase (alkalisk phosphatase) og gamma-glutamyltranspeptidase, ACT-aktiviteten stiger lidt; i 98% af tilfældene påvises høje titere af antimitokondrieantistoffer (M2); niveauer af serum-IgM og kolesterol er normalt forhøjet.

Hos 50-60% af patienterne udvikler sygdommen sig gradvist Patienter klager over træthed og kløende hud. Gulsot udvikler normalt senere, men i 25% af patienterne er et af de første symptomer. Mørkning af huden, hirsutisme, tab af appetit, diarré og vægttab kan også forekomme. Sjældent blødes de første symptomer fra åreknuder eller ascites, eller diagnosen foretages under en undersøgelse om samtidig DZST, såsom Sjogren syndrom, systemisk sklerodermi eller CREST syndrom, SLE, thyroiditis eller med en rutinemæssig blodprøve. På diagnosetidspunktet har kun halvdelen af ​​patienterne symptomer. Resultaterne af den fysiske undersøgelse afhænger af sværhedsgraden af ​​sygdommen. Hepatomegali, splenomegali, edderkopper, rødme af palmer, hyperpigmentering, hirsutisme og xanthomer er mulige. Komplikationer forbundet med malabsorptionslidelser kan opstå.

Primær galde cirrhose ledsages ofte af renal tubulær acidose med nedsat urinsyring efter syreindlæsning, men normalt uden kliniske manifestationer. Aflejringen af ​​kobber i nyrerne kan føre til en krænkelse af deres funktion. Hos kvinder er der en tilbøjelighed til urinvejsinfektioner, hvis årsag ikke er tydelig.

Diagnose af primær biliær cirrose

Laboratorieundersøgelser

Biokemisk analyse af blod. Aktiviteten af ​​alkalisk phosphatase er som regel signifikant forøget (2-20 gange). Tilsvarende øges aktiviteten af ​​5'-nukleotidase og gamma-GT. Aminotransferaseaktiviteten er lidt forøget (1 - 5 gange). Omfanget af denne stigning har ingen prognostisk værdi. Niveauet af serum bilirubin stiger normalt som sygdommen skrider frem og tjener som en prognostisk faktor. Serumalbumin og PT i de tidlige stadier af sygdommen ændres ikke. Lavt serumalbumin og forlængelse af PV, som ikke normaliseres under påvirkning af K-vitamin, indikerer et sene stadium af sygdommen og er dårlige prognostiske tegn. Serum lipoprotein niveauer kan være signifikant forhøjet. I de tidlige stadier af primær biliær cirrhosis er LDL- og VLDL-niveauer sædvanligvis lidt forhøjede, og HDL-niveauerne er stærkt forhøjet. I de senere stadier øges niveauet af LDL betydeligt, og niveauet af HDL falder; i kronisk cholestase detekteres lipoprotein X. I modsætning til Wilsons sygdom er serum ceruloplasmin uændret eller forhøjet. Niveauer af TSH kan øges.

Serologiske og immunologiske parametre. IgM-niveauet i serum er signifikant forøget (4-5 gange), mens niveauerne af IgA og IgG som regel er inden for normale grænser. Et særpræg ved sygdommen er tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod mitokondrier, som er til stede hos 99% af patienterne. Deres titer er normalt høje, og de tilhører hovedsagelig IgG-klassen. De hæmmer ikke mitokondriel funktion og påvirker ikke sygdommens forløb. En høj titer af antistoffer mod mitokondrier (> 1:40) indikerer primær galde cirrhose selv i mangel af symptomer på sygdommen og med normal aktivitet af AP. Når leverbiopsi hos disse patienter afslører ændringer, der er karakteristiske for primær galde cirrhose. Definitionen af ​​antistoffer mod mitokondrier ved metoden med indirekte immunofluorescens er imidlertid ikke specifik nok, da denne metode også afslører disse antistoffer i andre sygdomme. Nu er der nye, mere følsomme metoder til påvisning af antistoffer mod mitokondrier: RIA, FA og immunoblotting. Antistoffer der er specifikke for primær galde cirrhose til mitokondrier M2 er blevet karakteriseret. De interagerer med fire antigener på den indre mitokondriale membran, som er komponenter i pyruvat-dehydrogenasekomplekset - E2 og protein X. Pyruvatdehydrogenasekomplekset er et af de tre komplekser af Krebs-cyklusenzymer, som er svagt bundet til den indre mitokondriale membran. To andre typer antistoffer mod mitokondrier, som findes i primær galde cirrhose, antistoffer mod M4 og M8 antigenerne, interagerer med antigenerne i den ydre mitokondriale membran. Antistoffer mod M8 detekteres kun i nærvær af antistoffer mod M2; de kan indikere en hurtigere progression af sygdommen. Den samtidige tilstedeværelse af antistoffer mod M4 og M2 indikerer en kombination af primær galde cirrhose med medfødt adrenal hyperplasi; Antistoffer mod M9 antigenet angiver normalt et godartet forløb af sygdommen. Andre antistoffer mod mitokondrier findes i syfilis (antistoffer mod M1), bivirkninger af lægemidler (antistoffer mod MV og Mb), DZST (antistoffer mod M5) og nogle former for myocarditis (antistoffer mod M7). Andre autoantistoffer opdages også hos nogle patienter, for eksempel antinucleære antistoffer, reumatoid faktor, antithyroid antistoffer, antistoffer mod acetylcholin receptorer, antitrombocytiske antistoffer og antistoffer mod histamin og centromerer.

I primær galde cirrhose synes komplementet at være i en konstant aktiveret tilstand langs den klassiske vej. Antallet af cirkulerende T-lymfocytter (både CD4 og CD8) reduceres, og reguleringen og funktionen af ​​disse celler er svækket.

Diagnose af primær galde cirrhose hos middelaldrende kvinder, der klager over kløe, når det opdages i serum, øget aktivitet alkalisk phosphatase og tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod mitokondrier, forårsager ikke vanskeligheder. Resultaterne af en leverbiopsi bekræfter diagnosen. I atypiske tilfælde kan muligheden for en anden patologi imidlertid ikke udelukkes.

Differentialdiagnosen udføres med kolelithiasis, tumorer, cyster, obstruktion af galdekanalen forårsaget af kirurgi, sarkoidose, lægemiddelkolestase, autoimmun hepatitis, alkoholisk hepatitis, viral hepatitis med tegn på cholestase og kronisk aktiv hepatitis forårsaget af årsager.

Prognose for primær galde cirrhose

Tilfælde af normal forventet levetid hos patienter med symptomer, men minimal progression af sygdommen er beskrevet. Med et udviklet klinisk billede er ældre alder, forhøjet serumbilirubinniveau, nedsat albuminniveau og tilstedeværelsen af ​​cirrose uafhængige prognostiske faktorer med nedsat levetid.

PBC udvikler sig normalt til terminaltrinnet over en periode på 15-20 år, selv om progressionsniveauet varierer, kan PBC ikke forringe livskvaliteten i mange år. Patienter, der ikke har symptomer, har tendens til at vise dem efter 2-7 år af sygdommen, men de må ikke være 10-15 år. Når symptomer udvikles, er forventet levetid 10 år.

Forudsigere af hurtig fremgang omfatter følgende:

• Hurtig forværring af symptomer.
• Udtalte histologiske ændringer.
• Alderdom
• Tilstedeværelsen af ​​ødem.
• Tilstedeværelsen af ​​kombinerede autoimmune sygdomme.
• Afvigelser i bilirubin, albumin, PV eller MHO.

Når kløe forsvinder, reducerer xanthomer, gulsot udvikler sig og serumkolesterol falder, prognosen bliver ugunstig.

Behandling af primær galde cirrhose

Anvendelsen af ​​ursodeoxycholsyre (750-1000 mg / dag) forbedrer transporten af ​​galdesyrer, normaliserer niveauerne af alkalisk phosphatase og bilirubin. For at reducere kløe anvendes kolestyramin (5-10 g / dag), phenobarbital, antihistaminer. Hvis gulsot forekommer, anvendes fedtopløselige vitaminer subkutant. I nærvær af portalhypertension tager du (3-blokkere og clophelin. De behandler osteoporose og osteopeni. Den gennemsnitlige levetid er 12 år.

Behandling af primær galde cirrhose består i symptomatisk behandling, ved behandling af lægemidler med henblik på at bremse sygdommens progression og i levertransplantation.

Symptomatisk behandling

Kløe med primær galde cirrhose får patienterne mest lidelse. Årsagerne til kløen er ikke klare. Det kan være forbundet med aflejring af galdesyrer eller andre stoffer i huden eller medieret af immunforsvar.

1. Kolestyramin. Kolestyramin er det valgte lægemiddel. Det binder galdesyrer i tarmene, fjerner dem fra hepato-intestinalkredsløbet og reducerer dermed deres indhold i blodet. Cholestyramin reducerer absorptionen af ​​vitaminerne A, D, E og K og kan bidrage til osteoporose, osteomalaci og reducere protrombinniveauet.
2. Colestipol er også effektivt som kolestyramin, og forårsager de samme bivirkninger, men smager bedre.
3. Rifampicin, en stærk inducer af leverenzymer, reducerer også sværhedsgraden af ​​kløe. Hos nogle patienter lindres kløe også af naloxon, naltrexon, cimetidin, phenobarbital, metronidazol og ultraviolet stråling.
4. I stædige tilfælde kan plasmaferes hjælpe.

Hyperlipidæmi. Hvis serum lipid niveauer overstiger 1800 mg%, kan xanthomer og xanthelasmas forekomme. Cholestyramin er det valgte lægemiddel i dette tilfælde. Lipidaflejringer kan også falde ved indgivelse af glucocorticoider, phenobarbital og plasmaferese. Flere plasmaferese sessioner kan eliminere symptomerne på xanthomatosis nerveskade. Udnævnelse af clofibrat til eliminering af hypercholesterol hos patienter med primær biliær cirrose er kontraindiceret.

Disorders of absorption and exhaustion. Steatorrhea er karakteristisk for primær galde cirrhose: op til 40 g fedt kan frigives dagligt fra afføringen. I sådanne patienter er nat diarré, vægttab og muskeludslip mulig. Disorders of absorption i primær galde cirrhose skyldes en række årsager.

I primær galde cirrhose er cøliaki mere almindeligt, hvilket i sig selv fører til nedsat absorption.

Da dannelsen af ​​triglycerider med mediumkædede fedtsyrer ikke kræver dannelse af miceller, anbefales det, at sådanne triglycerider udgør op til 60% af fedtet i patientens kost.

Patienter med primær galde cirrhose bør regelmæssigt undersøges for at identificere mangel på fedtopløselige vitaminer. I de senere stadier foreskrives vitamin A for at forhindre hæmperalopi, efter dets serumkoncentration for at undgå overdosering. Nogle gange er zinkpræparater ordineret for at forbedre den mørke tilpasning. I primær galde cirrhose forekommer ofte E-vitaminmangel, men det er normalt ikke specifikt ordineret. For at opdage vitamin K-mangel og reducere niveauet af protrombin, måles PT regelmæssigt, og om nødvendigt er K-vitamin taget oralt - det er normalt nok til at normalisere PV.

Hepatisk osteodystrofi udviser osteoporose og osteomalaki i kombination med sekundær hyperparathyroidisme. I primær galde cirrhose fører overtrædelser af fedtabsorption og steatorrhe til nedsat calciumabsorption - både på grund af en overtrædelse af D-absorption og på grund af calciumtab med langkædede fedtsyrer, der ikke absorberes i tarmen. Med en mangel på D-vitamin er det ordineret indeni. Postmenopausale kvinder til osteoporose ordineres calciumtilskud i kombination med D-vitamin og bisfosfonater.

Specifik medicinsk behandling

Selv om etiologien af ​​primær galde cirrhose ikke er klar, er det generelt anerkendt, at det er en autoimmun sygdom. Ved kronisk cholestase er der deponering af kobber i leveren parenchyma og progressiv fibrose. Ved behandling af primær galde cirrhose anvendes der således stoffer, som stimulerer eller undertrykker immunresponset, binder kobber eller hæmmer dannelsen af ​​kollagen. I kontrollerede studier har glucocorticoider, cyclosporin, azathioprin, chlorambucil, penicillamin, trientin og zinksulfat vist sig at være ineffektive i primær galde cirrhose.

• Ursodeoxycholsyre anvendes nu som et første-line stof. Forbedringen i det histologiske mønster er mindre udtalt, men sygdommens progression sænkes. Derudover er cholestyraminbehovet reduceret hos patienter med kløe. Ursodeoxycholsyre er sikker, effektiv og tolereret godt; Det kan bruges i 10 år uden at reducere effektiviteten af ​​behandlingen.
• Methotrexat. Hos nogle patienter med primær galde cirrhose forbedrer administrationen af ​​lave doser methotrexat i pulsmodus de biokemiske parametre kraftigt, eliminerer træthed og kløe. Forbedret og histologisk billede. I en undersøgelse udviklede interstitiel pneumonitis hos 15% af patienterne under behandling med methotrexat. I andre undersøgelser er dette ikke bemærket. For øjeblikket anbefales methotrexat kun i tilfælde, hvor ursodeoxycholsyre og colchicin ikke giver resultater, og der er en forværring af tilstanden. Som regel begynder behandlingen med ursodeoxycholsyre. Hvis det histologiske billede ikke forbedres eller endda forværres efter 1 år efter administration af ursodeoxycholsyre i kombination med colchicin, er methotrexat også ordineret. Med en sådan individualiseret tilgang med en faset tildeling af kombinationsbehandling, forbedrer mere end 80% af patienterne på scenen før cirrhoseudvikling det kliniske billede, biokemiske indikatorer for leverfunktion normaliseres, der er en vis forbedring i det histologiske billede.

Levertransplantation

Levertransplantation er en effektiv behandling for primær galde cirrhose; i de fleste klinikker er henholdsvis et års og fem års overlevelsesrate henholdsvis 75% og 70%. Levertransplantation øger forventet levealder betydeligt, og når det udføres i de tidlige stadier, er resultaterne bedre. Patienter med levercirrhose skal henvises til transplantationscentre og opføres på venteliste. Evaluering af kliniske indikatorer giver dig mulighed for at bestemme, hvor hurtigt der kræves transplantation. Tilbagefald af primær galde cirrhose i den transplanterede lever er sjælden.

Primær biliær cirrose

• Hvad er primær galde cirrhose
• Hvad forårsager Primary Biliary Cirrhosis
• Patogenese (hvad sker der?) Under primær galde cirrhose
• Symptomer på primær biliær cirrose
• Diagnose af primær biliær cirrose
• Behandling af primær galde cirrhose
• Hvilke læger skal konsulteres, hvis du har primær galde cirrhose

Hvad er primær galde cirrhose

Primær biliær cirrose (PBC) er en kronisk destruktionsinflammatorisk sygdom i de interlobulære og septal gallekanaler af en autoimmun natur, hvilket fører til udviklingen af ​​cholestasis.

Hvad forårsager Primary Biliary Cirrhosis

PBC er en sygdom med ukendt ætiologi, hvor de intrahepatiske galdekanaler gradvist ødelægges. I 1826 offentliggjorde Rayer i sit arbejde "Hudsygdomme" den første rapport om xanthomer og xanthelasmer fundet hos middelaldrende kvinder. Sygdommen blev først beskrevet i 1851 af Addison and Gall, der opdagede en forbindelse mellem hudtilstanden (hilly xanthomas) og hepatopati. Udtrykket "PBC" er unøjagtigt, da der i de tidlige stadier af den patologiske proces er tegn på kronisk ikke-suppurativ destruktiv cholangitis.

Prævalens. Den gennemsnitlige forekomst af PBC er 40-50 tilfælde pr. 1 million voksne. Sygdommen er beskrevet i næsten alle geografiske områder. Det forekommer overvejende hos kvinder (forholdet mellem berørte mænd og kvinder er henholdsvis 6:10) i en gennemsnitlig alder (35-60 år) og kan have en familie karakter. Sandsynligheden for at udvikle sygdommen i næste familie er 570 gange højere end i befolkningen. Hvert år falder PBC fra 4 til 15 personer pr. 1 million indbyggere.

Patogenese (hvad sker der?) Under primær galde cirrhose

Der er en forbindelse mellem forekomsten af ​​PBC- og histokompatibilitets antigener: B8, DR3, DR4, DR2 er især karakteristiske for forskellige autoimmune sygdomme. Derudover findes antigenet HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA ofte. Disse data viser en signifikant rolle af den immunogenetiske baggrund, som bestemmer den arvelige disposition. Udviklingen af ​​PBC skal tage hensyn til miljøfaktorer. Trækfaktorens rolle påberåbes af forskellige bakterieagenter, der kan udløse immunresponser på grund af molekylær mimikri med Еr-underenheden af ​​pyruvatdehydrogenase, som er målet for AMA og peptider af HLA klasse II-receptoren. Hormonale faktorer er udelukket under hensyntagen til forholdet mellem antallet af smittede kvinder og mænd.

Sygdommen er forårsaget af udtalte immunforstyrrelser, der fører til ødelæggelsen af ​​galdekanalerne. I øjeblikket betragtes tre mulige mekanismer for immunforstyrrelsen af ​​galdeepitelet i PBC:

• Induktion af T-celle respons på grund af interaktionen mellem antigenpræsenterende celler og T-hjælper type 1.
• Direkte interaktion af T-hjælperceller med antigene MHC (major histocompatibility complex) klasse II, udtrykt på cholangiocyt. I begge tilfælde kan ødelæggelsen både udføres af T-lymfocyt-effektorer og NK-lymfocytter med deltagelse af antistoffer i reaktionen af ​​antistofafhængig cellulær cytotoksicitet.
• Cellskader ved opløselige proinflammatoriske cytokiner udskilt af interaktionen mellem antigenpræsenterende celler (APC) og T-hjælpere. Det umiddelbare tegn på celledød i galdeepitelet er apoptose, som kan udføres både af type 1 T-hjælpere, der bærer Fas-liganden og udskilles af denne cytokin-subpopulation (IFN-y, IL-2). I øjeblikket er spørgsmålet diskuteret, om bilære epithelceller selv kan udføre præsentationen af ​​antigener af CD4 + T-lymfocytter eller dette kræver hjælp fra professionelle AIC. Aberrant ekspression af klasse II histokompatibilitets antigener (HLA-DR og DQ) og intercellulære adhæsionsmolekyler (ICAM-1) på cholangiocytter hos patienter med PBC argumenterer for den første mekanisme. Ved den videre udvikling af PBC er der en kemisk skade på hepatocytterne på grund af en overtrædelse af galdevandring på grund af ødelæggelsen af ​​de små galdekanaler. Antallet af intrahepatiske galdekanaler falder, hvilket bidrager til opbevaring af galdesyrer, bilirubin, kolesterol, kobber, andre stoffer, som normalt udskilles eller udskilles i galden. Høje koncentrationer af galdesyrer og andre stoffer forværrer yderligere skader på levercellerne.

I PBC kan en reaktion svarende til graftafstødning være specifik for cytotoksisk T-lymfocytdysfunktion. Epitel og galde kanaler infiltreret med cytotoksiske T-lymfocytter og SB4-lymfocytter Cytokiner produceret af aktiverede T-lymfocytter bidrager til skade på epitelcellerne i galdekanalerne. Samtidig reduceres antallet og funktionen af ​​T-suppressorer signifikant. Forbedring af produktionen af ​​HLA klasse I antigener og ekspressionen af ​​HLA klasse II antigener d0. synes at være immunsystemets rolle i ødelæggelsen af ​​kanalerne. Der er tab af tolerance for væv, der bærer et stort antal histokompatibilitets antigener. Ved mange karakteristika repræsenterer PBC graft versus værtreaktion.

Der bør tages hensyn til produktionen af ​​isohemagglutininer, som bestemmes i en højere koncentration i serum hos patienter med PBC end i serum hos patienter med andre leversygdomme.

I patogenesen af ​​PBC tildeles en signifikant rolle til mitokondrieantigener og AMA. Den direkte mekanisme for galdeepitelcelle død er apoptose, som kan udføres af type 1 T-hjælpere, der bærer Fas-ligand, cytokiner IFN-y, IL-2. Sandsynligvis er hovedantigenantigenet forbundet med mitokondrier. Specifik AMA påvist hos 35% af patienterne og tjener som indikator for autoimmune mekanismer i PBC. ANA registreres hos 20-50% af patienterne. Tilstedeværelsen af ​​AMA placeret på den indre mitokondrie membran specifik for de 2-oxoacid dehydrogenase komplekser placeret på den indre mitochondrial membran er karakteristisk for PBC. I PBC inhiberer de oftest registrerede autoantistoffer til Er-komponenten i pyruvat-dehydrogenasekomplekset (PDC-E2) AMA aktiviteten af ​​PDC-Er, der virker som et immunodominant mål. Antistoffer er repræsenteret af IgG3IgM og findes i serum og galde af patienter. Forholdet mellem aktiviteten af ​​processen og niveauet af PBC-specifikke B-celler i serum blev etableret. Målet for udviklingen af ​​det inflammatoriske respons og immunresponset er galdekanalerne af AMA associeret med den apikale membran i galdekanalernes epithelceller, hvis overflade er proteinerne i hovedhistokompatibilitetskomplekset (MHC) klasse II. Yderligere udtryk forekommer i de senere stadier af sygdommen. Tilstedeværelsen af ​​aktiverede T-celler er forbundet med den igangværende nekroinflammatoriske proces i galdekanalerne. Adhæsionsmolekyler, som forbedrer immunresponsen, findes på cellerne i bilialepitelet og på lymfocytter. T-lymfocytter spiller en ledende rolle i skaderne af de intrahepatiske galdekanaler. I perifer blod og lever hos PBC-patienter er SB4-positive RBS-E2-specifikke T-hjælpere påvist (Txi og TX2). I patientens lever dominerer Txi, stimulerer det cellulære immunrespons gennem produktionen af ​​IL-2 og IFN-y. Hos patienter med anti-mitokondrieantistoffer (AMA) påvises i blodet i 95% af tilfældene. Det er etableret, at mitokondrier er den største producent af frie. Radikaler i kroppen, hvis dannelse stiger med en høj intracellulær koncentration af galdesalte. Frie radikaler udløser aktiveringen af ​​caspaser, der udfører apoptotisk cad, hvilket i sidste ende fører til døden af ​​galdeepitelet. Aktivering af T-lymfocytter med den efterfølgende involvering af B-lymfocytter og dannelsen af ​​antistoffer kan føre til ødelæggelse af epitelceller i galdekanalerne. AMA krydsreagerer med subcellulære komponenter af gram-negative og gram-positive bakterier.

Den proinflammatoriske virkning af leukotriener er velkendt. Endotoksiner frigiver leukotriener (LTC-4, LTD-4 og LTE-4), som kan føre til fulminant hepatitis i 6 timer. Tre typer leverceller har evnen til at producere leukotriener: Stellate Kupffer-celler, mastceller og muligvis hepatocytter Øgede leukotriener i PBC kan der være to grunde: på den ene side er der forskellige monocytiske og makrofaginfiltrater, der producerer leukotriener, på den anden side kan udskillelsen af ​​leukotriener med galde være vanskelig på grund af typiske galdeændringer. Således kan forsinkelsen af ​​leukotriener føre til alvorlig skade på organets struktur.

Symptomer på primær biliær cirrose

Funktioner af kliniske manifestationer:

Asymptomatisk, langsomt og hurtigt progressivt forløb af sygdommen skelnes. Kvinder udgør 90% af PBC patienter. Gennemsnitsalderen for patienter er 35-60 år, men udsving fra 20 til 80 år kan observeres. Hos mænd er den patologiske proces i lighed med hinanden. I en fjerdedel af patienterne er sygdommen asymptomatisk. Ofte i undersøgelser af sådanne individer påvises en stigning i aktiviteten af ​​alkalisk phosphatase, GGTP og en stigning i kolesterolniveauer, AMA detekteres i diagnostisk titer med normale indikatorer for funktionelle leverprøver. Sygdommen begynder pludselig, oftest er der en svaghed, hud kløe, ikke ledsaget af gulsot. Som regel vender patienterne først til en hudlæge. Gulsot kan være fraværende ved sygdommens begyndelse, men vises 6 måneder-2 år efter kløenes begyndelse. I 25% af tilfældene opstår begge symptomer samtidigt. Forekomsten af ​​gulsot før kløe er yderst sjælden. Patienter lider ofte af smerter i den højre øvre kvadrant i underlivet.

Asymptomatisk PBC er karakteriseret ved 15% af patienterne, der er karakteriseret ved fravær af specifikke kliniske symptomer. Ca. 30% af patienterne kan have hepatomegali uden splenomegali. En meget tidlig diagnose kan foretages, hvis indikatorzymerne af cholestase og anti-mitokondrielle antistoffer er forhøjet eller komplikationer allerede er udviklet. Varigheden af ​​sygdommen er karakteriseret ved et asymptomatisk forløb på i gennemsnit 10 år og i nærvær af kliniske manifestationer - 7 år.

Øget kløe i den oligosymptomatiske fase af sygdommen fører ofte patienter til en hudlæge, svage psykologiske ændringer til en psykiater. Psykoaktive piller kan øge symptomerne. Ud over træthed kan ledsmerter være med. Ca. 50% af patienterne har hepatomegali, men det meste af milten er ikke forstørret. Blødning fra spiserøret i spiserøret på dette stadium ses sjældent.

Det vigtigste symptom på det manifesterende anicteric stadium er kløe, forværret om natten og forstyrrer det normale liv. Ridser dækker ryggen, arme og hofter. Xanthelasmas og xanthomer kan føre til paræstesier i lemmerne på grund af udviklingen af ​​perifer polyneuropati. Der er edderkoppespidser, eller edderkopper, palmar erythema, og nogle gange tager fingrene form af trommepinde. Hepatomegali opdages hos 70-80% af patienterne og splenomegali i 20%. Renal tubulær acidose og lokal glomerulonephritis er sjældne. Patienter har øget følsomhed overfor lægemidler, især til phenothiaziner, hypnotika og anabolske steroider. Disse faktorer inducerer eller forbedrer cholestasis og kliniske manifestationer. Hvis gulsot af gravide fortsætter efter graviditet, indikerer det normalt muligheden for PBC dannelse. Administrationen af ​​clofibrat på grund af forhøjet serumcholesterol og triglycerider kan føre til dannelse af galdesten som følge af øget sekretion af kolesterol til galde.

Forstærkning eller ineffektivitet af behandlingen af ​​kløeindikation antyder en dårlig prognose. Mange af disse patienter lever ikke og 5 år. Serum bilirubin er normalt mere end 5 mg%. Hemeralopi (natblindhed) kan skyldes nedsat absorption af vitamin A. Boneforandringer i form af osteoporose udvikler sig som en komplikation af kronisk cholestase og er særligt udtalt i gulsot. Spontane frakturer, glidende intervertebrale diske og generaliseret knoglesmerter er beskrevet. Det antages, at årsagen til de ovennævnte betingelser er reduceret absorption af D-vitamin. Afbrydelse af absorption af K-vitamin kan føre til ændringer i blodkoagulation. I nogle tilfælde er der en stigning i kobberkoncentrationen i plasmaet og en stigning i udskillelsen af ​​kobber i urinen.

Blandt andre kliniske manifestationer kan observeres diarré, steatorrhea. Ofte dannede sår i tolvfingret, kompliceret ved blødning. Blødning fra spiserør i spiserøret kan være den første manifestation af sygdommen. På dette stadium er portalhypertension presinusoidal. Der er en kombination af PBC med næsten alle kendte autoimmune sygdomme, især ofte med systemiske bindevævssygdomme, især med rheumatoid arthritis, dermatomyositis, systemisk lupus erythematosus, sclerodermi og CREST syndrom. Der er keratokonjunktivitis, Segren's syndrom. Andre hud manifestationer omfatter immunokompleks kapillær og lav planus. Autoimmun thyroiditis udvikler sig i ca. 20% af tilfældene, og diffus giftig goiter findes ofte. Der er mulighed for udvikling af autoimmun trombocytopeni i PBC og udseendet af autoantistoffer mod insulinreceptorer. Udviklingen af ​​IgM-associeret membranøs glomerulonephritis er noteret på nyrernes side. Som et resultat af kobberaflejring i de distale nyretubuli kan nyretubulær acidose udvikles. Reduktion af udstrømning af galde og immunskader på bugspytkirtlen bidrager til udviklingen af ​​dens fiasko. På den anden side af åndedrætssystemet observeres interstitiel fibrose. Udviklingen af ​​en tumorproces med forskellige lokalisering observeres ofte.

På sidste etape ser vi et detaljeret billede af levercirrhose. Gulsot kan ledsages af aflejring af melanin i huden. Xanthelasma, xanthomer og palmar erythemforøgelse. Ascites, blødning fra spiserøret og mavesårene, sepsis eller leverkoma fører til døden.

Diagnose af primær biliær cirrose

Diagnostiske funktioner:

Vigtigt i diagnosen PBC er alvorlig hyperbilirubinæmi, som afspejler dekompensationsprocessen, og sammen med andre indikatorer for leverinsufficiens er en ugunstig prognostisk faktor for sygdommens forløb. En stigning i aktiviteten af ​​alkalisk phosphatase (alkalisk phosphatase) observeres som regel mere end 4 gange, AcAT med 2 gange; AMA-titer er 1: 40 hypergammaglobulinæmi.

Mikroglobuliner findes hovedsageligt hos PBC patienter, der lider af tør keratokonjunctivitis, og i spyt af patienter med Segren cider. Mikroglobulin er indbyrdes forbundet med koncentrationen af ​​IgG og afhænger af det individuelle histologiske stadium, hvilket er godt set i graftafstødningsreaktioner under levertransplantation.

Immunoglobulin M er en vigtig biokemisk indikator ved diagnosen PBC. Det findes som en monomer og har fysisk-kemiske egenskaber, der adskiller sig fra polymer IgM hos raske mennesker. Hos patienter med monomer IgM er der en stigning i kryoglobuliner og immunkomplekser. Hos patienter med PBC syntetiseres IgM i leveren og tyndtarmen.

Hos patienter med kronisk hepatitis og PBC er sekretorisk IgA forhøjet. Ved elektronmikroskopi kan IgA detekteres i gallekanalers små kaliber endotelceller. Imidlertid kan IgA-mangel, selvom det meget sjældent, diagnostiseres i PBC (kun i 0,3% af den samlede population). IgA-mangel er også påvist i systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis, Segren's syndrom og lignende sygdomme under disse forhold.

Hos 50% af patienterne med PBC øges koncentrationen af ​​IgG i blodet.

Anti-mitokondrielle antistoffer findes i en undergruppe med et højt indhold af IgG-3. Tilbage i 1965, Walker et al. beskrevne antimitokondrieantistoffer (AMA), som hos patienter med PBC interagere med rottelever mitokondrier, musnyrer og hjerte af en tyr. Efter adskillelse af de indre og ydre mitokondrie membraner blev det konstateret, at antistoffer blev dannet mod antigenerne af den indre membran. Dette PBC-specifikke tripin-følsomme antigen blev betegnet M-2. Ud fra et klinisk synspunkt er det interessant, at PBC-patienter, afhængigt af tilstedeværelsen af ​​anti-mitokondrielle antistoffer, kan opdeles i 3 grupper: Den første gruppe har kun anti-M-2-antistoffer, den anden anti-M-2 og anti-M-8 og den tredje anti-M-2, anti-M-4 og anti-M-8-antistoffer.

Afhængigt af bestemmelsesmetoden påvises antinucleære antistoffer (AHA) hos 10-40% af patienterne med PBC. Hos 40% af patienterne med PBC - antistoffer mod hepatocytmembraner. De tilhører alle IgM.

Hertil kommer, at hos patienter med PBC er der fundet antistoffer mod mikrofilamenter, mellemfilamenter og mikrotubuli, som findes i cytoplasma og danner den såkaldte cytoskelet.

En meget følsom indikator er pseudo-cholinesterase, som kun syntetiseres af leverceller. Hvis niveauet er højere end 1000 IE i sygdommens sidste fase, kan dette indikere en dårlig prognose. Med en stigning i cholestasis øges kobberkoncentrationen i leverenvæv. Kobberniveauer kan nå 1000 mg / g tørstof, hvilket svarer til koncentrationen i Wilsons sygdom eller hos børn med indisk levercirrhose. Kobber findes i forhøjede koncentrationer i serum, urin og nyrer, især i tubuli, hvor det er involveret i udviklingen af ​​renal tubulær acidose. Kobberaflejring er sekundær. I øjeblikket er der en opfattelse, at kobber ikke spiller en ætiologisk rolle i sygdommens udvikling. Hepatisk kobber ophobes i lysosomer af hepatocytter. Nogle forfattere beskriver hypo-zinkæmi, andre - en stigning i zink i blodet.

Laboratorieundersøgelser kan ikke skelne mellem vnutripechenochnyi og ekstrahepatisk cholestase derfor anvende andre metoder til forskning har underordnet betydning, såsom ultralyd, radionuklid diagnostisk gepatobilistsinti-graphy (GBSG), intravenøs cholangiografi transhepatisk cholangiography, endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi (ERCP), computertomografi. ERCP er især vigtigt, når der udføres differentiel diagnose med PSC. Disse metoder gør det muligt at karakterisere tilstanden af ​​galdesystemet, galdeblæren, hvilket gør det muligt at udelukke ekstrahepatisk cholestase.

Ved udførelse af en histologisk undersøgelse af hepatobioptata isoleres 4 morfologiske stadier af PBC.

Trin I (portal) er karakteriseret ved inflammatorisk ødelæggelse af interlobulære og septal galle kanaler. Ændringer er brændvidde. Inflammation ledsages af nekroser af periduktalområdet, ekspansion og infiltration af portalkanalerne ved lymfocytter, plasmaceller, makrofager, eosinofiler observeres. Blandt de celler, der infiltrerer portalkanalerne, er der dannet lymfoide follikler. Den hepatiske lobe parenchyma forbliver intakt i dette trin. Histologiske tegn på cholestase er ikke bestemt.

Trin II (periportal) manifesteres ved proliferation af galdekanalerne. Inflammatorisk infiltration strækker sig ud over portens stier. Antallet af interlobulære og septal-gallekanaler falder, når de nedbrydes. "Tomme" portalkanaler vises, hvis inflammatoriske infiltrater ikke indeholder galdekanaler. I forbindelse med reduktionen af ​​galdekanalerne findes tegn på cholestase i leveren (periportale hepatocytter bestemmer ocein-positive granuler, inklusioner af galpigment, cytoplasmaet af hepatocytter bliver hævet, vakuoleret, Mallory-kroppe forekommer).

Trin III (septal) adskiller sig i fibrotiske ændringer uden dannelse af regenereringsknuder. Der er bindevævstrenger, der strækker sig fra portalen og forbinder tilstødende kanaler (porto-portal septas), centrale vener med portalkanaler (port-central septas). Inflammatorisk infiltration spredes gennem bindevævstrenger. Spredning af galdekanalerne forværres, manifestationer af cholestase strækker sig ikke blot til periportal, men også til den centrale region. Reduktionen af ​​interlobulære og septal galde kanaler udvikler sig. Kobberindholdet i leveren væv stiger (se fig. XVIII i det farvede indlæg).

Trin IV (cirrhosis) - et morfologisk billede af udtrykt mikronitulær cirrose med nedsat arkitektonik af leveren og dannelsen af ​​regenerative knuder mod baggrunden for udtalte fibrotiske ændringer; tegn på perifer og central cholestase.

PBC diagnostiske kriterier:

• Intense kløe, ekstrahepatiske manifestationer (tørt syndrom, reumatoid arthritis osv.).
• Stig med 2-3 gange aktiviteten af ​​cholestase enzymer.
• Ingen ændring fra ekstrahepatiske galdekanaler
• Tilstedeværelsen af ​​AMA i titer 1-40 og derover.
• Forøget IgM i serum.
• Karakteristiske morfologiske ændringer i lever punctate.

Diagnosen af ​​PBC er sandsynligvis i nærvær af 4. og 6. kriterier eller 3-4 indikerede symptomer.

PBC er differentieret med obstruktion af ekstrahepatiske galdekanaler, primær skleroserende cholangitis, cholangiocarcinom, autoimmun hepatitis, lægemiddelkolestase, kronisk viral hepatitis C, sarcoidose.

For differential diagnose af PBC med obstruktion af ekstrahepatiske galdekanaler er primær scleroserende cholangitis, hypoplasi i de intrahepatiske galdekanaler sammen med definitionen af ​​AMA, visualisering af galde træet (endoskopisk sonografi, retrograd endoskopisk eller transdermal transhepatisk cholangiografi) hensigtsmæssig. For at udelukke autoimmun hepatitis tillader identifikation af sådanne immunologiske markører som AMA klasse M-2, forekomsten af ​​IgM i blodserum, i leverbiopsi, forekomsten af ​​galdekanalskader over forandringer i parenchymen, ødelæggelse af interlobulære og septal-galdekanaler. Ved adskillelse af PBC med medicinsk cholestase ledsaget af autoimmuniseringsmarkører, epithelioidcelle og gigantcellegranulomer, som adskiller sig fra granulomer i PBC med et stort antal eosinofile leukocytter, hjælper i leverbiopsiprover i disse tilfælde.

Behandling af primær galde cirrhose

Funktioner ved behandling af PBC:

I øjeblikket er der ikke tilstrækkelig effektiv specifik terapi til PBC.

Kost omfatter tilstrækkeligt proteinindtag og opretholdelse af det nødvendige kalorieindtag. I nærværelse af steatorrhea er indtaget af neutrale fedtstoffer begrænset til 40 g / dag.

Ved behandling af pruritus anvendes lægemidler:

• cholestyramin er dosis af lægemidlet 12 g / dag; cholestipol 5-30 g / dag (med dårlig tolerance cholestyramin);
• ursodeoxycholsyre (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg pr. dag;
• phenobarbital 0,05 g (inducer af hepatisk mikrosomal oxidation);
• opiatantagonist naloxon i en dosis på 0,4 mg 3 gange dagligt (parenteral),
• antagonist af 5-hydroxytryptamin receptor type 3 ondan-setron;
• rifampicin 300-450 mg / dag;
• Fosamax (alendronat) ved 10 mg pr. Dag og præmen på 0,6 mg pr. Dag.

Blandt lægemidlerne med patogenetisk behandling viste effektiviteten af ​​glukokortikosteroider og cytostatika.

Anvendelsen af ​​bisfosfonater hos patienter behandlet med glucocorticoid steroider stabiliserer signifikant knogledensiteten i rygsøjlen.

Colchicin hæmmer collagensyntese og forbedrer dets ødelæggelse. Lægemidlet forbedrer leverens syntetiske funktion. Cyclosporin A lindrer symptomer og forbedrer biokemiske parametre, men samtidig har det nefrotoksicitet og en hypertensive effekt.

Methotrexat i en dosis på 15 mg oralt en gang om ugen hjælper også med at reducere symptomernes sværhedsgrad og reducere biokemisk aktivitet. Hovedvirkningen af ​​den kan være udviklingen af ​​lungefibrose, hvilket forværrer de oprindeligt eksisterende fibrotiske forandringer i lungerne.

Det valgte lægemiddel er ursodeoxycholsyre (UDCA), som har choleretic, cytoprotective, antiapoptotic, immunomodulatory and hypocholesterolemic effects. Langsigtet brug af UDCA forbedrer biokemiske parametre, herunder niveauet af serum bilirubin, forbedrer overlevelse, sænker histologisk progression, udvikling af cirrose og portalhypertension.

I øjeblikket er der forsøgt at anvende en kombination af forskellige lægemidler, især UDCA med methotrexat, budesonid, colchicin, etc. Lægemidlet administreres intravenøst ​​i doser på 400-800 mg. Ademethionin er involveret i processen med remethylering og resulfurization. I dette tilfælde fungerer ademetionin som en donor af methylgruppen eller som en enzyminducerer. Lægemidlet, der deltager i transmelirovanie-reaktioner, hvoraf en er syntesen af ​​phosphatidylcholiner, øger mobiliteten af ​​membraner, øger deres polarisering, forbedrer på sin side funktionen af ​​transportsystemerne for galdesyrer associeret med membranerne af hepatocytter.

Hvis hypovitaminose D detekteres, ordineres substitutionsbehandling:

• D-vitamin i en dosis på 50.000 ME oralt 3 gange om ugen eller 100.000 ME intramuskulært 1 gang pr. Måned.
• Ved behandling af osteomalaki med tilstedeværelse af symptomer er den valgte metode oral eller parenteral administration af 1,25-dihydroxyvitamin D3, dithronel (etidronat) 400 mg i 14 dage efterfulgt af calciumtilskud på 500 mg pr. dag i 2,5 måneder.
• Ved alvorlig knoglesmerte er intravenøs indgivelse af calcium (15 mg / kg dagligt i form af calciumgluconat i 500 ml 5% glucoseopløsning) effektiv i 7 dage.

Metoder til ekstrakorporeal hæmokorrektion anvendes til ildfast pruritus kombineret med hypercholesterolemi og xanthomacopati.

Fototerapi i form af UV-stråling i 9-12 minutter dagligt kan reducere kløe og pigmentering.

Levertransplantation er den eneste behandling for patienter med cirrose, kompliceret ved blødning fra spiserøret i spiserøret og maven, ildfaste ascites, hepatisk encefalopati, alvorlig osteoporose med spontane knoglefrakturer, kakeksi. Ikke desto mindre menes det, at transplantation skal udføres inden begyndelsen af ​​funktionel dekompensation af leveren, og den endelige beslutning om operationen skal foretages kollektivt af en praktiserende læge og kirurg. Omfattende studier har bekræftet, at transplantation skal ske så tidligt som muligt, og det kan faktisk føre til en stigning i forventet levealder. PBC-gentagelse efter transplantation forekommer hos 10-15% af patienterne. I øjeblikket anvendes i posttransplantationsperioden, forhindrer immunosuppressive sygdommens fremgang. Et signifikant problem efter levertransplantation er afstødning af graft, men det kan med succes behandles med standardcyklosporin A og prednisolon. Desværre ledsages behandling med cyclosporin A af et højt niveau af nefrotoksicitet og hypertension, hvilket markant begrænser dets anvendelse. I denne situation kan en kombination med UDCA hjælpe.

prognose:

Afhænger af scenen af ​​processen. Når asymptomatiske i løbet af den forventede levetid når 15-20 år eller mere. Symptomatens begyndelse accelererer sygdomsforløbet betydeligt. Den gennemsnitlige forventede levetid for patienter med kliniske manifestationer er 8 år, og for asymptomatisk sygdom er den omkring 16 år. I * / s af patienter med asymptomatiske kliniske manifestationer af sygdommen kan udvikles inden for 5 år. For resten kan de ikke vises i længere tid. Overlevelse er som regel korreleret med niveauet af hyperbilirubinæmi: 5 års overlevelse hos patienter med kliniske manifestationer er 31%, mens det for asymptomatiske tilfælde er ca. 100%. 50% af de manifesterede patienter dør inden for 10 år. Men på trods af dette er prognosen bestemt med vanskeligheder. Der er en debat om værdien af ​​de såkaldte prognostiske markører. Selv histologiske ændringer gør lidt mere hjælp, da i en patient kan 4 morfologiske stadier bestemmes samtidigt. For at bestemme overlevelse er Mayo-klinikmodellen mest udbredt, hvor alder, bilirubin og serumalbuminniveauer, protrombintid og ødem tages i betragtning: R = 0,871 loge (bilirubin i mg%) - 2,53 loge (albumin i g) + 0,039 (alder i år) + 2,38 loge (Prothrombintid i s) + 0,859 ascites.

Symptomer og behandling af primær og sekundær biliær cirrose

Biliær cirrhose er en leverpatologi, der udvikler sig mod baggrunden for forhindret udstrømning af gald, både i leveren og i den ekstrahepatiske galde. Det største antal patienter med denne sygdom er voksne efter 25-30 år. I barndommen er sygdommen yderst sjælden.

Hvis vi overvejer de generelle statistikker for cirrhosis, diagnosticeres biliær leverskader i ca. 10 tilfælde ud af 100. Bilkirrhose betragtes som den mindst undersøgte, derfor bør man overveje egenskaberne ved dens udvikling og behandling for hver form for patologi.

Hvad er patologi?

Bilkirrhose er en meget sjælden form for patologi, så det er ikke altid muligt at foretage en korrekt diagnose hurtigt. I de fleste tilfælde er sygdommen i lang tid asymptomatisk og detekteres ved en tilfældighed, under lægebehandling eller ved diagnose af andre sygdomme. Symptomer på galde cirrhose opstår normalt, når sygdommen går i et vanskeligt stadium, og i tillæg til organtransplantation kan patienten ikke blive hjulpet.

Biliær cirrhose er karakteriseret ved udskiftning af sundt fibrøst væv. Dette sker, når de berørte celler i parenchymen ikke er i stand til at klare deres funktioner.

Jo flere leverceller der påvirkes, jo mere udtalte leversvigt bliver, og jo større er sandsynligheden for komplikationer: portalhypertension, ascites og skade på andre indre organer.

Forventet levetid med en sådan diagnose afhænger direkte af det stadium, hvor sygdommen blev opdaget. Der har været tilfælde, hvor patienter i to årtier ikke mistanke om en patologisk skade på leveren samt den hurtige udvikling af sygdommen, da døden forekom inden for 2-3 år efter cirroseforløbet.

Desuden er udviklingen af ​​sygdommen og væksten af ​​fibervæv i hver patient anderledes og afhænger af mange faktorer: immunsystemets tilstand, patientens alder, hans livsstil og tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme. Det er kun muligt at forudsige udviklingen af ​​sygdommen først efter en fuldstændig undersøgelse af patienten under hensyntagen til forskellige faktorer.

Biliær cirrhose kan opdeles i to former - primære og sekundære, som hver især har sine egne egenskaber. Udviklingen af ​​den primære form er indikeret, når sygdommen udvikler sig under indflydelse af autoimmune faktorer og i første omgang fører til udviklingen af ​​cholestase og kun derefter går i levercirrhose.

Sekundær galde cirrhose er en konsekvens af kroniske inflammatoriske processer forbundet med nedsat galdeudstrømning. Men uanset form og årsager til sygdommen har galde cirrhose fælles tegn og symptomer.

Primær form af sygdommen

Indtil nu var det på trods af mange undersøgelser ikke muligt at identificere de nøjagtige årsager til udviklingen af ​​den primære form for galde cirrhose. Det er sikkert sikkert, at skaden på levercellerne sker under påvirkning af T-lymfocytter, hvis funktioner har til formål at undertrykke vitaliteten af ​​fremmedlegemer i kroppen. Men af ​​en eller anden grund begynder T-lymfocytter at overveje kroppens celler farlige og begynde at ødelægge dem.

Primær biliær cirrose

T-lymfocytter begynder i begyndelsen at inficere de små galdekanaler, hvilket fører til deres ødelæggelse og udviklingen af ​​cholestasis. På grund af forsinkelsen af ​​galde begynder leverceller at lide af en toksisk læsion, som et resultat af hvilken en inflammatorisk proces begynder i leveren. Berørte hepatocytter erstattes af fibrøst væv, der danner ardannelse i organet. Det bemærkes, at jo mere leverfibrose udvikler sig, desto mindre udtales den inflammatoriske proces.

etape

Det er sædvanligt at skelne mellem 4 faser af udviklingen af ​​primær galdepatologi:

1. Den første er betændelse i de interlobulære og septalkanaler, som ledsages af dilation af karrene. Der er lymfocytisk infiltration med dannelsen af ​​granulomer.
2. Den anden - den inflammatoriske proces bevæger sig til leveren parenchyma, der går ud over portalernes grænser. De fleste kanaler er påvirket, og de resterende galdekanaler har en uregelmæssig struktur.
3. Den tredje progressive inflammation fører til mere udtalt kolestase, og bindinger af bindevæv dannes i parenchymen.
4. Den fjerde er kendetegnet ved fraværet af kanaler i portalgangen, processen med nekrose af levercellerne begynder.

Årsagerne til immunsystemets svigt er ukendte. Men mange forskere er tilbøjelige til at tro på, at der er en konflikt mellem lymfocytter og histokompatibilitets antigener, der er karakteristiske for graft versus værtreaktionen, da mekanismen for udvikling af cirrose er meget ligner de processer, der forekommer under denne reaktion, men denne version er stadig under overvejelse.

Som enhver autoimmun sygdom rammer galde cirrhose i 90% af tilfældene kvinder efter 30-40 år. Derfor er der versioner, som hormonelle ændringer i kroppen, såvel som fysiologisk slid på kroppen, er årsager. Biliær cirrhose af den primære form har egenskaberne at sprede sig i en families cirkel, hvilket bekræfter den arvelige disposition for sygdommen.

symptomer

Sammen med biliær leversygdom er den samtidige udvikling af andre sygdomme af autoimmun oprindelse karakteristisk:

1. Systemisk lupus erythematosus.
2. Sklerodermi.
3. Reumatoid arthritis
4. Vaskulitis.
5. Glomerulonefritis.
6. Sjogrens syndrom.
7. Autoimmun thyroiditis.

I begyndelsen af ​​sygdomsudviklingen forekommer symptomer kun hos et lille antal patienter. I de fleste patienter forekommer kliniske tegn kun med omfattende spredning af fibrøst væv.

Symptomer og diagnose af galde cirrhose

Det allerførste og mest karakteristiske tegn anses for at være kløe på grund af den store mængde galdesyrer, som er irriterende for nerveenderne. Kløften ledsages i første omgang af gulsot, men det kan også forekomme i de senere stadier. Eksperter siger, at den senere hudens yellowness fremstår, desto gunstigere er prognosen for sygdommen.

Vascular stjerner og leverpalmer er yderst sjældne i denne form for sygdommen. I halvdelen af ​​patienterne vises hyperpigmenterede pletter i leddene, og efter- og andre dele af kroppen. I de senere stadier tykes de pigmenterede dele af huden, og det eksterne kliniske billede ligner fokalsklerodermi.

For galde cirrhose er karakteriseret ved udseendet af xanthelasm i øjenlågene, brystet, albuerne og knæleddet.

1. En forstørret lever og milt i størrelse forekommer hos ca. 60% af patienterne.
2. Dyspeptiske lidelser, bitter mund, smerter i den rigtige hypokondrium.
3. Generel svaghed, mangel på appetit.
4. Tør hud
5. Muskel- og ledsmerter.
6. Lavgradig feber.

Ved progressionen af ​​cirrose bliver kløe permanent og ubærbart. Puffiness fremstår, ascites udvikler sig, og intern blødning kan forekomme i spiserøret på grund af udvidelsen af ​​venerne.

Diagnose og behandling

Diagnose af galde cirrhose er baseret på data fra en biokemisk blodprøve, påvisning af anti-mitokondrie antistoffer og instrumentelle metoder - ultralyd, CT og MR i leveren. I primær galde cirrhose øges aktiviteten af ​​leverenzymer, øges koncentrationen af ​​ESR og galdesyre. Næsten hver patient har antimitokondrielle antistoffer, og omkring halvdelen har reumatoid faktor og antinucleære legemer.

Primær galde cirrhose er farlig, fordi der ikke er nogen særlige præparater til behandling, derfor er alle terapeutiske foranstaltninger rettet mod at lindre symptomer. Først og fremmest er patienterne ordineret en streng diæt:

1. Ikke over 40 gram fedt pr. Dag.
2. Spiser protein 80-120 g pr. Dag.
3. Afvisning af fødevarer indeholdende konserveringsmidler og farvestoffer.
4. Undtagelsen af ​​alkoholholdige og kulsyreholdige drikkevarer, stærk te og kaffe.
5. Læger anbefaler for livet at følge diæt nummer 5 og drikke regime - 1,5-2 liter rent vand om dagen.

Hvilke lægemidler ordineres:

1. Cytostatika (Hexalen).
2. Corticosteroider (Prednison).
3. Bisfosfonater (alendronat).
4. Hepatoprotektorer (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Choleretic (Allohol).

Kan vælges værktøjer, der undertrykker syntesen af ​​collagen - Kuprenil, D-penicillamin. Ursosan, Rifampicin og Phenobarbital er egnede til at lindre kløe. Den eneste måde at helbrede en sygdom på er at transplantere et donororgan.

Sekundær cirrose

Sekundær galde cirrhose, i modsætning til primær, er mere undersøgt og forstået. Det udvikler sig med kronisk galdestasis på måder, der ligger inden for og uden for leveren. Hvad fører til sekundær galde cirrhose:

1. Medfødte abnormiteter i udviklingen af ​​galdevejen.
2. Cholecystolithiasis.
3. Kolestase.
4. Cyster og andre godartede neoplasmer.
5. Cancerer i bugspytkirtlen.
6. Klemning af galdekanaler med forstørrede lymfeknuder (lymfocytisk leukæmi, lymfom).
7. Purulent eller primær cholangitis.
8. Indsnævring af galdekanaler efter operationen.
9. Gallsten sygdom.

Disse patologier fører til en langvarig stagnation af galde og en stigning i trykket i galdekanalerne, hvorfor de begynder at svulme. Kronisk sygdom provokerer udtømning af kanalvæggene, og gald ind i leverparenchyma. Under indflydelse af en sur og aggressiv væske bliver leverceller betændt, og nekroseprocessen begynder.

Berørte hepatocytter erstattes gradvist af fibrøst væv. Hastigheden af ​​denne proces er forskellig - i gennemsnit fra 6 måneder til 5 år. Processen accelereres, hvis en bakteriel infektion tilslutter sig eller komplikationer udvikler sig. Sygdommen fører til vedvarende leverinsufficiens, mod baggrunden som den sidste fase udvikler - hepatisk koma.

manifestationer

Symptomer på primær og sekundær galde cirrhose har meget til fælles. Men sekundær leverskade opstår med samme frekvens i begge køn, mens primærformen er mere karakteristisk for det kvindelige køn.

Kliniske tegn på sygdomsprogression:

1. De første symptomer er alvorlig kløe og generel svaghed.
2. Tegn på kolecystit eller kolelithiasis udvikles efterfulgt af gulsot.
3. Begynd at forstyrre smerten under højre kant.

Kliniske syndrom af galde cirrhose

Kløe øges, ridser vises på kroppen, som ofte er forbundet med en bakteriel infektion.

Xanthelasmas form på øjenlåg, arme og bryst.

Mange patienter udvikler muskel- og ledsmerter.

Osteoporose udvikler sig.

Øget blødende tandkød.

Dyspeptiske sygdomme udvikles.

Der er hurtigt vægttab.

I de afsluttende faser indsættes tegn:

• portal hypertension;
• ascites;
• spiserør i spiserøret og tarmene.

Diagnose og terapi

Diagnose af sekundær galde skrumplever består i at indsamle anamnese, klager over patienten og hans undersøgelse. Udpeg derefter følgende prøver:

1. Blod- og urintest.
2. Ultralyd i leveren.
3. MR og CT.

Sygdommen er karakteriseret ved stigningen:

• blodsukker
• alkalisk phosphatase;
• cholesterol;
• bilirubin; ALT.

De fleste patienter diagnosticeres med eosinofili, anæmi og øget ESR. Sørg for at vurdere mængden af ​​kobber i urinen - et højt indhold siger sværhedsgraden af ​​processen. I den krævede rækkefølge udføre en diagnose af påvisning af gallesten, cholecystitis, cholangitis, pankreatiske læsioner. Men den mest nøjagtige diagnose er lavet ved hjælp af biopsi og histologisk undersøgelse af materialet.

For at forsinke sygdommens progression kan være, hvis vi udelukker årsagerne til galdestasis. Derfor er det meget ofte, der træffer kirurgisk indgreb for at fjerne sten eller stentenkanal. Levertransplantation giver ikke altid et positivt resultat, i ¼ patienter er der en tilbagevenden af ​​sygdommen.

Hvis det er umuligt at udføre operationen, foreskrives patienterne hepatoprotektorer, vitaminer, antioxidanter, antihistaminer og antibiotika for at forhindre udviklingen af ​​en bakteriel infektion.

Eugene skriver: "Efter at galdeblæren blev fjernet, blev maven konstant smertende, det følte sig utilpas. Men lægen forsikrede sig om, at det kun var et "postcholecystisk syndrom", du skal opretholde en kost, og alt vil gå væk.

Et par måneder senere gik jeg til en anden læge, hvor de fandt indsnævring af galdevejen på grund af ardannelse og svær betændelse. Lægen sagde, at hvis han kom tidligere, ville det være muligt at stoppe processen, men nu har jeg en pre-cirrotisk tilstand, som hurtigt udvikler sig. "

Udviklingen af ​​sygdommen hos børn

Cirrhose i barndommen er ikke ualmindeligt, men galdeformen er næsten ikke fundet i barndommen. Primær galde cirrhose udvikler sædvanligvis hos middelaldrende patienter, mens den sekundære form af sygdommen kan opstå på grund af unormal udvikling i galdevejen og hos børn.

Behandling af galde cirrhose i barndommen kræver intervention fra erfarne fagfolk og konstant vedligeholdelse af kosten. Hvis sygdommen udvikler sig negativt, udføres en levertransplantation.

Prognoser og komplikationer

Primær galde cirrhose er primært farlig, fordi det er umuligt at fastslå årsagen til sygdommen, derfor er der ingen specifikke behandlingsmetoder. Læger anbefaler at eliminere alle faktorer, der kan påvirke autoimmune processer:

1. Eliminer fysisk og nervøs stress.
2. Undgå stressende situationer.
3. Behandle foci af infektion.
4. Normaliser hormoner.

Primær og sekundær galde cirrhose har fælles komplikationer:

Ascites er ophobningen af ​​exudat i maveskavheden, hvilket ofte fører til peritonitis.

Spiserør i spiserøret

Spiserør i spiserør, mave og tarme og som følge heraf interne blødninger.

Alvorlig nyresvigt forårsaget af forgiftning.

Nedsatte iltniveauer i blodet på grund af ændringer i dets omsætning.

Malign skade på leveren.

Hepatisk encephalopati - forvirring, kognitiv svækkelse, diskoordinering.

Hepatisk coma - encefalopati i terminalfasen.

Døden.

Primær biliær cirrose er ofte kompliceret af samtidig autoimmune sygdomme: systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, reumatoid arthritis og andre.

Huden er ofte påvirket af den primære form, ud over yellowness og hyperpigmentering, ofte observeret vitiligo - udseendet af hvid ikke-pigmenteret hud.

Forventet levetid afhænger af mange faktorer, men baseret på statistikker kan du bestemme den samlede præstation:

1. Den primære form med et bilirubinniveau på op til 100 μmol / l er ca. 4 år, mere end 102 μmol / l er ikke mere end 2 år.
2. Identificeret i de tidlige stadier og ukompliceret primær cirrose - ca. 20 år.
3. Sekundær galde cirrhose med udtalt symptomer - 7-8 år.
4. Asymptomatisk sekundær cirrhose øger levetid på op til 15-20 år.
5. Alvorlig cirrose med komplikationer - ikke mere end 3 år.

Gennemsnitsværdier indikerer, at den primære og sekundære form for cirrose er dødelig i 8 år efter de første symptomer påbegyndt. Men for at gøre nøjagtige forudsigelser af forventet levetid er ekstremt vanskelig, især med udvikling af autoimmun sygdom.

Bilkirrhose er ikke kun den sjældne, men også den farligste for alle former for sygdomme. Det er især vanskeligt at forudsige udviklingen af ​​primær cirrose, samt at vælge behandling eller tage forebyggende foranstaltninger. Patienter med galdeveversygdom, er det vigtigt ikke at give op og overholde de rådende lægeres råd og forskrifter. Med den rigtige tilgang kan du forlænge levetiden med flere årtier.