Infektion af barnet fra en HIV-inficeret mor er mulig under graviditeten, især i de senere perioder (efter 30 uger) under fødslen og fødslen. Sandsynligheden for HIV-overførsel af HIV til forebyggende foranstaltninger er 20-40%. Anvendelsen af moderne forebyggelsesmetoder mindsker risikoen for at inficere barnet med HIV-infektion fra moderen til 1 - 2%. Denne reduktion kan opnås ved en kombination af: lægemiddelforanstaltninger (antiretrovirale lægemidler under graviditet, fødsel og postpartum) og ikke-medicinske foranstaltninger, hvoraf det vigtigste er fødsels taktik, der tager sigte på at reducere risikoen for hiv-overførsel til barnet og fuldstændig erstatte amning med en kunstig (amningsproblemer i ca. 20% tilfælde af perinatal infektion).
Gravide kvinder med en etableret diagnose af hiv-infektion iagttages i fællesskab af en fødselslæge-gynækolog af forskellige sundhedsfaciliteter og en specialist i Center for forebyggelse og bekæmpelse af aids (eller en smitsom sygeplejerske under vejledning fra sundhedsudbydere under retningslinjerne for Central AIDS Control Center).
. Ifølge moderne begreber er detektion af HIV-infektion hos en gravid kvinde en indikation for forebyggelse af HIV-overførsel fra moder til barn, og ikke for ophør af graviditet. Den ønskede graviditet skal opretholdes, og alle foranstaltninger skal træffes for vellykket at forhindre overførsel af HIV fra moder til barn. HIV-infektion kan forårsage for tidlig fødsel (med antenatal, - prænatal, - infektion).
De faktorer, der bidrager til overførslen af viruset fra moder til barn, er ret komplekse og forskellige. Forskellige patologiske tilstande af moderen og fosteret, nedsat beskyttelsesfunktion hos moderkagen, især arbejdets forløb bidrager til overførsel af infektion. Selvfølgelig betyder moderens sundhedstilstand som helhed. Negativ indvirkning af stofbrug, alkohol, promiscuity under graviditet, underernæring. En sammenhæng mellem stigningen i hiv transmission og chorioamnionitis, placenta insufficiens og for tidlig placenta abrupt og blødning er blevet afsløret.
Risikoen for perinatal infektion øges:
- i den akutte fase af HIV-infektion og sygdommens progression med høj viremi (mere end 10.000 kopier / μl);
- med et fald i antallet af CD4-lymfocytter på mindre end 500 celler / μl blod;
- med ekstragenital patologi (nyre, kardiovaskulær diabetes, diabetes) og andre sygdomme i seksuelt overførte sygdomme hos moderen.
Undersøgelse af en gravid HIV-inficeret kvinde udføres i overensstemmelse med de nationale anbefalinger til opfølgningsovervågning af HIV-inficerede patienter og i overensstemmelse med accepterede ordninger for dynamisk observation af gravide kvinder.
Rådgivning af en gravid hiv-smittet kvinde skal udføres af specialister, der har modtaget passende træning. Udover de standardspørgsmål, der diskuteres i en hvilken som helst hiv-test (hvad er HIV-infektion, for hvilken en test udføres osv.), Bør specifikke spørgsmål diskuteres med en gravid kvinde:
- risikoen for HIV overførsel til barnet under graviditet, fødsel og amning;
- forebyggelsesmetoder og behovet for at forhindre HIV-overførsel til barnet;
- mulige resultater af graviditeten
- behovet for opfølgende mor og barn;
- mulighed for at informere om resultaterne af testen af den seksuelle partner (e), familiemedlemmer.
Hovedprincipperne for behandling af hiv-infektion omfatter: oprettelse af et beskyttende psykologisk regime; rettidig start af effektiv antiretroviral behandling og forebyggelse af sekundære sygdomme; nøje udvælgelse af et minimum af lægemidler tidlig diagnose og rettidig behandling af sekundære sygdomme.
På det farmaceutiske marked til behandling af HIV-infektion fremlægges HIV revers transkriptasehæmmere, HIV proteasehæmmere og interferoninducerende lægemidler med ikke-specifik antiviral aktivitet.
Antiretroviral behandling (ART) af HIV-infektion udføres i henhold til vitale indikationer med prioritet at bevare morens liv før fostrets bevarelse. Kemoprofylakse af perinatal transmission af infektion udføres i fosterets interesse, da moderens tilstand på nuværende tidspunkt ikke kræver brug af antiretrovirale lægemidler. Intensiteten af terapi bestemmes i overensstemmelse med de kliniske, immunologiske og virologiske indikationer og egenskaberne af lægemidlet på den gravide kvindes og fostrets krop.
Hvis HIV-infektion er påvist i tidlig graviditet (i første trimester), er en spørgsmålet om at starte graviditeten ekstremt vanskelig på grund af sandsynligheden for embryotoksiske og teratogene virkninger, men med en høj viral belastning vil forsinkelsen ved forskrivning af ART forværre moderens prognose og øge faren for infektion hos fosteret. Under hensyntagen til stadiet af hiv-infektion bestemmer niveauet af CD4-lymfocytter, antallet af virale kopier og graviditeten, indikationerne for antiretroviral behandling (ART). Hvis graviditetsalderen er op til 10 uger, skal behandlingen påbegyndes i fase IIA, IIB og IIB med en viral belastning på over 100.000 eksemplarer / ml; på stadium IVB - uanset mængden af CD4 og niveauet af viral belastning; i fase III og IVA - når mængden af CD4 er mindre end 100 celler / μl, er viral belastningen over 100.000 kopier / ml. Når graviditeten er indtrådt på baggrund af behandlingen allerede i gang, anbefales det at fortsætte det, hvis HIV-infektion er i trin IIB, IIB og IVB. Det er nødvendigt at tage hensyn til faren for fosteret og justere behandlingsregimen. Ved mere gunstige stadier af sygdommen, hvis niveauet af CD4 lymfocytter er mindst 200 celler / μl, skal behandlingen seponeres indtil opnåelse af 13 ugers svangerskab. Men hvis sygdommen udvikler sig i denne periode, bør behandlingen genoptages.
ART ordineres kun til gravide kvinder ved stærkt aktiv antiretroviral behandling, dvs. det skal omfatte mindst tre antiretrovirale lægemidler: to nukleosid revers transkriptasehæmmere (NRTI'er) plus en proteasehæmmer (PI) eller en ikke-nukleosid revers transkriptasehæmmer (NNIOT).
For at udarbejde en ordning er det først og fremmest nødvendigt at ordinere lægemidler fra gruppen af foretrukne, hvis det er umuligt at bruge dem, fra gruppen af alternativer. Det anbefales at inddrage zidovudin i ARVT-regimen for gravide kvinder; i nærvær af kontraindikationer til dets anvendelse - erstatte det med et lægemiddel fra gruppen af alternativ. Det anbefales ikke at ordinere en kombination af didanosin + stavudin til den gravide kvinde (potentielt høj toksicitet og muligheden for at udvikle alvorlig mælkesyreose) samt nevirapin med CD4> 250 celler / μl (muligheden for at udvikle immunmedieret hepatotoksicitet). Hyppigheden af anvendelse af proteasehæmmere hos gravide kvinder er 2 gange dagligt, med undtagelse af atazanavir / ritonavir, der administreres 1 gang dagligt. Effektiviteten af ART vurderes af dynamikken i viral belastning, CD4 lymfocytter, kliniske manifestationer. Det er nødvendigt at undersøge viral belastningen i en svangerskabs alder på 34 til 36 uger for at bestemme ledelsens taktik og valg af forebyggelsesregime for et barn.
Ca. 60% af de hiv-inficerede børn bliver inficeret under fødslen - dette stadium er det vigtigste for at forhindre vertikal transmission af hiv. Reduktion af risikoen for infektion af barnet under fødslen opnås ved en kombination af kemoprofylakse og valget af leveringsmetode med det formål at forhindre barnets kontakt med moderens biologiske væsker. Den endelige beslutning om leveringsmetoden for en hiv-inficeret gravide er lavet på individuel basis under hensyntagen til mor og barns interesser.
Planlagt kejsersnit før indtræden af arbejdskraft og fostervand (efter at have nået 38 ugers graviditet) reducerer fostrets kontaktgrad med inficerede hemmeligheder hos moderens krop og betragtes derfor som en uafhængig metode til forebyggelse af overførsel af HIV mod barn, hvilket reducerer risikoen for infektion med 50%.
Planlagt kejsersnitt til forebyggelse af intrapartuminfektion hos et barn med HIV anbefales, hvis der er en eller flere af følgende indikationer:
- mængden af virus i moderens blod (viral load) i det sidste studie før fødslen på mere end 1000 kopecks / ml;
- ingen data om mængden af viral belastning før fødslen
- kemoprofylakse blev initieret ved svangerskabsalderen på 34 uger eller mere;
- kemoprofylakse under graviditet blev ikke udført;
- der er ingen måde at udføre kemoprofylakse ved fødslen.
Funktioner ved arbejde gennem fødselskanalen:
- længden af den vandløse periode på mere end 4 til 6 timer er yderst uønsket, da risikoen for infektion af barnet øges betydeligt;
- vagina behandles med en 0,25% chlorhexidin vandig opløsning ved optagelse til fødslen (ved den første vaginale undersøgelse) og i nærvær af colpitis med hver efterfølgende vaginal undersøgelse; med en vandfri periode på mere end 4 timer udføres chlorhexidinbehandling af vagina hver anden time;
- Alle obstetriske manipulationer under fødslen (perineo (episoder) af tomium, amniotomi, pålægning af obstetriske tang, vakuumudtrækning af fosteret, invasiv overvågning af fosteret) bør være strengt begrundet. Disse procedurer anbefales ikke rutinemæssigt.
Baggrundsoplysninger. Diagnose af HIV-infektion omfatter specifikke og immunologiske metoder til forskning. I Den Russiske Føderation er den vigtigste metode til laboratoriediagnose af hiv-infektion detektion af antistoffer (AT) på viruset under anvendelse af enzymimmunoassay. Immun blotting anvendes også (en metode til at teste specificiteten af resultaterne er påvisning af antistoffer mod visse proteiner fra viruset). Et positivt testresultat for anti-HIV-antistoffer (ELISA og immune blotting) er en laboratorietest for HIV-infektion. Diagnosen af HIV-infektion er lavet på basis af en omfattende vurdering af epidemiologiske, kliniske og laboratoriedata.
Når en kombination af hiv-infektion og graviditet opdages hos en kvinde, udføres kliniske og laboratorieundersøgelser (sygdomsstadiet, niveauet af CD4-lymfocytter, den virale belastning bestemmes) for at identificere indikationer for behandling af HIV-infektion. Polymerasekædereaktionsmetoden (PCR) anvendes til at bestemme prognosen og sværhedsgraden af HIV-infektion under vaccination, forandre terapi, for at bestemme virus-subtypen i populationen, for at sammenligne med sygdommens kliniske forløb og niveauet af CD4-lymfocytter (definition af virusbelastning - antallet af kopier af HIV-RNA i plasma). Immunologiske metoder gør det muligt at fastslå sygdomsstadiet: bestemmelse af det totale antal lymfocytter, T-hjælperceller (CD4), T-suppressorer (CD8) og immunokorregulerende indeks - forholdet CD4 / CD8. Således indikerer et fald i antallet af T-hjælperceller til 500 celler / ml en udviklende immunosuppression, og i AIDS-stadiet er der mindre end 200 / ml. Niveauet af T-hjælpere hjælper med at vurdere behovet for antiretroviral behandling, og en stigning i antallet af T-hjælpere 1 måned efter starten af behandlingen betragtes som et kriterium for dets effektivitet. Således er diagnosen HIV-infektion etableret på baggrund af epidemiologiske, kliniske og laboratoriedata.
Viral belastning hos gravide kvinder
De præsenterede anbefalinger foregiver ikke som systematisk at præsentere alle aspekter af diagnosen og behandlingen af hiv-infektion og er ikke beregnet til at erstatte retningslinjer i forskellige medicinske discipliner. I den egentlige kliniske praksis kan der opstå situationer, der går ud over de anbefalede anbefalinger, og derfor ligger de endelige beslutninger vedrørende en bestemt patient og ansvaret for den hos den behandlende læge.
I verden fødes omkring 2 millioner hiv-smittede kvinder hvert år, over 600.000 hiv-inficerede nyfødte er født.
I Rusland:
- Efter 2000 steg antallet af fødsler af hiv-inficerede personer næsten ti gange: fra 668 i 2000 til 6365 i 2004 (0,5% i hele landet), mere end tyve gange hos unge piger.
- I de senere år er antallet af børn født af hiv-smittede mødre steget dramatisk: det fordoblede i 2001 og 2002 og nåede ved udgangen af 2004 næsten 20.000.
- Perinatal dødelighed blandt mødre født til HIV-inficerede mødre varierer fra 20-25 pr. 1000 levende og døde.
- Under graviditeten blev 31% af kvinderne ikke forhindret i vertikal transmission af hiv, og under fødslen var 12%.
- I de seneste år er den perinatale hiv-infektion i Den Russiske Føderation faldet fra 20% til 10% (i USA - 4 gange: 1-2%).
- Ifølge bekendtgørelsen fra Ruslands ministerium dateret den 28. december 1993 "Ved godkendelse af listen over medicinske indikationer for kunstig ophør af graviditet" er tilstedeværelsen af HIV-infektion hos en gravid kvinde grundlaget for at afslutte en graviditet af medicinske grunde med en svangerskabsperiode på mere end 12 uger.
- HIV-test for gravide er reguleret af Ruslands ministeriums bekendtgørelse dateret 10.02.2003 "På forbedring af obstetrisk og gynækologisk pleje i ambulanceklinikkerne": Der gives en 2-ugers gratis studie (ELISA) til HIV.
- Blandt gravide kvinder var andelen af kvinder med stofmisbrug mindre end 3%.
Husk! Alle kvinder, der planlægger en graviditet, skal screenes for hiv-infektion.
HIV-inficerede gravide bør vide:
- Graviditet bærer ikke en øget risiko for sygdomsfremgang.
- I mangel af alvorlige former for sygdommen (aids) øges risikoen for negative graviditetsresultater ikke.
- Der er risiko for at overføre sygdommen til fosteret og nyfødte, hvilket kan reduceres ved antiviral behandling.
Undersøgelse af hiv-inficerede gravide kvinder:
- Fuld historie, herunder tidligere og nuværende antiviral behandling og fysisk undersøgelse.
- Niveauet af viralt RNA i blodet (viral load): gentages hver måned fra starten af behandlingen indtil stabiliteten af viral belastning og derefter en gang hver trimester.
- Indholdet af CD4 + lymfocytter (absolut og relativ).
- Blodtælling og blodpladeantal.
- En undersøgelse af STI'er (gonoré, klamydia, syfilis, herpes) ved registrering. Det anbefales at gentage ved 28 ugers svangerskab.
- Forskning om hepatitis B og C.
- En undersøgelse af cytomegalovirus og toxoplasmose (antistoffer).
- Cytologisk undersøgelse af livmoderhalsen.
- Hudtest for tuberkulose (tuberkulinprøve): Et papul på mindst 5 mm betragtes som en positiv test.
Perinatal HIV transmission:
- Lodret transmission er 17-25% og udføres:
- transplacentalt (25-30%), oftere i de sidste 2 måneder af graviditeten og mindre end 2% i første og anden trimester;
- ved fødslen (70-75%): kontakt med inficerede hemmeligheder i fødselskanalen;
- gennem modermælk (5-20%).
Når moderen inficerer efter fødslen, stiger den vertikale transmission gennem modermælken til 29% (1642%).
Påvisning af inficerede nyfødte:
næsten alle nyfødte fra inficerede mødre modtager specifikke antistoffer, der kan påvises i deres blod op til 18 måneder af livet. Søgningen efter infektion hos nyfødte ved PCR skal begynde inden for 48 timer fra fødslen, med gentagne studier efter 2 uger efter 1-2 og 3-6 måneder. Metoden gør det muligt at opdage HIV hos 25-30% af de inficerede nyfødte ved fødslen, i de resterende 70-75% en måned efter fødslen. RNA (eller p24 antigen) af viruset, der er påvist i den første uge af livet, indikerer intrauterin infektion og i perioden fra 7 til 90 dage med livsinfektion under fødslen (i fravær af amning).
kriterier:
- En nyfødt anses for at være HIV-inficeret med to positive virologiske tests fra to separate prøver.
- En nyfødt anses for at have ingen hiv-infektion med to eller flere negative virologiske tests fra to eller flere separate forsøg udført 1 eller flere måneder efter fødslen og bekræftet af mindst en negativ testtid 4 eller flere måneder.
- Stage af sygdommen (klinisk kategori).
- Viral belastning: Antallet af viruspartikler pr. Enhedsvolumen.
- Immunstatus: Antallet af DM 4 (+) lymfocytter.
- Levering op til 34 uger.
- Fostrets fødsel er den første af tvillinger (2 gange).
- Varigheden af den vandfrie periode med for tidlig ruptur af fostervæske: væksten af vertikal transmission med 2 gange med et interval på mere end 4 timer og derefter med 2% for hver efterfølgende time vandfri periode i løbet af dagen.
- Interventioner med henblik på prænatal diagnose: amniocentese, chorionisk villusbiopsi, føtal blodprøveudtagning: 2 gange. I nærvær af intensiv behandling af sådan afhængighed er ikke markeret.
- Rygning og medicin.
- Andre genitale infektioner, herunder STI'er og chorionamnionitis.
- Leveringsmetode: Caesarean-sektionen, der udføres før arbejdet begynder, reducerer risikoen for infektion af den nyfødte til 6-8%.
- Antiviral behandling reducerer risikoen for infektion hos den nyfødte til 6-8%.
- En kejsersnit udført på baggrund af antiviral behandling reducerer risikoen for infektion hos nyfødte med op til 1-2%.
- Hvis viral belastningen er mindre end 1000 kopier / ml, reducerer en kejsersektion ikke risikoen for infektion hos den nyfødte.
Omstændigheder, der ikke påvirker lodret transmission:
- Type af virus.
- Ernæring af gravide, kosttilskud, vitaminterapi.
- Obstetriske tænger, vakuumfosterudvinding, episiotomi.
- Vandfri periode på baggrund af aktiv antiviral behandling.
- Arbejdets varighed.
- Badning nyfødte.
- Anvendelsen af glukokortikoider til forebyggelse af SDR hos nyfødte.
Vigtige tilføjelser:
- Vaccination af en HIV-inficeret gravid kvinde fører til aktivering af viral replikation. Mulig vaccination mod influenza og hepatitis B. Det anbefales at udføre alle nødvendige vaccinationer inden graviditeten.
- Udelukket, gennemført under fødslen, manipulation i forbindelse med traumer på føtalhovedets hud (blodprøveudtagning, indføring af elektroder).
- Der er ingen viral belastning eller forebyggelsesmetode, der udelukker lodret transmission.
Behandling af gravide kvinder:
- Graviditet bør ikke være en hindring for anvendelsen af optimale behandlingsregimer.
- Patienter, der modtager behandling for HIV-infektion, før graviditet, bør fortsætte under graviditeten.
- Hvis behandlingen stoppes i første trimester, afbrydes alle lægemidler på samme tid.
- Narkotikaforebyggelse af vertikal HIV-transmission anbefales til alle smittede gravide kvinder, uanset niveauet af viral belastning.
- Effektiviteten af behandlingen bekræftes af en dråbe i viral belastning på en log eller mere 4-8 uger efter starten. I fravær af dette efterår udføres en undersøgelse af virusets lægemiddelresistens. Hvis behandlingen påbegyndes i sen graviditet med en høj viral belastning, bør bestemmelsen af virusets resistens over for lægemidlet udføres, før behandlingen påbegyndes.
- Administration af zidovudin til gravide, som nemt passerer placenta og tillader intravenøs administration, anbefales i en kombination af antiviral behandling, uanset graviditeten og viral belastning. Zidovudin, det eneste lægemiddel i sin klasse, omdannes i placenta til HIV-aktivt triphosphat.
- Tilsætning til zidovudinbehandlingsskemaet, der består af tre trin, anbefales andre antivirale lægemidler til kvinder, hvis kliniske, immunologiske, virologiske status kræver behandling eller enhver kvinde med en viral belastning på mere end 1000 kopier / ml.
- Beslutningen om at starte behandling for hiv-infektion hos gravide er baseret på de samme principper som hos ikke-gravide kvinder.
- Komplikationer forekommer med en frekvens på ikke mere end 5%, mitokondriel dysfunktion - med en frekvens på ikke over 0,3% uden tilfælde af perinatal dødelighed.
- Langsigtet behandling af den nyfødte kan ikke erstatte den langsigtede behandling af moderen.
- Efter behandling af moderen med zidovudin hos nyfødte efter 6 års liv var der ingen nedsat vækst, generel udvikling, øget forekomst af maligne tumorer.
- Ifølge eksperimentet på dyr på grund af risikoen for udviklingsabnormaliteter ved behandling af gravide kvinder bør afstå fra at ordinere lægemidler: efavirenz, delavirdin, hydroxyurea.
Mulige behandlingsmuligheder for gravide kvinder.
- Profylaktisk behandling med zidovudin (azidothymidin):
Mulighed A
- Under graviditet efter 12 uger (oftere 28-32 uger) gennem munden 100 mg 5 gange om dagen (200 mg 3 gange eller 300 mg to gange). For foster er zidovudin sikkert (udviklingsanomalier, neoplasmer, vækst, neurologisk og immunstatus).
- Ved fødslen: intravenøst 2 mg / kg i en time, derefter 1 mg / kg / time indtil levering.
- Nyfødte: 8-9 timer efter fødslen, 2 mg / kg hver 6 timer pr. Os i 6 uger.
Det skal huskes, at under fødslen i en periode på mindre end 35 uger er behandlingen af en nyfødt anderledes:
Mulighed B
- I 4 uger før fødslen 200 mg pr os to gange om dagen.
- Ved fødslen: 300 mg hver 3 timer pr os.
- Ved begyndelsen af arbejdet, 200 mg pr os én gang.
- Neonatal: 2 mg / kg pr. Os en gang gennem 48-72 timer efter fødslen.
- Tilsætningen af nevirapin til den allerede foretagne behandling anbefales ikke, og en stigning i hyppigheden af administrationen ved fødslen reducerer ikke den lodrette transmission.
Kliniske muligheder for antiviral behandling:
- HIV-inficerede kvinder, som ikke fik behandling før graviditet.
- Starttid og behandlingsvalg skal baseres på de samme parametre som i fravær af graviditet.
- Tre-trinsbehandling med zidovudin, der starter efter første trimester, anbefales til alle HIV-inficerede gravide, uanset størrelsen af den virale belastning.
- Tilsætning af andre antivirale lægemidler til zidovudin anbefales til gravide kvinder, hvis kliniske, immunologiske eller virologiske status kræver udpegning af kombineret behandling.
- Kombineret behandling anbefales til virale belastninger på mere end 1000 kopier / ml uanset klinisk eller immunologisk status.
- I graviditetsdiagnosen efter første trimester fortsætter behandlingen i samme grad, mens zidovudin skal være en obligatorisk komponent af antiviral terapi.
- Ved diagnosticering af graviditet i første trimester diskuterer patienten fordelene og mulige risici ved terapi i denne graviditetsperiode. Ved midlertidig ophør af behandlingen for at undgå udviklingen af lægemiddelresistens stoppes indtagelsen af alle lægemidler og genoptages samtidig.
- I alle behandlingsregimer anbefales zidovudin til moderen og nyfødte under graviditeten.
- Intravenøs administration af zidovudin med efterfølgende behandling af nyfødte i 6 uger (valgmulighed A).
- Oral administration af zidovudin og lamivudin ved fødslen efterfulgt af behandling af nyfødte i 7 dage.
Ny mor: Zidovudin 600 mg ved begyndelsen af arbejdskraft og derefter 300 mg hver 3. time; lamivudin 150 mg i begyndelsen af arbejdet og derefter hver 12. time indtil levering.
Nyfødte: zidovudin 4 mg / kg og lamivudin 2 mg / kg hver 12. time i 7 dage. - En enkelt dosis nevirapin i begyndelsen af arbejdskraft og en enkelt dosis nevirapin til nyfødte i de første 48 timers levetid.
- Kombinationen af zidovudinadministration til moderen (intravenøst) og til nyfødte og anvendelse af nevirapin af moderen og den nyfødte (ingen kliniske forsøg med metoden blev udført).
Umiddelbart efter fødslen er det nødvendigt at vurdere virusbelastningen og patientens immunologiske status for at kunne beslutte behovet for yderligere behandling.
- I de første 12 timer efter fødslen anbefales det at starte zidovudin, som varer i 6 uger.
- Med en kendt resistens af viruset til zidovudin er dets kombination med andre antivirale lægemidler mulig.
- Umiddelbart efter fødslen er en vurdering af viralbelastningen og den immunologiske status af puerperal nødvendig for at beslutte behovet for yderligere behandling.
- Den nyfødte er vist definitionen af et RNA-virus i de første 48 timers levetid: Ved bekræftelse af dens infektion skal behandlingen påbegyndes så hurtigt som muligt.
Ineffektiv behandling:
- Immunoterapi: Indførelsen af et hyperimmun globulinholdigt antistof mod HIV under graviditet, ved fødslen og hos en nyfødt, mod baggrunden for standardbehandling med zidovudin, reducerer ikke virusets vertikale transmission.
- Antiseptika: vaginal kunstvanding 0,2% chlorhexidin eller intravaginal indgivelse af kapsler benzalkoniumchlorid i slutningen af graviditet og fødsel ikke reducerer vertikal overførsel af HIV-smittede mødre og perinatal mortalitet.
- Vitamin A i graviditet og fødsel reducerer ikke den vertikale transmission af hiv, samt risikoen for dødsfald, for tidlig fødsel, fostervækstretid og barnedødelighed.
- At tage multivitaminer under graviditet og amning reducerer ikke den vertikale transmission af hiv og spædbarnsdødelighed.
Valg af leveringsmetode:
- En planlagt kejsersnit og samtidig behandling med zidovudin reducerer risikoen for vertikal transmission med op til 2% eller mindre.
- Risikoen for vertikal transmission til gravide kvinder med en virusbelastning på mindre end 1000 kopier / ml er også 2% eller mindre og falder ikke under valgfri kejsersnit.
- Med en viral belastning på mere end 1000 kopier / ml reducerer en planlagt kejsersektion den vertikale transmission af viruset selv mod baggrunden for antiviral behandling.
- Ved planlægning af kejsersnit bør overgangen til / i introduktionen af zidovudin i passende doser begynde 3 timer før operationen.
- En planlagt kejsersnit anbefales ved 38 ugers svangerskab.
- Under kejsersnit efter opstart af arbejde eller efter brud på membranerne falder den vertikale transmission af virusen ikke, men infektiøse komplikationer i postpartumperioden øges med 5-7 gange i sammenligning med levering gennem vagina.
- For at forhindre infektion af en nyfødt er det nødvendigt at udføre en kejsersnit på 16 HIV-inficerede gravide kvinder.
- Ingen behandling eller kombination heraf garanterer manglen på lodret transmission.
- I Rusland i 2004 var graden af kejsersnit blandt gravide kvinder med hiv-infektion 16%, i USA efter 2000 - 37-50%. I øvrigt, i sammenligning med fødsel gennem vaginal elektiv kejsersnit øger hyppigheden af postpartum feber 4 gange, blødning 1,6 gange, 2,6 gange endometritis, urinvejsinfektion i 3,6 gange og postnatal morbiditet generelt ved 2, 6 gange (op til 27%).
Preterm arbejdskraft:
- Bruddet af fostermembraner med ruptur af vand op til 32 ugers svangerskab kræver forventet taktik mod baggrunden for igangværende antiviral behandling, herunder zidovudin, indgivet intravenøst.
- HIV-inficerede kvinder med for tidlig fødsel udføres såvel som kvinder, der er født uden HIV-infektion med valget af leveringsmetode, baseret på den obstetriske situation og den hastende bestemmelse af viral belastning.
Efter levering:
- Den nyfødte bliver hos moderen.
- Amning anbefales ikke.
- Indtil infektionen af den nyfødte er afklaret, må du ikke vaccinere med en levende vaccine.
- Inden du starter profylaktisk administration af zidovudin, udfør en blodprøve.
- Viruskulturisolering, positiv PCR-data eller antigentilstedeværelse er tegn på HIV-infektion i enhver alder. Ifølge PCR-data kan 90% af inficerede nyfødte detekteres inden for 2 uger efter fødslen.
- I en alder af 4-6 uger vises nyfødte forebyggelse af lungebetændelse, som fortsætter indtil bekræftelsen af fraværet af hiv-infektion.
- Niveauet af infektiøse komplikationer efter infektioner i inficerede puerperaer overstiger ikke det i puerperas uden HIV-infektion.
- I Rusland er børn født til hiv-smittede mødre forsynet med gratis babymad under 2 års alderen i henhold til bekendtgørelsen fra Den Russiske Føderations ministerium nr. 256 dateret den 25. september 1992 og Den Russiske Føderations regering nr. 1005 dateret 13. august 1997 andet år af livet med specielle mejeriprodukter babymad. "
Opportunistiske infektioner.
- I AIDS-komplekset er den mest almindelige en pneumocystis-infektion, der er præget af høj dødelighed (5-20%) og høje gentagelseshastigheder (uden passende profylakse). Behandling: Biseptol (sulfamethoxazol og trimethoprim), som kan forårsage hyperbilirubinæmi med nuklear gulsot hos nyfødte. Men risikoen for infektion for gravide kvinder er langt større end for fosteret. Forebyggelse af infektion er indiceret, når indholdet af CD 4+ T-lymfocytter er mindre end 200 μl eller anamnese af roto-pharyngeal candidiasis.
- I tilfælde af herpesinfektion anbefales acyclovir 0,2 til 5 gange / dag pr. Os.
- Til oropharyngeal eller vaginal candidiasis anbefales ketoconazol (0,2 / dag med overvågning af leverfunktioner) eller fluconazol (0,1 / dag).
- Toxoplasmose manifesteres hos gravide kvinder med hypertermi og CNS symptomer, muligvis dødsfald og deformitet i fosteret (hjerne, øjne, hørelse). Hos HIV-inficerede gravide anbefales serologisk screening ved første besøg. Ved serokonversion eller en stigning i antistoftiter (akut T.) er behandling nødvendig: sulfadiazin (1,0 4 gange pr. Os) eller pyrimethaminisoethionat (nuklear gulsot er undertiden muligt) ved 25-50 mg / dag 1 gang pr os. Forebyggelse af encephalitis med biseptol anbefales til patienter med et CD 4+ T-lymfocytindhold på mindre end 100 μl.
- CMV-infektion hos gravide kvinder kan manifestere retinitis fører til blindhed, samt colitis, esophagitis, pneumonitis, encephalitis, og kræver behandling med ganciclovir i en dosis på 5 mg / kg, 2 gange om dagen / i (i 1 time) i 2 uger. Profylaktisk administration af ganciclovir er indiceret til gravide kvinder med et CD 4+ T-lymfocytindhold på mindre end 50 μl.
- Tuberkulose er en vigtig opportunistisk infektion, der også kræver behandling med en historie med tæt kontakt med patienter eller en positiv tuberkulinprøve (papul på mere end 5 mm): isoniazid, rifampicin, ethambutol. Desuden behøver sådanne gravide kvinder en røntgenundersøgelse af lungerne og en klinisk undersøgelse for aktiv tuberkulose.
Det er vigtigt at huske, at forebyggelse og behandling af opportunistiske infektioner hos gravide er generelt ikke forskellig fra det uden for graviditeten.
Risikoen for hiv-overførsel til medicinsk personale er lav: blandt 4.000 sundhedsarbejdere, der havde tæt kontakt med hiv-inficerede patienter (1.000 af dem med parenteral inokulation) var risikoen for nosokomial transmission 0,1% om året. Ved parenteral inokulation var infektionsrisikoen mindre end 1% (4 tilfælde pr. 1000). Risikoen for kirurgen er 1: 45001: 130.000 operationer.
Til sammenligning: risikoen for infektion med hepatitis B virus efter en nålinjektion er 10-35%. Det har vist sig, at en betydelig risiko for forurening overhovedet eksisterer et dybt sår væv på sår emne med spor af inficeret blod fra en patient i kontakt med blod under punktering nål arterie eller patientens vene med HIV gennem kontakt med blod fra patienten, som døde af HIV-infektioner i de næste 2 måneder. Som med enhver smittet hemmelighed i kroppen anbefales det at bruge handsker, masker, beskyttelsesbriller, kapper og hyppig håndvask. Affald er mærket. Det er muligt at undersøge medicinsk personale til hiv-infektion og udføre lægemiddelforebyggelse, hvilket reducerer risikoen for hiv-infektion med 80%.
Narkotikaforebyggelse af hiv-infektion i medicinsk personale:
- Hovedregimen: zidovudin (300 mg to gange eller 200 mg tre gange om dagen pr os) og lamivudin (150 mg to gange dagligt pr os) i 28 dage.
- Ved øget risiko for infektion: Hovedtilstand med tilsætning af 800 mg indinavir eller 750 mg nelfinavir tre gange om dagen.
Gynækologiske aspekter af hiv-infektion.
Hos kvinder med hiv-infektion forekommer dysplasi (intraepitelial neoplasi) i livmoderhalsen 5 gange oftere, og sværhedsgraden af dysplasi svarer til graden af immunosuppression (antallet af CD4 + -celler). Når cervicale læsioner opdages hos HIV-inficerede kvinder, er en Papanicolaou-smear en mere præcis diagnostisk metode i sammenligning med colposcopy. HIV-patienter er mere tilbøjelige til at opleve progression af cervicale dysplasi og dens gentagelse efter kirurgisk behandling, hvilket også afhænger af graden af immunosuppression. HIV-inficerede kvinder bør gennemgå en cytologisk undersøgelse to gange om året med en kolposkopisk undersøgelse for dysplasi eller atypi.
Endometrielle abnormiteter i immunsystemet fører til en stigning i forekomsten af bækkenbetændelsessygdomme hos kvinder med HIV-infektion. Hos patienter med hyppigere nødt til at ty til en kirurgisk behandlingsmetode, selv om niveauet af tubo-ovarieabser i dem ikke stiger. I gruppen af kvinder med PID er screening for hiv passende.
Når HIV-infektion øger hyppigheden af bakteriel vaginose, papillomavirusinfektion. Når hiv er smittet, forekommer vaginal candidiasis 2 gange oftere, og hos kvinder med et CD 4+ lymfocytindhold på mindre end 200 μl øges frekvensen 7 gange. Hos personer med alvorlig immunosuppression er det ofte det første symptom på sygdommens udvikling, dets overgang til aids-stadiet.
prævention:
- Steroidhormoner og sterilisering er de mest effektive præventionsmetoder hos HIV-inficerede kvinder.
- IUDs anbefales ikke på grund af den store sandsynlighed for infektiøse komplikationer.
- Latex kondom er en pålidelig metode til forebyggelse af hiv-infektion, men ikke graviditet.
- Afbrudt samleje og metoden til periodisk afholdenhed anbefales heller ikke til brug på grund af deres upålidelighed med at forhindre graviditet.
FORUMER HIV + Graviditet og fødsel
Side: 1 (i alt - 1)
Begynd ikke med dig.
Kræver erstatning ART. Umiddelbart!
Det vil sige, at du har været inficeret i mindst syv år, og i løbet af denne tid har du ikke generet for at finde ud af, hvad viral belastning er og om måder at overføre til sin høje værdi?
baseret på denne dig
Emneforfatter: Den forkerte ordning er blevet tildelt. Med en sådan høj VN kan man ikke udpege Kiveksa. Har brug for Tenofovir eller Zidovudine + Kaletra. Derfor falder den ikke. Hun og barnet er i fare.
Hvor og hvor meget billigere er det at købe moderne hiv og hepatitis C-stoffer til personlig brug?
Under afbrydelsen af udbuddet af lægemidler til behandling af HIV-infektion i medicinske institutioner eller simpelthen.
HIV-infektion og graviditet
HIV-infektion i dag er desværre en meget almindelig sygdom. Pr. 1. november 2014 var det samlede antal HIV-smittede registrerede russere 864.394 personer, og i 2016 i nogle byer blev den epidemiologiske tærskel endda overskredet. Blandt dem er kvinder i den fødedygtige alder, som er villige og i stand til at opfylde deres ønske om at få et barn. Med en omhyggeligt planlagt tilgang og koordineret arbejde hos patient og læger på flere niveauer er det muligt at have en sund baby med minimal risiko for dit eget helbred.
Forskning for at finde det mest effektive sæt foranstaltninger for at forhindre overførsel af virussen om moderen til barnet er blevet gennemført i over et år. Disse undersøgelser begyndte med undersøgelse og behandling af HIV-inficerede kvinder i Malaysia, Mozambique, Tanzania og Malawi, dvs. de lande, hvor andelen af HIV-smittede kvinder i den fødedygtige alder nåede 29% (!) Af det samlede antal af disse kvinder. Problemets uopsættelighed var, at der i disse og flere andre lande var et ekstremt højt niveau af moder- og spædbarnsdødelighed. Yderligere undersøgelser blev gennemført i en række europæiske lande, der blev udviklet visse ordninger til behandling af gravide og forebyggende foranstaltninger til fødsel, som nu er reguleret i lægebehandlingsstandarderne.
HIV-infektion er en kronisk infektionssygdom, der er forårsaget af to typer human immunodeficiency virus (HIV-1 og HIV-2). Essensen af denne infektion er, at viruset integrerer i immuncellerne (direkte i det genetiske materiale i cellen) i kroppen, beskadiger og undertrykker deres arbejde. Desuden reproducerer beskyttende celler kopier, der også påvirkes af viruset. Som et resultat af alle disse processer sker en gradvis ødelæggelse af kroppens immunforsvar.
HIV-infektion har ingen specifikke symptomer, det er farligt i udviklingen af opportunistiske (samtidig) infektioner og ondartede neoplasmer. Dette skyldes det faktum, at organismen ikke er i stand til at modstå invasionen af den patogene flora udefra, reduceres også reproduktionen af den patogene og betingelsesmæssige patogene flora af sin egen organisme og den onkologiske beskyttelse af organismen. I kroppen opstår der regelmæssigt genetiske sammenbrud på mobilniveau, normalt bliver "abnormale" celler hurtigt ødelagt og bærer ikke fare, mens hiv-infektion har samme antal morderceller (en særlig population af celler, der genkender det ændrede genetiske materiale og ødelægger det). Kroppen er forsvarsløs ikke kun mod onkologi, men også før forkølelse. Den ekstreme fase af HIV-infektion er Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS).
Kilden til hiv-infektion er mennesker, der er smittet med hiv i et hvilket som helst stadium af sygdommen, herunder i inkubationsperioden.
Fremgangsmåder for transmission
1. Naturlig: kontakt (hovedsagelig seksuel i alle former for seksuel kontakt) og lodret (fra moder til foster gennem blod).
- artefaktuel ikke-medicinsk (brug af snavsede værktøjer til manicure, pedicure, piercing, tatovering; brug af en fælles sprøjte til intravenøs brug af stof)
- artefaktuel (viruspenetration på grund af transplantation af væv og organer, transfusion af blod og plasmakomponenter, anvendelse af donorsæd).
Diagnose af HIV under graviditet:
1. Bestemmelsen af antistoffer mod HIV ved ELISA udføres tre gange under graviditeten (når registreret, ved 30 uger og ved 36 uger). Hvis der opnås et positivt resultat for første gang, udføres blotting.
HIV testning sker altid med patientens samtykke, for nylig er der i nogle centre blevet tildelt en kvote for en engangsundersøgelse af en barns far til hiv.
Indledningsvis udføres præ-testrådgivning, en smitsom og seksuel historie indsamles, tilstedeværelsen, naturen og oplevelsen af dårlige vaner og forgiftninger bestemmes. Du bør ikke blive fornærmet af obstetrikeren-gynækologen for tilsyneladende upassende spørgsmål om intravenøse stoffer og antallet af seksuelle partnere, om alkohol og rygning. Alle disse data giver dig mulighed for at bestemme din grad af risiko i fødselsplanen, og det handler ikke kun om hiv-infektion. Du vil også blive fortalt hvad HIV-infektion er, hvordan det truer en person, hvordan den overføres, og hvordan du kan forhindre infektion, hvad resultaterne kan være, og i hvilken tidsramme. Du har måske læst og er opmærksom på de vigtigste aspekter af dette problem (vi håber det), men lyt til lægen, og måske har du nye spørgsmål, som du gerne vil spørge. Overvej ikke præ-test rådgivning en formalitet.
Post-test rådgivning gives, hvis der opnås et positivt resultat for hiv. Alle de samme oplysninger gentages som i præ-test rådgivning, for nu er disse oplysninger ikke længere informative, men praktiske. Derefter forklares det i detaljer om virkningen af HIV-infektion ved graviditet, risikoen for overførsel til fostret og hvordan man minimerer det, hvordan man kan leve videre med en sådan sygdom, hvordan man behandler det og hvor man skal gå i visse tilfælde.
Patienten skal konsulteres af en smitsomme sygeplejerske på AIDS-centret (ambulant eller ambulant, dette afhænger af den fødselsmæssige situation) og registreres. Uden en konto er det umuligt at få antiretrovirale lægemidler, de får rabat, og meget få mennesker har råd til at købe dem. Prisen på lægemidler varierer fra ca. 3.000 til 40.000 tusind rubler for et stof, og som regel modtager patienten fra to til fem typer af stoffer.
2. Immun- og lineær blot-test er en meget følsom testmetode til bekræftelse eller afvisning af en hiv-infektionsdiagnose. Denne metode vil blive brugt, hvis et tvivlsomt eller positivt resultat for antistoffer mod hiv er kommet. I dette tilfælde (hvis blodet er taget i anden fase af undersøgelsen) er resultatet af "hiv-arresteret" sendt til den forældede klinik.
3. Bestemmelse af immunstatus.
Immunstatus er antallet af CD4 + T-celler i en kubikmilimeter blod. Disse er beskyttende celler i lymfocytisk system, deres antal afspejler infektionsgraden i immunsystemet, dybden af den infektiøse proces. Afhængigt af antallet af CD4 + T-celler vælges aktiviteten af antiretroviral terapi.
I en sund person er antallet af CD4 + T-celler i området 600-1900 celler / ml blod. Umiddelbart efter infektion (efter 1-3 uger) kan niveauet af celler falde dramatisk (men vi ser sjældent en patient på dette stadium), så begynder kroppen at modstå og antallet af lymfocytter øges, men når ikke indledende niveau. Derefter falder niveauet af CD4 + T-celler gradvist med ca. 50 celler / ml om året. I lang tid kan kroppen modstå hiv-infektion alene, men med udbrud af graviditet ændrer situationen sig, her er recepten af godkendte antiretrovirale lægemidler lavet til alle kvinder uden undtagelse.
4. Bestemmelse af viral belastning. Viral belastning afspejler antallet af kopier af viralt RNA (genetisk grundlag), der cirkulerer i blodet. Jo højere tallet er, jo mere farligt sygdomsforløbet er, desto hurtigere beskadiges immunsystemet, og jo større er risikoen for overførsel på nogen måde. En indikator på mindre end 10.000 eksemplarer i en μL betragtes som en lav viral belastning, og mere end 100 tusind kopier / μL er høj.
5. Express - HIV test. Denne type forskning udføres, hvis en kvinde går ind i barselshospitalet hos en uundersøgt patient, og der er ikke tid til at vente på ELISA-resultater for hiv (nødsituation, der kræver levering). I en sådan situation er der taget blod til ELISA og hurtig test på samme tid. Den endelige diagnose af "HIV-infektion" på resultatet af den hurtige test kan ikke indstilles. Men det positive eller tvivlsomme resultat af en sådan nødanalyse er allerede en indikation for udførelse af HIV-kemoprofylakse under fødslen og ordinering af antiretroviral profylakse for barnet den første dag (sirup). Den sandsynlige toksiske virkning af et kemoterapidrug er uforeneligt med den mulige forebyggelse af HIV-overførsel til barnet. Derefter kommer resultatet af ELISA inden for 1 til 2 dage afhængigt af resultatet, at der foretages en yderligere undersøgelse, der rådfører sig med den smitsomme sygdomsspesialist for AIDS-centret.
Planlægning for graviditet med hiv
Gennemførelsen af dens fødedragsfunktion er enhver kvindes ret, uanset hvordan andre er bekymrede for dette. Men i tilfælde af hiv-infektion er en planlagt graviditet praktisk talt den eneste chance for at føde en sund baby og ikke videregive virussen. Der er også familier, hvor kun en ægtefælle er smittet. Dernæst beskriver vi hvordan udformningen udføres i disse tilfælde.
1. Begge ægtefæller er smittet.
- Fuld undersøgelse af parret for signifikante infektioner. Hepatitis B og C-tests, mikroreaktion for syfilis, STI-test (gonoré, chlamydia, trichomoniasis, ureaplasma, mycoplasma), herpesvirus, cytomegalovirus og Epstein-Barr-virus bør testes. Alle identificerede sygdomme bør behandles så fuldt som muligt, da dette reducerer risikoen for intrauterin infektion hos fosteret.
- Generel undersøgelse (generelle blod- og urintest, biokemisk blodprøve, fluorografi, ekspertrådgivning om indikationer).
- Høring af de smitsomme sygdomme specialist i AIDS Center og rettidig recept af højaktivt antiretroviral behandling (HAART) til begge partnere. Dette er nødvendigt for at reducere viral belastning og sikre partnere så meget som muligt, da de kan inficeres med sårede typer af virus. Derudover muterer viruset ind i menneskekroppen uundgåeligt.
2. Hustruen er smittet, manden er sund.
Denne situation er den mest "enkle" for læger med hensyn til sikker undfangelse, da ubeskyttet seksuel kontakt ikke er nødvendig, men med store risici for det ufødte barn.
- Du bør også foretage en generel undersøgelse og specifikke tests for infektioner, behandle de identificerede infektioner.
- En kvinde har brug for at konsultere en infektionssygdomsspecialist for AIDS-infektionscenter, hvis hun ikke er registreret endnu, og derefter registrere, informere om den planlagte graviditet og modtage antiretroviral behandling.
- Kunstig insemination er den sikreste måde at forestille sig på. Dette er den måde, hvorpå kvinder i ægløsningens (på den 12. til 15. dag i menstruationscyklusen) bliver kunstigt indsat i partnerens sæd i skeden.
3. Manden er smittet, konen er sund.
Det er meget lettere for en kvinde at få HIV-infektion ved kontakt med en smittet mand end en mand under de samme forhold. Dette sker fordi kontakten mellem sæden og vaginal slimhinden er meget længere end hudkontakt og slimhinde i penis med vaginal sekretion. Af denne årsag er naturlig opfattelse i denne situation forbundet med en stor risiko for infektion, og jo flere forsøg, jo højere sandsynligheden er.
- Den generelle undersøgelse og behandling er den samme som i de tidligere tilfælde.
- Den foretrukne metode til opfattelse er indførelsen af renset sæd i kvindens vagina på dagene med ægløsning. Få mennesker ved, at sædcellerne selv ikke kan inficeres med immunbristviruset, men den sædvanlige væske der omgiver dem har derimod en meget høj viral belastning. Hvis du indtaster renset sæd, er risikoen for infektion minimal (virusindholdet under rengøring kan reduceres til 95%). Denne metode foretrækkes for par med den angivne infektiøse historie.
- I nogle tilfælde anvendes in vitro fertiliseringsmetoder (IVF, ICSI). Disse metoder anvendes som regel, hvis partnerens sædpatologi også er tilgængelig (azoospermi, asthenozopermi og andre) eller andre former for infertilitet.
Gennemførelse af graviditet med hiv
1. Hvordan påvirker graviditeten HIV-infektion?
Graviditet - en tilstand af naturlig immunosuppression på grund af det høje niveau af progestron (et hormon, der bevarer graviditet). Nogle undertrykkelse af immunitet er nødvendig, så moderens krop ikke afviser fostrets krop, da barnet er en uafhængig organisme, der halvt arver faderens genetiske materiale og derfor er fremmed.
I mangel af antiretroviral behandling kan hiv under graviditet forløbe fra et latent stadium til et stadium med komplikationer, der truer ikke kun helbredet, men også livet.
Ved rettidig behandling observeres ikke væsentlige ændringer i udviklingen af hiv-infektion. Ifølge nogle data forbedres immunitetsstatusen selv efter fødslen, men de ved stadig ikke, hvordan man skal forklare det, men der er sådanne data.
Under graviditeten observeres en kvinde med hiv i to fødselslæger - gynækologer. En obstetriksk gynækolog ved en barselsklinik udfører generel graviditetsforvaltning, foreskriver undersøgelse i henhold til bekendtgørelse nr. 572 og behandling af obstetrisk patologi (trussel om ophør af graviditet, kvalme og opkastning af gravide kvinder, præeklampsi og andre).
En fødselslæge - gynækolog ved AIDS-centret undersøger patienten mindst tre gange under graviditeten. Her kombineres obstetrisk undersøgelse med data om immunstatus og viral belastning, baseret på et sæt af undersøgelser, udvikling af ledelsestaktik og behandling er foretaget, det er muligt at ændre antiretroviral behandling eller tilføje et andet lægemiddel til ordningen. Ved det sidste besøg på 34-36 uger gives patienten ikke kun et lægeerklæring, men også et lægemiddel til hiv-kemoprofylakse under fødslen (intravenøs administration) samt et lægemiddel til HIV-kemoprofylakse for barnet i form af sirup. Desuden gives kvinden en detaljeret ordning for brug af begge former for stoffer.
2. Hvordan påvirker hiv-infektion graviditet?
Selvfølgelig er vi først og fremmest interesserede i risikoen for at overføre viruset til barnet. Andre komplikationer af graviditet er sjældent direkte relateret til HIV-infektion. Muligheden for at blive gravid påvirker ikke infektionen direkte.
Uden HIV-kemoprofylakse er risikoen for overførsel mellem moder og foster mellem 10% og 50%. Videresendelse af virus kan ske på flere måder:
1. Infektion under graviditet.
2. Infektion under fødslen.
3. Infektion under amning.
Procentdelen af barnets infektionstype er vist i figuren.
I denne sag er der mange aspekter og risici, der bestemmer resultatet af graviditeten med hiv.
Materielle aspekter:
- viral belastning (jo højere viral belastning er, desto højere er risikoen for HIV overførsel til barnet);
- immunstatus (jo mindre antallet af CD4 + T-celler er, desto mindre beskyttes moderens krop og jo højere er risikoen for at binde bakterielle, virale og svampe komplikationer, der ikke kan påvirke barnet).
- associerede sygdomme og dårlige vaner.
Alle kroniske sygdomme (især inflammatoriske) på en eller anden måde reducerer immunforsvaret. Din læge er især interesseret i at have hepatitis B og C (som ikke er ualmindeligt hos kvinder, der tidligere har brugt injektionsmedicin eller har sex med en stofbrugere), STI'er (syfilis, gonoré, chlamydia, trichomoniasis osv.) Samt dårlige vaner (alkohol, rygning, narkotika og psykoaktive stoffer i fortiden eller i øjeblikket). Narkotika er risikoen for direkte intravenøs infektion med en række infektioner, såvel som dannelsen af alvorlige komplikationer, fra infektiv endokarditis til sepsis. Alkohol er en vigtig faktor i dannelsen af immunbrist i sig selv, og i kombination med eksisterende HIV-infektion forværrer prognosen signifikant.
Obstetriske og gynækologiske aspekter under graviditeten:
- Nogle gange bliver det nødvendigt at udføre en invasiv diagnose under graviditeten (amniocentese - indtagelse af fostervand, cordocentese - blodprøveudtagning fra navlestrengen), hvis en sund kvinde udfører disse aktiviteter med minimal risiko (mindre end 1% spontan abort og lækage af fostervand), så til en smittet kvinde patienter, disse manipulationer kan være farlige, da muligheden for overførsel af virus til barnet stiger. I tilfælde af en sådan situation, når en genetiker (eller en ultralydslæge) anbefaler invasiv diagnostik, er det nødvendigt at forklare alle risici for patienten (mulig fødsel af fosteret med et genetisk syndrom og en øget risiko for infektion), veje og træffe en aftalt beslutning. Den endelige beslutning tages altid af patienten.
- Patcentens patologi (kronisk placentainsufficiens, placentitis). I mange patologier i moderkagen lider en af hovedfunktionerne - barriere, således er forudsætningerne skabt for at viruset kommer ind i barnets blodomgang. Virusen kan også komme ind i cellerne i moderkagen og formere sig, og inficere derefter fosteret.
Under fødslen (for mere information, se artiklen "Fødsler og postpartumperioden med hiv-infektion")
- for tidlig åbning af føtalblæren og ruptur af vand,
- hurtig levering
- langvarig arbejdskraft og anomalier af arbejdskraft,
- fødselstrauma.
Risici fra barnets side (for mere information, se artiklen "Fødsel og postpartumperioden med hiv-infektion"):
- stor frugt,
- prematuritet og underernæring af et foster, der vejer mindre end 2500 gram,
- første barn af tvillinger,
- intrauterin infektion hos fosteret med hudlæsioner (pemphigus hos den nyfødte, vesiculopusculosis),
- indtagelse af fostervand og aspiration (indånding af fostervand).
Kemoprofylakse af HIV transmission under graviditet
Til kemoprofylakse af HIV-overførsel anvendes stoffer fra samme område som til grundbehandling. Imidlertid er nogle lægemidler kontraindiceret. De er ikke ordineret, og hvis en kvinde modtog dem før graviditet, så erstattes de med de tilladte. Listen over anbefalede lægemidler er foreskrevet i bekendtgørelsen fra regeringen i Den Russiske Føderation dateret 30. december 2014, nr. 2782-s.
præparater:
1) HIV proteasehæmmere (nelfinavir, atazanavir, ritonavir, darunavir, indinavir, lopinavir + ritonavir er et kombineret lægemiddel, fosamprenavir, saquinavir, telaprevir).
2) Nukleosider og nukleotider (Telbivudin, Abacavir, Phosphazid, Didanosin, Zidovudin, Stavudin, Tenofovir, Entecavir, Lamivudin).
3) Ikke-nukleosid revers transkriptasehæmmere (nevirapin, efavirenz, etravirin).
Alle disse lægemidler er ordineret i 14 uger (i tidligere perioder er teratogene virkninger af stofferne mulige, det vil sige provokerende medfødte fosterskader). HAART-medicin (stærkt aktiv antiretroviral behandling) påbegyndes, selvom HIV-infektion er påvist flere dage før fødslen, da de fleste tilfælde af prænatal infektion forekommer i tredje trimester. Prescribing behandling hjælper med at reducere viral belastningen næsten umiddelbart, hvilket reducerer risikoen for overførsel til barnet. Hvis hiv-status er kendt i lang tid, og patienten modtager terapi, bør den ikke stoppes (udskiftning af lægemidler er mulig). I sjældne tilfælde holder de op med at tage HAART-medicin (på samme tid) for første trimester.
Side og toksiske virkninger af HAART-lægemidler:
- virkninger på blodsystemet: anæmi (fald i hæmoglobin og røde blodlegemer), leukopeni (reduktion i leukocytter), trombocytopeni (reduktion i koagulering af blodlegemer - blodplader);
- dyspeptiske fænomener (kvalme, opkastning, halsbrand, smerte i den rigtige hypochondrium og epigastria, appetitløshed og forstoppelse);
- hepatotoksicitet (unormal leverfunktion), der er påvist ved biokemiske blodprøver (bilirubiner, AlAT, AsAT, alkalisk phosphatase, GGT), i alvorlige tilfælde klinisk (gulsot, kløe, lysende fæces, urinmørkning og andre symptomer);
- dysfunktion i bugspytkirtlen (pancreatitis), manifesteret af smerter i venstre hypokondrium eller omkranser, kvalme, opkastning, feber, diarré og ændringer i analyser (forhøjet blod og urinamylase);
- osteoporose og osteopeni (øget knoglesvaghed) udvikles sædvanligvis ved langvarig brug;
- hovedpine, svaghed, døsighed
- allergiske reaktioner (normalt af typen af urticaria).
Fare for HAART fra fostrets side:
- Den toksiske virkning på hæmatopoietisk system er den samme som hos moderen.
- Børn på HAART er normalt født med mindre vægt end i en befolkning og vokser langsommere i de tidlige stadier af livet. Derefter udlignes forskellen, og der er ingen signifikante forskelle i fysisk udvikling.
- Virkningen af HAART-lægemidler på dannelsen af det føtale nervesystem blev tidligere diskuteret, men i øjeblikket konkluderes det stadig, at psykomotoriske forsinkelser og neurologiske symptomer er relateret til moderens anvendelse af narkotika. I mangel af en narkotisk historie har indikatorerne for den psykomotoriske udvikling af børn fra HIV-inficerede mødre til behandling og andre børn ikke nogen væsentlig forskel.
Risikoen ved HAART for fosteret er ikke sammenlignelig med de potentielle fordele ved behandlingen.
Efter starten af kemoprofylakse bliver patienten taget til kontrol ved AIDS-centret, hun er inviteret til at konsultere optrædener for at vurdere stoffets virkning, kontrol overholdelse (overholdelse af behandlingen, overholdelse af den foreskrevne dosis), tolerabilitet og sværhedsgrad af bivirkninger. Under besøget, en generel undersøgelse, en undersøgelse af patient- og laboratorietest (mere om dem lige under). Efter starten af kemoprofylakse udføres den første kontrolundersøgelse 2 uger senere, og derefter hver 4. uge indtil levering.
- OAK overdrager til hver afbrydelse, da den hyppigste bivirkning ved HAART-lægemidler (især azidothymidin) er en toksisk virkning på hæmatopoietisk system og udvikling af anæmi, trombocytopeni, granulocytopeni (fald i antallet af alle blodceller).
- Antallet af CD4 + T-celler anslås til 4, 8, 12 uger efter påbegyndelsen af profylakse og 4 uger før den forventede leveringsdato. Når detekteres antallet af CD4 + T-celler på mindre end 300 celler / ml, ændres kemoprofylaxisordningen til fordel for mere aktive lægemidler.
- Viral belastning kontrolleres efter 4, 12 uger fra starten af behandlingen og 4 uger før den forventede levering. En viral belastning på 300.000 eksemplarer pr. Ml tjener også som indikation for forbedring af behandlingen. Den høje virusbelastning, der er påvist før levering, tjener som en yderligere indikation for kejsersnitoperation.
Samtidig behandling
1. Modtagelse af multivitaminkomplekser til gravide (elevit pronatal, vitrum prenatal, fembion natalkea I og II).
2. Jernpræparater i udviklingen af anæmi (sorbifer, maltofer og andre).
3. Hepatoprotektorer med tegn på giftig leverskade (Essentiale).
HIV-infektion hos kvinder i den fødedygtige alder er ikke kontraindikation for graviditet, men en alvorlig og tankevækkende tilgang er nødvendig. Måske er der ikke så mange patologier, hvor næsten alt afhænger af patientens og lægernes velkoordinerede arbejde. Ingen garanterer en kvinde med hiv fødslen af et sundt barn, men jo mere en kvinde er forpligtet til terapi, desto mere sandsynligt er chancen for at udholde og føde et uinficeret barn. Graviditet vil blive ledsaget af et stort antal forskellige stoffer, som også er risikabelt for fosteret, men det tjener alle et godt formål - fødslen af en uinficeret baby. Pas på dig selv og vær sund!