cholangitis

Filtrering af toksiner, opbevaring af vitaminer, fremstilling af glykogen - disse grundlæggende opgaver udføres af leveren i hver persons krop. Hvis disse funktioner for en eller anden grund ikke kan gennemføres fuldt ud, udvikles forskellige sygdomme. Guling af huden eller sclera i øjnene er tydelige tegn på, at leveren begynder at mislykkes. Alt om cholangitis vil blive diskuteret på vospalenia.ru.

Hvad er det - cholangitis?

Hvad er det - cholangitis? Dette er en betændelse i galdekanalerne. Deres obstruktion med tilsætning af infektion er et sikkert tegn på sygdommen.

Typer og former

Cholangitis har sine egne typer og former for udvikling. Ifølge formularen er opdelt i:

1. Sharp. Ved inflammatorisk karakter er akut cholangitis opdelt i typer:

• Catarrhal - hævelse af galdekanaler med deres yderligere ardannelse og indsnævring.
• Purulent - påvirker leveren og galdeblæren, karakteriseret ved ophobning af pus og galde i galdekanalerne.
• Nekrotisering - dannelsen af ​​nekrose af galdeområder efter at have optaget i bugspytkirtlen.
• Difteritisk - Udtryk og nekrose af slimhinden, ødelæggelse af væggene i galdekanalen, purulent fusion af det omgivende væv.

1. Kronisk. Ved inflammatorisk karakter er opdelt i typer:
   • Skjult (latent).
   • Septisk.
   • Tilbagevendende.
   • Abscessed.
2. Skleroserende (autoimmun) cholangitis - det antages, at det udvikler sig som resultat af kroppens autoimmune reaktion til sig selv. Hærdning, indsnævring og overgrowing af galdekanalerne, hvilket fører til levercirrhose.
3. Bakteriel.

gå op

grunde

Hvad kunne være årsagerne til en sådan ubehagelig sygdom som kolangitis? Overvej de mest almindelige:

• Cholelithiasis i galdekanalerne (koledocholithiasis).
• Ærring og indsnævring af galdekanalen på grund af fjernelse af en cyste, tumor eller kronisk cholecystitis.
• Roundworm, orm angreb.
• Hepatitis.
• Penetration af infektion fra tarmene, gennem strømmen af ​​lymfe eller blod. En forstyrrende udstrømning (stagnation) af gald bliver et gunstigt miljø for det.

Predisponerende faktorer for disse anomalier er:

1. Genetisk prædisponering.
2. Psykogen faktor.
3. Medfødte anomalier.
4. Giardiasis.
5. Dyskinesi.
6. Endokrine lidelser.
7. Immunologiske reaktioner.
8. Pancreatobiliary reflux.
9. Dyscholia, som udvikler sig af følgende årsager:
   • Strømsvigt.
   • Fedme.
   • Overvægt.
   • Hormonale forstyrrelser.
   • Hormonal medicinering.
   • Blodtilførsel til leveren og galdeblæren.
   • Diskormonale lidelser.
   • Alkoholisme, rygning.

gå op

Symptomer og tegn på galangitis af galdekanaler

Symptomer og tegn på galangitis af galdekanaler bør overvejes i henhold til form af deres strømning:

1. akut:
   • Et angreb af smerter i højre side af brystet (skulder, skulderblad) og underliv.
   • Hæve temperaturen til 40ºС.
   • Kvalme.
   • Sænkning af blodtrykket.
   • Svaghed.
   • Opkastning.
   • Kløende hud.
   • Kuldegysninger.
   • Yellowness af huden, slimhinder, sclera.
   • Nedsat bevidsthed.
   • Måske udviklingen af ​​lever koma.
2. kronisk:
   • Smerterne er milde, men de er intense i nærværelse af sten.
   • Kløende hud.
   • Bursting eller klemme i den rigtige hypokondrium.
   • Svaghed.
   • Periodisk høj temperatur.
   • Træthed.
   • Tykning af fingrene, rødme af palmerne.
3. skleroserende:

• Smerter i overlivet og højre hypokondrium.
• Overtrædelse af stolen, som ved ulcerativ colitis eller Crohns sygdom.
• Gulsot og kløe.
• Temperatur op til 38ºС.

gå op

Cholangitis hos børn

Hos børn forekommer kolangitis hovedsageligt af årsager til en genetisk eller medfødt natur. I andre tilfælde observeres sygdommen ikke hos børn.

Cholangitis hos voksne

Hos voksne udvikler kolangitis på grund af genetiske, medfødte og kroniske sygdomme. Hos kvinder forekommer det under hormonforstyrrelser under graviditet eller fødsel. Hos mænd opstår det på grund af dårlige vaner eller ubehandlede sygdomme. Usund livsstil og dårlig ernæring er de vigtigste faktorer for kolangitis hos voksne.

diagnostik

Diagnose af galdebetændelse inflammation begynder med en generel undersøgelse og indsamling af klager. Ifølge nogle eksterne tegn har lægen grunde til følgende procedurer:

• Ultralyd i leveren.
• CT.
• Blodprøve
• Magnetisk resonanscholangiografi.
• Analyse af afføring på æg af orme.
• Endoskopisk retrograd kolangipankreatografi.
• Urinanalyse
• Duodenal lydende.
• Radiologisk Holografi.
• Holangiomanometriya.
• Holedohoskopiya.
• Leverbiopsi.
• Radioisotopundersøgelse af galdekanaler.

gå op

behandling

Behandling af cholangitis udføres kun på hospitalet. Folkemæssige retsmidler, som en person ønsker at bruge hjemme, bidrager ikke til genopretning. Det kræver medicinsk, terapeutisk og undertiden kirurgisk behandling.

Hvordan man behandler cholangitis? Lægen ordinerer medicin, hvis der er en normal strøm af galde:

• Antibiotika.
• Antispasmolytika.
• Sulfonamider.
• Narkotika, der reducerer forgiftning.
• Lægemidler, der forbedrer galdestrømmen.
• Antihelminthiske lægemidler.

Ved manglende konservativ behandling anvendes kirurgisk behandling. Endoskopi udføres med dræning af galdekanalerne, eliminering af indsnævring, fjernelse af sten. Til purulent betændelse udføres abdominal kirurgi for at fjerne purulente eller nekrotiske områder. Nogle gange udføres cholecystektomi - fjernelse af galdeblæren eller fuldstændig levertransplantation.

Ved behandling af cholangitis anvendes aktivt stiv kost:

1. Måltider i små portioner mindst 5 gange.
2. Forbud mod at spise før sengetid.
3. Udelukkelse fra menuen med frisk brød, krydret, stegt, krydret, løg, svinefedt, sur bær og frugt, hvidløg, stærk te, alkohol.
4. Menuen indeholder magert fisk, hytteost, boghvede, havregryn, varm mælk, æggehvider, kogt kød, grøntsager, mælkesupper, kefir, forældet brød, honning, syltetøj.
5. Forbud mod sultestrejke.
6. Te særlige urter. Kompoter, gelé, mineralvand.

Scleroserende cholangitis behandles som følger:

• Vitaminbehandling.
• Antihistaminpræparater.
• Ursodeozisolsyre.
• Sedative præparater.

Fysioterapeutiske procedurer anvendes:

1. UHF.
2. Amplipulterapi.
3. Diatermi.
4. Mikrobølgebehandling.
5. Parafin og mudder applikationer.
6. Sanatorium behandling.
7. Terapeutisk gymnastik.

gå op

levealder

Hvor mange bor med kolangitis? Selve sygdommen påvirker ikke forventet levetid, men fremkalder sådanne komplikationer, der fører til dødsfald:

• Bughindebetændelse.
• Abdominal hulrums abscess.
• Pancreatitis.
• Leverinsufficiens.
• Intrahepatiske abscesser.
• Sepsis.
• Galde cirrhose.
• Cholangiocarcinom.

Her er det nødvendigt ikke at forsinke behandlingen og ikke at selvmedicinere. Søg lægehjælp ved de første symptomer.

cholangitis

Cholangitis er en uspecifik inflammatorisk læsion af galdekanalerne i et akut eller kronisk forløb. Når kolangitis er markeret smerte i den rigtige hypokondrium, feber med kuldegysninger, dyspepsi, gulsot. Diagnose af cholangitis omfatter analysen af ​​biokemiske blodparametre, der udfører fraktioneret duodenal lyding med bakid galleundersøgelse, ultralyd, perkutan transhepatisk kolangiografi, rhpg. Ved behandling af cholangitis anvendes antibiotikabehandling, afgiftningsterapi, udpegning af enzymer, PTL (mudterapi, natriumchloridbad, paraffin og ozocerithoterapi, UHF, diatermi) og undertiden kirurgisk dekompression i galdeveje.

cholangitis

I kolangitis kan intrahepatiske eller ekstrahepatiske galdekanaler blive påvirket. Sygdommen opstår ofte hos kvinder i alderen 50-60 år. I gastroenterologi diagnostiseres cholangitis normalt sammen med gastroduodenitis, cholecystitis, hepatitis, gallsten sygdom, pancreatitis.

Cholangitis klassifikation

Forløbet af cholangitis kan være akut og kronisk. Afhængig af patologiske ændringer kan akut cholangitis tage katarrale, purulente, difteritiske eller nekrotiske former. Catarralcholangitis er præget af hyperæmi og ødem i galdekanalens slimhinde, leukocytinfiltration af deres vægge, desquamation af epitelet. Når purulent cholangitis opstår, formes gallekanalernes vægge og multipelabcesser. Et alvorligt kursus observeres, når fibrinøse film dannes på væggene i galdekanalerne (difteri cholangitis) og nekrosefoci forekommer (nekrotiserende cholangitis).

Den mest almindelige er kronisk cholangitis, som kan udvikle sig som et resultat af akut inflammation eller erhverve et langvarigt forløb fra begyndelsen. Der er latente, tilbagevendende, langsigtede septiske, bryst- og skleroserende former for kronisk cholangitis. Når skleroser cholangitis i gallekanalernes vægge, vokser bindevæv, som forårsager strenge af galdekanalerne og deres jævne deformation.

Lokaliseret inflammation skelner mellem koledochitis (betændelse i den fælles galdekanal - almindelig galdekanal), angiocholitis (betændelse i de intrahepatiske og ekstrahepatiske galdekanaler), papillitis (inflammation i Vater papilla). Ifølge etiologiske faktorer skelner cholangitis bakteriel, aseptisk og parasitisk natur.

Årsager til cholangitis

De fleste cholangitis er forårsaget af bakterielle patogener, der kommer ind i galdekanalerne (oftest Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus, Enterococci, ikke-clostridial anaerob infektion, mindre ofte - Mycobacterium tuberculosis, tyfusbaciller, Pale spirochete). Mikroorganismer trænger ind i galdekanalerne i en overvejende stigende vej fra lumen i tolvfingertarmen, hæmatogen - gennem portalvenen, lymfogen - med cholecystitis, pankreatitis, enteritis. De små intrahepatiske galdekanaler er normalt betændt med viral hepatitis. Parasitisk cholangitis udvikler sig ofte med samtidig opisthorchiasis, ascariasis, giardiasis, strongyloidose, klonorchosis, fascioliasis.

Aseptisk enzymatisk cholangitis kan udvikle sig som følge af irritation af galdekanalernes vægge ved aktiveret pankreasjuice, som opstår under pancreatobiliær reflux. I dette tilfælde forekommer der i første omgang aseptisk inflammation, og tiltrækningen af ​​infektionen forekommer en anden gang i en senere periode.

Aseptisk type fortsætter også scleroserende cholangitis forårsaget af autoimmun inflammation i galdekanalerne. Samtidig bemærkes ofte sammen med scleroserende cholangitis, uspecifik ulcerøs colitis, Crohns sygdom, vaskulitis, reumatoid arthritis, thyroiditis etc.

Forudsætninger for udvikling af cholangitis er kolestase, som findes i galdevejs dyskinesi, galdekanalforstyrrelser, choledochuscyst, galdebetændelse, choledocholithiasis, stenose af Fater papilla osv. Iatrogent beskadigelse af kanalvæggene under endoskopiske procedurer kan foregå ved indtræden af ​​cholangitis. stents, sphincterotomi), kirurgi på galdevejen.

Symptomer på cholangitis

Klinikken for akut cholangitis udvikler sig pludselig og er karakteriseret ved en Charcot-triade: høj kropstemperatur, smerte i højre hypokondrium og gulsot.

Akut cholangitis manifesterer med feber: en kraftig stigning i kropstemperatur til 38-40 ° C, kuldegysninger, svær sved. Samtidig er der intense smerter i den rigtige hypokondrium, der ligner biliær kolik, der udstråler til højre skulder og skulderblad, nakke. Ved akut cholangitis øger forgiftningen hurtigt, svagheden skrider frem, appetitten forværres, hovedpine, kvalme med opkastning, diarré. Lidt senere med akut cholangitis vises gulsot - synlig gulning af huden og sclera. På baggrund af gulsot udvikler kløe, normalt forværres om natten og forstyrrer normal søvn. Som følge af alvorlig kløe på kroppen af ​​en patient med cholangitis bestemmes hudskraberingen.

I alvorlige tilfælde kan forstyrrelser af bevidsthed og chok være med i Charcot-triaden - i dette tilfælde udvikler et symptomkompleks, der hedder Reynolds Pentad.

Kliniske manifestationer af kronisk cholangitis er udslettet, men progressiv. Sygdommen er karakteriseret ved kedelige smerter i højre side af lav intensitet, en følelse af ubehag og fornemmelse i epigastrium. Gulsot i kronisk cholangitis udvikler sig sent og indikerer en ændring, der er kommet. Almindelige lidelser i kronisk cholangitis omfatter subfebril, træthed, svaghed.

Komplikationer af cholangitis kan være cholecystopankreatitis, hepatitis, galde cirrhose, flere leverabcesser, peritonitis, sepsis, infektiøs toksisk chok, leversvigt.

Diagnose af cholangitis

Mistanke om cholangitis er normalt muligt på grundlag af Charcots karakteristiske triade; Afklarende diagnose udføres på basis af laboratorie- og instrumentstudier.

Biokemiske forsøg indikerer indirekte kolestase; med cholangitis en stigning i niveauet af bilirubin, alkalisk phosphatase, transaminase, alfa-amylase. For at identificere cholangitis årsagsmidler udføres fraktioneret duodenal intubation med bakteriologisk udsåning af galde. I 60% af tilfældene med kolangitis finder blandet bakteriel flora sted. For at udelukke parasitisk invasion er der vist en undersøgelse af afføring på helminthæg og protozoer.

Imaging metoder til diagnosticering af cholangitis omfatter ultralyd i maven og leveren, galdeveje ultralydografi, CT. Med deres hjælp er det muligt at få et billede af galdekanalerne for at identificere deres ekspansion for at bestemme tilstedeværelsen af ​​strukturelle og fokale ændringer i leveren.

Blandt instrumentelle metoder til diagnosticering af cholangitis spilles den ledende rolle ved endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi, magnetisk resonanscholangiopancreatografi (MRPHG), perkutan transhepatisk kolangiografi. På de opnåede røntgenbilleder og tomogrammer er strukturen i galdevejen godt visualiseret, hvilket gør det muligt at identificere årsagen til deres obstruktion.

Differentiel diagnose af cholangitis er nødvendig med JCB, ikke-kalkuleret cholecystitis, viral hepatitis, primær biliær cirrose, pleural empyema, højre sidet lungebetændelse.

Behandling af cholangitis

De vigtigste opgaver i cholangitis er lindring af inflammation, afgiftning og dekompression af galdevejen. Afhængig af årsagerne og tilstedeværelsen af ​​komplikationer kan behandling af cholangitis udføres ved konservative eller kirurgiske metoder. Konservativ styring af patienten med cholangitis er at sikre funktionel hvile (sengelast, sult), udpegelse af antispasmodiske, antiinflammatoriske, antibakterielle, antiparasitiske midler, infusionsterapi, hepatoprotektorer.

Etiotrop behandling af cholangitis udføres under hensyntagen til de påviste patogener: i tilfælde af bakteriel flora anvendes cephalosporiner normalt i kombination med aminoglycazider og metronidazol; ved identifikation af en orm eller de enkleste - antiparasitiske midler. Ved alvorlig forgiftning indikeres plasmaferes. Under kolangit remission anvendes fysioterapeutisk behandling i vidt omfang: inductotermi, UHF, mikrobølgebehandling, elektroforese, diatermi, mudderbad, ozoceritoterapi, paraffinbehandling, natriumchloridbad.

Da behandling af cholangitis er umulig uden normalisering af funktionen af ​​gald udskillelse, er det ganske ofte nødvendigt at ty til forskellige former for kirurgiske indgreb. For at dekomprimere galdekanalerne kan endoskopisk papilosphincterotomi, ekstraktion af galdekoncentrationer, endoskopisk koledokstentning, perkutan transhepatisk galdekanaldræning, ekstern gallerdræning og andre interventioner udføres. Den mest effektive behandling for skleroserende cholangitis er levertransplantation.

Prognose og forebyggelse af cholangitis

Når kolangitis er kompliceret ved dannelse af abscesser, cirrose, hepato-nyresvigt, generaliseret septisk proces, er prognosen dårlig. Tidlig behandling af catarral cholangitis kan opnå en kur; med purulent, difteri og nekrotisk form - prognosen er mere alvorlig. Det langvarige forløb af kronisk cholangitis kan føre til vedvarende invaliditet.

Forebyggelse af cholangitis dikterer behovet for rettidig behandling af gastroduodenitis, beregnede cholecystitier, kolelithiasis, pancreatitis, helminthic og protozoal invasioner; observation af en gastroenterolog efter operation i galdevejen.

Diagnostik og behandling af cholangitis

Cholangitis er en betændelse i galdekanalerne, der opstår som følge af infektion gennem blodet eller lymfeet, der kommer fra galdeblæren eller tarmene. Syndromet udvikler sjældent alene, som oftest forekommer som en komplikation af hepatitis, pancreatitis, stentdannelse i galdeblæren, gastroduodenitis, hvis patienten ignorerede deres symptomer og ikke var involveret i behandlingen.

klassifikation

At bestemme typen af ​​sygdom spiller en vigtig rolle i udformningen af ​​et behandlingsregime. Cholangitis er klassificeret i flere grupper af symptomer. Af strømmen er der akutte og kroniske former. Ved patologiske ændringer er den akutte form opdelt i undertyper:

• purulent - karakteriseret ved smeltning af væggene i galdevejen og dannelsen af ​​mange interne abscesser;
• catarrhal - det er kendetegnet ved ødem af slimhinder, der forer indersiden af ​​galdevejen, et for stort blodflow for dem og et glut leukocytter med yderligere afskalning af epithelceller;
• Difteritisk - begynder med udseende af sår på slimhinderne, desquamation af epithelium og leukocytinfiltration af væggene efterfulgt af vævets død;
• nekrotisk - passerer med dannelsen af ​​døde områder, der forekommer under indflydelse af den aggressive enzymatiske aktivitet i bugspytkirtlen.

Kronisk cholangitis er opdelt i følgende former:

• sclerosing (med spredning af bindevæv);
• latent;
• tilbagevendende;
• septisk langsigtet;
• abscessed.

Placeringen af ​​den inflammatoriske proces er som følger:

• choledochitis (inflammeret fælles kanal);
• angiocholitis (påvirket intra- og ekstrahepatisk galdeveje);
• papillitis (betændt stor duodenal papilla).

Ved oprindelse er cholangitis:

• bakteriel;
• aseptisk (i sin tur er opdelt i autoimmun og scleroserende - primær og sekundær);
• parasitisk.

Den kroniske form af sygdommen forekommer oftere akut og udvikler sig efter sygdommens eksacerbation og som en uafhængig sygdom, der i første omgang tager et langvarigt forløb.

Scleroserende cholangitis er en speciel form for sygdommen. Initialt, der har en kronisk form for strømning, opstår inflammation i galdekanaler uden forudgående penetrering af infektion. Den inflammatoriske proces fører til hærdning af væv - hærdet, de overlapper helt kanalens lumen og derved forårsager levercirrhose. Denne sygdom er ikke acceptabel til behandling, langsomme fremskridt (ca. 10 år) slutter med dannelsen af ​​alvorlige lidelser efterfulgt af døden.

Hovedårsagerne

I de fleste tilfælde opstår kolangitis som følge af infektion i galdekanalerne. De mest almindelige smittefarlige stoffer er:

• E. coli;
• aureus;
• enterokokker;
• ikke-clostridial anaerob infektion;
• bleg spirochete;
• tyfuspind.

Infektionen kan sprede sig i stigende retning. Samtidig kommer de patogene bakterier ind i galdekanalerne:

• fra tolvfingertarmen
• gennem blodet gennem portalvenen;
• gennem lymfe (som en komplikation af pancreatitis, enteritis, cholecystitis).

Parasitisk cholangitis udvikler sig på grund af helminthic invasioner - ascariasis, fascioliasis, giardiasis, clonorchiasis. Galdekanalerne inde i leveren påvirkes af viral hepatitis.

Hovedforudsætningen for dannelsen af ​​galdekanalernes patologiske tilstand er deres svækkede permeabilitet, der bidrager til stagnation af galde og en ugunstig faktor for penetration af infektion. Tykkelsen af ​​galdevejen er forstyrret i sådanne sygdomme:

• choledocholithiasis - stendannelse i galdesystemet
• kronisk cholecystit, ledsaget af indsnævring af kanalernes lumen som følge af vævslidelse;
• Postcholecystectomy syndrom - en patologisk tilstand, der opstår efter udskæring af galdeblæren;
• cystisk sygdom eller tumor af en anden ætiologi med lokalisering i galdekanalen;
• duodenal stenose;
• cholestase - obstrueret galdesekretion, som forekommer under galde dyskinesi.

Med udviklingen af ​​infektion på den nedadgående type mikroorganismer påvirker de ekstra- og intrahepatiske galdekanaler, der trænger ind gennem de berørte organer i maveskavheden, der ligger over galdeblæren.

Endoskopiske manipulationer til behandling eller undersøgelse af galdekanalerne, som resulterede i vægternes integritet, kan provokere cholangitis: koledokstenting, retrograd cholangiopancreatografi, sphincterotomi. Beskadigede slimhinder bliver særlig sårbare for bakteriologiske infektioner, så efter en invasiv undersøgelse eller operation skal du regelmæssigt besøge lægen for at kontrollere helingsprocessen.

symptomatologi

Hos voksne og unge børn udvikler kolangitis på forskellige måder. Voksne patienter klager sjældent på smerter i det akutte stadium. Deres primære symptomer er milde, men hvis de ikke behandles, udvikler sygdommen sig hurtigt og bliver til en purulent kompliceret form med omfattende interne betændelser, der er fyldt med almindelig sepsis.

Hos børn forekommer den akutte form for cholangitis praktisk taget ikke. Ofte begynder det efter tilsætning af en sekundær streptokokinfektion. Symptomerne på sygdommen er ikke specifikke, symptomerne er stort set sammenfaldende med andre sygdomme i mave-tarmkanalen. Derfor, hvis de opstår, konsulter en læge, der vil foretage en differentieret diagnose, på grundlag af hvilket der skal udarbejdes en effektiv behandlingsregime.

Følgende tegn indikerer udviklingen af ​​akut cholangitis:

• smerte i den rigtige hypokondrium af den hvirvlende karakter, der udstråler til skulderleddet eller til scapulaområdet
• feber ledsaget af kulderystelser og intens sved
• kvalme, opkastning;
• gulsot med tilsætning af svær kløe.

I mangel af passende foranstaltninger til behandling af akut cholangitis bliver patologien kronisk, karakteriseret ved følgende manifestationer:

• nedsat ydelse, konstant svaghed;
• hyperemisk og kløende hud (oftest på palmerne);
• stigning i kropstemperatur uden forkøling;
• fortykkelse af fingers distale (negle) phalanges.

I barndommen fører kolangit til tab af kropsvægt, fordi barnet hele tiden er syg og han nægter at spise. Intoxikation forårsaget af aktiviteten af ​​mikroorganismer og henfaldsprodukter dannet under omfattende suppurativ inflammation fører til udvikling af en anæmisk tilstand. Den syges hud er bleg, scleraen er farvet gul. Barnet kan klage over konstant hovedpine. Hvis cholangitis ikke på nuværende tidspunkt behandles, kan sygdommens fremskridt føre til en afmatning i den fysiske udvikling.

Diagnose af sygdommen

Da det ikke er muligt at genkende denne sygdom ved hjælp af eksterne tegn, foretages der kun en formodentlig diagnose på grundlag af en fysisk undersøgelse. Dens raffinement udføres på grundlag af en omfattende undersøgelse af patienten, herunder følgende laboratorie- og hardwareundersøgelser:

1. Leverforsøg bestemmer blodets biokemiske sammensætning (for at udarbejde en behandlingsplan skal lægen få brug for oplysninger om niveauet af bilirubin, transaminaser, alkalisk fosfatase, alfa-amylase).
2. En undersøgelse af indholdet af tolvfingertarmen ved duodenal intubation og bakteriologisk udsåning af galde vil hjælpe med at identificere typen af ​​mikroorganismer, der forårsagede cholangitis.
3. Analyse af helminthic invasioner (roundworm, Giardia, etc.).
4. Ved ultralyd, CT, bestemmes ultrasonografi af arten af ​​patologiske forandringer i galdevejen, deres indsnævring eller udvidelse, lokalisering af de betændte områder og lokaliteten af ​​lokal cirkulation. Hardware undersøgelse vil give mulighed for at vurdere tilstanden af ​​galde kanaler og lever.
5. I kombination med instrumentteknikker anvendes endoskopiske undersøgelsesmetoder til diagnostik: transhepatisk kolangiografi, retrograd kolangiopancreatografi.

Diagnosen begynder med levering af laboratorieprøver, hvis resultater lægen vil bestemme den nødvendige yderligere forskning, der er nødvendig for at han kan udarbejde en behandlingsplan.

komplikationer

Hvis vi ignorerer de første tegn på cholangitis og ikke tager tid til at diagnosticere og behandle denne sygdom, kan den inflammatoriske proces i galdevejen føre til følgende alvorlige forhold:

• Crohns sygdom;
• levercirrhose
• udviklingen af ​​lever koma
• akut lever- eller nyresvigt
• hepatitis;
• blodforgiftning
• bughindebetændelse;
• smitsomt og giftigt chok.

behandling

Når man bekræfter diagnosen af ​​cholangitis, er hovedvektoren af ​​behandling fjernelsen af ​​den interne inflammatoriske proces. Samtidig elimineres kroppens forgiftning, og der træffes foranstaltninger til at lette de processer, der forårsager klemning af galdekanalerne. I tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme i galdevejen, mave-tarmkanalen, leveren eller nyre, kræves der et lægemiddelforløb for at korrigere dem.

Behandling af cholangitis fundet i de tidlige udviklingsstadier udføres ved konservative metoder. På behandlingstidspunktet er patienten ordineret for at observere fuldstændig hvile - fysisk (sengeluft) og funktionel (midlertidig afholdenhed fra mad eller afbalanceret kost). Lægen vil bestemme listen over lægemidler, der er nødvendige for at lindre spasme, betændelse og eliminere parasitiske eller bakterielle infektioner og ordinere medicin, der understøtter leverens arbejde. For at opnå det hurtigste mulige resultat udføres behandlingen ved infusionsmetoden.

For at undertrykke patogen mikroflora anbefales kombinationsbehandling med bredspektret antibiotika (cefalosporiner, metronidazol, aminoglycazid). For at fjerne forgiftning så hurtigt som muligt, bliver blodplasma renset (plasmaudveksling). For at konsolidere resultatet af behandlingen uden for det akutte stadium af cholangitis bidrager fysioterapiprocedurer til stabilisering af patientens tilstand.

Anvendelsen af ​​terapeutisk mudder, behandling med paraffinbad, natriumchloridbad med høj koncentration, fysioterapi ved anvendelse af højfrekvente magnetfelter, lægemiddelelektroforese og dybstrømsopvarmning har en god effekt på patientens generelle trivsel i denne periode.

Lanceret cholangitis i kronisk form er ikke acceptabel til konservativ behandling. På dette stadium er kanalerne ofte så deformerede, at det ikke længere er muligt at genoprette deres patency ved hjælp af antibiotika.

Kirurgisk behandling anbefales, når alle metoder til konservativ behandling allerede er blevet anvendt, og det har ikke været muligt at normalisere strømmen af ​​galde. Den mest effektive metode til kirurgisk behandling af avancerede former for cholangitis betragtes som endoskopiske procedurer - minimalt invasiv og har en kort rehabiliteringsperiode. Endoskopiske teknikker er kontraindiceret i nekrotiske og purulente processer, og er også udelukket, hvis der er flere abscesser i lumen i galdevejen.

Kirurgiske indgreb udføres for at eliminere dekompression af de berørte stier. Deres format bestemmes af forekomsten af ​​den inflammatoriske proces og arten af ​​de patologiske forandringer. Som en del af den kirurgiske behandling af skleroserende cholangitis anbefales levertransplantation af læger.

diæt

Kostbehandling er en integreret del af behandlingen af ​​alle sygdomme, der er forbundet med krænkelse af funktionaliteten hos de organer, der er ansvarlige for fordøjelsen. Ernæring i inflammatoriske processer i galdekanalerne bør organiseres på en sådan måde at normalisere biliets arbejde og reducere belastningen på leveren.

For at gøre dette, i de første 2 dage efter behandling af akut cholangitis er fasting ordineret. Herefter indføres let fordøjelige fødevarer i kosten. På tidspunktet for behandlingen er fødevarer med højt indhold af fedt, røget kød, saltede, krydrede og stegte fødevarer helt udelukket.

Listen over anbefalede produkter omfatter:

• fuldkornsbrød;
• mejeriprodukter med minimal fedt;
• grøntsager - kan tages rå, men foretrækker stuvet eller kogt, samt dampede grøntsager;
• æg;
• pasta;
• grød.

Hvis patienten føler sig godt, kan du føje til kogt eller bagt kød af fedtholdige diæt sorter (kanin, kalkun, kalvekød).

For at undgå intensiv koleraformation er det nødvendigt at spise fraktioneret i små portioner i løbet af hele behandlingsperioden ved at tage pauser mellem måltider om 2-3 timer.

Af særlig betydning i behandlingen af ​​cholangitis er drikkemodus. Drikker en dag til 1,5 liter rent vand uden gas, vil patienten give gunstige betingelser for eliminering af toksiner. I stedet for vand kan du drikke bouillon hofter eller tørret frugt, ingefær eller grøn te - de er godt lindre kvalme og bidrager til afgiftning af kroppen.

Spise mad fra listen over forbudte fødevarer vil reducere effektiviteten af ​​behandlingen og kan forårsage tilbagefald af cholangitis selv i perioden med langvarig eftergivelse.

Forebyggelse og prognose

Med den rettidige behandling af den akutte form af sygdommen, som ikke er kompliceret af sepsis, abscessdannelse eller funktionel insufficiens af leveren eller nyrerne, hærges patologien ved konservative metoder. Faktorerne forværrer prognosen, alderdom, sygdoms kroniske forløb, feber, vedvarende i 14 dage eller længere, anæmi og kvindesyn.

Kroniske former for cholangitis forekommer ofte med komplikationer, der kræver kirurgisk indgreb. En inflammatorisk proces, som varer i årevis, kan føre til invaliditet, og i dette tilfælde er der stor sandsynlighed for døden. Dødsårsagen er septisk shock, som opstår som følge af systemisk infektion i blodet og forekommer i tilfælde, hvor patienten nægter behandling.

Forebyggende foranstaltninger består i rettidig behandling af gastrointestinale sygdomme, overholdelse af reglerne om personlig hygiejne for at undgå parasitære infektioner, regelmæssig overvågning af en læge efter et behandlingsforløb eller en operation for at eksplodere galdeblæren.

Cholangitis: Symptomer og behandling

Cholangitis - hovedsymptomer:

• svaghed
• Forstørret lever
• kvalme
• kuldegysninger
• opkastning
• Bitter mund
• Smerter i højre hypokondrium
• feber
• gulsot
• slaphed
• Guling af øjet skal

Leveren er en af ​​de vigtigste organer i den menneskelige krop sammen med hjertet, hjernen, lungerne. Der er mange opgaver, som leveren udfører: filtrering af alle former for toksiner, glykogenproduktion og opbevaring af nogle vitaminer (A, D, B12). Betegner leverfunktioner og syntese af galde. Indledningsvis opsamles galden i leveren galde kanaler, og derefter langs den fælles galde kanal henføres til galdeblæren. Inflammation af disse galdekanaler er hovedtræk ved en ret almindelig sygdom - cholangitis.

årsager til

Fremkomsten og udviklingen af ​​cholangitis bidrager til to faktorer: stagnation af galde og forekomsten af ​​infektion. En sådan kombination af omstændigheder kan skyldes følgende grunde:

1. Penetration i galdekanalerne af patogene bakterier: stafylokokker, Escherichia coli, bleg spirochete, tyfus bacillus. Bakterier trænger normalt ind i duodenale lumen, men nogle gange forekommer det via portåre eller lymfe.
2. Tilstedeværelsen af ​​parasitter i kroppen. Bidrager stærkt til udviklingen af ​​cholangitis Giardia, rundorm, intestinal Ugritsa.
3. Irritation af væggene med pancreasjuice.
4. Autoimmune sygdomme. I dette tilfælde vil sygdommens type blive kaldt primær scleroserende cholangitis.
5. Anomalier i udviklingen af ​​galdekanaler.
6. Kræft i galdekanalerne.
7. Kirurgisk indgreb i dette område.

Ud over disse årsager kan inflammation af galdekanaler fremkaldes af nogle vira - for eksempel hepatitis C.

Klassificering af sygdomsformer

I det foregående afsnit blev forskellige typer af cholangitis overvejet, hvilket afvigede årsagerne til sygdommen. Så for eksempel skelne bakteriel, viral, autoimmun og helminthic type sygdom. Kolangitter deler dog på andre måder. Hovedtyperne vil blive diskuteret nedenfor.

Primær scleroserende type

Om hvad der udgør en primær skleroserende cholangitis, blev der lidt sagt ovenfor, men det ville være nyttigt at overveje dette spørgsmål mere detaljeret. Det er værd at starte med det faktum, at det er en kronisk cholangitis, hvor lår dannes i galdevejen. Som følge heraf kan galden normalt ikke bevæge sig gennem kanalerne, og derfor fungerer leveren ikke som den skal.

Årsagerne til at udvikle en sygdom som primær scleroserende cholangitis forstås ikke fuldt ud, men det antages, at dette er forbundet med autoimmune sygdomme. Risikokategorien omfatter personer, hvis familiemedlemmer er ramt af denne sygdom. Også oftere forekommer primær skleroserende cholangitis hos mænd end hos kvinder.

Purulent type sygdom

Purulent cholangitis er sædvanligvis bakteriel og karakteriseres af sår på gallekanalernes vægge. Over tid begynder sårene at fester, i nogle tilfælde kan nekrose af vævene endda begynde. Denne type sygdom opfører sig nogle gange som en akut cholangitis, og undertiden tager en kronisk form.

Purulent cholangitis farlig form, primært i, at billedet af hans sygdom ligner andre arter af sygdommen, og abnorm eller uhensigtsmæssig behandling kan føre til alvorlige komplikationer: leversvigt forekommer i en flerhed leverabscesser, purulent forgiftning, osv...

holetsistoholangit

Holetsistoholangit, eller som det også kaldes, angioholetsistit - er en kronisk sygdom, hvor betændt galdeblæren med zholchnymi kanaler. Identificere begrebet "kronisk cholangitis" og "holetsistoholangit" kan ikke være, det vil holetsistoholangit -.. Er en anden mere almindelig sygdom, der tyder på tilstedeværelsen af ​​inflammatoriske processer ikke kun i galdegangene, men også i galdeblæren. I alle andre henseender er det meget ens: holetsistoholangit forårsage bakterie-, virus- og parasitinfektioner, medfødte sygdomme, allergiske reaktioner, mekanisk forstyrrelse, autoimmune sygdomme osv symptomatologien og sygdomsbehandlinger såsom holetsistoholangit også lignende klassisk cholangitis...

Manifestationer af sygdommen

På trods af, at forskellige typer af cholangitis, der er flere (herunder de allerede nævnte primære skleroserende cholangitis, og så holetsistoholangit. D.), deres symptomer er temmelig ens. Disse tegn, der er karakteristiske for cholangitis, vil blive anført nedenfor.

• Guling af huden og hvide af øjnene. Opstår ved stagnation af galde.
• Feber, kulderystelser. Sådanne symptomer er særligt karakteristiske, hvis akut cholangitis forekommer.
• Smerter i højre hypokondrium.
• Bitterhed i munden, kvalme, voldsomme retching.
• Forstørret lever i størrelse.
• Svaghed, sløvhed.

I den akutte form af sygdommen vil alle disse symptomer være meget udtalte, så det bliver svært at ikke mærke dem. Her i kronisk form symptomerne noget dæmpet i stedet feber let feber opstår, i stedet for den konstante opkastninger - en let kvalme, smerter er ikke så stærk i den øverste kvadrant. På den ene side, en kronisk form af sygdommen er mindre smertefuldt for patienten, på den anden side - den person ofte beslutter ikke udholde for meget smerte, og i tilfælde af cholangitis det kan have alvorlige konsekvenser.

Diagnostiske metoder

Symptomerne på cholangitis, især akut, udtrykt klart og indikere tilstedeværelsen af ​​leverproblemer, men for at foretage en nøjagtig diagnose og behandling af cholangitis, kræver en række yderligere analyser. Her er de vigtigste:

• Primær inspektion. Det frembringer palpation, hvorved det er muligt at fastslå om leveren er forstørret og fortykket, og om smertsyndrom er til stede.
• Leverprøver (dette er en blodprøve). Tillad at kende niveauet for nogle enzymer og bilirubin.
• Undersøgelsen af ​​galde, opnået ved duodenal intubation.
• Cholecystography, excretory cholegraphy.
• USA. Giver dig mulighed for at vurdere størrelsen af ​​galdeblæren og leveren.
• Analyse af afføring for tilstedeværelse af parasitter.
• Biokemisk undersøgelse af blod.

Behandling af cholangitis

Behandling af cholangitis kan udføres både i ambulatorisk klinik og hos patienten. Patienten skal frigøres fra fysisk anstrengelse. Metoder til behandling virker i et kompleks, derfor er det vigtigt ikke at gå glip af nogen af ​​dets sider.

Fodermåde

Kost med cholangitis indebærer afgivelse af fedtholdige fødevarer, alkohol, stegte fødevarer, tallerkener med en overflod af krydderier, røget kød, dåsevarer. Du kan ikke også spise hvidløg og løg. Spise er ofte nødvendigt og lidt for lidt for ikke at overbelaste leveren. Fordel vil medføre følgende produkter:

• Fedtfattige kødtyper (kalvekød, kyllingfilet, kaninkød) og fisk (kulmule, geddeabs).
• Mælkeprodukter med lavt fedtindhold (kefir, ryazhenka, fedtfattig hytteost).
• Grød, især boghvede og havregryn.
• Grøntsager - kogt eller dampet.

Også, når kolangitis er vigtig drikkemodus - skal en dag forbruges mindst 1,5-2 liter rent vand.

Narkotikabehandling

I perioden med akutte angreb involverer behandling af cholangitis medicin, der kan lindre betændelse. Dette er normalt et bredt spektrum antibiotika, såsom tetracyclin, biomitsin. For at lindre smerter, er sedativer og smertestillende medicin ordineret.

Konservativ terapi

Når akut betændelse er fjernet, anvendes generelle behandlingsmetoder til at forbedre patientens tilstand. Gode ​​resultater i denne henseende giver eksponering til mineralvand udvej, viser også nogle fysioterapi (diatermi, UHF), særlige komplekser af øvelser, mudder og paraffin bade.

Afslutningsvis kan det bemærkes, at symptomerne på kolangitis undertiden ikke er mærkbare, men det er vigtigt at være opmærksom på dem i tide. cholangitis behandling på nuværende tidspunkt ikke er for svært, især i de tidlige faser, men hvis du kører en sygdom, kan de komplikationer være meget alvorlige - indtil skrumpelever.

Hvis du tror at du har kolangitis og symptomerne, der er karakteristiske for denne sygdom, så kan du blive hjulpet af læger: en gastroenterolog, en hepatolog.

Vi foreslår også at bruge vores online sygdomsdiagnostik, der vælger mulige sygdomme baseret på de indtastede symptomer.

Levercancer er en ret alvorlig sygdom i sine egne egenskaber, præget af udviklingen af ​​en malign tumor i leveren. Levercancer, hvis symptomer har karakteristiske træk, kan opstå som følge af eksponering for sådanne vigtige faktorer som levercirrhose, viral hepatitis og patientens brug af produkter, der indbefatter aflatoksin.

Gulsot er en patologisk proces, hvis dannelse påvirkes af en høj koncentration af bilirubin i blodet. At diagnosticere sygdommen kan både voksne og børn. Enhver sygdom kan forårsage en sådan patologisk tilstand, og de er helt anderledes.

Gallesten er dannet på grund af metaboliske problemer i kroppen. De bliver årsagen til JCB. Concrements dannet i orgelet kan placeres overalt - både i blæren og i kanalen og endda i leveren, mens deres form og størrelse varierer fra meget lille (sand) til meget store.

Skleroserende cholangitis er en sjælden patologi i leveren, der består i betændelse og blokering af leverkanalerne både indenfor og uden for organet. Normalt, når folk taler om denne sygdom, betyder de primær skleroserende cholangitis, hvis årsager ikke forstås fuldt ud. Denne patologi bestemmes tilfældigt, når der udføres kirurgiske operationer på organet. Dertil kommer, at sygdommen kan være asymptomatisk i lang tid, derfor kan symptomerne på sygdommen hos en person endnu ikke forekomme, selvom duct inflammation og deres sclerose med arvæv opdages. På samme tid, uden at modtage rettidig behandling, står folk meget hurtigt over for en alvorlig tilstand - leversvigt.

Clonorchosis er en helminthic sygdom, der udløses af parasitære organismer, der er lokaliseret i den menneskelige lever og bugspytkirtlen, lever i kroppen af ​​nogle rovfisk (kødædende hvirveldyr). Parasiten tilhører gruppen af ​​trematodoser af helminths Clonorchis sinensis, også kaldet den kinesiske fluke, der tilhører leverflukes.

Med motion og temperament kan de fleste mennesker undvære medicin.

cholangitis

Cholangitis er en betændelse i galdekanalerne. Dette er en alvorlig sygdom, der kan være selvforsynende, men er hyppigere kombineret med betændelse i galdeblæren eller leveren.

Årsager til cholangitis

Den væsentligste årsag er overtrædelsen cholangitis galde åbenheden og sammenføjning infektion. Overtrædelse af galdegangene ofte opstår, når choledocholithiasis - dannelsen af ​​galdesten i galdevejene. Andre årsager til forringet galde flow kan være cicatriciel galdevejene konstriktion som følge af kronisk cholecystitis, galdeblære fjernelse (postcholecystectomical syndrom), cyster eller fælles galdegang tumorer.

Ofte forstyrres udstrømningen af ​​galde som følge af helminthisk invasion. Galdekanalerne kan blokeres af ascaris. Parasitiske sygdomme som opisthorchiasis, echinococcosis, schistostomosis, giardiasis kan også forårsage cholangitis.

Infektion i galdevejen kommer primært fra tarmene, da stagnation af galde forstyrrer mekanismen, som forhindrer indtrængen af ​​tarmindholdet i de øvre dele af mave-tarmkanalen. Ud over den stigende (intestinale) infektionsvej er der en nedadgående vej, når infektionen trænger ind i galdevejen med blodet eller lymfestrømmen fra et andet inflammatorisk fokus i bukhulen.

Typer af cholangitis

Af strømmen er der forskel på akut og kronisk cholangitis.

Akut cholangitis afhænger af typen af ​​betændelse kan tage følgende former:

• Catarrhal kolangitis, hvor der er hævelse af slimhinden i galdekanalerne. Denne form, hvis den ikke behandles, bliver kronisk betændelse og fører yderligere til cicatricial indsnævring af kanalerne;
• Purulent cholangitis. Galdekanalerne er fyldt med purulent udledning blandet med galde. Denne form udstrækker sig ofte til galdeblæren og leveren, der involverer disse organer også i purulent inflammation;
• Dipheritisk cholangitis. Slimhinden i galdevevssåret, og derefter nekrotisk, hvilket fører til ødelæggelsen af ​​gallekanalernes vægge og purulent fusion af de omgivende væv, herunder leveren.
• Nekrotisk cholangitis. Opstår når invasionen af ​​galdekanalerne af aggressive bugspytkirtlenzymer, hvilket fører til udvikling af nekroseområder i slimhinden i galdevejen.

Kronisk cholangitis på flowets art kan være latent (skjult), tilbagevendende, septisk og abscess.

En særlig form for kronisk cholangitis er scleroserende cholangitis. Dette er en primær kronisk inflammation, der opstår uden et smitsom middel, formodentlig en autoimmun natur. Samtidig forekommer inflammation i galdevejen, hvilket fører til hærdning - hærdning og tilstopning af kanalens lumen, hvilket igen fører til levercirrhose. Scleroserende cholangitis er ikke acceptabel til behandling, den har et langsomt progressivt kursus og i gennemsnit i 10 år fører til alvorlige lidelser med en mulig død.

Symptomer på cholangitis

Symptomer på cholangitis i akut form manifesteres voldsomt, feber vises med kulderystelser og hælde sved, smerter af galde koliktype er ret intens, aching, lokaliseret i højre hypochondrium, nogle gange udstråler til skulderbladet og skulderen. Det ledsages af kvalme, opkastning. Hud og sclera tager gul farve, kløe vises.

Symptomer på cholangitis i akut form hos ældre patienter og børn har nogle forskelle. Hos ældre kan smerten være fraværende, og med de knappe symptomer på cholangitis tager betændelsen dog en tung, sædvanligvis purulent form.

Cholangitis hos børn i akut form er sjælden, hovedsagelig som en sekundær infektion (normalt streptokok) i en anden sygdom. Akut cholangitis hos børn er meget voldelig, symptomerne på cholangitis er i dette tilfælde ikke specifikke og er karakteristiske for enhver akut inflammation i mave-tarmkanalen, og derfor kan akut cholangitis hos børn tages for en anden gastrointestinal sygdom.

Symptomer på cholangitis i kronisk form er mindre udtalte, intense smerter er kun karakteristiske i nærværelse af sten i galdekanalerne. De vigtigste symptomer på cholangitis er i dette tilfælde generel svaghed og træthed, uforklarlig periodisk temperaturstigning, hud kløe. Symptomer på cholangitis omfatter fortykkelse af fingers terminal phalanges og rødme af palmerne.

Kronisk cholangitis hos børn forårsager et fald i kropsvægten på grund af manglende appetit og kvalme, konstant forgiftning fører til anæmi, plage eller skørhed i huden, den fysiske udvikling af barnet sænkes, der kan være en forsinkelse og generel udvikling, kronisk hovedpine forekommer.

Diagnose af cholangitis

Diagnosen er lavet ud fra de karakteristiske symptomer på cholangitis, en grundig undersøgelse og data om hardware og laboratorieforskning:

• Ultralyd af galdeblæren, lever og galdekanaler;
• Radioisotop undersøgelse af galdevejen;
• Intravenøs kolangiografi (roentgenoskopi af galdevejen med intravenøs administration af et kontrastmiddel, som gør det muligt at se intra- og ekstrahepatiske kanaler);
• Retrograd kolangiopancreatografi (roentgenoskopi af galdevejen og bugspytkirtlen med endoskopisk administration af et kontrastmiddel);
• Cholangiomanometri (måling af tryk inde i galdekanalerne);
• Choledokoskopi (endoskopisk undersøgelse af galdekanalerne);
• Generel og biokemisk blodprøve;
• Laboratorieundersøgelse af galde.

Behandling af cholangitis

Behandling af cholangitis kan være konservativ eller kirurgisk, afhængigt af sygdommens form. Behandling af cholangitis udføres kun på hospitalet på grund af risikoen for alvorlige komplikationer - purulente leverabsorber og galdeblære, peritonitis og kronisk cholangitis af levercirrhose.

Konservative metoder til behandling af cholangitis anvendes, når der ikke er nogen mekanisk hindring for galdeflydningen langs galdevejen. I dette tilfælde skal du foreskrive antibakterielle lægemidler (bredspektret antibiotika og sulfonamider), lægemiddelstoffer, der reducerer toksicitet (intravenøs administration af hemodesis osv.), Som forbedrer galdestrømmen, antispasmodik (f.eks. Duspatalin).

I tilfælde, hvor konservativ behandling ikke giver resultater, såvel som i alle tilfælde, hvor det er umuligt at skabe en normal strøm af galde med stoffer, går de til kirurgisk behandling af cholangitis. Den valgte metode nu, i mangel af kontraindikationer (purulente, nekrotiske processer, abscesser), er en endoskopisk teknik.

Denne metode muliggør dræning af galdekanalerne, fjernelse af sten, eliminering af stenoser (indsnævringer) uden at ty til omfattende abdominal kirurgi, hvilket gør det muligt at reducere den operative skade, undgå blødning, forbedre genopretningen. I nærvær af mere alvorlige former for cholangitis udføres abdominal kirurgi, fjernelse af områder, der har gennemgået purulent fusion eller nekrotisk nedbrydning. I den postoperative periode er antibiotikabehandling ordineret.