Ikke-alkoholisk fedtsygdom

Ikke-alkoholisk fedtsygdom. Fedt hepatose (leverstatose) ikke-alkoholisk steatohepatitis.

Slide 6 fra præsentationen "Differential diagnose af ikke-smitsomme årsager til leverskade hos børn"

Dimensioner: 720 x 540 pixels, format:.jpg. Hvis du vil downloade et dias gratis til brug i en lektion, skal du klikke på billedet med højre museknap og klikke på "Gem billede som. ". Download hele præsentationen "Differential diagnose af ikke-infektiøse årsager til leverskader i children.ppt" kan være i zip-arkivstørrelse 459 KB.

Hjertesygdom

"Hjertesygdom" - forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme. Kendetegn ved hjertesykdom hos kvinder. Fedme, stress og hypodynamien. Lipider og kolesterol. Hypertension og diabetes. De klassiske symptomer på et hjerteanfald. Hyppigheden af ​​påvisning af hypertension i forskellige aldersgrupper og køngrupper. Kost, god for hjertet.

"Radiologi" - Klassifikation af kardiomyopati. Tumorer i hjertet. Radiologisk diagnose af kardiomyopati. Akkumulering af ikke-inflammatorisk oprindelse i perikardialsækken - med hæmodynamiske forstyrrelser og generelt ødem (hydropericardium) - med blødning (hydropericardium) - med fistel, ruptur, medicinsk manipulation (pneumo, chilopericardium).

"Congenital hjertesygdom" - Hjerteglykosider. Plejeindsats. Anatomi af hjertet i lunge stenose. Risikogrupper for at have et barn med CHD. Clinic open Batallova kanal. Hjertets dannelse sker ved 2-8 ugers graviditet. Diagnose. Clinic DMPP. Behandling. Kaliumpræparater. Ordningen med normal blodcirkulation.

"Førstehjælp ved hjertestop" - Indirekte hjertemassage. Førstehjælp til hjertestop. Kunstig ventilation af lungerne. Regler for udførelse af kunstig åndedræt. Blodtryk Workshop. Palm. De vigtigste stadier af døden. Hvad sker der med hjertet under massagen. En kombination af indirekte hjertemassage og mekanisk ventilation. Årsager til pludselig ophør af hjerteaktivitet.

"Hjerte sygdomsforebyggelse" - Til en bred vifte af læsere. Hvad er symptomerne på sygdommen? Bogen indeholder omfattende information om kardiovaskulærsystemets anatomi og fysiologi. Er det muligt at returnere sundhed uden medicin? Vi inviterer dig til at blive bekendt med litteraturen om dette emne i statens institution "Republican Scientific Medical Library".

"Kardiopulmonær genoplivning" - ventrikulær fibrillation. Minut forsinkelse ved udførelse af defibrillering. Indirekte hjerte massage. Metoder til overvågning af patientens tilstand. Genoplivning. Vurdering af tilstedeværelsen af ​​uafhængig blodcirkulation. Assistering bliver venstre eller højre. Livsstøtteaktiviteter. Klinisk billede. Etiologi af akut respiratorisk svigt.

I alt i emnet "hjertesygdomme" 9 præsentationer

Ikke-alkoholisk fedtsygdom og ikke-alkoholisk steatohepatitis A

Ikke alkoholisk fedtsygdom og ikke-alkoholisk steatohepatitis AO. Buyeverov First MGMU dem. I.M. Sechenov

Klinisk eksempel § Kvinde 47 l., revisor § Forelægger ikke klager § BMI 31 kg / m 2 § Diabetes mellitus type 2 af et let kursus siden 2005. § Under undersøgelsen før en gynækologisk operation blev ALT forøget til 67 enheder / l, AST til 55 enheder / l (norm 0 -40 enheder / l) § Alkohol forbruges ikke mere end 1-2 gange om måneden § Lægemidler tager ikke § HBs. Ag, anti-HCV Neg. § Ultralyd - diffuse ændringer i leveren. Den mest sandsynlige diagnose?

NAFLD i ICD-10 § K 76. 0 Fedtdegeneration af leveren, ikke andetsteds klassificeret

Evolutionens udvikling om NASH § Den første beskrivelse - Ludwig et al. (1980) § Histologiske ændringer, svarende til mønsteret af alkoholisk hepatitis hos ikke-alkoholmisbrugere § Frekvens (ifølge biopsi) - 7-9% blandt patienter med leverpatologi § En af årsagerne til "kryptogen" cirrhose § Årsagen til 10% af levertransplantationerne i USA Day 2013

EAFDENS Epidemiologi § I befolkningen generelt - NAFLD - 20% - NASH - 3% § Til patienter med fedme - 75% § Til patienter med morbid fedme - NAFLD

100% - NASH - 25 -75% § Hos patienter med diabetes 2 - 50 -75% § 6, 3% af mænd og 2, 6% af kvinder med diabetes-2 dør fra levercirrhose i udfaldet af NASH § Frekvens af HCC ↑ i 2 -3 gange Bugianesi 2009 Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007

Frekvens af steatose og steatohepatitis hos patienter med type 2 diabetes Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109

Sekundær NASH (afkodning af hoveddiagnosen) § Medicin (GCS, østrogener, tamoxifen, tetracyclin, NSAID'er, amiodaron, nifedipin, diltiazem osv.) Malabsorptionssyndrom (ileojunal shunt, tarmtykkelse osv.) § Dårlig vægttab Langvarig parenteral ernæring (især ubalanceret i fedtstoffer og kulhydrater) § Overdreven bakteriel vækstsyndrom § Abetalipoproteinæmi § Lipodystrofi § Weber-Christian sygdom § Wilson-Konovalov sygdom...

Tilsætning til NAFLDs ætiologi § Mange patienter (10-40%) kan ikke identificere indlysende risikofaktorer. § Heterozygote bærere af C 282 Y er mere almindelige end hos befolkningen (er det forbundet med arvelig hæmokromatose?)

Fedtsyremetabolisme i hepatocytter Syntese af LCD-oxidation, Krebs-cyklus Optagelse af CO 2 -triglycerider O 2 - NAD, FAD O 2 NADH, FADH 2 Matrix VLDL-O 2 ADP Intermembranrum H 2 O ATP

Teorien om to hits (to hits teori) § Første strejke - steatosis § Anden strejke - steatohepatitis O. James, C. Dag 1998

De vigtigste forbindelser i patogenesen af ​​leverstatosis ("første strejke"?)

Forekomsten af ​​leverstatatose 95% 76% 46% 16% Dionysos undersøgelse, 1994

Insulinresistens og NAFLD Adipocyt TNF-2 cytokiner (TNF-, IL 6) Chemokiner (MCP 1) Vækstfaktorer (TGF B 1, CSF 1) Procoagulanter (PAI 1) FLC Resistin Adiponectin Leptin I NOS og andre GLA

Transformation af fedtvæv i fedme Kropsvægt Fedme Norm Adipocyt Fartøj Makrofage Adiponektin Leptin Resistin Adipocyt i Apoptose "Dialog" TNFa, IL-6, CCL 2 Makrofagharpiks IL-1β

Atherogen dyslipidæmi og lever. Øget leverance af FFA. Skeletmuskulatur Perifert IR: nedsat anvendelse af FFA og lipolyse. Lever. Øget udlevering af FFA. Øget VLDL-produktion. Fedtvæv. Fartygsdiabetes og CVsystem, NestoLibby Chapt 63, hjertesygdom, 2001

Lipidperoxidation ("anden strejke"?) N Aktive oxygenformer dannes: 1) i mikrosomer (induktion af CYP 2 E 1) 2) i mitokondrier Det skal huskes, at: i de fleste patienter er steatose stadig steatose § Med udviklingen af ​​steatohepatitis, steatose og betændelse udvikler sig normalt samtidigt Ø Øen "flere parallelle virkninger", herunder virkningen af ​​hepatokiner (fetuin A, SHBP, selenoprotein P) involveret i patogenesen af ​​central og perifer insulinresistens samt inflammation i Mazza 2012

"Ond cirkel" af reaktive oxygenarter DNA-beskadigelse af mitokondrier Overtrædelse af oxidativ phosphorylering ROS formation

Reaktive iltarter og leverskade ROS direkte cytotoksicitet af MD GN GN A, E død af hepatocytter TN TG F F, JA M E G G E og, GN reaktion A MD nnye IMM FLOW korpuskel Mallory HEP fibrose TGF sekretion af cytokiner Fas ekspression. L Fas-medieret apoptose af AFC-infiltrering af PMN 8 IL-

25 § "src =" http://present5.com/presentation/73041339_427220956/image-19.jpg "alt =" Klinisk billede (1) § Seksuelle forskelle er mindre § Kropsmasseindeks er normalt> 25 § "/> Klinisk billede ( 1) § Seksuelle forskelle er ubetydelige.> Body mass index er normalt> 25 § 25-75% har type 2 diabetes mellitus. § Gennemsnitsalderen på diagnosetidspunktet er 50 år. § De sædvanlige årsager til at gå til en læge er diabetes, IHD, hypertension, hypothyroidisme, kolelithiasis. Mulig udvikling hos unge patienter uden risikofaktorer.

Klinisk billede (2) § Kliniske symptomer er fraværende i 50100% § Asthenisk syndrom § Abdominal ubehag, tyngde og kedelig smerte i højre hypochondrium § Hepatomegali i 75% § Splenomegali - sjældent

Laboratoriediagnose § ALT 2 -10 N § АСТ 2 -3 N § АСТ / АЛТ 1, 3 § Alvorlig insulinresistens (HOMA> 3) § Eventuelle indirekte tegn på cirrhosis NAFLD / NASH og Bologna 2009 (med ændringer )

Histologisk billede af NASH § Fedtdystrofi (stor og lille dråbe) § Inflammatorisk infiltration (neutrofiler, lymfocytter, makrofager) § Fibrose (hovedsageligt perivental) § Yderligere egenskaber: Mallory kalv, fokal centrolobular nekrose, jernaflejring

Ikke-invasive diagnostiske metoder ü Fibroelastografi ü Fibro. Max * Ikke-invasive metoder til diagnosticering af fibrose er normalt ikke undervurderet, men kan overvurdere graden af ​​fibrose

Naturlig kurs i NASH Relativt godartet § § § (observationsperiode fra 2 til 12 år) Spontan forbedring 3% Progression af inflammation og fibrose i 5 -43% Cirrose i 15 -20% Dekompensation i 2 -10% Overlevelse: - 5-årig - 67% - 10 år - 59%

Fysisk kurs i NASH Risikofaktorer for progression § Alder over 50 år § Fedme (BMI> 30) § Type 2 diabetes mellitus § Hypertension § Hypertriglyceridæmi § AST / ALT> 1, 3 § HCV infektion

Medico-social ekspertise ü Indikationer for henvisning til ITU: - Levercirrhose - Dekompensation af andre sygdomme - Komponenter i det metaboliske syndrom - Dekompensation af sygdomme - Årsager til sekundær NASH ü Disability: - 3. gruppe - klasse A ifølge Child-Pugh - 2. gruppe - Child-Pugh klasse B - 1. gruppe - Child-Pugh klasse C Rehabilitering: - behandling af cirrhose-komplikationer - behandling af baggrundsrelaterede sygdomme

To patogenesforbindelser - To metoder til behandling af NASH er med ja eller c IAR Oak-diæt Fysisk anstrengelse Insulinsensibilisatorer (metformin, glitazoner) Antioxidanter Ursodeoxycholsyre Anticytokinpræparater Lipidsænkende lægemidler

Behandling Vægttab § Lavt kalorieindhold § Fysisk aktivitet § Medicinering - Orlistat § Bariatrisk kirurgi * Vægtreduktion skal være gradvis (0, 5 -1 kg / uge)

Vægttabsdiæt: en meta-analyse af 29 undersøgelser med en opfølgningsperiode på mindst 2 år. Se alle Mænd Kvinder ONCDC GDM Lav fysisk aktivitet Høj fysisk aktivitet Undersøgelse (år) 4. 5 4. 4 4. 5 5 2. 7 (antal) 13 5 6 4 8 6 Vægtreduktion (kg) 14. 0 18. 3 16. 6 24. 1 8. 8 22. 0 PSV (kg) 3. 0 4. 7 4. 66 7. 05 1. 99 7. 47 PSV (%) 23. 4 30. 5 23. 6 29. 4 17. 8 27. 2 Vægtreduktion (%) 3. 15 4. 48 4. 67 6. 59 2. 11 6. 66 2. 7 6 20 9 14. 99 53. 8 12. 49 GDM - Hypoenergetisk afbalanceret kost, ONCD - meget lavt kalorieindhold, PSV - opretholder vægttab WHO 2009

Behandling Øget insulinfølsomhed § Metformin (aktiverer AMP-afhængig proteinkinase) § Thiazolidinedioner: rosiglitazon, pioglitazon (stimulere PPAR) * Behandlingsforløbet er 12 måneder eller mere * Kan gives til patienter uden diabetes (!)

Insulin sensitayzery Metformin § Metformin 2 g / d 12 måneder Ø Reduktion sværhedsgrad steatose nekroinflammatoriske aktivitet og fibrose Bugianesi 2005 § metformin 1, 5 g / d 6 måneder (i fravær af virkningen af ​​kost og UDCA) Ø Alle fald ALT i 56% - normalisering Duseja 2007 § Metformin 1 g / d + diæt vs diæt i 12 måneder Ø IR-, glukose- og adiponektinniveauer forbedret signifikant i gruppen af ​​metformin Garinis 2010 Ø reduceret risikoen for HCC med 62% (!) Dag 2013

Behandling Andre lægemidler § Pioglitazon § Vitamin E § UDCA § Pentoxifylline § Ademethionin § Statiner § Fibre § Ezetimibe?

UDCA med NASH § UDCA 30 mg / kg / d 12 måneder, dobbeltblind RCT, 126 patienter - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% P> 0. 001 Ratzui 2009 § UDCA 23 -28 mg / kg / d 18 måneder - reduktion af lobulær inflammation (P = 0. 011) - bedre resultater hos mænd yngre end 50 år, med et lille overskud af BMI og arteriel hypertension Leuschner 2010

Ademetionin i NASH A. Yu. Baranovsky et al., 2009

Ademetionin i NASH A. Yu. Baranovsky et al., 2009

Klinisk eksempel § Mand 50 l. Hovedlæge § Klager over tyngde i den rigtige hypochondrium efter at have spist § BMI 34 kg / m 2 § ALT 69 u / l, AST 95 u / l (norm 0 -40), GGT 140 u / l (norm 0-50) kolesterol 8, 5 mmol / l, triglycerider 3, 7 mmol / l § Alkohol forbruges næsten dagligt (150-200 ml cognac eller 2 -3 l øl) § Accepterer atenolol i 5 år § HBs. Ag, anti-HCV Neg. § Ultralyd - ændringer i leveren efter type steatose. Den mest sandsynlige diagnose?

Ikke-alkoholisk fedtsygdom og ikke-alkoholisk steatohepatitis AO Buyeverov First MGMU dem. IM Sechenov. - præsentation

Præsentationen blev offentliggjort for 4 måneder siden af ​​bruger Elena Lutsko

Relaterede præsentationer

Præsentation om emnet: "Ikke-alkoholisk fedtsygdom og ikke-alkoholisk steatohepatitis AO Buyeverov Første MGMU opkaldt efter IM Sechenov." - Transkription:

1 Ikke-alkoholisk fedtsygdom og ikke-alkoholisk steatohepatitis A.O. Buyeverov First MGMU dem. IM Sechenov

2 Klinisk eksempel Kvinde 47 år gammel, revisor Klager udviser ikke et BMI på 31 kg / m2 Diabetes mellitus type 2 af lyskurset siden 2005. Under undersøgelsen før gynækologisk kirurgi blev ALT øget til 67 u / l, AST til 55 u / l (norm 0-40 enheder / l) Alkohol forbruges ikke mere end 1-2 gange om måneden. Medicin tager ikke HBsAg, anti-HCV neg. Ultralyd - diffuse ændringer i leveren. Den mest sandsynlige diagnose?

3 NAFLD i ICD-10 K76.0 Fedtdegeneration af leveren, uklassificeret i andre positioner K76.0 Fedtdegeneration af leveren, uklassificeret i andre positioner

4 Evolution af ideer om NASH Første beskrivelse - Ludwig et al. (1980) Histologiske ændringer svarende til alkoholisk hepatitis hos ikke-alkoholmisbrugere Frekvens (ifølge biopsi) - 7-9% blandt patienter med leverpatologi En af årsagerne til "kryptogen" cirrhose Årsag til 10% levertransplantationer i USA Day 2013

5 Epidemiologi NAFLD I befolkningen generelt - NAFLD - 20% - NASH - 3% Hos patienter med fedme - 75% Hos patienter med morbid fedme - NAFLD

100% - NASH - 25-75% Hos patienter med diabetes 2 - 50-75% 6,3% af mænd og 2,6% af kvinder med diabetes-2 dør fra cirrose i udfaldet af NASH Frekvens af HCC 2-3 gange Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

6 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Frekvens af steatose og steatohepatitis hos patienter med type 2-diabetes

7 Sekundær NASH (dekryptering af hoveddiagnosen) Narkotika (GCS, østrogener, tamoxifen, tetracyclin, NSAID'er, amiodaron, nifedipin, diltiazem osv.).) malabsorptionssyndrom (ileoeyunalny shunt, resektion af tyndtarmen, etc.) malabsorptionssyndrom (ileoeyunalny shunt, resektion af tyndtarmen, etc.) Hurtigt vægttab Hurtigt vægttab langvarig parenteral ernæring (især ved ubalancerede fedt og kulhydrater) Long e parenteral ernæring (specielt ubalanceret med hensyn til fedt og kulhydrater) Overdreven bakteriel vækstsyndrom Overdreven bakterieoverskud Familie Surponsiv Overvågning Population Overvågning

8 Tillæg til ætiologien af ​​NAFLD mange patienter (%) eksplicitte risikofaktorer identificeret kan ikke have mange patienter (%) eksplicitte risikofaktorer identificeret, kan ikke være heterozygote bærere af c282y er mere almindelige end i populationer (knyttet til arvelig hæmokromatose?) Heterozygote bærere af c282y mere almindelige end i befolkningen (forbindelse med arvelig hæmokromatose?)

9 fedtsyremetabolismen i hepatocytter Capture Syntese ZhKTriglitseridyLPONP O 2 CO 2 Matrix ATP ADP, NAD, FAD NADH, FADH2 e- O2O2 O2-O2- H2OH2O intermembrane rum-oxidation, Krebs cyklus

10 Teorien om to hits (to hits teori) Første strejke - Steatosis Første strejke - Steatosis Anden strejke - Steatohepatitis Anden strejke - Steatohepatitis O. James, C. Dag 1998

11 Den primære patogenese forbinder leverstatosis ("første strejke"?) Forøgelse af strømmen af ​​fedtsyrer til hepatocyten Forøgelse af strømmen af ​​fedtsyrer til hepatocyten Afbrydelse af fedtsyreoxidation i mitokondrier Afbrydelse af fedtsyreoxidation i mitokondrier

12 Udbredelse af leverstatatose 16% 46% 76% 95% Dionysos undersøgelse, 1994

13 Insulinresistens og NAFLD TNF-cytokiner (TNF-, IL6) Kemokiner (MCP 1) Vækstfaktorer (TGF B1, CSF1) Procoagulanter (PAI 1) FLC Resistin Adiponectin Leptin I NOS og andre. Adipocyt GLA

14 Transformation af fedtvæv i fedme Kropsvægt Norm Fedme Adipocyt Fartøj Makrofage Adipocyt i Apoptose "Dialog" Makrofag af resistent IL-1β Adiponectin Leptin Resistin TNFa, IL-6, CCL2

15 Skeletmuskulatur Fedtvæv Øget FFA-levering Atherogen dyslipidæmi og lever Øget FFA-levering Øget VLDL-produktion Fartøj Perifert IR: nedsat anvendelse af FLC og lipolyse Diabetes og CVsystem, NestoLibby Chapt 63, hjertesygdom, 2001 Lever

16 Lipidperoxidering ("anden strejke"?) Der dannes aktive iltformer: Aktive iltformer dannes: 1) i mikrosomer (induktion af CYP 2E1) 1) i mikrosomer (induktion af CYP 2E1) 2) i mitokondrier 2) i mitokondrier Bør huskes at: i de fleste patienter forbliver steatosis en steatose. I de fleste patienter forbliver steatosis en steatose. Med udviklingen af ​​steatohepatitis udvikler sig steatose og betændelse normalt samtidigt. Med udviklingen af ​​steatohepatitis udvikler sig steatose og betændelse normalt samtidigt. x parallelle streger "som omfatter handling gepatokinov (fetuin A, SHBP, seleno protein P) er involveret i patogenesen af ​​centrale og perifere insulinresistens samt inflammation Theory" flere parallelle streger", som omfatter handling gepatokinov (fetuin A, SHBP, seleno protein P) involveret i patogenesen af ​​central og perifer insulinresistens såvel som inflammationer i Mazza 2012

17 "ond cirkel" af reaktive oxygenarter. ROS dannelse. Mitokondriel DNA beskadigelse. Afbrydelse af oxidativ phosphorylering.

18 AFC LPO kalv Mallory fibrose PMN'er infiltrere cytokinsekretion AFC hepatocyt død MDA direkte cytotoksicitet, immunresponser GNE ekspression FasL Fas-medieret apoptose i IL-8, TGF MDA GNE TNF, TGF GNE reaktive oxygenarter og leverskade

25 Body mass index er normalt> 25 I 25-75% type 2 diabetes mellitus I 25-75% type 2 diabetes mellitus Gennemsnitlig alder på diagnosetidspunktet "title =" Klinisk billede (1) Kønsforskelle er ikke signifikante Kønsforskelle er ikke signifikante Indeks kropsmasse er normalt> 25 Kropsmasseindeks er normalt> 25 I 25-75% type 2 diabetes mellitus I 25-75% type 2 diabetes mellitus Gennemsnitlig alder på diagnosetidspunktet "class =" link_thumb "> 19 Klinisk billede (1 ) Kønsmæssige forskelle er mindre Kønsforskelle er mindre Kropsmasseindeks er som regel> 25 Kropsmasseindeks er normalt> 25 25-75% sukkersyge type 2 beta 25-75% type 2 diabetes mellitus gennemsnitlig alder på diagnosetid 50 år gennemsnitlig alder på diagnosetid 50 år sædvanlige årsager til at gå til lægen diabetes, iskæmisk hjertesygdom, arteriel hypertension, hypothyroidisme, kolelithiasis almindelige årsager til at gå til lægen diabetes, iskæmisk hjertesygdom, arteriel hypertension, hypothyroidisme, kolelithiasis. Det er muligt at udvikle sig hos unge patienter uden risikofaktorer. Det er muligt at udvikle sig hos unge patienter uden risikofaktorer. 25 Kropsmasseindeks er normalt> 25 I 25-75% diabetes mellitus type 2 I 25-75% sukker Type 2 diabetes Mellemalder på tidspunktet for diagnosen "> 25 Kropsmasseindeks er normalt> 25 I 25-75% type 2 diabetes mellitus I 25-75% type 2 diabetes mellitus Gennemsnitlig alder på diagnosetidspunktet 50 år Gennemsnitlig alder på diagnosetidspunktet 50 år Almindelige årsager behandling af diabetes, iskæmisk hjertesygdom, arteriel hypertension, hypothyroidisme, kolelithiasis. Almindelige årsager til diabetes, iskæmisk hjertesygdom, arteriel hypertension, hypothyroidisme, kolelithiasis. Udvikling af unge patienter uden risikofaktorer er mulig. normalt> 25 U 25-75% type 2 diabetes mellitus 25-75% type 2 diabetes mellitus Gennemsnitlig alder på diagnosetidspunktet "title =" Klinisk billede (1) Kønsforskelle er mindre Kønsforskelle er mindre Kropsmasseindeks er normalt> 25 Kropsmasseindeks er normalt> 25 U 25-75% type 2 diabetes mellitus 25-75% type 2 diabetes mellitus Gennemsnitsalder på diagnosetidspunktet ">

20 Det kliniske billede (2) De kliniske symptomer er fraværende i% De kliniske symptomer er fraværende i% asthenic syndrom asthenic syndrom Abdominal ubehag, tyngde og kedelig smerte i højre øvre kvadrant abdominalt ubehag, tyngde og kedelig smerte i højre øvre kvadrant hepatomegali i 75% af hepatomegali i 75% Splenomegali er sjældent Splenomegali sjældne

21 Laboratoriediagnose af ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT

22 Ultralyds tegn på steatose Følsomhed - 83%, specificitet -% forøget leverøkogenitet ("lyse lever") Forøgelse af leverøkogenitet ("lyse lever") sløret vaskulært mønster sløret vaskulært mønster diffus heterogenitet i levervævets ultralyd tillader ikke at bestemme: Ultralyd tillader ikke at bestemme: - mængden af ​​fedt - inflammation - fibrose

1.3 Alvorlig insulinresistens (NOMA> 3) Eventuelle indirekte tegn på NAFLD / NASH cirrhose "title =" Hvilken patient med NAFLD har en leverbiopsi? Motiveret patient type 2-diabetes android fedme Trombocytopeni 140 tusind eller mindre AST: ALT> 1.3 Svær insulinresistens (HOMA> 3) Alle indirekte bevis for cirrose NAFLD / NASH "class =" link_thumb "> 23 Hvilke patienter med NAFLD brug biopsi Lever • Motiveret patient Type 2 diabetes mellitus Android fedme Trombocytopeni 140 tusind eller mindre AST: ALT> 1,3 Alvorlig insulinresistens (NOMA> 3) Eventuelle indirekte tegn på cirrose NAFLD / NASH og relateret metabolisk sygdom EASL specialkonference, Bologna 2009 (med ændringer) 1,3 Alvorlig insulinresistens (NOMA > 3) Eventuelle indirekte tegn på skrumpelever NAFLD / NASH "> 1,3 Svær insulinresistens (Homa> 3) Eventuelle indirekte tegn på skrumpelever NAFLD / NASH og relateret stofskiftesygdom EASL særlig konference, Bologna 2009 (med senere ændringer)"> 1.3 Svær insulinresistens (NOMA> 3) Indirekte tegn på NAFLD / NASH cirrhose "title =" Hvilken patient med NAFLD har leverbiopsi? En motiveret patient Type 2 diabetes Android fedme Trombocytopeni 140.000 eller mindre AST: ALT> 1,3 Alvorlig insulinresistens (HOMA > 3) Indirekte tegn på NAFLD / NASH cirrhose>

24 Histologi NASH Fatty (stor- og små-drop) Fatty (stor- og små-drop) Inflammatorisk infiltration (neutrofiler, lymfocytter, makrofager) inflammatorisk infiltration (neutrofiler, lymfocytter, makrofager) fibrose (hovedsagelig perivaskulær) fibrose (hovedsagelig perivaskulær) Yderligere funktioner : Mallory kalv, fokal centrolobular nekrose, jernaflejring Yderligere funktioner: Mallory kalv, fokal centrolobular nekrose, jernaflejring

27 Ikke-invasive diagnostiske metoder Fibro-Max fibroelastografi * Ikke-invasive metoder til diagnosticering af fibrose er som regel ikke undervurderet, men kan overvurdere graden af ​​fibrose

28 Naturligt forløb af NASH Relativt godartet (opfølgning fra 2 til 12 år) Spontan forbedring 3% Spontan forbedring 3% Progression af inflammation og fibrose i 5-43% Progression af inflammation og fibrose i 5-43% Formation af cirrose hos 15-20% Formation af cirrose 15-20% i 2-10% Dekompensation Dekompensation ved 2-10% overlevelse: overlevelse: - 5 års - 67% - 5-års - 67% - 10 år - 59% - 10 år - 59%

30) Fedme (BMI> 30) Type 2 diabetes mellitus Type 2 diabetes mellitus Hypertension Hypertension Hypertension "title =" Naturligt kursus af NASH Risikofaktorer for progression Alder over 50 år over 50 år Fedme (BMI> 30) Fedme (BMI> 30) Type 2 diabetes mellitus Type 2 diabetes mellitus Hypertension Hypertension Hypertension "natural course of NASH Progressions risikofaktorer Over 50 år Over 50 år Fedme (BMI> 30) Fedme (BMI> 30) Diabetes mellitus 2- af typen type 2 diabetes Hypertension Hypertension Hypertriglyceridæmi Hypertriglyceridæmi AST / ALT> 1,3 AST / ALT> 1,3 HCV-infektion HCV infektion 30) fedme (BMI> 30) type 2-diabetes mellitus 2- th typen hypertension hypertension Gipertrig "> 30) fedme (BMI> 30) type 2-diabetes type 2-diabetes hypertension hypertension Hypertriglyceridæmi Hypertriglyceridæmi AST / ALT> 1,3 AST / ALT> 1,3 Infektion HCV infektion HCV "> 30) Fedme (BMI> 30) Sukker iabet type 2 diabetes mellitus type 2 Hypertension Hypertension Gipertrig "title =" Den naturlige historie NASH Risikofaktorer for progression af alder over 50 år ældre end 50 år Fedme (BMI> 30) fedme (BMI> 30) Diabetes mellitus 2 Type 2 Diabetes mellitus type 2 Arteriel hypertension Hypertension arteriel hypertension ">

30 De medicinske-social undersøgelse Indikationer for henvisning til ITU: Indikationer for henvisning til ITU - skrumpelever - cirrhosis - dekompensation andre sygdomme - metabolisk syndrom - dekompensation andre sygdomme - metabolisk syndrom - dekompenseret sygdom - forårsager sekundære NASH - dekompensation sygdomme - Årsager til sekundær NASH Handicap: Handicap: - 3. gruppe - Klasse A til børnebørste - 3. gruppe - Klasse A til børnemad - 2. gruppe - Klasse B til Child-Pugh - 2. gruppe - Klasse In by Child-Pugh - Gruppe 1 - Klasse C Child-Pugh - Gruppe 1 - Klasse C Child-Pugh Rehabilitering: Rehabilitering: - behandling af komplikationer af skrumpelever - Behandling af komplikationer af skrumpelever - Behandling Baggrund / co-morbiditet - behandling af baggrunden / relaterede sygdomme

31 To niveauer af patogenese

32 Behandling Vægttab Low-calorie Diet Low-Calorie Diet Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Drugs - Orlistat Drugs - Orlistat Bariatric Surgery Bariatric Surgery * Vægtreduktion skal være gradvis (0,5-1 kg / uge)

33 Vægttabsdiæt: en meta-analyse af 29 undersøgelser med en opfølgningsperiode på mindst 2 år Observation (år) Forskning (antal) Vægttab (kg) PSV (kg) PSV (%) Vægtreduktion (%) I alt Mænd Kvinder ONCRD Lavt niveau Fysisk træning Højfysisk øvelse GDM - Hypoenergetisk afbalanceret kost, ONCD - meget lavt kalorieindhold, PSV - opretholder vægttab WGO 2009

34 Behandling Øget insulinfølsomhed Metformin (aktiverer AMP-afhængig proteinkinase) Metformin (aktiverer den AMP-afhængige proteinkinase) Thiazolidindion: rosglitazon, pioglitazon (stimuleret af PPAR) Thiazolidindion: rosiglitazon, pioglitazon; patienter uden diabetes (!)

35 sensitayzery Insulin Metformin Metformin 2 g / d 12 måneder Reduktion sværhedsgrad steatosis, fibrose og nekroinflammatoriske aktivitet Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 måneder (i fravær af virkningen af ​​kost og UDCA) Alle ALT tilbagegang, 56% - normalisering Duseja 2007 metformin 1 g / d + kost kost vs 12 måneder, IR, blev glucoseniveauer og adiponectin forbedret betydeligt kun i metformingruppen Garinis 2010 Reduceret HCC risiko med 62% (!) 2013

36 Behandling Andre lægemidler Pioglitazon Vitamin E UDCA Pentoxifyllin Ademetionin Statiner Fibrer Ezetimibe?

37 UDCA med NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 måneder, dobbeltblind RCT, 126 patienter UDCA 30 mg / kg / d 12 måneder, dobbeltblind RCT, 126 patienter - ALT -28% vs -2% - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% - GGT -51% vs + 19% UDCA mg / kg / d 18 måneder UDCA mg / Pkt. 0,011) - bedre resultater hos mænd yngre end 50 år med svagt overskud af BMI og arteriel hypertension - bedre resultater hos mænd under 50 år med et lille overskud af BMI og arteriel hypertension P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 ">

38 Ademetionin i NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

39 ademetionin i NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

40 Klinisk eksempel Mand 50 l., Overlæge Klager af tyngde i højre hypokondrium efter at have spist en BMI 34 kg / m 2 ALT 69 u / l, AST 95 u / l (0-40 norm), GGT 140 u / l (norm 0 -50), kolesterol 8,5 mmol / l, triglycerider 3,7 mmol / l Alkohol forbruges næsten dagligt (ml brandy eller 2-3 liter øl) Tager atenolol i 5 år HBsAg, anti-HCV neg. Ultralyd - ændringer i leveren efter type steatosis. Den mest sandsynlige diagnose?

Forekomst og risikofaktorer for alkoholfri fedtsygdom i den voksne bybefolkning i Sibirien. Principper for behandling af alkoholisk steatohepatitis. - præsentation

Præsentationen blev offentliggjort for 5 år siden af ​​brugeren www.rsmsim.ru

Relaterede præsentationer

Præsentation om emnet: "Prævalensen og risikofaktorer for ikke-alkoholisk fedtsygdom i den voksne bybefolkning i Sibirien. Principper for behandling af hepatisk steatohepatitis." - Transkription:

1 DISTRIBUTION OG RISIKOFAKTORER AF NONALCOHOGAL FATIAL LIVERSYPE I VÆRDIG URBAN BEVILLING AF SIBERIA. Principper for behandling af hæmatopoietisk steatohepatitis Tsukanov V.V.

2 Ikke-alkoholisk fedtsygdom (NAFLD) betragtes i øjeblikket som den mest almindelige leversygdom, som omfatter steatose, ikke-alkoholisk steatohepatitis (NASH) og cirrhosis de Alwis N.M.W, Dag C.P. J. Hepatology. - - vol. 48, N.1. - s

3 Oh M.K., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ther. - - vol. 28, N.2. - P Patofysiologisk substrat NAFLD er en overtrædelse af lipidmetabolisme, hvilket fører til overdreven deponering af lipider i hepatocytter, der er forbundet med deres skade og sandsynligheden for at udvikle kronisk inflammation og forskellige stadier af leverfibrose.

4 Udtrykket "non-alcoholic steatohepatitis" blev indført i bred praksis i 1980. J. Ludwig et al. I denne henseende fortsætter mange aspekter af denne patologi, herunder diagnostiske kriterier og epidemiologi, fortsat. I Rusland blev der ikke udført tidligere multicenterundersøgelser af NAFLD. Ludwig J., Viggiano T.R. et al. Mayo Clinic Proceeding Vol. 55, s

5 I 145 klinikker i 16 byer i 6 regioner i Rusland blev der udført en NAFLD-undersøgelse, der blev opkaldt efter registrering ved hjælp af DIREG_L_-protokollen.

6 En del af undersøgelsen blev gennemført i syv store industricentre i det vestlige og østlige Sibirien: Krasnoyarsk, Novosibirsk, Kemerovo, Novokuznetsk, Barnaul, Omsk, Tyumen. Undersøgelsen blev gennemført fra marts til november 2007. På grundlag af 37 kommunale polyklinikker blev terapeuter ved hjælp af et screeningsprogram, der tilfældigt anvendte patienterne og sørget for to besøg hos lægen. metoder

7 Screeningsprogrammet omfattede en klinisk undersøgelse med registrering af klager, anamnese, fysisk undersøgelsesdata, blodtryksmåling, ultralydsscanning af leveren, måling af højde, vægt, taljeomkreds. metoder

8 Blodprøverne bestod af definitionen af ​​bilirubin, ALT, AST, GGTP, blodpladeantal, fastende glucose, cholesterol, triglycerider, HDL. Alle opnåede data blev registreret i specialdesignede spørgeskemaer. metoder

9 I alt blev 5116 personer i alderen 18 til 80 år undersøgt (2428 mænd, 2688 kvinder). Gennemsnitsalderen for patienter er 46,4 år. I den faglige struktur arbejdede 72,5% af de undersøgte personer, 2,8% var studerende, 13,8% af patienterne blev pensioneret, 6,3% var handicappede. metoder

10 Diagnostiske kriterier for NAFLD Bellentani S., Pozzato G. Gut. - - vol. 44. - P diagnostik af fedme, taljeomkreds, biokemisk analyse af blod, ultralydsscanning af leveren. metoder

11 Alle patienter med en presumptiv diagnose af NAFLD under et returbesøg til terapeuten fik en blodprøve til bestemmelse af alkalisk fosfatase, bilirubin, albumin, y-globulin, serumjern og transaminaser 1-1,5 måneder efter den første blodprøve for differentiel diagnose med autoimmun hepatitis og hæmokromatose. metoder

12 Diagnosen af ​​ikke-alkoholisk steatohepatitis blev bestemt på grundlag af at bestemme de kliniske tegn på leversygdom ledsaget af en stigning i transaminaser mindst 1,5 gange i to blodprøver. Diagnosen levercirrhose blev bestemt ved hjælp af et kompleks af data fra anamnese, en objektiv undersøgelse samt resultaterne af laboratorie-, endoskopiske, ultralydstudier. Personer, der systematisk forbrugte alkohol (> 40 g ethanol pr. Dag) og havde markører af viral hepatitis "B" og "C", blev udelukket fra undersøgelsen. Metoder 40g ethanol pr. Dag) og havde markører af viral hepatitis "B" og "C". Metoder ">

80cm til kvinder,> 94cm til mænd); yderligere kriterier arterielle "title =" Diagnose af metaboliske syndrom anbefalinger fra ekspertkomiteen i det all-russiske videnskabelige samfund for kardiologi (2007): Hovedkriteriet er abdominal fedme (talomfang> 80cm for kvinder,> 94cm for mænd); yderligere kriterier Arteriel "class =" link_thumb "> 13 Diagnose af metabolisk syndrom ekspertudvalg anbefaling af All-russiske Scientific Society of Cardiology (2007): vigtigste kriterium - abdominal fedme (taljemål> 80cm for kvinder> 94cm for mænd), yderligere kriterier hypertension ( BP 130/80 mmHg), forhøjede triglycerider (1,7 mmol / l), HDL-C-kolesterol (80 cm hos kvinder,> 94 cm hos mænd), yderligere kriterier arterielt> 80 cm hos kvinder,> 94 cm hos mænd) ; yderligere kriterier arteriel hypertension (BP 130/80 mm Hg), forhøjede triglycerider (1,7 mmol / l), HDL-kolesterol ("> 80 cm hos kvinder,> 94 cm hos mænd); yderligere kriterier arteriel" title = " Diagnose af metaboliske syndrom henstillinger fra ekspertkomiteen i det all-russiske videnskabelige samfund for kardiologi (2007): Hovedkriteriet er abdominal fedme (talje omkreds> 80cm hos kvinder,> 94cm hos mænd), yderligere kriterier arteriel ">

14 Udbredelse af NAFLD i den voksne bybefolkning i Sibirien%

15 Udbredelse af NAFLD i verden

16 Udbredelse af NAFLD i Rusland og andre lande i verden.

17. Udbredelsen af ​​nosologiske former for NAFLD i forskellige aldersgrupper.

18 Risikofaktorer for NAFLD blandt befolkningen i Sibirien.

21 Udbredelsen af ​​metabolisk syndrom i forskellige aldersgrupper

22 Udbredelse af risikofaktorer for NAFLD i forskellige aldersgrupper

23 Fedtsyre Adiponectin Leptin Angiotensin II IL-6 potentielle faktorer, der forårsager udviklingen af ​​NASH Stigende mikrosomale / peroxisom oxidation Forøget TNF-α og frie radikaler stellatcelle celleaktivering og apoptose Rapport fibrose patogenesen af ​​NASH Visceral fedt Steatose alkoholiske steatohepatitis Oh M.K. 2008

24 Patogenetiske mekanismer for udvikling af NASH Steatosis Hepatitis Cirrhosis Oxidativ stress Immunreaktioner Adipokin ubalance Inflammatorisk respons

25 Poynard T. et al. (Frankrig) Undersøgte 1096 frivillige. Hyppigheden af ​​"ren" NCBL er overvurderet i lande med højt alkoholforbrug. Ofte er der en kombination af alkohol og metaboliske faktorer. EASL København, 22.-26. April 2009

26 Parallelspatogenese af ABP og NAFLD Syn W.-K., et al. SEMINARIER I LIVERSYGDOM, V. 29, N. 2, 2009

27 Leverandens steatose induceret af alkoholstatos adiposevæv Oxidation LCD TF Synthesis FFA Adiponectin SREPB 1 APMK PPAR-a

28 Ludwig J. et el (1980), USA NASH og ABP har samme morfologiske substrat og adskiller sig kun i alkoholforbrug.

29 Diagnose af hepatitis HBVHCVGen. I-alkoholisk eller ikke-alkoholisk steatohepatitis Autoimmun hepatitis

30 3. Midje omkreds> 80 cm i kvinder> 94 cm hos mænd 4. Triglycerider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Lever ultralyd - "title =" Diagnose af NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Symptomer på leversygdom 2. Quetelet indeks> 30 3. Midje omkreds> 80 cm i kvinder> 94 cm hos mænd 4 Triglycerider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Lever ultralyd-klasse "class =" link_thumb "> 30 Diagnose af NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther. 2008, V. 28, P) 1. Symptomer på leversygdom 2. Kedelindeks> 30 3. Midje omkreds> 80 cm hos kvinder> 94 cm hos mænd 4. Triglycerider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Lever ultralyd - steatosis 8. Peche biopsi 30 3. Midje omkreds> 80 cm i kvinder> 94 cm hos mænd 4. Triglycerider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Lever ultralyd -> 30 3. Midje omkreds> 80 cm hos kvinder> 94 cm hos mænd 4. Triglycerider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Lever ultralyd - steatosis 8. Leverbiopsi "> 30 3. Midje omkreds> 80 cm i kvinder> 94 cm hos mænd 4. Triglycerider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Lever ultralyd - titel = Diagnose af NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Symptomer på leversygdom 2. Kedelindeks> 30 3. Taljeomkreds> 80 cm hos kvinder> 94 cm hos mænd 4. Triglycerider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Leverandens ultralyd - ste ">

31 Meta-analyse af værdien af ​​ultralyd, CT, NMR, protonspektroskopi til diagnosticering af hepatisk steatosis Bohte A. et al., Gut, 2010, Vol. 59, Suppl.3, P.A102. Udvalgte artikler fra leverens morfologi. Konklusion - NMR og protonmagnetisk resonansspektroskopi er bedre end andre undersøgelser til diagnose af leverstatatose.

32 Retningslinjer for NASH AASLD behandling, vægttab, livsstil korrektion 2.Tsitoprotektory A.- S-adenosylmethionin (geptral) b.- phosphatidylcholin c.- UDCA 3. Antioxidanter A.- b.- vitamin E-vitamin, B12, Folic Acid c.- Betaine

33 Retningslinjer for NASH AASLD behandling Sensitayzery A.- Insulin Metformin Troglitazon b.- 5. Præparater antiobesity A.- b.- Orlistat Sibutramine 6.Pentoksifillin 7.Probiotiki 8.Antigiperlipidemicheskie præparater a.Atorvastatin b.Pravastatin

34 Behandling af ikke-alkoholiske steatohepatitis Metabolisk syndrom Insulin-resistens Dyslipidæmi Inflammation oxidativ stress Steatose NASH Livsstilsmodifikation Vægttab Kirurgi Metformin Statiner Essentiale Geptral pentoksifilin Metformin Probiotika Essentiale Betain Vitamin E Ursodezoksi- holievaya syre Oh M.K. 2008

35 AASLD 2007 undersøgelse af indflydelsen af ​​livsstilsændringer på udviklingen af ​​NASH IssledovaniyaTerapiyaDizayn undersøgelse adspurgte Nummer Varighed Aminotrans- ferazy Andersen, 1991 DietaOtkrytoe mesyatsaUluchshenie Ueno et al., 1997 Kost, fysisk aktivitet Otkrytoe153 mesyatsaUluchshenie Kugelmas et al., 2003 Kost, fysisk aktivitet Otkrytoe83 måneder Forbedring Zhu et al., 2003 Kost, fysisk aktivitet Åben 341 år Forbedring Hickman et al., 2004 Kost, fysisk aktivitet Åben 3115 måneder Forbedring Huang et al., 2005 Kost Åbent 161 år Ingen forskelle

36 Metformin i behandlingen af ​​NASH AASLD 2007 IssledovaniyaTerapiyaDizayn undersøgelse adspurgte Nummer Varighed Aminotrans- ferazy Marchesini et al., 2001 MetforminOtkrytoe144 mesyatsaUluchshenie Uygun et al., 2004 MetforminRandominizi- modsvaret 176 mesyatsevUluchshenie Nair et al., 2004 MetforminOtkrytoe151 godKratkovre- mennoe forbedring Duseja et al., 2004 MetforminRadi-kontrol 76 måneder Forbedring Schwimmer et al., 2005 MetforminOpen 106 måneder Forbedret Bugianesi et al. 2005 Metformin Randomized 556 months Improved

37 Meta-analyse og nsulin. Ste. i behandlingen af ​​NASH, Rakoski M. et al; Al.Ph. Ther., 2010, november, 32 (10),, USA Udvalgt 9 stier. Glitazoner er effektive til behandling af NASH, især uden sukker. diabetes (s

38 Essentiale (Phosphatidylcholin) linolsyrecarbon hydrogen Polar gruppe = cholinphosphorsyre

39 Essentiale Haber P.S. et al., 2003 Phosphatidylcholin virker som en antioxidant, regulerer aktiviteten af ​​CYP2E1, genopretter aktiviteten af ​​S-adenosylmethioninsyntetase, reducerer aktiveringen af ​​stellatceller og syntesen af ​​collagen.

41 CELL CELL P biosyntese E XC H E katabolisme N XC, b biosyntese LCD udskillelse XC Exogenous XC XC XM XC LPONP XC LDL XC HDL FHLHH LHAT EHS HDL Kolesteroludveksling i kroppen

42 Mekanismen for revers kolesteroltransport Daylight frit cholesterol fra perifere celler præ- 1 HDL-forestring af fri cholesterol af enzymet LCAT cholesterol-transfer fra HDL til apo-B-holdige lipoproteiner via protein-transport cholesterolestere (CETP) Oxidation af cholesterolestere i leveren til galdesyrer. D. J. Betterige, 1996.

43 Kolesterolbalance i menneskekroppen Syntetiseret kolesterol 0,8 g kolesterolmidlet 0,2 - 0,4 g Syntese af fedtsyrer - den vigtigste måde at katabolisme af kolesterol på. Udveksler kolesterol cholesterol.

30 g steroidhormoner 0,1 g Hindring af talgkirtler 0,1 g Galdesyrer 0,5 g Steroler afføring 0,5 g

44 Udskillelse af HS XC LPVP FH LFH LHAT EHS LPVP PFs rolle i biosyntese af galdesyrer LCD

45 samme unikke VIRKNINGSMEKANISME transmethylering syntese af proteiner, hormoner, nukleinsyrer, phospholipider, neurotransmittere regenerering membranfluiditet og cellepolarisering Forudsat molekylær transport division og celledifferentieringsaktivitet genvinding af enzymsystemer galde synteseforskrift til anvendelse Heptral på Russisk

Virkningsmekanismen 46 Heptral Purohit V. et al 2007 S-adenosylmethionin (SAM) diæt S-adenosylmethionin (SAM) lever apoptose af normale hepatocytter NAFLD Fibrose Inflammation Apoptose cancerøse leverceller Oxidativt stress Glutathion CBS TNF-αIL-10

47 GEPTRAL DOSERING Inden for 800 - 1600 mg / dag fra 2-4 uger til 3 måneder eller mere Hvis du har brug for intensiv behandling, 1 behandlingsstadium: i de første 2-3 ugers behandling 400 mg - 800 mg dagligt i / i dryp eller / m Pulveret opløses kun i et specielt fastgjort opløsningsmiddel (opløsning af L-lysin). Stage 2 behandling: understøttende terapi - mg oralt mellem måltider fra 2-4 uger til 3 måneder eller mere. Tabletterne skal sluges hele uden at tygges; det er tilrådeligt at tage dem om morgenen. Instruktioner for brugen af ​​Geptral i Rusland

48 Gensidig metabolisme af Heptral og Phosphatidylcholin Phosphatidylcholin dannes hos mennesker ved methylering af phosphatidylethanolamin. Donatoren af ​​methylgrupper er adenosylmethionin (Neuschwander-Tetri VA, Am. J. Gastr., 2001, V. 96, N 9)

49 behandling af hepatisk steatose AASLD 2007 Ursodeoxycholsyre Merriman R.B. 2007 Virkningsmekanisme: Virkning på galdesyrebeholdning, antiapoptotiske, cytobeskyttende, immunmodulerende handling

50 metoder 126 patienter med NASH 62 patienter fik UDCA i en dosis mg / kg pr. Dag - 1 år. 64 patienter modtog en placebo EASL København, 22.-26. April 2009 V. Ratziu et al. (Frankrig)

51 Høje doser af UDCA tolereres godt. Transaminase niveauet falder. Blodglukoseniveauet falder. Leverfibrose markører falder. Konklusion EASL København, 22.-22. April 2009 V. Ratziu et al. (Frankrig)

52 Probiotika til behandling af NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008 Funktioner af tarmfloraen: Beskyttende strukturelt metabolisk

53 De Minicis S. et al. (Italien) En ændring i den tarmbakterielle flora kan være en af ​​metoderne til behandling af leverstatat og forebyggelse af fibrose (forsøg). EASL København, 22.-26. April 2009

54 Cohen D.E. (USA) 2008 Absorption i tarmen har en enorm effekt på kolesterolmetabolisme i kroppen.

55 enterohepatiske cirkulation af galdesyrer Feces (tab på 300 - 400 mg per 24 h) tyktarmen Tyndtarmen Gate Wien tilbagesugning 90% går i det systemiske kredsløb Syntese af (300 - 400 mg per 24 h) Lever

56 Formation af sekundære galdesyrer Cholesterol Choleic Geno-desoxycholisk Gut-bakterier Deoxycholisk Dehydrocholsyre Litocholsyre Primære gallsyrer Sekundære galdesyrer

57 Bifidobacterium infantis v.liberorum Lactobacillus acidophilus Enterococcus faecium Linex-bakterier bestod desintegrationstesten i overensstemmelse med kravene i den europæiske farmakopé. Udvalgte syrebestandige stammer Linex

58 Pentoxifylline til behandling af NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al., 2008; PF-TNF-a-hæmmer PF i en dosis på 1200 mg pr. Dag i 6 måneder (Satapathy SK et al., 2004) blev anvendt til 18 personer og i en dosis på 1600 mg pr. Dag i 12 måneder hos 20 personer (Adams LA, et al., 2004) er effektiv til behandling af NASH.

59 Konklusion Det registrerede niveau af patologi svarer til resultaterne af epidemiologiske studier af den voksne befolkning i Vesteuropa og Nordamerika.

60 Konklusion De førende risikofaktorer for NAFLD i den undersøgte population er aldersforøgelse, metabolisk syndrom og dets komponenter: abdominal fedme, hypertriglyceridæmi, hyperglykæmi og type 2 diabetes, arteriel hypertension. Foreningen af ​​NAFLD med metabolisk syndrom gør det muligt for os at overveje denne patologi som tværfaglig.

61 Konklusion Der skal lægges særlig vægt på manglende bevidsthed hos læger og patienter om essensen af ​​diagnostiske kriterier og metoder til behandling af NAFLD, fordi kun 0,5% af patienterne i den generelle befolkning var opmærksomme på deres leverpatologi før vores undersøgelse.

62 De vigtigste principper for behandling af NASH er i øjeblikket brugen af ​​en kalorieindholdsdosis, brugen af ​​måletræning, flerumættet phosphatidylcholin, Heptral, UDCA.

Præsentation om "Ikke-alkoholisk fedtsygdom og ikke-alkoholisk steatohepatitis"

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

anmeldelser

Præsentationsoversigt

Præsentation for skolebørn om emnet "Ikke-alkoholisk fedtsygdom og ikke-alkoholisk steatohepatitis" på medicin. pptCloud.ru er en praktisk mappe med mulighed for at downloade en powerpoint præsentation gratis.

Indholdet

Ikke-alkoholisk fedtsygdom og ikke-alkoholisk steatohepatitis

AO Buyeverov First MGMU dem. IM Sechenov

Klinisk eksempel

Kvinde 47 l., Betyder Revisor klager ikke vise BMI på 31 kg / m2 Type 2 diabetes lunge tilflyde 2005 med gynækologisk undersøgelse for operation detekterede forhøjet ALAT 67 IU / L, AST til 55 U / l (normal 0-40 enheder / l) Alkohol forbruges ikke mere end 1-2 gange om måneden. Medicin tager ikke HBsAg, anti-HCV neg. Ultralyd - diffuse ændringer i leveren. Den mest sandsynlige diagnose?

NAFLD i ICD-10

K76.0 Fedtdegeneration af leveren, ikke andetsteds klassificeret

Udviklingen af ​​ideer om NASH

Den første beskrivelse er Ludwig et al. (1980) Histologiske ændringer svarende til alkoholisk hepatitis hos ikke-alkoholmisbrugere Frekvens (ifølge biopsi) - 7-9% blandt patienter med leverpatologi En af årsagerne til "kryptogen" cirrhose Årsag til 10% levertransplantationer i USA Day 2013

Epidemiologi NAFLD I befolkningen generelt - NAFLD - 20% - NASH - 3% Hos patienter med fedme - 75% Hos patienter med morbid fedme - NAFLD

100% - NASH - 25-75% Hos patienter med diabetes-2 - 50-75% 6,3% af mænd og 2,6% af kvinder med diabetes-2 dør fra cirrose i udfaldet af NASH Frekvens af HCC Ц 2-3 gange Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Frekvens af steatose og steatohepatitis hos patienter med type 2-diabetes

Sekundær NASH (fortolkning af hoveddiagnosen)

Lægemidler (kortikosteroider, østrogen, tamoxifen, tetracyclin, NSAID'er, amiodaron, nifedipin, diltiazem, etc.). Malabsorptionssyndrom (ileoeyunalny shunt, resektion af tyndtarmen, etc.) Hurtigt vægttab langvarig parenteral ernæring (især ved ubalancerede fedt og kulhydrater) syndrom bakteriel overvækst abetalipoproteinæmi Lipodystrofi sygdom Weber-Christian sygdom Wilson...

Supplement til NAFLDs etiologi

Hos mange patienter (10-40%) kan der ikke identificeres klare risikofaktorer. Heterozygote bærere af C282Y er mere almindelige end hos befolkningen (er det forbundet med arvelig hæmokromatose?)

Metabolisme af fede kislotv hepatocytter Capture Syntese LCD Triglycerider VLDL O2 O2 CO2 Matrix ATP ADP, NAD, FAD NADH, FADH2 e- O2 O2- H2O intermembrane rum -oxidation, Krebs cyklus

Teori om to hits (to hits teori)

Første strejke - steatosis Anden strejke - steatohepatitis O. James, C. Dag 1998

De vigtigste led i patogenesen af ​​hepatisk steatosis ("første strejke"?)

Forøget indtagelse af fedtsyrer i hepatocytbruddet af fedtsyreoxidation i mitokondrier

Forekomsten af ​​leverstatosis 16% 46% 76% 95% Dionysos undersøgelse, 1994

Insulinresistens og NAFLD TNF-Ž cytokiner (TNF-, IL6) Chemokiner (MCP 1) vækstfaktorer (TGF B1, CSF1) hæmostatisk (PAI 1) FFA Leptin resistin Adiponectin i NOS et al. Adipocyt GLA

Transformation af fedtvæv i fedme Fedme Rate legemsvægt adipocyt fartøj makrofag adipocyt apoptose "Dialog" Makrofag resistin IL-1β leptin resistin Adiponectin TNFa, IL-6, CCL2

Skeletmuskulatur fedtvæv Øget FFA levering aterogent dislipidemiyai lever Øget FFA levering Øget produktion af VLDL perifer fartøj TS: reduceret udnyttelse af frie fedtsyrer og lipolyse, Diabetes og CVsystem, NestoLibby Chapt 63, hjertesygdom, Lever 2001

Lipidperoxidation (den "anden strike"?) Reaktive oxygenformer dannes: 1) i mikrosomer (induktion af CYP 2E1) 2) i mitokondrierne bør erindres, at: Hos de fleste patienter, steatose og forbliver fedtinfiltration Når steatogepatitasteatoz udvikling og inflammation normalt skrider samtidigt Theory "flere parallelt løbende baner", som omfatter handling gepatokinov (fetuin a, SHBP, selenoprotein P) er involveret i patogenesen af ​​centrale og perifere insulinresistens samt inflammation Mazza 2012

"Ond cirkel" af reaktive iltarter. ROS-dannelse. Mitokondriel DNA-beskadigelse. Afbrydelse af oxidativ phosphorylering.

AFC LPO kalv Mallory fibrose PMN'er infiltrere cytokinsekretion AFC hepatocyt død MDA direkte cytotoksicitet, immunresponser GNE ekspression FasL Fas-medieret apoptose i IL-8 TGF TGF MDA, MDA GNE, GNE TNF, TGF GNE Reaktive oxygenarter og leverskade

Klinisk billede (1)

Kønsforskelle er ubetydelige BMI er normalt> 25% har 25-75 - 2-diabetes-gotipa gennemsnitlige alder ved diagnose - 50 år Den sædvanlige grund til at søge lægehjælp - diabetes, hjerte-kar-sygdomme, forhøjet blodtryk, hypothyroidisme, cholelithiasis kan udvikle sig i unge patienter uden risikofaktorer

Klinisk billede (2)

Kliniske symptomer er fraværende i 50-100% Asthenisk syndrom Abdominalt ubehag, tyngde og kedelig smerte i den rigtige hypochondrium. Hepatomegali i 75%. Splenomegali sjældent.

Laboratoriediagnose

ALT AST 2-10 N 2-3 N AST / ALT 1.3 Svær insulinresistens (HOMA> 3) Alle indirekte bevis for cirrose NAFLD / NASH og beslægtet stofskiftesygdom EASL særlig konference, Bologna 2009 (ændret)

Histologisk billede NASH

Adipose degeneration (stor- og små-drop) Inflammatorisk infiltration (neutrofiler, lymfocytter, makrofager) Fibrose (fortrinsvis perivenulyarny) Yderligere træk: kalv Mallory tsentrolobulyarnye fokal nekrose, jern deposition

Ikke-invasive diagnostiske metoder

Fibroelastografi FibroMax * Ikke-invasive metoder til diagnosticering af fibrose er som regel ikke undervurderet, men kan overvurdere graden af ​​fibrose

Naturkursus NASH

Relativt godartede (observationsperioder fra 2 til 12 år) 3% spontan forbedring i progression af inflammation og fibrose i 5-43% Dannelse af cirrose i 15-20% Dekompensation på 2-10% overlevelsesrate: - 5-årige - 67% - 10-årig - 59%

Naturligt kursus af NASH-progressionsrisikofaktorer

Over 50 år Fedme (BMI> 30) Type 2 diabetes mellitus Hypertension Hypertriglyceridæmi AST / ALT> 1,3 HCV infektion

De medicinske-social undersøgelse Indikationer for henvisning til ITU - cirrhosis - dekompensation andre sygdomme - metabolisk syndrom - dekompenseret sygdom - forårsager sekundær NASH Disability: - 3. gruppe - en klasse A Child-Pugh - 2. gruppe - en klasse B på Child-Pugh - 1. gruppe - klasse C om Child-Pugh-rehabilitering: - behandling af komplikationer af cirrose - behandling af baggrundsrelaterede sygdomme

To links i patogenesen - to tilgange til behandling af NASH Kost Motion Insulin sensitayzery (metformin, glitazoner) Antioxidanter ursodeoxycholsyre anti-cytokin lægemidler lipidsænkende lægemidler MI Oxidativt stress

Behandling Forhøjet kropsvægt

Lavt kalorieindhold Fysisk aktivitet Lægemidler - orlistat Bariatrisk kirurgi * Vægtreduktion skal være gradvis (0,5-1 kg / uge)

Kost til vægttab: metaanaliz29 studier med en periode med dynamisk observation i mindst 2 år HSD - gipoenergeticheski afbalanceret kost, VLCD - meget lavt kalorieindhold kost, PSV - opretholdelse af vægttab WGO 2009

Behandling Øget insulinfølsomhed

Metformin (aktiverer AMP-afhængig proteinkinase) Thiazolidindioner: rosiglitazon, pioglitazon (stimulere PPAR) * Behandlingsforløbet 12 måneder eller mere * Kan indgives til patienter uden diabetes (!)

Insulin Metformin sensitayzeryMetformin 2 g / d 12 måneder Reduktion sværhedsgrad steatosis, fibrose og nekroinflammatoriske aktivitet Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 måneder (i fravær af virkningen af ​​kost og UDCA) Alle ALT tilbagegang, 56% - normalisering Duseja 2007 Metformin 1 g / d + kost vs 12 måneder TI, glukose og adiponectin niveauer forbedret signifikant i Metin-gruppen Garinis 2010 Reduktion af risikoen for HCC med 62% (!) Dag 2013

Behandling Andre stoffer

Pioglitazon Vitamin E UDCA Pentoxifyllin Ademetionin Statiner Fibrer Ezetimibe?

UDCA UDCA i NASH 30 mg / kg / d på 12 måneder, dobbeltblind RCT, 126 patienter - ALT -28% -2% vs - AST -8% vs. + 9% - GGT -51% versus + 19% af UDCA 23-28 mg / kg / dag til 18 måneder - reduktion af luftrør inflammation (P = 0,011) - de bedste resultater hos mænd yngre end 50 år, med et lille overskud BMI og hypertension P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010

Ademetionin i NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

Ademetionin i NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

Klinisk eksempel

Mandlige 50 l., Overlæge Klager af tyngdekraften i højre øvre kvadrant efter spise BMI 34 kg / m2 ALT 69 enheder / liter AST 95 enheder / liter (norm 0-40), GGT 140 U / L (normal 0-50) cholesterol 8,5 mmol / l, triglycerider 3,7 mmol / l Alkohol bruger næsten dagligt (150-200 ml brandy eller øl 2-3 l) Modtager atenolol inden for 5 år HBsAg, anti-HCV Neg. Ultralyd - ændringer i leveren efter type steatosis. Den mest sandsynlige diagnose?