Kronisk kronisk kalkuleret cholecystitisforverring medicinsk historie

Generelle oplysninger om patienten:

Fuldt navn Kolomiets Galina Aleksandrovna

Hjem Adresse: st. Avtozavodskaya 25/66

Dato for adgang til klinikken: 5. april 2003.

Leveres af ambulance.

Diagnose i hospitalets retning: JCB, kronisk kalkulært cholecystitis, forværring.

a) hoved: JCB, kronisk kalkulært cholecystitis, exacerbation.

b) relateret: hypertension 2 spsk. fedme 2 spsk.

Kirurgi: Cholecystektomi, abdominal dræning.

Dato og tidspunkt for operationen: Begyndelsen af ​​8. april 2003 kl. 9.00 30 min slutter ved 10 timer. 30 min

4 kursus 4 "B" gruppe af medicinsk fakultet

Dato for medicinsk historie: 18.04.03

Lærerens fulde navn: Efimenkov Andrey Pavlovich

På tidspunktet for inspektion klager patienten om en følelse af tyngde i den rigtige hypokondrium, svaghed, træthed, sved, hovedpine, svimmelhed.

På optagelsestidspunktet klagede patienten om en akut paroxysmal smerte af et "ridsende" tegn i den rigtige hypochondrium, der normalt forekommer eller forværres i forbindelse med at spise, især olieholdige og i store mængder, der udstråler til den epigastriske region og tilbage i nederste hjørne af højre scapula, halsbrand, appetitløshed, tørhed, bitterhed i munden, kvalme, opkastning, ikke medbringelse af lindring.

Hun betragter sig selv som patient i de sidste fire år, da patienten efter at have spist en stor mængde fedtholdige, udviklede smerte i den rigtige hypokondrium i den omsluttende natur. Med hensyn til disse smerter bad patienten om lægehjælp fra distriktets læge, som udpegede sin OAK, OAM, ultralyd af mavemusklerne. En ultralyd afslørede en beregning i galdeblærens hulrum 0,7x0,8 cm, fortykkelse af galdeblærevæggen op til 0,5 cm. På OAK ESR 18 mm leukocytose 8,2x10 ^ 9. Baseret på dette blev diagnosen foretaget: JCB, calculus cholecystitis, exacerbation. Behandlingen blev udført konservativ ambulant. De stoffer, der blev brugt på det tidspunkt, er patienten svært at specificere. (Noter antibiotikumindtagelse.) En diæt er blevet ordineret med undtagelse af stegte, røget, fede, krydrede fødevarer. I april 2002 patienten var som en rutinemæssig undersøgelse foretaget af en lokal læge. Hun blev foreskrevet et ultralyd af mavemusklerne, hvilket viste en ophobning af sten i hulblærens hulrum. Smerter i perioden siden 1999. I april 2003 konstaterer patienten ubetydelig, der forekommer oftere efter indtagelse af fedtholdige sure fødevarer. Smerten var lokaliseret i den rigtige hypokondrium, der udstrålede til området af vinklen på den højre scapula. Denne eksacerbation blev provoceret ifølge patientens forbrug af sorrel (04/04/03). Efter at have taget det, havde patienten en følelse af tyngde i det rigtige hypokondrium, som blev erstattet af en smerte af en trækkende karakter af mediumintensitet, efter to timer øgedes smerten, og patienten tog 2 tabletter "No-spa" og en tablet "Pentalgin". Smerten gik ikke væk, og patienten kaldte et ambulancehold. Den pleje, der bragte hende til kirurgisk afdeling på 1. byhospitalet.

1) Social og husstand: Patienten bor i en komfortabel lejlighed i et boligområde i byen Smolensk. Ernæringen af ​​patienten er fuldt kvalitativ og kvantitativ. Beklædning syge henholdsvis af sæsonen. Patienten er økonomisk tilstrækkeligt sikret.

2) Professionel: patienten har gennemført 10 klasser og SGIFK. Hun arbejdede i 30 år som lærer for fysisk kultur i skolen. Pensioneret siden 1992.

3) Overførte sygdomme: patienten peger på gentagne akutte respiratoriske virusinfektioner, akutte åndedrætsinfektioner (en gang to gange om året) i 1946 havde hun været syg med tyfusfeber, 1978. operation af appendektomi. Venereal sygdom nægter. Der er ingen tegn på Botkins sygdom.

4) Epidunamnez: Der var ingen injektioner, blodtransfusioner i de sidste 6 måneder. Kontakt med infektiøse patienter nægter. Udenfor Smolensk forlod ikke.

5) Patienten nægter dårlige vaner, der var ingen alkohol substitutionsforgiftning.

6) arvelighed er ikke belastet

7) Allergi til mad og medicin er ikke bemærket.

8) Gynækologisk historie. Menstruation startede fra 13 års alder smertefuld, uregelmæssig, rigelig, efter 2,5 års menstruation, moderat smertefuld regelmæssig 3-4 dage med et interval på 28 dage begyndte. Der var en graviditet og en fødsel i 1958. Levende født fuldtids pige med en vægt på 3600gr. Overgangsalderen siden 1992

Sindet er klart, positionen er aktiv, holdningen er korrekt, gangen ændres ikke, den forfatningsmæssige kropstype er hypersthenisk.

Hovedet af den mesencefalske normale størrelse, ansigtet roligt, øjenkuglerne, konjunktiva, sclera, elever, øjenlåg og periorbitalvæv uden synlige ændringer. Hud hudfarve, ren, moderat fugt, elastisk, reduceret turgor, hudderivater uden synlige ændringer, synlige slimhinder, lyserød. Subkutant fedtvæv er overudviklet, ikke jævnt fordelt, hovedsageligt i den forreste abdominalvæg. Tykkelsen af ​​fedtlaget på den forreste bukvæg på navleniveau er ca. 50 mm. Der er ingen synlige ødem. Perifere lymfeknuder tilgængelige palpation er ikke defineret.

Muskler er moderat udviklede, smertefri. Muskelstyrken er tilstrækkelig, muskeltonen opretholdes. Knoglesystem uden synlige deformationer. Samlinger af den sædvanlige konfiguration. Aktive og passive bevægelser i dem i fuld, blødt væv omkring dem ændres ikke.

Kropsvægt: 95 kg (vægt: 70 kg)

Kropstemperatur: 36,8 ° C

1) Inspektion. Der er ingen synlige deformiteter af brystet i hjertet. Apikal impuls opdages ikke visuelt. Der var ingen patologiske pulsationer i hjerteområdet, når man undersøgte halsens og det epigastriske område.

2) Palpatio. Den apikale impuls palperes i det femte intercostalrum 1 cm indad fra den mid-klavikulære linje med et areal på 2 cm ^ 2. Kardiale impuls, systolisk og diastolisk tremor i brystpalpation er ikke bestemt. Pulsen er den samme på begge radiale arterier, synkron, rytmisk, frekvens 78 / min. normal påfyldning og spænding, ensartet, ikke accelereret, vaskulær væg er elastisk.

3) Percussio. Begrænsninger af relativ sløvhed i hjertet:

Højre: 4. intercostal plads 1 cm udad fra højre kant af brystbenet.

Venstre: 5. intercostal plads på 0,5 cm indad fra lin. mediaclavicularis.

Øvre: på nederste kant af 3. kant.

Grænserne for hjertets absolutte dumhed:

Højre: 4. intercostal plads på venstre kant af brystbenet.

Venstre: 5. intercostal plads på 1 cm indad fra den venstre kant af den relative sløvhed.

Øverste: på nederste kant af den 4. ribbe.

Bredden af ​​den vaskulære bundt er 5 cm. Hjertets kontur er normal. Højre hjerte diameter (md) 4 cm. Venstre diameter (ms) 10 cm. Hjertediameter (T) 14 cm. Md: ms = 1: 2,5

Sag historie
Gallsten sygdom, kronisk cholecystitis, exacerbation

Den Russiske Føderations Sundhedsministerium

Institut for Fakultet Kirurgi med et kursus af coloproctology

Institutleder: Ph.D., Professor

Hoved sygdom: Cholelithiasis, kronisk cholecystitis, exacerbation.

Generelle oplysninger om patienten.

1. Efternavn, fornavn, patronymic:

2. Alder: 12/14/1977, 28 år gammel.

4. Bolig:

5. Ægteskabelig status: ikke gift

6. Social status: arbejder midlertidigt ikke.

7. Dato og tidspunkt for adgang til klinikken: 03/23/06, 23:50.

a) Refererende lægeinstitution: Cholelithiasis, kronisk cholecystitis, exacerbation.

b) Adgang: Cholelithiasis, kronisk cholecystitis, exacerbation.

Hoved sygdom: Gallsten sygdom, kronisk cholecystitis, eksacerbation..

9. Navn på operation: laparoskopisk cholecystektomi, dræning af maveskavheden.

10. Anæstesi: generel anæstesi, ind / in.

11. Blodtype II, Rh-tilknytning (+).

12. Resultatet af sygdommen: genopretning, forbedring.

Patienten blev optaget på en planlagt måde med klager over smerter i epigastriumet, inden for den rigtige hypokondrium, kvalme, tørhed, bitterhed i munden, bøjende mad, generel svaghed.

Patienten anser sig for sygdomsudbrud i 2 timer med fejlen i kosten og de galdeblærestener, der blev opdaget tidligere (15 år siden) tog antispasmodik, smertestillende midler - uden virkning. I forbindelse med stigningen i smerte blev SMP-brigaden taget til GKB nr. 21, indlagt på den første kirurgiske afdeling.

Født i 1977 i en velstående familie. Voksede og udviklet efter alder. Midlertidigt arbejder ikke. Levevilkårene er tilfredsstillende. Ernæring regelmæssig. Dårlige vaner nægter. Udsatte sygdomme: ARVI, katarralsygdomme, lungebetændelse. Operationel indgriben: ingen noter. Tuberkulose, seksuelt overførte sygdomme, blodtransfusioner benægter. Allergiske reaktioner er ikke bemærket. Arvelighed er ikke belastet

Generel tilstand med moderat sværhedsgrad. Den rigtige fysik. Positionen er aktiv. Bevidstheden er tydelig. Ansigtsudtryk er normalt. Hud og synlige slimhinder med normal elasticitet og farve. Subkutant fedtvæv er moderat udviklet, smertefrit. Ødem observeres ikke. Regionale lymfeknuder er ikke håndgribelige. Muskler med moderat grad af udvikling, smertefri ved palpation. Tonen gemmes. Knoglerne i den korrekte form, uden deformationer, når palpating smertefri. Leddene i den korrekte konfiguration, smertefri, bevægelse i leddene i sin helhed. I lungerne vesikulær vejrtrækning, hjertefrekvens 64 / min, blodtryk 120/80 mm Hg Symptom at trykke negativt. Nyrerne er håndgribelige. Urination smertefri, ikke hyppig. Urin er lys.

Inspektion. Åndedræt gennem næsen er gratis. Stemmen ændres ikke, svarer til alder og køn. Thorax regelmæssig form, symmetrisk. De supra- og subklaviske fossæer er moderat udtrykt, det samme på begge sider, de interkostale rum er ikke udvidet. Type af åndedræt, åndedrætsbevægelser rytmisk, mellem dybde, begge halvdele af brystet er ligeledes involveret i vejrtrækningen. BH - 18 pr. Minut. Forholdet mellem varigheden af ​​indåndings- og udåndingsfaserne forstyrres ikke. Åndedræt er lydløst uden deltagelse af hjælpemuskler.

Palpering. Palpation af brystet er elastisk, smidig, smertefri. Stemme tremor er udtrykt moderat, ligeledes på symmetriske dele af brystet.

Perkussion af lungerne. Sammenlignende perkussion: Over hele brystet i projektionen af ​​lungerne bestemmes af en klar lungelyd.

Auskultation. Over hele brystets overflade i fremspringet af lungerne bestemmes vesikulær respiration. Ingen åndedrætsstøj. Bronchophony er negativ på begge sider.

Inspektion. Synlige atypiske pulsationer i hjertet er ikke detekteret. Hævelsen af ​​de livmoderhalsåre, udvidelsen af ​​saphenøse vener på stammen og ekstremiteterne samt den synlige pulsering af carotid og perifere arterier er fraværende.

Palpering. Palpering radial arteriel puls tilfredsstillende fyldning, den samme i begge arme, samtidig, ensartet, rytmiske, frekvens 74 per minut, den normale stress, karvæggen er en puls bølge er ikke påviselig. Den apikale impuls bestemmes i det femte interkostale rum langs den mid-klavikulære linje og falder sammen med tiden på pulsen på den radiale arterie. Lav, moderat styrke, 2 cm bred. Hjulimpulser, diastoliske og systoliske tremorfænomener i precardiacområdet, retrosternale og epigastriske pulsationer kan ikke påvises. Zoner af hyperesthesi og palpation ømhed blev ikke identificeret.

Pulseringen af ​​de tidsmæssige arterier og de nedre lemmers distale arterier bevares, det samme på begge sider.

Auskultation. Ved auskultation svarer antallet af hjerteslag til pulsen. Rytmen er korrekt. HR = 78 pr. Minut Muffled hjerte lyder, ikke splittet, rent på alle lyttepunkter. Forholdet mellem lydstyrken er ikke ændret: den første tone er højere end den anden over hjerteets apex og i bunden af ​​xiphoid-processen er anden tone højere end den første over aorta og lungearterien. Støj er ikke påvist på perifere arterier og pærer i jugular vener.

Blodtryk på tidspunktet for inspektion 140/80 mm Hg.

Inspektion. Tunetørret, hvidt belagt. Læberne ændres ikke. Tænderne er modstandsdygtige over for løsningen, der er ingen kariously ændrede og ødelagte tænder. Tandkødene er stærke, uden overlapning, må ikke bløde, passe tæt til tænderne på tænderne. Tonsils stikker ikke ud fra palatinbuerne, homogene, med en ren overflade, lakerne er lavvandede, uden aftagelige. Slukningen er ikke brudt.

Når den ses fra maven af ​​normal størrelse, deltager regelmæssig form, symmetrisk, jævnt i åndedrættet. Synlig peristalsis, herniale fremspring og udvidelse af de saphenøse vene i maven opdages ikke.

Palpering. Med overfladisk palpation er maven moderat anspændt, smertefuld i den rigtige hypokondrium, epigastrisk, abdominal rectus disjunktur er fraværende, navlestangringen er ikke forlænget. Symptomer på Mendel og Shchetkin-Blumberg negativ. Hud hyperesthesi er ikke påvist.

Ved flytning dyb palpering metode Obrazcova i venstre iliaca området over 15 cm palperes sigmoid colon er i form af en glat, moderat tæt tråddiameter med tommelfingeren; det er smertefrit, let afviklet, gør ikke ondt, trægt og sjældent peristaltisk. I den højre ilealregion er palæet palperet i form af en glat, blød elastisk, lidt forlænget nedadgående cylinder med en diameter på to fingre; det er smertefrit, moderat mobilt, rumlende når det trykkes. De stigende og nedadgående sektioner af tyktarmen er palpable henholdsvis i højre og venstre flanke af underlivet.. I et mobilt, moderat tæt, smertefri cylinder diameter på ca. 2 cm tværgående tyktarm bestemmes som omkring navlen liggende tværgående bueformet nedad, moderat tæt cylinder diameter på ca. 2,5 cm; det er smertefrit, nemt skiftet ned og op. På 2-4 cm over navlen mærkes den større krumning i maven i form af en glat, blød, stillesiddende, smerteløs pude, som løber tværs langs rygsøjlen på begge sider af den. 3 cm til højre for navlenes palpable pyloric pulp i maven. Tyndtarmen, mesenteriske lymfeknuder og bugspytkirtlen er ikke håndgribelige. Palpation i Chauffard-zonen er smertefri.

Ved palpation af leveren stikker dets kant ikke ud over kælderen; kanten er skarp, jævn, blød konsistens, smertefri. Guldblærens bund er håndgribelig. Milten i positionerne på bagsiden og på siden er ikke palperet. Symptom på Ragoza er negativ.

Yderligere unormale formationer i bukhulen undgås ikke.

Lever perkussion ifølge Kurlov:

langs den højre mid-clavicular linje - 9 cm.

på den fremre midterlinie - 8 cm.

på kanten af ​​den venstre costal arch - 6 cm.

slagbredde 5 cm.

blunting længde 7 cm.

Tegn på akkumulering af fri væske ved perkussion og omrystning er ikke bestemt.

Auskultation. Når auskultation af maven afslørede lyde af intestinal motilitet i form af periodisk rumbling og væsketransfusion. Peritoneal friktionsstøj og systolisk murmur over aorta og mesenteriske arterier er fraværende.

Inspektion. Når man så på lændehvirvelområdet, blev der ikke påvist synlige patologier i form af hævelse, smerte, rødme. Tilstedeværelsen af ​​fremspring i den suprapubiske region blev ikke detekteret.

Percussion. Symptom på smerte ved palpation af nyrerne er negativ på begge sider. Blære percussion er ikke detekteret. Symptomet på at trykke på XII-ribben er negativt på begge sider.

Palpering. Nyrerne i den liggende stilling er ikke håndgribelige. Palpation af de ureteriske punkter (øvre og nedre) på begge sider er smertefri. Blæren er ikke håndgribelig.

Auskultation. Under auskultation er der ingen støj over nyrearterierne.

Æppernes reaktion på lys og følsomheden af ​​huden er normal. Smerter med tryk langs perifere nerver er fraværende. Fysiologiske reflekser er livlige, patologiske observeres ikke. Gangen er normal. Tale er ikke brudt.

Hoved sygdom: Cholelithiasis, kronisk cholecystitis, exacerbation.

Denne diagnose kan indstilles på baggrund af:

1. Patientklager: Epigastrisk smerte, i den rigtige hypokondrium, kvalme, tørhed, bitter smag i munden, bøjende mad, generel svaghed.

2. Anamnese af sygdommen: Patienten anser sig for sygdomsudbrud i 2 timer, associerer med antispasmodik med en fejl i kosten og tidligere (15 år siden) calculi i galdeblæren uden smerte. I forbindelse med stigningen i smerte blev SMP-brigaden taget til GKB nr. 21, indlagt på den første kirurgiske afdeling.

3. Data om objektiv undersøgelse: Tungen er tør, dækket af hvid blomst. Med overfladisk palpation er maven moderat spændt, smertefuld i den rigtige hypokondrium, epigastrisk.

LABORATORIUM OG ANDRE YDERLIGERE FORSKNING

5. Ultralyd i den hepatopancreatiske zone

RESULTATER AF LABORATORIUM OG ANDRE YDERLIGERE FORSKNINGSMETODER

Røde blodlegemer 10 12 / l

Leukocytter 10 9 / l

5. Ultralyd i den hepatopancreatiske zone

Lever: Den nederste kant af den højre lobe stikker ud fra kanten af ​​costalbuen. Konturerne er glatte, klare, kontinuerlige. Strukturen med afspejling af øget intensitet, fin-mediumkornet, homogen, øget densitet af ekkosignaler. Lydledning af parenchymen er reduceret. De renderede intrahepatiske beholdere udvides ikke. Patologiske formationer opdages ikke.

Gallbladder: dens hulrum er helt klart umuligt at lokalisere. I projiceringen af ​​boblen visualiseres strukturen af ​​forøget ekkogenicitet med en ujævn frontkontur, bag hvilken en bred akustisk skygge er defineret - "frakoblet galdeblære". Den fælles galdekanal er ikke udvidet.

Bukspyttkjertlen: ikke forstørret, konturerne er ikke engang klare, parenchymen er ikke homogen med øget echogenicitet. Patologiske formationer afsløres ikke.

Milt: Topografiske dimensioner ændres ikke, kapslen er flad, bevaret, ikke fortykket. Strukturen er godt differentieret. Parenchyma homogen med en afspejling af reduceret intensitet uden tegn på patologiske indeslutninger. Splenic vein: bredde på visualiserede steder 6 mm, uden tegn på strukturelle ændringer i væggene, deres deformation og varicose ændringer.

Ultralyddata for galdeblæren med et stort antal sten.

I typiske tilfælde er diagnosen angreb af kolelithiasis (hepatisk kolik) ikke vanskelig. I mindre karakteristiske tilfælde er det ikke altid let at differentiere angrebene af kalkcystitis, akut cholecystit eller forværring af kronisk cholecystitis. I akut cholecystitis er angrebet normalt ikke så voldsomt som ved kolelithiasis, og på trods af de stærke smerter er det roligere. Angreb af leverkolik bør også skelnes fra kolik af forskellig oprindelse: renal, intestinal, appendikulær. I renal kolik, i modsætning til leverpine, udstråler den sædvanligvis til lyskeområdet. På tidspunktet for smertens begyndelse er pollakiuria noteret. Angreb af hepatisk kolik kan i sjældne tilfælde forårsages af orme (leverflak, ascaris osv.), Passage af blodpropper langs galdevejen. Afgørende i alle tilfælde er cholecystografi og cholegraphy. disse studier i den akutte fase, samt vanskeligheden ved udstrømning af galde (med hyperbilirubinæmi) og intolerance over iodpræparater (meget vigtigt allergisk historie!), Er imidlertid kontraindiceret. Samtidig skal man huske på, at i nogle tilfælde kan konventionelle røntgenstråler af den rigtige hypochondrium, der produceres uden brug af radioaktive stoffer, ses skygger af calciumholdige sten.

En meget stor hjælp i differentialdiagnose af kolelithiasis og andre sygdomme giver ultralyd, som om nødvendigt kan gentages uden den mindste skade for patienten.

Mindre tilgængelig (kræver en meget kompliceret og dyrt udstyr, hvilket er muligt i store hospitaler), men også et meget værdifuldt værktøj til at identificere sten i galdeblæren og fælles galdegang, og især for den differentialdiagnose i usikre tilfælde en CT-scanning.

I diagnostisk vanskelige tilfælde udføres også retrograd kolangiografi. Det er især værdifuldt, at ved hjælp af denne metode er sten i den fælles galdekanal, deres struktur, kompression og andre patologiske ændringer mest pålidelige påvist.

Obstruktiv gulsot på grund af obstruktion af den fælles galdegang sten, i nogle tilfælde, især hos ældre mennesker, er det vanskeligt at skelne fra gulsot som følge af kompression af kanalen eller spiring tumor i pancreas hoved. I sidstnævnte tilfælde, som regel lige før udseendet af gulsot, er der ikke noget typisk angreb af galdekolik, der er en generel udmattelse af patienten, der er kendetegnet ved en kraftig stigning i ESR. Ekkografi, computertomografi giver dig mulighed for at foretage den korrekte diagnose. Tilstedeværelsen af ​​permanente eller-.stupoobraznyh smerter i højre øvre kvadrant, dyspepsi, symptomer på kronisk inflammation i galdeblæren, afsløret ved ultralyd og computertomografi tillade diagnose af kronisk calculous cholecystitis.

Hoved sygdom: Cholelithiasis, kronisk cholecystitis, exacerbation.

Denne diagnose kan indstilles på baggrund af:

1. Patientklager: Epigastrisk smerte, i den rigtige hypokondrium, kvalme, tørhed, bitter smag i munden, bøjende mad, generel svaghed.

2. Anamnese af sygdommen: Patienten anser sig for sygdomsudbrud i 2 timer på grund af fejlen i kosten og galdeblæreberegningen taget tidligere (15 år siden) tog antispasmodik, smertestillende midler - uden virkning. I forbindelse med stigningen i smerte blev SMP-brigaden taget til GKB nr. 21, indlagt på den første kirurgiske afdeling.

3. Data om objektiv undersøgelse: Tungen er tør, dækket af hvid blomst. Med overfladisk palpation er maven moderat spændt, smertefuld i den rigtige hypokondrium, epigastrisk.

4. Laboratorieundersøgelse: OAK, OAM, Gr. blodtal, Rh-faktor, ultralydsundersøgelse af den hepatopankreatiske zone

Operativ: laparoskopisk cholecystektomi, abdominal dræning.

Inspektion: Patient N., 28 år gammel, blev indlagt i nødstilfælde med klager over smerter i den rigtige hypochondrium efter en fejl i kost, kvalme, svaghed, tør mund. Et kursus af konservativ terapi blev udført - angrebet blev stoppet.

Ifølge ultralydet i hulrummet i galdeblæren er calculi, galdeblæren væg fortykket, OGP ikke udvidet.

Klinisk diagnose blev oprettet: JCB, kronisk cholecystitis, exacerbation.

Status pr. communis: Patientens generelle tilstand er moderat alvorlig. Bevidstheden er klar, aktiv. Den rigtige fysik, tilfredsstillende ernæring. Hud og synlige slimhinder med normal elasticitet og farve. Subkutant fedtvæv er moderat udviklet, smertefrit. Ødem observeres ikke. Regionale lymfeknuder er ikke håndgribelige. Muskler med moderat grad af udvikling, smertefri ved palpation. Tonen gemmes. Knoglerne i den korrekte form, uden deformationer, når palpating smertefri. Leddene i den korrekte konfiguration, smertefri, bevægelse i leddene i sin helhed. I lungerne vesikulær vejrtrækning, H / D-18 / min. Under auskultation lyder muffled hjerte, regelmæssig rytme, BP-120/80 mm. Hg. Art., Hjertefrekvens 64 / min. Tungen fugtig, roten ren. Maven er ikke hævet, symmetrisk, deltager i vejrtrækningen. På palpation er maven lidt anspændt, smertefuld i epigastrium og højre hypokondrium. Lever på kanten af ​​costalbuen, infiltrater er ikke håndgribelige. Palpated bunden af ​​galdeblæren. Ingen peritoneale tegn. Nyreregionen er smertefri ved palpation, tilstrækkelig diurese.

Status lokalisering: Ved overfladisk palpation er maven lidt anspændt, smertefuld i epigastrium og højre hypochondrium, abdominaltryk er veludviklet, divergensen af ​​rectus abdominis musklerne er fraværende, navlestangringen er ikke udvidet. Symptomer på Mendel og Shchetkin-Blumberg negativ. Hud hyperesthesi er ikke påvist.

Diagnose: GCB, kronisk cholecystitis, exacerbation.

På grund af tilstedeværelsen af ​​sten i galdeblærens hulrum er planlægning af smerter i den rigtige hypokondrium, sygdommens historie, laparoskopisk cholecystektomi under generel anæstesi planlagt for at forhindre mulige komplikationer. Der er ingen kontraindikationer til operationen. Patienten er enig i operationen, advaret om muligheden for omdannelse.

Diagnose: GCB, kronisk cholecystitis, exacerbation.

Kirurgi: laparoskopisk cholecystektomi, dræning af bukhulen.

Dato, klokkeslæt: 03/28/06 1:10, varighed 45 minutter.

Forløbet af operationen: Det kirurgiske felt behandles ifølge Grossich. I den paraumbiliske region over navlestrengen blev der foretaget et snit og en Veress nål blev indsat i bukhulen, karboxipitonum blev dannet i en mængde på 3 liter. Installeret automatisk gasforsyning ved 1 liter pr. Minut. På samme tidspunkt blev en 11 mm trocar indsat, hvorigennem laparoskopets endeoptikrør blev installeret i bukhulen. I den epigastriske region og i den højre hypochondrium under visuel kontrol blev 11 mm og to 5 mm trocars successivt indsat i bukhulen.

Når revision af bukhulen er etableret - galdeblæren ikke er forstørret, rager ud fra kanten af ​​leverens højre kant. Det viscerale peritoneum over det ændres ikke. Mindre vedhæftninger mellem Hartmann lommen og WPC. Parietal peritoneum uden betændelse. På en kedelig måde er gallbladderen adskilt fra omentummet, elementerne i blærehalsen og den cystiske kanal er fremhævet. Ductus cysticus er klippet og skåret 1,5 cm fra ductus choledochus, arteria cystica er også isoleret og klippet, der strækker sig fra ramus dexter arteria hepaticae propriae. Den cystiske kanal er op til 0,4 cm i diameter. Ductua choledochus udvides ikke. Boblen er isoleret fra sengen fra nakken, fjernet fra maveskavrummet i beholderen. Subhepatisk rum sanitiseret. Ingen blødning. Der er installeret et drænrør til galdeblæren. Sårene i den forreste abdominalvæg suges, aseptiske forbindinger påføres.

Patientens tilstand svarer til volumen og varighed af den overførte operation. Klager af smerte i p / o-adgangen, i hjertet. Bevidstheden er tydelig. Huden og synlige slimhinder er rene, lyseblå i farve. Vesikulær respiration bestemmes i lungerne. Der er ingen skadelig respirationsstøj. Hjertetoner er rytmiske, dæmpede, PS 84 / min, BP 140/100, dyskinesi. Underlivet er blødt, ikke hævet, smertefuldt inden for operas adgang. Forbindelserne er rene, tørre. Ingen peritoneale tegn. Ved dræning fra bukhulen er der en moderat mængde hæmoragisk udledning. Urinering er normal.

Patientens tilstand svarer til den postoperative periode. Klager af mindre smerte i p / o-adgangen, i hjertet. Bevidstheden er tydelig. Huden og synlige slimhinder er rene, lyseblå i farve. Vesikulær respiration bestemmes i lungerne. Der er ingen skadelig respirationsstøj. Hjertetoner er rytmiske, dæmpede, PS 84 / min, BP 140/100, dyskinesi. Underlivet er blødt, ikke hævet, smertefuldt inden for operas adgang. Forbindelserne er rene, tørre. Ingen peritoneale tegn. Ved dræning fra bukhulen er der en moderat mængde hæmoragisk udledning. Urinering er normal.

Patientens tilstand svarer til den postoperative periode. Bevidstheden er tydelig. Huden og synlige slimhinder er rene, lyseblå i farve. Vesikulær respiration bestemmes i lungerne. Der er ingen skadelig respirationsstøj. Hjertetoner er rytmiske, dæmpet, PS 84 / min, BP 140/100. Underlivet er blødt, ikke opsvulmet, dræningen fjernes.

Prognose og udfald af sygdommen

Prognosen er normalt gunstig. Med behandling i de tidlige stadier kan processen stabilisere sig og endda stoppe. Efter kirurgisk behandling genoprettes de fleste patienter. Efter 1-1,5 måneder efter operationen er evnen til at arbejde fuldt restaureret.

06 blev optaget til byens kliniske hospital № 21 med en diagnose af cholelithiasis, kronisk cholecystitis, forværring af klager over tilbagevendende smerter i den rigtige hypochondrium, der opstår efter fejl i kosten, kvalme, tør mund, kløende mad, svaghed.

Efter undersøgelsen blev diagnosticeret:

Den største sygdom: gallesten, kronisk cholecystitis, forværring.

Denne diagnose kan indstilles på baggrund af:

1. Klager hos patienten: smerter i epigastrium, inden for den rigtige hypokondrium, kvalme, tørhed, bitter smag i munden, bøjende mad, generel svaghed.

2. Data om sygdommens historie: Patienten anser sig for sygdomsudbrud i 2 timer, associeret med antispasmodik i kosten og tidligere (15 år siden) calculi i galdeblæren, tog antispasmodik, smertestillende midler - uden virkning. I forbindelse med stigningen i smerte blev SMP-brigaden taget til GKB nr. 21, indlagt på den første kirurgiske afdeling.

3. Data om objektiv undersøgelse: Tungen er tør, dækket af hvid blomst. Med overfladisk palpation er maven moderat spændt, smertefuld i den rigtige hypokondrium, epigastrisk.

4. Laboratorieundersøgelse: OAK, OAM, Gr. blodtal, Rh-faktor, ultralydsundersøgelse af den hepatopankreatiske zone

Som følge af kirurgisk behandling er der en positiv udvikling.

Sag historie. Forværring af kronisk cholecystitis, cholelithiasis.

Forværring af kronisk cholecystitis, cholelithiasis.

1. Pasoplysninger.

Arbejdssted: pensioneret.

Dato for modtagelse: 12/23/97

1. Klager ved optagelse.

Klager af skæresmerter lokaliseret i højre hypokondrium, der udstråler til lændehvirvelområdet, til højre scapula, til højre skulderbælte; kvalme, retching.

1. Anamnese af sygdommen.

Han betragter sig som patient i ca. 10 år, da han først havde et angreb af smerte i den rigtige hypokondrium. Gentagne gange henvendt sig til en læge. Blev undersøgt Diagnostiseret med gallsten sygdom. Blev udført gentagne gange ambulant behandling. På hospitalet blev ikke behandlet. Overholdt en kost, tog periodisk allohol, Kars. Behandlingen bragte midlertidig forbedring.

Syk for to dage siden, efter indtagelse af fede fødevarer. Der var skarpe smerter i den rigtige hypokondrium. Hun tog no-shpu, baralgin - ingen effekt. Ambulance leveret til akutsygehuset.

1. Livets anamnese og epidemiologiske historie.

Arvelig sygdom nægter. Ingen dårlige vaner

Fra tidligere sygdomme: Børns infektioner, fjernelse af venstre livmoderbinde (på grund af torsion af venstre æggestokkecyst) i 1948, hypertension fra 1981, urolithiasis, venstre nyrecyst, højre brystmastopati, slagtilfælde i 1996. med hemiparese på højre side, iskæmisk hjertesygdom - anstrengende angina.

Tuberkulose, malaria, hepatitis, seksuelt overførte sygdomme benægter.

Allergisk historie. Allergi til vitaminer gr. I (udslæt type urticaria, kløe).

Blodtransfusioner var ikke.

Sexliv fra 20 år. Fødsel - alene. Abortioner - 2. I overgangsalderen 17 år.

1. Måldata (efter organer og systemer).

Patientens generelle tilstand er tilfredsstillende. Den rigtige fysik, øget ernæring. Huden og synlige slimhinder af normal farve. Perifere lymfeknuder forstørres ikke. Zev rent. Brystkirtlerne er bløde, der er ingen brystvorten udløb; På den højre brystkirtlen i den øvre ydre kvadrant er der en lineær ar med en længde på 2 cm.

Ribbenet er symmetrisk. I lungerne vesikulær vejrtrækning Respiratorisk hastighed 19 om 1 minut. Percussion - klar lungelyd. Lungernes grænser: Lungenes toppe ligger i niveauet af den VII-halshvirvel, bredden af ​​Krenig-felterne er 5 cm; nedre bundet af lungerne:

percussion site højre lunge venstre lunge

okolternal linje femte intercostal plads -

midklavikulær linje VI kant -

forreste aksillær linje VII ribben VII rib midt adillær linje VIII ribben VIII ribben

bageste aksillær linje IX ribben IX ribben

scapular linje X rib X rib parvertebral linje XI gr. hvirvler XI c. ryghvirvel

Pulsen 100 slår i et minut, intens, rytmisk. HELL 160/90 mm.rt.st. Muffled hjerte lyder, der er en anden tone accent over aorta. Border af hjertet: højre - på venstre kors af brystbenet, øverst - på fjerde ribben, venstre - forlænget med 2 cm.

Hjertefrekvens 98 i 1 minut.

Der er resterende virkninger efter hæmning af hæmiparese i form af ufuldstændig bøjning af håndledets højre og højre ben.

Symptom på Pasternack negativ på begge sider. Urinering uafhængig, regelmæssig.

Stolen er indrettet, uafhængig. Periodisk er der forstoppelse.

Tunge tørret, belagt med hvid blomst.

Underlivet er aktivt involveret i vejrtrækningen. På palpation - blød, smertefri i alle afdelinger, undtagen den rigtige hypokondrium. Leveren er ikke forstørret, dens kant er skarp, ved kanten af ​​kælderen, moderat smertefuld på palpation. Leverens grænser: Den øvre grænse - langs den perkutane linje i niveauet af den øverste kant af 6. ribben langs midclavikulær linje - 6. ribben langs perineal aksillærlinjen - 7. ribben; den nederste kant - langs den forreste aksillærlinie - X-kanten langs midklavikiklinien - den nedre kant af højre buen langs den fremre midterlinie - 6 cm under xiphoid-processen.

I den rigtige hypokondrium bestemmes af moderat muskelspænding i den fremre abdominalvæg, skarpe smerter. Positive symptomer: MacKenzie (ømhed ved projicering af galdeblæren); Ortner - Grekov (ømhed når han tapper med en kanten af ​​håndfladen langs den højre kælkebue); Myussi - Georgievsky (ømhed med tryk mellem benene på sternocleidomastoid muskel). Shchetkins symptom er tvivlsomt. Palpabel tumordannelse af størrelse 5'6 cm, mobil, smertefuld.

Behandlingsplan

I tilfælde af et akut angreb af hepatisk kolik, i mangel af peritonitis symptomer, udføres konservativ behandling rettet mod lindring af smerte i galdeblæren eller galdekanaler. Til dette formål injiceres spasmolytika i lægemiddelsubstansen (platifillin, no-shpu, baralgin, papaverin). På området af højre hypochondrium sættes en boble med is. Til deizintoxikation og parenteral ernæring ordineres infusionsterapi i et samlet volumen på mindst 2,0 - 2,5 liter. opløsning pr. dag.

Ved hyppige tunge angreb udføres kirurgisk behandling under remission.

Endoskopisk papilotomi anvendes også.

Knusning af sten med ultralyd, hvis stenene er små og i små mængder.

Hvis patientens tilstand ikke forbedres på trods af den intensive behandling, der udføres inden for to dage, udføres kirurgisk behandling for at forhindre gangrenøs, perforativ cholecystitis og udvikling af galdeperitonitis. Det er nødvendigt at tage hensyn til patientens alder og tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme.

I den latente form af sygdommen er dietterapi grundlaget for behandling (kost nr. 5, udelukkelse af krydderier, røget mad, animalsk fedt fra kosten, fraktionerede måltider op til 5-6 gange om dagen, mineralvand). Når smerte er vist koldt på galdeblæren, modpaspas.

Fysioterapeutiske behandlingsmetoder anvendes: UHF, diatermi, inductotermi, slamhærdning og mineralbad.

I mangel af tegn på forværring - sanatoriumbehandling (Essentuki, Borjomi, Truskavets, etc.).

Foreskrevet behandling:

konservative:

-Lindring af smerte syndrom -

papaverin 2,0 * 3 s. platyphyllinhydrotartrat 1,0 * 3 s. intramuskulært.

- Is på højre hypokondriumområde.

alkalisk mineralvand, intravenøs dryp af Ringer's opløsning 400, 5% p-glucose 400 ml, vitaminer - B1, B6 3,0 hver

1. Resultaterne af undersøgelsen.
2. Komplet blodtal: erytrocytter 4,0'10 12/1; hæmoglobin 129,5 g / l;

leukocytter 8,9'10 9/1; e-3%, n-2%, s- 62%, l-26%, m-7%; ROE-19mm / time.

1. Urinalyse: farve - strågul, reaktion - sur, protein - fraværende, specifik gravitet - 1016, sukker - neg., Eptelceller - 7-8 i halv / sp., Hvide blodlegemer - 4-6 i halv / sp., erythrocytter - nej, salte - oxalater + +, mucus + +, galpigmenter - negativ.
2. Urin diastase - 32 enheder
3. Blodsukkeret - 4,5 mmol / l.
4. Bilirubin - 7 mmol / l.
5. EKG: sinus takykardi 115-120 pr. Minut, den vandrette position af hjerteets elektriske akse, venstre ventrikelhypertrofi, myokardhypoxi.
6. Ultralyd i hepato-duodenal zone: lever - normalt ekko, homogen struktur; galdeblære - størrelse 80'30 mm, væg 5 mm, konturer er glatte, formen er almindelig, beregning i hulrummet 20'20mm; bugspytkirtlen - ekko er normal, strukturen er homogen.

1. Differential diagnose.

Cholecystitis er sværest at skelne fra galdesygdom. I patienten under tilsyn, som i de fleste tilfælde, kombineres cholecystitus med kolelithiasis, og derfor kan denne sygdom differentieres som kalkuleret cholecystitis.

I galde dyskinesi er forekomsten af ​​smerte syndrom forbundet med negative følelser, symptomerne på Mackenzie, Ortner-Grekov, Myussi-Georgievsky negativt; under ultralyd calculi i galdeblæren detekteres ikke.

For den differentielle diagnose mellem den kalkulære cholecystitis og den højre sidede nyrekolik, er smerte bestrålet: op - med biliær kolik; ned i benet, lysken, kønsorganerne - med renal kolik. Efter smertesyndrom i renal kolik fremkommer makro- eller mikrohematuri.

Med pancreatitis er lokalisering af smerte i venstre side af den epigastriske region, til venstre for navlen, der udstråler til ryg og venstre side af rygsøjlen, venstre skula og skulder, som patienten ikke har. Urin diastase i pancreatitis er signifikant øget.

I duodenalt sår er der en karakteristisk historie med dyb palpation af en tæt, stærkt smertefuld ledning i den pyloroduodenale region. Den korrekte diagnose giver dig mulighed for at lægge gastroduodenoskopi og ultralyd.

1. Klinisk diagnose.

I betragtning af patientklager, anamnese, objektiv undersøgelse, klinisk undersøgelse, differentiel diagnose kan der foretages en klinisk diagnose: Forværring af kronisk cholecystitis, cholelithiasis.

Dagbog.

Patientens generelle tilstand er tilfredsstillende. Ingen nye klager. Bemærker et signifikant fald i smerte i forhold til tidspunktet for indtræden.

Temperatur - 36,7 °. HELL 130/80 mm. Hg Pulse - 84 slag pr. Minut, rytmisk, intens.

Tunge våd, hvid belagt. Underlivet er blødt, lidt smertefuldt. Med dyb palpation i det rigtige subokostområde - mild smerte. Symptomer på peritoneal irritation er negative.

Fysiologiske funktioner er uafhængige.

1. 17,2000 g

Patientens generelle tilstand er tilfredsstillende. Klager over smerte i den rigtige hypokondrium.

Temperatur - 36,6 °. HELL 130/80 mm. Hg Pulse - 82 slag pr. Minut, tilfredsstillende påfyldning, rytmisk.

Tungen fugtig, ved roden foret med hvid blomst. Underlivet er blødt, smertefrit på palpation, undtagen for det rigtige subkostområde, hvor der er smerte. Fysiologiske funktioner er uafhængige.

1. 18.2000g.

Den generelle betingelse er tilfredsstillende. Klager af smerte i smerter i den rigtige hypokondrium viser ikke.

Temperatur - 36,6 °. HELL 130/80 mm. Hg Pulse - 82 slag pr. Minut, tilfredsstillende påfyldning, rytmisk.

Tungen fugtig, ved roden foret med hvid blomst. Underlivet er blødt, smertefrit på palpation. Fysiologiske funktioner er uafhængige.

Epicrisis.

Patient X., 58 år gammel, blev indlagt til kirurgisk afdeling 05. 10. 2000, klagende over intens, langvarig paroxysmal smerte i den rigtige hypochondrium 2 timer efter et måltid. Udstråling til nedre ryg. Diagnostiseret med GCB. Om calculus cholecystitis.

På hospitalet blev der foretaget en undersøgelse.

Klinisk diagnose: Kolelithiasis, angreb af intraktabel hepatisk kolik.

Konservativ behandling rettet mod lindring af smerte, fjernelse af forgiftning, normalisering af blodtryk.

Patientens tilstand forbedret. Indikationer for akut operation er ikke. Vist planlagt operation, cholecystektomi.

Gallsten sygdom. Kronisk kalkulært kolecystitis

Metoder til behandling af cholangitis, obstruktiv gulsot og pancreatitis. Overvejelse af symptomerne på kronisk beregnet cholecystitis. Akut blokade af terminal choledochus. Generel undersøgelse og analyse af arvelighed, klinisk diagnose og dens begrundelse.

Send dit gode arbejde i vidensbase er enkelt. Brug formularen herunder.

Studerende, kandidatstuderende, unge forskere, der bruger videnbase i deres studier og arbejde, vil være meget taknemmelige for dig.

Indsendt på http://www.allbest.ru/

Indsendt på http://www.allbest.ru/

MOSKOW STATE UNIVERSITY IM. MV Lomonosov

FAKULTET AF GRUNDLÆGGENDE LÆGEMIDLER

Afdelingsleder: Academic of RAMS, prof. Kubyshkin V.A.

Lærer: Lummer K. B.

Gallsten sygdom. Kronisk kalkulært kolecystitis

Kurator: studerende 3 kurser 304 grupper

Fakultet for Grundlæggende Medicin

Severukhina Valeria Valerievna

1. Passport del

Alder: 03/07/1947 (68 år gammel)

Faste bolig: Moskva, Kovrov pr., D.20, apt. 28

Profession: ikke arbejder, pensioneret

Diagnose af den henvisende institution: koledocholithiasis, cholangitis, obstruktiv gulsot, Fr. pancreatitis

Dato for indsendelse: 02.28.2015

Dato for tilsyn: 03/04/2015

På tidspunktet for inspektion klager patienten om smerter i overlivet, svaghed, vægttab, tør mund.

3. Historien om den nuværende sygdom (Anamnesis morbi)

Noter smerter i højre halvdel af maven i mere end to måneder. Ændringer i hudfarve, kløe og mørkdannelse af urin, ca. fra 02/20/15. Også i den sidste uge markerer blødningen af ​​afføring og derefter forstoppelse i de sidste tre dage. 02/28/15 temperaturen steg til 38,5 grader, og derfor forårsaget ambulance besætningen, blev taget til byens kliniske hospital nummer 29. I klinikken fandt ikke anvendelse.

4. Livets historie (Anamnesis vitae)

gulsot cholecystitisk klinisk pancreatitis

Kort biografisk historie: Født 1947 i Tambov. I udvikling fra jævnaldrende lagde ikke bagud.

Familie og seksuel historie: Gift siden 20 år. Hun fødte tre børn, der var også et abort og to aborter.

Arbejdshistorie: Ikke i arbejde, pensioneret. Arbejdsfarer var fraværende. Husholdningshistorie: Leve med sin datter i en 1-værelses lejlighed med alle faciliteter.

Fødevarer: Uregelmæssig, i kosten er der fede og stegte fødevarer. Dårlige vaner: benægter

Udsatte sygdomme: I 1982 gennemgik hun operation for at fjerne en uddannelse i hendes højre lunge, sygdommen kan ikke afklares. Seksuelt overførte sygdomme, tuberkulose, HIV-infektion nægter. Epidemiologisk historie: i kontakt med feber og infektiøse patienter var det ikke i endemiske og epizootiske foci. Transfusion af blod, dets komponenter og blodsubstitutter blev ikke udført. Injektioner, operationer, debridering af mundhulen, andre medicinske procedurer, der krænker hudens og slimhindernes integritet i de sidste 6-12 måneder, er ikke blevet udført. Allergisk historie: Intolerance over for stoffer, vacciner, serum, fødevareallergi ikke.

Maligne neoplasmer, endokrine og psykiske sygdomme, hæmoragiske? diatese, tuberkulose, syfilis og sukker? diabetes nægter. Børn er sunde.

6. Nuværende status (status praesens)

Generel tilstand: tilfredsstillende.

Byg: normostenichesky. Højde 165 cm, vægt 75 kg. Stilling bøjede, gå hurtigt.

Kropstemperatur: 36,6 ° C

Ansigtsudtryk: rolig.

Hud, negle og synlige slimhinder: lyserød farve. Alvorlig pigmentering er fraværende, der er ingen udslæt. Vaskulære ændringer, blødninger, ar, trofiske ændringer, synlige tumorer er fraværende. Hud normal fugt, turgor reduceret. Formerne på neglene ændres ikke, farven er lyserød, der er ingen langsgående krydsstrimmel.

Synlig slim lyserød, moderat fugtig, uden udslæt.

Subkutant fedtvæv er overdrevent udviklet, dets ensartede aflejring, xanthomer, inflammatoriske infiltrater opdages ikke, der er ikke noget ødem.

Lymfeknuder: ikke håndgribelig.

Zev: ikke hypermetered. Der er ingen hævelse og razzier. Tungen er dækket af en lille mængde plaque.

Muskler: udviklet tilfredsstillende, tonen er symmetrisk, bevaret. Palpation af muskel smertefri, komprimering? ikke afsløret.

Knogler: ingen synlige deformiteter?, Smertefri på palpation, fingre falder uden at ændre?

Led: ingen hævelse, deformitet?, Hyperæmi?, Smertefri ved palpation. Bevægelse i leddene smertefri, mængden af ​​aktiv og passiv bevægelse? gemt.

Åndedrætssystem

Klager af hoste, sputum, hæmoptyse, brystsmerter, åndenød, kvæstning er fraværende.

Næseskalaform, vejrtrækning gennem næsen. Der er ingen næseblødning, der er ingen udledning fra næsen.

Larynx: Deformitet, hævelse blev ikke påvist. Stemmen er lav.

Brystsymmetrisk normostenicheskaya. Over og subklaver fossa udtrykt moderat. Intercostal rum er ikke udvidet. Epigastralnyi? ret vinkel? Skulder rager moderat ud, kraveben stikker ikke ud.

Krumning af rygsøjlen blev ikke detekteret.

Åndedræt er blandet, symmetrisk. Antallet af åndedrætsbevægelser: 16 per minut. Åndedræt er moderat dybt, rytmisk.

Thorax smertefri på palpation, elasticitet gemt. Stemme tremor er det samme i symmetriske områder.

Sammenligning: På de symmetriske dele af brystet er lyden klar lunge.

0048 JCB. Kronisk kalkulært kolecystitis

Hovedfaner

PASSPORT DATA

1. Patientens efternavn, fornavn og patronymisk navn:

2. Alder: 57 år

4. Dato for optagelse til klinikken:

5. Profession: sygeplejerske

6. Arbejdssted: pensionist

7. Hjem Adresse:

8. Hvem sendte: region. klinik

9. Diagnose ved optagelse: JCB. Kronisk kalkulært kolecystitis

JOYA SICK

På optagelsestidspunktet og tidspunktet for kuration klager over kedelige, smertefulde smerter i den rigtige hypokondrium af medium intensitet, der forekommer efter indtagelse af fede og stegte fødevarer, der udstråler til højre scapula, den højre supraklavikulære region; halsbrand, bitter smag i munden, kvalme, moderat abdominal distension, diarré, samt en periodisk forhøjet blodtryk ledsaget af hovedpine i den tidlige region, svag svimmelhed, svaghed.

Anamnese af den nuværende sygdom

Hun betragter sig selv som en patient siden januar 2008, da hun begyndte at bemærke bitterhed i munden, kvalme efter at have taget fede og stegte fødevarer. I forbindelse med disse manifestationer af sygdommen begyndte jeg regelmæssigt at tage allohol 1 tablet to gange om dagen, hvorefter en positiv effekt blev observeret. Ca. 2 måneder senere, halsbrand, oppustethed, kedelige, smertefulde smerter i den rigtige hypochondrium, der optræder efter indtagelse af fede og stegte fødevarer, der udstråler til højre skulderblad, den højre supraklavikulære region, ikke stoppet ved brug af allohol. I den henseende begyndte den overvåget patient at undgå indtagelse af stegte og fede fødevarer, fortsatte med at regelmæssigt tage allohol, men dyspeptiske fænomener fortsatte smerte i den rigtige hypochondrium at blive forstyrret. I februar 2007, data behandlet klager klinik Regionshospitalet Zaporizhia, hvor blev undersøgt (ultralyd af maven som af 13.02.2007 - i hulrummet af galdeblæren ehoplotnosti inddragelse af op til 13 mm med akustisk skygge) og instrueret ZOKB diagnosticeret med " GSD. Kronisk beregnet cholecystitis "til planlagt cholecystektomi.

ANAMNE3 LIVSØK

Patienten blev født i en familie af arbejdere, var det andet barn i familien. På tidspunktet for fødslen af ​​hendes barn var hendes forældre praktisk talt sunde. I den tidlige barndom udviklet i henhold til aldersnormer. I barndommen lagde hun sig ikke bag sine jævnaldrende i udvikling, i skolen studerede hun "godt" og "fremragende", hun foretrak humaniora. Efter en eksamen fra skolen i 1967 kom hun ind på Zaporozhye Medical School, hvorefter hun tog eksamen fra sygeplejerskeens specialitet. Fra 1975 arbejdede hun i klinikken i hendes specialitet indtil hendes pensionering siden 2008. I 1976 gift, har to døtre (ifølge patienten var der to graviditeter, der endte med fødslen). Ifølge patienten er familiens materiale og levevilkår tilfredsstillende, familiens indtjening er markeret som tilstrækkelig. Hun bor i et privat hus med sin mand, med et areal på ca. 100 m 2, rummet er lyst, tørt, varmt og regelmæssigt ventileret. Diætbehandling blev ikke observeret i lang tid, det indikerer hyppig overspisning, at observere begyndelsesregimet, når dyspeptiske fænomener og smerter i den rigtige hypokondrium forekommer. Tøj til den angivne sæson.

Tidligere har akutte åndedrætsinfektioner ofte lidt i barndommen - mæslinger, rubella. Kirurgiske indgreb, skader var ikke. Produktionsskader nægtes dårlige vaner har ikke (rygning, alkohol). Tuberkulose, viral hepatitis, syfilis, toxoplasmose, mentale, nervøse, endokrine sygdomme i sig selv, som fader og moder nægter.

Allergi med penicillin, novokain, analgin.

OBJECTIVE SURVEY DATA

1. Generel tilstand patient tilfredsstillende, klart sind, roligt udtryk. Højde 168 cm, vægt 83 kg, normostenichesky forfatning. Temperatur 36,5 ° C

2. læder lyserød farve, moderat våd, cyanotisk detekteres ikke, pigmentering er moderat. Udslæt, blødninger, ar, sengetager, depigmenteringsfokus er ikke til stede, desquamation overholdes ikke. Håret på hovedet er blondt, skinnende, blødt, af moderat længde. Kvinde hårvækst. Neglene eksfolierer ikke, neglepladen er hård, skinnende, langsgående hækling. Dermographism hvid, udtalt, vises øjeblikkeligt, forsvinder efter 40 sekunder. Hypodermen er moderat udtrykt (hudfold i venstre hypokondrium 2 cm), fordelt jævnt. Tætning tætning, ingen ødem. Turgor og elasticitet tilfredsstillende.

3. Knoglesystem: Når man trykker på og tapper smerter i knoglerne, registreres det ikke. Knogler af normal tykkelse, udviklet i forhold, er der ingen ændringer i størrelse og form af knogler. Patologisk kurvatur er ikke påvist. Mesencephalic skalle, øvre og nedre kæber uden udtalt funktioner, normostenic brystet. De øvre lemmer er lige i længden og proportional med kroppens totale længde uden krølling og deformation af hånden uden udtalt funktioner. De nedre lemmer er ens i længden og proportional med den samlede kropslængde. Krumning af underekstremiteterne, ingen flade fødder, fødder uden væsentlige træk.

4. samlinger: smerte ved følelse og bevægelse, der er ingen crunch, væske i leddene ved metoden for svingning detekteres ikke. Aktive og passive bevægelser er fuldt bevarede. Hudfarven over leddene er normal, dens temperatur ændres ikke.

5. Åndedrætssystem

Åndedræt gennem næsen er gratis. Stemmen er høj, klar. Thoraxen er normal, symmetrisk i ro og med åndedrætsbevægelser, den tværgående størrelse overhovedet over anteroposterioren, der er ingen deformiteter i brystet og rygsøjlen. De supra- og subklaviske fossæer er moderat udtrykt, de interkostale rum konturerer svagt af lige stor størrelse (ca. 2,5 cm), scapula støder op til ribbenburet. Brystets indåndingsomkreds er 100 cm, udløbet er 94 cm, med en gennemsnitlig vejrtrækning på 97 cm. Frekvensen af ​​åndedrætsbevægelser er 19 pr. Minut, begge halvdele af brystet i åndedrættet deltager jævnt, idet vejrtrækningen er abdominal. På palpation er modstanden af ​​brystet tilfredsstillende, stemme tremor er normal, områder med hyperesthesi er ikke påvist.

Ved lungernes komparative perkussion høres en klar lungelyd over alle lungerne. Med topografisk perkussion er højden af ​​stående af lungernes toppe 3 cm over kravebenet, bag den ligger på niveauet for den spinøse proces af den livmoderhalske hvirvel VII.

Niveauet af den spinous proces XI thoracic vertebra

Niveauet af den spinous proces XI thoracic vertebra

Mobiliteten af ​​lungernes nedre kanter langs midclavikulære, midterste og bageste axillære, scapulære linjer til højre og venstre er 4 cm. Bredden af ​​Krenig-felterne er 4 cm til højre og 5 cm til venstre.

Under auskultation høres vesikulær vejrtrækning af tilfredsstillende sonoritet over hele lungeoverfladen. Wheezing, crepitus, pleural friktionsstøj, hippocrates sprøjtestøj opdages ikke. Bronchophony ændres ikke.

6. Kardiovaskulær system

Ved undersøgelse af hjertet synlig pulsering af halspulsårerne ( "carotis dans"), og hævelse af hals vener dunke, er pulsering i den jugulare fossa fraværende Musset negativ symptom, ændre formen af ​​brystet i hjertet område ikke defineret. Kapillærpuls (Quincke puls) er fraværende.

Ved palpation af hjertet i den epigastriske region er der ingen pulsering; i V-intercostalrummet bestemmes 1,5 cm 2 fra midklavikiklinien af ​​en systolisk apikal impuls på ca. 2 cm 2, positiv, moderat styrke og højde. Hjerteimpulsen er ikke bestemt. Symptomer på systolisk og diastolisk tremor ("cat's purr") er negative.

Ved perkussestudie af grænserne for hjertens sløvhed blev følgende resultater opnået:

• Grænser med relativ hjertets sløvhed: højre - langs den højre brystlinie, venstre - 0,5 cm medialt fra venstre midclavikulære linje, øvre - 3 interkostale rum.
• Grænser med absolut kardial sløvhed: højre - langs venstre brystlinie; venstre - 1,5 cm indad fra venstre kant af den relative kardiale sløvhed, den øvre 4 kant.

Bredden af ​​den vaskulære bundt er 5 cm.

Med auskultation er hjertefrekvensen regelmæssig, hjertelydene er dæmpet med en frekvens på 86 / min. Der er ingen splittelse og splittelse af toner, organiske og funktionelle hjerte lyde bliver ikke hørt. Ekstrakardiel støj - perikardiel friktionsstøj, pleuropericardial, kardiopulmonal - detekteres ikke.

arterie: Chilliness, følelsesløshed i lemmerne, "krybende goosebumps", intermitterende claudication, smerte i ro, trofiske lidelser observeres ikke. Hudfarve - lyserød, bleghed, cyanotisk er ikke påvist, desquamation, pigmentering, ar opdages ikke. Hudtemperaturen er normal, områder med hyperesthesi og anæstesi er ikke påvist. Muskelatrofi observeres ikke, hårvækst bevares, neglene er ikke eksfolieret, neglepladen er hård, skinnende langsgående striation.

Ved undersøgelse (undersøgelsen af ​​synlig pulsering) og palpation af de tidsmæssige, radiale, brysthalsarterier, arterier i underekstremiteterne (femorale, popliteale, dorsale og mediale arterier af foden) uden egenskaber. På alle de ovennævnte arterier er pulsen synkron (et symptom på Popov-Savelyev er negativt) med en frekvens på 86 / min, tilfredsstillende påfyldning og spænding, rytmisk. Stenotisk støj over hovedarterierne er fraværende.

Wien: Forøget træthed i underbenene, en følelse af tyngde, spændinger, smerter, kramper i kalvemusklerne observeres ikke. Pruritus er fraværende. Huden er lyseblå i farve, moderat fugtig, pigmentering, skrælning, induration, trophic ulcer, ødem er ikke påvist. Mønsteret af saphenøse vener er dårligt udtrykt, der er ingen tætninger og ømhed i deres fremspring.

HELL på begge øvre lemmer -130/90 mm Hg

7. Fordøjelsessystem

Appetit gemt, ingen tørst. Efter indtagelse af fede fødevarer er der halsbrand, bitterhed i munden, kvalme. Opkastning er ikke bemærket. Sluger fri, ingen smerter ved indtagelse. Noter moderat abdominal afstand efter indtagelse af fede og stegte fødevarer, diarré, kedelige, smertefulde smerter i højre hypochondrium, der udstråler til højre skulderblad, der forekommer efter indtagelse af fede og stegte fødevarer.

Den røde kant af læberne er lysegrå i farve, tør, uden blomstrer, revner og purulente forandringer. Slimhinde i mund og hals pink, fugtig, ren, uden revner. Tandkød er rosa-rød, af normal størrelse, klar, blødning og sår ikke påvist, aphthae er ikke detekteret. Tænderne er desinficeret.

Tungen er rosa-rød, tør, belagt med hvid blomst ved roden, tilstanden af ​​papillerne er tilfredsstillende, mønsteret er udtalt, der er ingen revner, tænderimprints. Zev lyserød, våd, ren.

Tonsils af normal størrelse, lidt kedelig, ren, fugtig.

Svelgen er lysegrå i farve, fugtig, der er ingen granuleringer på ryggen på svælget. Dårlig ånde er fraværende.

Underlivet er symmetrisk, der er ingen blærer, fremspring og stifter, der er ingen synlig pulsering og peristaltik, maven deltager svagt i vejrtrækningen. Udvidelse af saphenøse blodårer i den forreste abdominalvæg observeres ikke. Med overfladisk palpation af maven er en smule anspændt i den rigtige hypochondrium, er der smerte i projiceringen af ​​galdeblæren. Der er ingen spændinger i meso- og hypogastrisk region, mavevægge, herniale fremspring og ingen uoverensstemmelser. Med dyb palpation på Obraztsov-Strazhesko sigmoid tyktarm findes i form af en glat, ret tæt, mobil, moderat smertefuld, ikke-rumbling cylinder ca. 3 cm tykt; cecum - i form af en cylinder ca. 4 cm tyk, med en glat overflade, smertefri og stillesiddende; tværgående tyktarm, stigende og nedadgående kolon - i form af bløde ikke-rumbling cylindre med en diameter på ca. 3 cm, meget mobil og smertefri. Symptomer på Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky er negative. Symptom Mendel er negativ. Metoden til udsving og perkussion af væsken i bukhulen er ikke bestemt.

Kanten af ​​leveren stikker ikke ud under kransen, den er skarp, smertefri, overfladen er glat og konsistensen er blød elastisk. Leverens størrelse ifølge Kurlov er 9 * 8 * 6 cm. Galdblæren palperer ikke. Symptomer på galdeblære og galdevejs læsioner - Grekov-Ortner, Kera - negativ; Georgievsky-Mussi, Murphy - positiv.

Milt percussion bestemmes på det sædvanlige sted, den langsgående størrelse på 5 cm, den tværgående størrelse på 3 cm.

Mave: Ifølge "sprøjtestøj" -metoden ligger den hovedsagelig i den epigastriske region. Når der trykkes på, bliver der ikke registreret zoner med øget smerte.

Bukspyttkjertlen er ikke håndgribelig, symptomerne på Mayo-Robson, Kerte, Razdolsky, Dejardin - negative.

Når abdominal auskultation svækkes, er intestinal støj svækket, og der opdages ikke støj.

Anus tilstand: Der er ingen revner, gapende, rektal prolaps, ydre hæmorider, kondylomer observeres ikke.

8. Genitourinary system

Når man ser fra lændehvirvelsområdet uden egenskaber, er det ikke defineret med bimanuel palpation på Botkin og Nyrenyre. Blæren er ikke håndgribelig, percussion dens øvre grænse bestemmes 3 cm over pubic symphysen. Sårhed i området af de øvre og nedre ureterale punkter er fraværende. Symptom på Pasternack og symptom på at trykke negativt.

Menstruation fra 14 år, regelmæssig, smertefri, varig 4-5 dage. Climax med 50 år.

9. Nervesystem

Bevidstheden hos patienten er tydelig, patienten er i kontakt, tilstrækkelig.

10. Stemningen er rolig. Talen er normal, søvn er ikke forstyrret.

11. Hovedpine observeres med en stigning i blodtrykket, kort, ledsaget af svag svimmelhed, forsvinder efter et fald i blodtrykket. Meningeal symptomer - stiv nakke, Brudzinsky, Kerniga - negativ.

12. Auditoriske, visuelle, olfaktoriske hallucinationer observeres ikke.

13. Undersøgelse af kraniale nervefunktion:

1 - svarer til lugter tilstrækkeligt, tydelig adskiller dem, der er ingen dysosmi.

2 - Skarphed og synsfelt er normale, farveopfattelsen lider ikke.

3,4,6 - Direkte og venlig reaktion af eleverne til lyset er normalt, reaktionen på indkvartering og konvergens er normal, øjenbølgens bevægelse er tilfredsstillende, der er ingen skævhed. Lammelse og parese af musklerne, der hæver det øvre øjenlåg, højre og venstre, opdages ikke. Anteroposteriorakser af øjenkuglerne er symmetriske, parese og blinde parese observeres ikke. Symptomerne på Graefe og "solnedgangen" er negative.

5 - Ansigtsfølsomheden af ​​ansigtet bevares fuldt ud, aktive bevægelser i underkæben bevares fuldt ud, konjunktival og hornhindereflekser er normale. Parese eller lammelse, trisisme i masticatoriske muskler opdages ikke, deres styrke og tone er tilfredsstillende, og det samme til højre og venstre, når munden åbnes og underkæben stikker fremad, observeres dets forskydning fra midterlinjen ikke. Smagfølsomheden fra frontens to tredjedele af tungen er bevaret.

7 - fra siden af ​​de efterligne muskler af parese og lammelse er der ingen hyperkinesis. Aflastningen af ​​huden er symmetrisk til højre og venstre.

8 - Hørelse af normal skarphed (hvisken er hørt fra højre og venstre øre fra en afstand på 7 m), er der ingen forstyrrelser i koordinationen af ​​bevægelser og balance.

9.10 - Indtagelse af mad er normalt, der er ingen dysfagi, asymmetri i den bløde gane og uvula, dysfoni og aphonia. Faryngeal og palatal reflekser bevares og symmetrisk til højre og venstre, smag sensation fra ryggen tredje af tungen bevares til højre og til venstre.

11 - der er ingen hypotrofi af sternocleidomastoid og trapezius muskler. Drejning af hovedet og bevægelse af skuldrene i et lodret plan udføres bladets tilgang frit i samme volumen til højre og venstre.

12 - Tunens position i munden og når den udstikker i midterlinjen, dysartri og anarthria nr. Atrofi af musklerne i tungen, fibrillære trækninger, tremor observeres ikke, overfladen af ​​tungen er flad, glat.

14. Normoreflexi findes i undersøgelsen af ​​overfladisk (hornhinde, konjunktival, celiac øvre, midten, nedre, plantar) og dybe (carporadial, biceps og triceps reflekser, knæ, Achilles) ubetingede reflekser. Bredden af ​​palpebralfissuren er tilstrækkelig til intensiteten af ​​lysstrømmen. Patologiske reflekser (Babinsky, Rossolimo, Oppenheim, Zhukovsky osv.) Er ikke defineret.

15. Central og perifer parese, hyperkinesis, ingen krampe, koordinering af bevægelser er tilfredsstillende.

16. Smerte, temperatur, taktil følsomhed, muskel-artikulær følelse er tilstrækkelig, der er ingen hyperestesi og paræstesi.

Finger-nasal, hæl-knæ test er positive, adiadochokinesis er ikke observeret. I en simpel og kompliceret stilling er Romberg stabil.

17. Dermographism hvid, udtalt, vises øjeblikkeligt, forsvinder efter 40 sekunder.

18. Øjenbuer er moderat elastiske, hornhinden er gennemsigtig, strabismus er fraværende. Exophthalmos, endophthalmos, nystagmus er fraværende.

19. Auditorisk skal og ekstern auditiv kanal uden synlige ændringer. Syn gemt.

20. Skjoldbruskkirtlen er ikke håndgribelig.

21. Lymfesystemet: oksepitalet, øret, ryggenerien, den fremre cervikale, den supraklavikulære, den subklaviske, den aksillære, albuen, popliteale lymfeknuder er ikke palperet. Blandt den submandibulære palpable enkelt lymfeknude til venstre, oval, omkring 1,5 * 1,0 cm i størrelse, blød elastisk konsistens, mobil, smerteløs ved palpation, med vedhæftende væv ikke vedhæftende, ændres huden over lymfeknude ikke.

LOKALE ÆNDRINGER

Underlivet er symmetrisk, der er ingen blærer, fremspring og stifter, der er ingen synlig pulsering og peristaltik, maven deltager svagt i vejrtrækningen. Med overfladisk palpation af maven er en smule anspændt i den rigtige hypochondrium, er der smerte i projiceringen af ​​galdeblæren. Der er ingen spændinger i meso- og hypogastriske regionen. Symptomer på Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky er negative. Kanten af ​​leveren stikker ikke ud under kransen, den er skarp, smertefri, overfladen er glat og konsistensen er blød elastisk. Leverens størrelse ifølge Kurlov er 9 * 8 * 6 cm. Galdblæren palperer ikke. Symptomer på galdeblære og galdevejs læsioner - Grekova-Ortner, Kera - negativ; Georgievsky-Mussi, Murphy - positiv.

FORELØBIG DIAGNOSE AF HOVED SYGDOMME

Baseret på klager over sløv, smerter i den rigtige hypokondrium med moderat intensitet, der opstår efter indtagelse af fede og stegte fødevarer, der udstråler til højre skulderblad, den højre supraklavikulære region; halsbrand, bitter smag i munden, kvalme, mild opblødning, diarré.

På baggrund af sygdommens historie betragter han sig selv en patient i 6 måneder, da hun begyndte at lægge mærke til bitterhed i munden, kvalme efter at have spist stegte og fede fødevarer, tog regelmæssigt 1 ton alloh. 2 gange om dagen, efter at de blev sløvet og smertefulde smerter i den rigtige hypochondrium, dyspepsi som oppustethed, diarré, manglende positiv modtagelse allohol - behandlet i KAP, hvor efter inspektion (ultralyd af abdomen af ​​13.02.2007 - et hulrum galdeblæren ehoplotnosti inkorporering, op til 13 mm-sized akustisk skygge) var rettet mod diagnosen "GSD. Kronisk kalkulær cholecystitis "til rutinemæssig laparoskopisk cholecystektomi.

Baseret på objektiv forskning og lokale ændringer: med overfladisk palpation er maven lidt anspændt i den rigtige hypochondrium, smerte i galdeblærens fremspring er bemærket, galdeblæren er ikke håndgribelig og positive symptomer på galdeblære og galdeblære læsioner (Georgievsky-Mussey, Murphy).

På baggrund af ovenstående kan en foreløbig diagnose formuleres: "JCB. Kronisk beregnet cholecystitis ".

FORSKNINGSPLAN

1. Komplet blodtal

2. Urinalyse

3. DAC (syfilis blodprøve)

4. Analyse af afføring på orme og protozoer

5. Røntgenundersøgelse af brysthuleorganerne

8. Biokemisk blodprøve (leverprøver, kreatinin, urinstof, proteinogram, elektrolytter), undersøgelse af serum-α-amylaseaktivitet

9. Urinalyse til diastase

10.U3I abdominal organer

12. Bestemmelse af blodgruppe og Rh-faktor

13. Blodsockertest

14. Blodanalyse for HBsAg

DATA FORSKNING

1. Komplet blodtal (05.03.2007):

Konklusion: Alle indikatorer er normale.

2. Generel urinanalyse (03/05/2007)

Surt eller svagt surt

Konklusion: Alle indikatorer inden for normale grænser

3. CSR (blodprøve for syfilis) den 6. marts 2007

Wasserman reaktion er negativ, mikroreaktion med cardiolipin antigen er negativ.

4. Røntgenundersøgelse af brystet (16.01.2007)

Konklusion: lungerne og hjertet uden patologi

5. Coagulogram (12.03.2007)

Aktiv plasma omkalkningstid

Konklusion: Alle indikatorer inden for normale grænser

6. Elektrokardiografi (12.03.2007)

Konklusion: Spændingen er gemt, sinusrytme, hjertefrekvens 92 per minut. Hjertets elektriske akse afbøjes til venstre. Tegn på venstre ventrikulær hypertrofi.

7. Biokemisk blodprøve (12.03.2007)

Konklusion: Alle indikatorer er normale.

8. Blodprøve for sukker (03/05/2007)

Konklusion: Blodglukose 4,71 mmol / l svarer til normen

9. Blodtest for Rh-tilknytning og Rh-antistoffer (03/05/2007)

Konklusion: A (II), Rh-den (-)

10. U3I i mavemusklerne (13. februar 2007)

De intrahepatiske galdekanaler og kar er ikke udvidet, galdeblæren er ikke forstørret, 71 * 31 mm, den korrekte form, væggen er fortykket. I hulrummet i galblæren ekhoplotny inklusion, op til 13 mm i størrelse med en akustisk skygge. Tykkelse af galde, koledok ikke udvidet.

Konklusion: JCB. Kronisk kalkulært kolecystitis.

11. Fibrogastroduodenoscopy (27. februar 2007)

Konklusion: kronisk gastroduodenitis.

DIFFERENTIAL DIAGNOS

Differentiel diagnose kræver sådanne sygdomme som: duodenalt sår, kronisk pankreatitis og hiatal brok.

Duodenalsår er en kronisk tilbagevendende sygdom præget af dannelsen af ​​et sår på slimhinden. Et konstant symptom på duodenalt sår er smerter i den epigastriske region, ofte med skift til højre i projiceringen af ​​duodenalpæren og galdeblæren. Smerten opstår efter 1,5-2 timer efter at have spist (sultne smerter), akut, uacceptabel, stopper efter at have spist. Hyppige karakteristiske symptomer er halsbrand, belching med luft eller sur, overdreven salivation, kvalme, opkastning, som bringer lindring. Ved overfladisk palpation observeres hyperestesi på stedet, der svarer til lokaliseringen af ​​mavesåret, og dyb palpation forårsager smerte og muskelspænding i den epigastriske region til højre, Mendels positive perkussionssymptom. Røntgenundersøgelse viser et nichesymptom, konvergens af slimhindefolderne endoskopisk undersøgelse bestemmer sårets placering, form, størrelse og dybde. I den overvågede patient observeret kedelig, smertende smerter i højre øvre kvadrant, den gennemsnitlige intensitet opstår efter at have taget fede og stegte fødevarer, af henvist til højre skulder, retten overclaviculare region, dyspepsi - halsbrand, bitter smag i munden, kvalme, mild abdominal udspiling, diarré, dog hævning, opkastning observeres ikke. Når det overfladiske palpering af maven er lidt anspændt i højre øvre kvadrant, der er smerter i projektionen af ​​galdeblære, stress i meso- og hypogastric regionen er der positive tegn på St. George-Musso og Murphy symptom Mendel negativ. Når der udføres EGD ulcus duodenum 12 er ikke påvist (EGD af 27.02.2007 - gastroduodenitis), ultralyd UBP af 13.02.2007 - et hulrum galdeblæren ehoplotnosti optagelse af op til 13 mm med en akustisk skygge, der favoriserer calculous kronisk cholecystitis. Således kan diagnosen af ​​duodenalsår i den overvåget patient udelukkes.

Kronisk pancreatitis er en sygdom i bugspytkirtlen, som er baseret på en degenerativ inflammatorisk proces forårsaget af autolyse af vævet med egne enzymer. Typiske symptomer på sygdommen er smerter i den epigastriske region og forlod hypokondrium, nogle patienter føler smerte i den rigtige hypokondrium, som udstråler til ryggen, nedre ryg, skulderbælte eller brystben. Også kendetegnet ved opkastning, som aldrig medfører lindring, opkastning indeholder en blanding af galde, kvalme, bøjning, tør mund, er meget mindre almindelig, karakteriseret ved tenesmus, rigelig, vandig, fetid afføring, der indeholder rester af ufordøjet mad. Ved overfladisk palpation er der smerter i den epigastriske region, til højre, nogle gange i venstre hypokondrium, moderat spænding i muskelvævets muskler, positive symptomer på opstandelsen, Mayo-Robson, Razdolsky. Fra laboratoriedata karakteristisk leukocytose, lymfopeni, skift leukocytformel til venstre øgede ESR. En stigning i aktiviteten af ​​blod og urinamylase observeres. En ultralydsstudie øger størrelsen af ​​bugspytkirtlen, fortykkelse af væggene, tilstedeværelsen af ​​cyster, fibrose. I den patient, der overvåges, er dumme, smertefulde smerter i den rigtige hypochondrium, moderat intensitet, der opstår efter indtagelse af fede og stegte fødevarer, der udstråler til højre skulderblad, den højre supraklavikulære region, dyspeptiske fænomener - halsbrand, bitter mund, kvalme, mild opblødning, diarré, muligt med kronisk pankreatitis. Men når den overfladiske palpering af maven er lidt anspændt i højre øvre kvadrant, der er smerter i projektionen af ​​galdeblære, stress i meso- og hypogastric regionen er der positive tegn på St. George-Musso og Murphy, er bugspytkirtlen ikke palperes, symptomer Mayo-Robson, Kert Razdolsky, Desjardins - negativ Når der udføres en ultralydsscanning af en OBP dateret 13. februar 2007, er der i galdeblærens hulrum en ekko-stram switch, op til 13 mm i størrelse med en akustisk skygge; bugspytkirtlen ændres ikke I almindelighed svarer blodprøven alle indikatorer til normen i den biokemiske blodprøve af 12.03.2007 - niveauet af amylase 4 g / hl, hvilket svarer til normen. Således kan diagnosen kronisk pankreatitis hos den overvåget patient udelukkes.

Når hiatal hernia er de vigtigste symptomer forbundet med manifestationer af gastroøsofageal reflukssygdom, mens der er smerter bag brystbenet eller i epigastriske region, ofte i liggende stilling, efter et måltid eller intens fysisk anstrengelse er typiske halsbrand sure, opstød luft, en følelse af oppustethed i epigastriske region, symptomet ved at "binde snørebåndene" (når kroppen er vippet, efter at have taget flydende mad, hælder sidstnævnte delvis i munden; opkastning, kvalme, dysfagi er sjælden. OLT "ringning", glattede vinkel på Hans, ingen gas boble maven. På trods af at den overvågede patienten ikke har været røntgenundersøgelse, og der er dyspepsi (halsbrand, bitter smag i munden, kvalme, diarré), men en kedelig smertende smerte lokaliseret i den rigtige subokostrum under fibrogastroduodenoskopi - tegn på gastroduodenitis med ultralyd OBP dateret 13.02.2007 - i galdeblærehulen er der en ekkoetæt inddragelse på op til 13 mm i størrelse med en akustisk skygge, der vidner om kronisk kalkcystitis. Således kan diagnosen kronisk pankreatitis udelukkes.

Under differentialdiagnosen blev sygdomme som: duodenalt sår, kronisk pankreatitis og hiatal brok udelukket.

KLINISK DIAGNOSE

Baseret på klager over sløv, smerter i den rigtige hypokondrium med moderat intensitet, der opstår efter indtagelse af fede og stegte fødevarer, der udstråler til højre skulderblad, den højre supraklavikulære region; halsbrand, bitter smag i munden, kvalme, moderat abdominal distension, diarré, periodisk stigning i blodtrykstal, ledsaget af hovedpine i den tidlige region, svag svimmelhed, svaghed.

På baggrund af sygdommens historie betragter han sig selv en patient i 6 måneder, da hun begyndte at lægge mærke til bitterhed i munden, kvalme efter at have spist stegte og fede fødevarer, tog regelmæssigt 1 ton alloh. 2 gange om dagen, efter at de blev sløvet og smertefulde smerter i den rigtige hypochondrium, dyspepsi som oppustethed, diarré, manglende positiv modtagelse allohol - behandlet i KAP, hvor efter inspektion (ultralyd af abdomen af ​​13.02.2007 - et hulrum galdeblæren ehoplotnosti inkorporering, op til 13 mm-sized akustisk skygge) var rettet mod diagnosen "GSD. Kronisk kalkulær cholecystitis "til rutinemæssig laparoskopisk cholecystektomi.

Baseret på objektiv forskning og lokale ændringer: med overfladisk palpation er maven lidt anspændt i den rigtige hypochondrium, smerte i galdeblærens fremspring er bemærket, galdeblæren er ikke håndgribelig og positive symptomer på galdeblære og galdeblære læsioner (Georgievsky-Mussey, Murphy). Muffled hjerte lyder.

Baseret på forskningsdata: ultralydundersøgelse af abdominale organer af 13.02.2007 - galdeblæren er ikke udvidet, 71 * 31 mm, den korrekte form, væggen er fortykket, i galdeblærens hulrum er der en ekko-tæt inklusion, op til 13 mm i størrelse med akustisk skygge EKG fra 12.03.2007 - hjertens elektriske akse afvises til venstre, tegn på venstre ventrikulær hypertrofi.

Baseret på differentialdiagnosen blev et duodenalt sår, kronisk pankreatitis og hiatal brok udelukket.

Vi kan formulere den endelige kliniske diagnose: "JCB. Kronisk beregnet cholecystitis "; samtidig diagnose - Hypertensive hjertesygdom, II-stadium.

GSD. Kronisk kalkulært kolecystitis - er begrundet i klager over sløv, smerte i den rigtige hypochondrium, der forekommer efter indtagelse af fede og stegte fødevarer, der udstråler til højre skulderblad, den højre supraklavikulære region; dyspeptiske fænomener; sygdommens historie - er syg i 6 måneder, data fra en objektiv undersøgelse - positive symptomer på galdeblære og galdekanaler (Georgievsky-Myussi, Murphy); Disse ultralyds OBP - i hulrummet af galblærens ekhoplotnaya inklusion, op til 13 mm i størrelse med en akustisk skygge.

ETIOLOGI OG PATHOGENESIS

I kolecystits etiologi er de vigtigste faktorer: infektion, diskordinering af galde og metabolske sygdomme. Alle disse faktorer bestemmer dannelsen af ​​sten. Bakteriologisk undersøgelse af indholdet af galdeblæren sår oftest E. coli, stafylokokker, enterokokker, mindre ofte streptokokker og andre mikroorganismer. Cholecystitis rammer ofte kvinder, som bidrager til stillesiddende livsstil, "siddende arbejde" og andre former for fysisk inaktivitet. En stor rolle er spillet af metaboliske sygdomme, primært bilirubin og kolesterol - begge dele af galde. Hvis gallecholesterol eller bilirubinkoncentration i galden overskrides, skabes betingelser for dannelse af sten. En væsentlig rolle er spillet af genetiske faktorer, der bidrager til dannelsen af ​​lithogen galde i leveren; stor betydning er bruddet på rationel ernæring - overdreven forbrug af fedtrige fødevarer, der indeholder kolesterol, hvilket bidrager til et skifte i galaktionsreaktionen i den sure side, hvilket reducerer opløseligheden af ​​kolesterol. Af stor betydning er den kroniske krænkelse af duodenal patency, under disse forhold som følge af overdreven hindring af galdestrømmen fra galdeblæren, kolestase udvikler sig, og der dannes sten. Denne proces bidrager til dyscholia, betændelse, stagnation af galde. Mekanismen til dannelse af galdesten er som følger:

• Glut cholesterol
• Aktivering af lipidperoxidationsprocesser
• Ændringer i balancen mellem faktorer der hæmmer kolesterolfældning
• Mindskelse eller fravær af lipidkompleks i galde, der tilvejebringer kolloidal stabilitet af galde, forhindre kolesterolkrystallisation og stendannelse
• Under indflydelse af initiativer udvikler inflammation og slim indeholdende glycoprotein udskilles af galdeblæren væggen.
• Kolesterol er deponeret i klumper af slim, som ledsages af udseendet i galdet af positivt ladede muskuløse og proteinstoffer.
• Fusion og vækst af klumper fører til dannelsen af ​​cholesterol gallesten

UDVÆLGELSE OG BEREGNING AF METODER TIL BEHANDLING AF ET SAMMENHÆNGET PATIENT

Generelle principper for behandling - konservativ behandling anvendes til behandling af patienter med ikke-kalkuleret kronisk cholecystitis. indeholder:

• Tabel nr. 5
• Choleretics (Allohol, Holenim)
• Cholekinetik (Magnesiumsulfat)
• Cholespasmolytic (Atropinsulfat, platifillin)
• Antibakterielle lægemidler (Erythromycin, Doxycycline Hydrochloride)
• For at lindre smertesyndrom administreres parenterale injektioner modpaspasmiske stoffer (No-shpa 2 ml 2% p-ra, Reglan 2 ml, papaverin 2 ml 2% p-ra)

Alle former for kronisk kalkcystitus og kronisk ikke-kalkuleret cholecystit med bakteriel infektion i galdeblæren og galdekanalerne i fravær af virkningen af ​​terapeutisk behandling er underlagt kirurgisk behandling. Kirurgisk indgreb bør sikre fjernelse af kilden til den inflammatoriske proces, i tilfælde af overtrædelse af gallevejen - genoprette den.

Metoder til kirurgisk indgreb:

• Retrograd cholecystektomi
• Antegrad kolecystektomi
• Laparoskopisk cholecystektomi

Behandling af den overvåget patient

Cephalosporin af 3. generation, har et bredt spektrum af handlinger, er tildelt for at fjerne den inflammatoriske proces i galdeblæren og galdevejen.

Rp: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N. 10 i amr.

S: Torsk. Flac. fortyndes i 2 ml Art. Vand til injektion, indtast i / m 2 p. pr. dag, i 5 dage.

• Laparoskopisk cholecystektomi - er begrundet i, at patienten har ICD. Kronisk beregnet cholecystit, som er en indikation for kirurgisk behandling.
• Ikke-narkotisk analgetikum

Det bruges i postoperativ periode til at lindre smerte

Rp: Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml

D.t.d. N 10 i atp.

S.: at komme ind i olie 1 ml 3 gange om dagen

• Et antiemetisk lægemiddel, prokinetisk, øger tyg i mave og tarm, reducerer hyperacidstasis.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 i fanen.

S.: inden i 1 tablet 3 gange om dagen, før operationen, tage 3 dage

Saline-opløsning for at kompensere for væsketab i den postoperative periode og forgiftning.

Rp: Sol. Ringer - Locke 500.0

S:: Indtast i / i hætten. En gang om dagen i 3 dage

• Et antiemetisk lægemiddel, prokinetisk, øger tyg i mave og tarm, reducerer hyperacidstasis.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 i fanen.

S.: Inden i 1 tablet 3 gange om dagen

• Lavmolekylær heparinpræparation

Det har en deprimerende effekt på dannelsen af ​​faktor Xa, reducerer dannelsen af ​​thrombin, bruges til at forhindre tromboembolisme

Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

S: Indtast s / c til 0,2 ml 1 gang pr. Dag ved 22-00

At forbedre metaboliske processer og generelle tilstand

Rp: Dr. "Undevitum" N. 50

D.S.: indvendigt efter at have spist 1 tablet 3 gange om dagen i 20 dage

M-holinoblokator, lindrer krampe af glatte muskler

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml

S: s / c 1 ml. før operationen

Til muskel afslapning under operationen

Rp: Arduani 0,004

S: Fortynd indholdet af hætteglasset i 4 ml opløsningsmiddel, injicer IV under operationen

DRIFTSPROTOKOLL

Premedikation: imovan 1 t. Om aftenen

Induktion: natriumthiopental 400 mg

Intubation: Endotracheal Tube # 8

Kirurgisk anæstesi 0,005% fentanyl 2,0

Neurovegetativ beskyttelse: nitrogenoxid

Under generel anæstesi med mekanisk ventilation under aseptiske forhold, blev der i henhold til den amerikanske metode indført instrumenter i bukhulen. Ved revision galdeblære 9 * 4 cm, normal farve. Der blev ikke påvist nogen synlig patologi i bukhulen. Den cystiske kanal blev isoleret. Klippet to gange og krydsede. Den cystiske arterie er klippet. Cholecystektomi fra livmoderhalsen. Hemostase af sengen. Rehabilitering og dræning af det subhepatiske rum af 1HPD ved dræning blev udført. Hemostatisk kontrol er tør. Galdeblæren fjernes fra bukhulen. Sårene sutureres i lag. Gummi kandidat. Jod, aseptisk klistermærke.

Forberedelse: galdeblære 9 * 4 cm, vægtykkelse, kalkulering 1,5 cm i størrelse, sendt til BGB.

Opereret på: Golovko NB, Gaydarzhi E.I. Anæstesiolog: Sobakar V.A.

Betjening af hemohydrobalance: blodtab 200 ml, diuresis 100 ml, fyldt med Ringer's opløsning 1200 ml.

DAGER BEMÆRKNINGER