Leversygdomme under graviditet: årsager, symptomer, behandling

I denne artikel vil jeg forsøge at fortælle detaljeret om de mest almindelige leversygdomme under graviditeten, deres symptomer, virkningen på graviditeten og barnets udvikling samt metoder til behandling og forebyggelse af deres forekomst.

Intrahepatisk kolestase hos gravide kvinder

Gravid intrahepatisk cholestase (VHB) er en graviditetsrelateret leversygdom, der er præget af nedsat produktion og galleflod (et stof produceret af leveren, der er involveret i fordøjelsen og absorptionen af ​​fedt). Disse lidelser fører til akkumulering af galdesyrer (gallekomponenter) i moderens blod, som følge heraf udvikler hun et sådant symptom som alvorlig kløe i huden. I gennemsnit lider omkring 1% af gravide kvinder af CVH.

Årsagerne til fremkomsten af ​​VHB er ikke godt undersøgt, men læger er enige om, at de vigtigste syndere er hormonelle udsving og belastet arvelighed (i næsten halvdelen af ​​kvinderne, der har oplevet VHB, forværres familiens historie af tilstedeværelsen af ​​forskellige leversygdomme). Det har også vist sig, at VHB er mere almindeligt hos kvinder, der bærer en multipel graviditet.

Symptomer på sygdommen opstår normalt for første gang i anden eller tredje trimester af graviditeten. De mest almindelige symptomer er:

  • kløende hud - vises oftest på håndfladerne og i fodsålerne, men mange kvinder føler kløe over hele kroppen. Meget ofte bliver kløen over tid mere og mere kraftfuld, hvilket fører til søvnforstyrrelser og forstyrrer kvinden i hendes daglige aktiviteter;
  • gulning af de hvide i øjnene og huden (gulsot) manifesteres hos 10 til 20% af kvinderne med BSH. Gulsot skyldes en stigning i mængden af ​​bilirubin (et kemikalie i blodet) som følge af leversygdom og et fald i galdeflow.

VHB kan udgøre en stor ulejlighed for en gravid kvinde. Det kan også skade et barn. Ca. 60% af kvinder med vhb har for tidlig arbejdskraft. Og for tidlige babyer vides at være i øget risiko for helbredsproblemer i nyfødtperioden (op til handicap og død). WCH øger også risikoen for dødsfald (i 1-2% af tilfældene). For at forhindre disse potentielle problemer er det meget vigtigt at diagnosticere og behandle kolestase til tiden.

Hvordan er cholestasis diagnosticeret, hvis dets vigtigste symptom - kløende hud - er meget almindelig hos raske gravide kvinder? Faktisk kløende hud er ikke altid harmløs, og der er en række hudsygdomme, der kan forårsage kløe. Men de fleste af dem skader ikke moderen og barnet. Den sædvanlige biokemiske blodprøve, som måler mængden af ​​forskellige kemikalier i blodet, vil vise, hvor godt en kvindes lever fungerer, og hvor mange galdesyrer i blodet vil hjælpe med at bestemme, om kløe er relateret til VHB.

Hvis kvinden bekræfter diagnosen "intrahepatisk kolestase", så vil hun højst sandsynligt blive ordineret behandling med "Ursofalk" (ursodeoxycholsyre). Dette lægemiddel lindrer kløe, hjælper med at korrigere leverdysfunktion og kan hjælpe med at forhindre dødfødsel.

Mens moderen er under behandling, vil lægerne omhyggeligt overvåge barnets tilstand (ved hjælp af ultralyd og pulsovervågning) for hurtigt at opdage udseendet af problemer med hans tilstand, hvis de pludselig vises. Hvis dette sker, skal kvinden fødes tidligt for at mindske risikoen for at føde et dødt barn.

Lægen kan også give kvinden en amniocentese, når svangerskabet når 36 uger for at sikre, at hans lunger er modne til liv uden for livmoderen. Hvis babyens lunger er modne nok til at lade barnet trække vejret alene, kan en kvinde få råd til at fremkalde arbejdskraft ved 36-38 uger.

VHB symptomer forsvinder normalt alene ca. 2 dage efter fødslen. Imidlertid udvikler kolestase hos gravide kvinder hos 60-70% af de ramte kvinder igen i en efterfølgende graviditet.

Hepatitis A, B og C

Hepatitis er en betændelse i leveren, som normalt skyldes en virus. De mest almindelige er hepatitis A, B og C.

Nogle inficerede mennesker har slet ingen symptomer. De hyppigste symptomer er dog:

  • gulsot;
  • træthed;
  • kvalme og opkastning
  • ubehag i maven, i den øvre del, i leverområdet;
  • lavgradig feber.

For nogle mennesker, der har haft hepatitis B eller C, forbliver virussen i kroppen indtil livets ende. I dette tilfælde kaldes hepatitis kronisk. Folk med kronisk hepatitis har en øget risiko for at udvikle alvorlig leversygdom og levercancer. 10-15% af personer med hepatitis B og mindst 50% af personer med hepatitis C udvikler kroniske infektioner.

Hepatitis A spredes sædvanligvis gennem forurenet mad og vand. Hepatitis B og C overføres via kontakt med blodet og andre kropsvæsker fra en inficeret person. Dette kan ske ved at udveksle en nål (oftest er stofmisbrugere smittet på denne måde), såvel som under sex med en inficeret person (selvom hepatitis C sjældent overføres gennem seksuel kontakt).

Den bedste beskyttelse mod hepatitis A og B er vaccination. Sikkerheden ved hepatitis A-vaccine er ikke blevet grundigt undersøgt hos gravide kvinder, men den indeholder en inaktiveret virus, derfor er det usandsynligt at være en fare. Hepatitis B vaccine anses for sikker under graviditeten, men det er bedst at blive vaccineret før graviditet. Hvad angår hepatitis C vaccinen eksisterer den ikke. Dog kan kvinder beskytte sig mod hepatitis B og C ved at praktisere sikker sex, undgå at injicere stoffer og ikke dele personlige hygiejneartikler, der kan have blod (barbermaskiner, tandbørster, elektriske epilatorer).

Desværre er der ingen kur mod akut (nylig erhvervet) hepatitisinfektion. Der er medicin til behandling af kronisk hepatitis B og C, men de anbefales normalt ikke under graviditet.

Der findes en række antivirale lægemidler, der kan anvendes til behandling af hepatitis B - disse er nukleosidanaloger (adefovir, lamivudin) og præparater af alfa-interferon-gruppen (interferon). Imidlertid er der lidt kendt om sikkerheden af ​​disse lægemidler under graviditeten. Nogle mistænker dem for at øge risikoen for fosterskader og misforståelser. Disse lægemidler anbefales heller ikke under amning.

Kronisk hepatitis C kan behandles med en kombination af to antivirale lægemidler (ribavirin og pegyleret interferon alfa-2a). disse lægemidler har vist sig at forårsage fosterskader og misforståelser. Kvinder bør undgå graviditet under deres optagelse og i seks måneder efter afslutningen af ​​behandlingen. De bør heller ikke anvendes under amning.

Hvad er farligt for hepatitis under graviditeten? Hepatitis A udgør generelt ikke en fare for barnet, og det sendes sjældent under fødslen fra mor til baby. Hepatitis C overføres til barnet under fødslen i kun 4% af tilfældene.

Den største fare under graviditeten er hepatitis B. Kvinder, der er bærere af viruset (akut eller kronisk infektion), kan give det videre til deres børn under fødslen. I de fleste tilfælde varierer risikoen fra 10 til 20%, selvom den kan være højere, hvis en kvinde har et højt virusniveau i kroppen. Spædbørn smittet ved fødslen udvikler normalt kronisk hepatitisinfektion, og de står over for en høj risiko for at udvikle alvorlig leversygdom og levercancer.

For at forhindre hepatitis B i at inficere et barn anbefales det, at alle gravide testes for hepatitis B ved at tage en blodprøve. Hvis en blodprøve viser, at en kvinde har akut eller kronisk hepatitis B, skal hendes barn få en hepatitis B-vaccine og et immunoglobulin (som indeholder antistoffer til bekæmpelse af hepatitis) inden for 12 timer efter fødslen. Denne procedure forhindrer udviklingen af ​​infektion i mere end 90% af tilfældene. Barnet skal også modtage yderligere to doser vaccinen i løbet af de første 6 måneder af livet.

Selvom moderen er sund, anbefaler Sundhedsministeriet at vaccinere mod hepatitis B alle nyfødte, før de forlader hospitalet (i de første 2 til 4 dage) og derefter revaccination to gange - 1 til 3 måneder og 6 til 18 måneder.

HELLP syndrom

HELLP syndrom (HELP syndrom) er en farlig komplikation af graviditet, der rammer omkring 1% af de gravide kvinder og er præget af problemer med leveren og abnormiteter i blodtal.

HELLP betyder hæmolyse (nedbrydning af røde blodlegemer), en stigning i leverenzymaktiviteten og et fald i antallet af blodplader. Dette er en form for alvorlig præeklampsiæmi under graviditeten. HELP syndrom forekommer hos ca. 10% af graviditeterne kompliceret af alvorlig præeklampsiæmi.

Symptomer på HELP-syndrom ses normalt i graviditetens tredje trimester, selv om de måske begynder tidligere. Symptomer kan også forekomme inden for de første 48 timer efter levering. En gravid kvinde skal kontakte sin læge, hvis hun oplever:

  • smerter i maven eller øverste højre underliv
  • kvalme eller opkastning
  • generel ulempe
  • hovedpine, især svær.

HELP syndrom diagnosticeres ved at udføre en blodprøve, som bestemmer niveauet af blodplader, røde blodlegemer og forskellige kemikalier, der viser, hvor godt en kvindes lever fungerer.

Hvis HALP syndrom ikke begynder at helbrede i rette tid, kan det føre til alvorlige komplikationer. I moderen kan det forårsage skader (op til et brud) i leveren, nyresvigt, blødning, slagtilfælde og endda død. Når en mor har alvorlige komplikationer, kan hendes barns liv også være i fare. HELP syndrom øger risikoen for placental abruption, hvilket kan true livet for både babyen og hans mor og øger sandsynligheden for for tidlig fødsel.

Behandling af HELP syndrom er brugen af ​​lægemidler til stabilisering og vedligeholdelse af blodtryk og forebyggelse af anfald, og nogle gange i trombocytransfusioner. Kvinder, der udvikler HELP syndrom, har næsten altid brug for nødsituation for at forhindre alvorlige komplikationer.

Hvis en kvinde er mindre end den 34. graviditets uge, kan fødslen forsinkes i 48 timer for at give hendes corticosteroider - lægemidler, der hjælper med at fremskynde modningen af ​​føtal lungerne og forhindre komplikationer af dets for tidlighed.

I de fleste tilfælde forsvinder HELP syndrom inden for en uge efter fødslen. Sandsynligheden for gentagelse af denne komplikation i efterfølgende graviditeter er ca. 5%.

Akut fedt leverdystrofi (ORD)

Lever fedme eller akut fedtlever under graviditeten er en sjælden, men meget livstruende komplikation af graviditeten. Ca. 1 ud af 10.000 gravide kvinder lider af denne sygdom, som er præget af en forøgelse af fedt i levercellerne.

Hovedårsagen til denne sygdom betragtes som en genetisk faktor. Undersøgelser har vist, at 16% af kvinderne med denne sygdom havde børn med arvelige genetiske problemer (især med mangler i fedtsyreoxidation). Børn med disse lidelser kan udvikle livstruende leversygdomme, hjerteproblemer og neuromuskulære problemer. Disse data tyder på, at alle babyer født til kvinder med ORD bør undersøges for tilstedeværelsen af ​​fedtsyreoxidationsdefekter, så de kan modtage rettidig behandling.

Symptomer på denne sygdom begynder normalt i tredje trimester af graviditeten og kan ligne HELLP syndrom:

  • vedvarende kvalme og opkastning;
  • smerter i maven eller øverste højre underliv
  • generel ulempe
  • gulsot;
  • hovedpine.

Uden rettidig behandling kan GPP føre til koma, mangel på mange indre organer og til og med døden hos mor og barn.

OCDP kan diagnosticeres med en blodprøve, der måler en række faktorer relateret til lever og nyrefunktion.

Moderen kan få brug for en blodtransfusion for at stabilisere hendes tilstand. Barnet skal fødes så hurtigt som muligt for at forhindre alvorlige komplikationer.

De fleste kvinder begynder at opleve forbedringer efter kun få dage fra leveringstidspunktet. Men kvinder, der er bærere af genet, der er ansvarlige for fedtoxidationsfejl (herunder kvinder, der har et barn med sådanne defekter), har en øget risiko for, at lever fedme vil gentage i efterfølgende graviditeter.

Lever under graviditet

Graviditet er den bedste periode i hver kvindes liv. Hele våren og velstanden, fordi hun forventer et mirakel, bliver den lille kærlighed født, vokser stærkere og vokser. Men selvom det er en naturlig proces, er graviditeten også en stor byrde for den kvindelige krop og alle dets indre organer. Mange kroniske og absolut pludselige sygdomme i indre organer er "lanceret". Leveren bliver et af de mest "indtagelige" organer i denne periode.

Selvfølgelig, i en normal gravid kvinde, leverens størrelse, struktur og grænser, må blodforsyningsniveauet ikke ændres, men alligevel kan hendes funktion på nuværende tidspunkt være dramatisk svækket. Processen er helt naturlig, fordi under graviditeten er leveren under en meget tung belastning: den skal rense produkterne fra føtallivet, aktivere ressourcer, forbedre metaboliske processer, og siden slutningen af ​​første trimester metaboliseres hormonerne og inaktiveres af leveren.

Men hvis graviditeten fortsætter normalt, bliver den metaboliske proces ikke forstyrret. Men med leversygdomme og med sent toksikose er gravide kvinder i problemer, fordi leverns ressourcer begynder at tørre ud hurtigt.

Leveren lider som regel i 2-3% af gravide kvinder: Sådanne kvinder skal nødvendigvis være opmærksom på en fødselslæge-gynækolog. Men selv her er der fare: hvis lægen er uerfarne og fejlagtigt vurderer leverproblemer, vil komplikationer ikke undgås - sent toksikose, føtale hypotrofi, komplikationer under fødslen.

Det er muligt, at når der opstår leverproblemer, kan en kvinde indlægges. Som regel anbefales det i de tidlige stadier - i gennemsnit op til 12 uger - i tilfælde af at betændelse i leveren og galdevejen forværres, eller gynækologisk patologi tilføjes til en eksisterende leversygdom. Eller hvis de ikke kan foretage en nøjagtig diagnose. Hospitalisering kan og 2-3 uger før fødslen. Hvis en kvinde har en alvorlig leversygdom, afbrydes graviditeten desværre.

Et af de mest alarmerende og almindelige symptomer på leversygdom under graviditeten er gulsot. Det kan forårsage både almindelige årsager og faktorer relateret til graviditet. I halvdelen af ​​tilfældene udvikler gulsot på grund af tidligere Botkin's sygdom (viral hepatitis), i en fjerdedel af tilfælde som følge af sen toksicose med hepatisk syndrom og kun i 7% af tilfældene som følge af kolelithiasis.

Viral hepatitis A hos gravide kvinder er ikke meget forskellig fra viral hepatitis A hos ikke-gravide kvinder. Fosteret og det nyfødte er normalt ikke inficeret.

Lever under graviditet

Lever under normal graviditet

Med en normal graviditet forbliver lever og milt, eller rettere deres størrelse, inden for det normale område. I en del af den midlertidige (ca. 60%) i 2-5 måneder af graviditeten kan palmar erythema og telangiectasi optræde på brystets, ansigt, nakke og hænder, der skyldes hyperestrogenæmi. Disse hudfænomener forsvinder i løbet af de første to måneder efter fødslen.

Graviditet er karakteriseret ved svag cholestase, som er forbundet med indflydelse af østrogen. Det manifesteres af en forøgelse af indholdet af galdesyrer i blodserumet og en afmatning i udskillelsen af ​​bromosulfalen. Markant stigning i alkalisk phosphatase (ikke mere end 2-4 gange højere end normalt) primært som følge af placental fraktion, som i slutningen af ​​graviditeten er 50% af det totale niveau af serum alkalisk phosphatase. Kendetegnet ved forhøjede kolesterolværdier (1,5-2 gange), triglycerider (3 gange), A- og B-lipoprotein kolesterol, phospholipider. Ovenstående afvigelser har den største sværhedsgrad i tredje trimester, hvilket øger graviditetens afslutning. Serum bilirubin er normalt ikke ændret sig, det sjældent har været en lille stigning (ikke mere end 2 gange) på forskellige stadier af graviditeten. Er der en svag reduktion i det samlede niveauer af protein, albumin 20% af normen på grund af simpel fortynding med stigende blodvolumen når maksimalværdien sent i det andet trimester og tidligt i det tredje. Niveauet af y-globuliner ændrer sig ikke eller falder en smule. Samtidig, syntesen af ​​visse proteiner i leveren stiger under graviditet, som afspejles i de stigende niveauer af A- og B-globulin, ceruloplasmin, transferrin, fibrinogen, nogle koagulationsfaktorer. Niveauerne af y-glutamyltranspeptidase (y-HT) såvel som serumaminotransferaser ændrer normalt ikke. Normalisering af biokemiske parametre ændret under graviditet sker i de første 4-6 uger efter fødslen.

Under fysiologisk graviditet observeres en stigning i blodvolumenet og en stigning i hjerteproduktionen. Forøgelsen af ​​portal venøstryk er yderst vigtigt, hvilket er forbundet med en stigning i blodvolumenet i blodet, samt med en stigning i gravid livmoderen og en stigning i intra-abdominal tryk.

Hertil kommer, at gravide uterus, især i liggende stilling, kan komprimere vena cava inferior, hvilket resulterer i øget blodgennemstrømning gennem systemet v.azygos og eventuelt forbigående dilatation af spiserøret hos raske gravide kvinder. observeres Den maksimale stigning i portal venetryk ved slutningen af ​​den anden - tidlig tredje trimester af graviditeten, og i den anden fase af arbejdskraft.

Histologisk undersøgelse af leveren hos gravide afslører ikke nogen patologiske ændringer. Eventuelle uspecifikke ændringer, udtrykt i en lille stigning i indholdet af glycogen, fede vakuoler i hepatocytter.

Leverskader på grund af graviditetspatologi

Intrahepatisk kolestase hos gravide kvinder (WCB)

De mest almindelige leversygdomme forårsaget af lidelser i graviditet - intrahepatisk cholestase af graviditeten (VHB) (udtrykket, erstatter tidligere anvendte udtryk "tilbagevendende godartet cholestase af graviditet," "idiopatisk gulsot gravid", "kløe gravid").

Grundlaget for VHB (intrahepatisk kolestase hos gravide kvinder) er en genetisk prædisponering for en usædvanlig kolestatisk reaktion på østrogener og progesteroner produceret under graviditeten. De første kliniske manifestationer af CVH udvikler som regel i tredje trimester (mindre ofte i første og anden trimester - henholdsvis i 10% og 25% af tilfældene). Intrahepatisk kolestase hos gravide er præget af en stigning i kliniske manifestationer ved graviditetens afslutning og deres forsvinden i de første to dage efter fødslen; tilbagevendende karakter (ikke altid) med gentagne graviditeter, tager orale præventionsmidler betydeligt vægttab.

Kendetegnet ved: en betydelig stigning i niveauet af alkalisk phosphatase (7-10 gange), y-GT-aktivitet med lille opbygning ACAT / ALA (mindre end 300 U / L) og ikke mere end 5 gange stigning i serumbilirubin. Den mest følsomme laboratorietest er at bestemme serumniveauer af galdesyrer, hvilket øger 5 gange med ændringen forholdet cholsyre / heno- deoxycholsyre (4: 1) sammenlignet med dem, der observeres under normal graviditet (mindre end 1,5: 1). Histologiske studier i leveren afslører kolestase uden hepatocellulær nekrose og tegn på inflammation.

Prognosen for tilstanden for moder, der lider af intrahepatisk kolestase hos gravide kvinder, er gunstig. Hypoprothrombinæmi og en stigning i risikoen for postpartumblødning er mulige på grund af en overtrædelse af K-vitaminabsorption. Øget risiko for galdesten. Intrahepatisk kolestase hos gravide kvinder forværrer fosterets prognose signifikant: hyppigheden af ​​for tidlig fødsel (19-60%) og dødfødsler (1-2%) øges signifikant.

Akut fedtlever af gravide kvinder (OGPB) eller Shihan syndrom

En sjælden alvorlig komplikation af graviditet, hvis ætiologi ikke er helt etableret. Akut fedtlever gravid (OZHPB, Sheehan syndrom) henviser til en gruppe af mitokondrie tsitopaty har lignende kliniske og laboratoriemæssige manifestationer og histologi (forstøvning fedme hepatocytter). Denne gruppe omfatter Reye's syndrom, genetiske defekter af mitochondrie enzymer og toksiske reaktioner. Observationer af gravide kvinders akutte fede lever er forbundet med genetiske defekter i oxideringen af ​​galdesyrer.

Faktorer, der er prædisponerede for udviklingen af ​​OBD (Sheehan syndrom) er: første og flere graviditet, mandfoster, udvikling af præeklampsiæmi, anvendelse af visse lægemidler.

Symptomer på Sheehan syndrom

I de senere år er hyppigheden med 1 til 7.000 leverancer med forbedring af diagnosen akut fedtlever hos gravide kvinder. Sheehan syndrom (akut fedtlever af gravide kvinder) udvikler som regel ikke tidligere end den 26-28. uge, oftest i perioder fra 30 til 38 uger. Begyndelsen er karakteriseret ved ikke-specifikke symptomer: opkastning (med en frekvens på mere end 80%), smerte i den rigtige hypochondrium eller epigastrium (over 60%), halsbrand og hovedpine. Efter 1-2 uger er der en stigende intensitet af gulsot, feber, hurtigt fremskreden leverinsufficiens, blodkoagulationsforstyrrelser (DIC) og akut nyresvigt. Tilstanden kombineres ofte med alvorlig præeklampsi (præeklampsi / eclampsia).

In vitro undersøgelser viste leukocytose til 20-30x109, en betydelig stigning i niveauet af urinsyre i blodserum, alvorlig hypoglykæmi, markant fald i protein-syntetiske funktioner i leveren (albumin, plasma størkningsfaktor), en moderat stigning i bilirubin niveau, serum aminotransferaser. Histologisk detekterer småskala fedme af hepatocytter uden signifikant nekrose og betændelse. Biopsi er imidlertid normalt ikke mulig på grund af udtalte koagulationsforstyrrelser. Tilstanden er præget af høj dødelighed for moderen og fosteret. Gentagne graviditeter er ikke kontraindiceret, da tilbagefald af Shihan syndrom (OGPB) med gentagne graviditeter er yderst sjældne.

Preeklampsi (eclampsia) af gravide kvinder. HELLP syndrom. Leverbrud

I alvorlige tilfælde af gravide kvinders gestus (præeklampsi, eclampsia) observeres leverskader, hvis årsag er mikroangiopati som led i generaliserede vaskulære lidelser. En spasme af arterioler og beskadigelse af endotelet af leverenes beholdere med fibrin og blodplader i dem fører til iskæmi, nekrose af hepatocytter og blødninger i leverparenchymen.

Tegn på leverskader i eclampsia (præeklampsi) er karakteriseret ved enden af ​​den anden - tredje trimester af graviditeten på baggrund af den udviklede kliniske billede af præeklampsi, kendetegnet ved en triade af symptomer - hypertension, proteinuri og ødem. Ofte observeres kun laboratorieændringer. I alvorlige tilfælde progression af hepatisk svangerskabsgestose mild gulsot udvikler en 5-6-fold stigning i niveauet af bilirubin (konjugeret og ukonjugeret), kombineret med udviklingen af ​​DIC, intravaskulær hæmolyse (mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi), trombocytopeni - såkaldt HELLP-syndrom (de første bogstaver vigtigste kliniske manifestationer - hæmolyse, forhøjede leverenzymer, lavt blodpladeantal). HELLP syndrom komplicerer 0,1-0,6% af alle graviditeter - i 70% af disse patienter udvikler sig mellem 27 og 36 ugers svangerskab, cirka en tredjedel af patienterne udvikler syndromet i de første 2 dage efter fødslen.

Klinisk tilstand manifesteret additionssalte symptomer på præeklampsi og eklampsi mavesmerter syndrom (i 65-90% af patienterne), kvalme og opkastning (50% af patienterne), komplikationer af dissemineret intravaskulær koagulation og kan ligne akut fedtlever gravid (OZHPB). Betingelsen kan kombineres med OZHPB der viste sig morfologisk: foruden typisk for HELLP-syndrom af fibrinkoagulater i sinusoiderne er tsentridolkovyh nekrose og blødning ofte detekteret forstøvningstryk fedme hepatocytter. Sjælden og meget alvorlig komplikation af leveren læsioner i eklampsi er dannelsen af ​​subkapsulær hæmatom af leveren brud, udvikling af intraabdominal blødning (på hvordan man kan give førstehjælp til forskellige typer af blødning, se her).

Leverskader i tilfælde af overdreven opkastning af gravide kvinder.

Overdreven opkastning af gravide udvikler sig i graviditetens første trimester og kan føre til dehydrering, elektrolytforstyrrelser, vægttab, proteinkatabolisme. Som følge heraf kan der forekomme forbigående funktionelle ændringer i leveren. Karakteriseret af en lille stigning i bilirubin (både konjugeret og ukonjugeret), ASAT / ALAT, ALP, reduktion af serumalbumin med hurtig normalisering af disse indikatorer efter ophør af opkastning og restaurering af ernæring. Specifikke histologiske ændringer i leveren er fraværende.

Leversygdomme udvikler sig under graviditet

Akut viral hepatitis (AVH) under graviditet

Blandt leversygdomme, der udvikles under graviditet, er hyppigst den akutte viral hepatitis (AVH), hvilket forårsager 40-50% af c; gulsot hos gravide kvinder. AVH kan observeres når som helst under graviditeten.

Det kliniske billede af det er forskelligt: ​​fra anicteriske klinisk latente former til svær fulminant hepatitis gør det nødvendigt at differentiere med alle former for leversygdom, observeres gravide kvinder. Øgede serumaminotransferaser er sædvanligvis mindre udtalte med sygdommens udvikling i slutningen af ​​graviditeten end ved akut viral hepatitis (AVH) i første og anden trimester.

Tegn på kolestase kan være mere udtalt. Alvorlige fulminante former for akut viral hepatitis kan udgøre en fare for moder og foster. Kan øge hyppigheden af ​​dødsfald. AVH hos gravide fører ikke til en stigning i forekomsten af ​​medfødte misdannelser. Ved udvikling af akut viral hepatitis (AVH) i slutningen af ​​graviditeten er der risiko for infektion af barnet.

Viral hepatitis infektion

Infektion med hepatitisvirus ses sjældent. Kronisk hepatitis af viral etiologi er den mest almindelige form for kronisk diffus leversygdom, herunder hos gravide kvinder. I de seneste årtier har det oplevet en stigning i antallet smittet med hepatitis B / HBV /, C / HCV / delta og / HDV / og lider af viral kronisk hepatitis, især blandt unge, hvilket fører til en stigning i antallet af dem gravide og mødre.

Kronisk viral hepatitis

Kronisk viral hepatitis er kendt for at være karakteriseret ved et latent kursus, en overvejelse af inaktive og inaktive former og en relativt langsom sygdomsprogression frem til dannelse af levercirrhose. Graviditet kan observeres på forskellige stadier af sygdommen, herunder hos patienter med levercirrhose.

Forløbet af kronisk viral hepatitis hos gravide karakteriseres som regel af lav aktivitet og sjældenhed af eksacerbationer på grund af graviditet, som normalt manifesteres af en stigning i laboratorie tegn på cytolyse og observeres oftere i første halvdel af graviditeten og efter fødslen. Da leverskade i viral hepatitis overvejende er immunformedlet, nedsættes leverprocessens aktivitet ofte i anden halvdel af graviditeten.

Tilstedeværelsen af ​​levercirrhose, tegn på leveraktivitet og / eller cholestase øger risikoen for sygdomsforværringer, komplikationer under selve graviditeten (præeklampsi, postpartumblødning) og negative resultater for fosteret. Hyppigheden af ​​abort hos patienter med levercirrhose kan nå 32%, perinatal dødelighed - 18%.

Tilstedeværelsen af ​​kronisk viral infektion øger ikke risikoen for spontane abortioner, fører ikke til en stigning i medfødte misdannelser. Hovedproblemet i forbindelse med tilstedeværelsen af ​​en aktiv viral infektion (både akut og kronisk) hos moderen er risikoen for perinatal infektion hos barnet med hepatitisvirus.

Perinatal infektion er en af ​​de vigtigste veje for HBV. Risikoen for perinatal HBV infektion afhænger af markørernes spektrum. I nærvær af HBsAg og HBeAg er det 80-90%, og risikoen for at udvikle kronisk infektion i smittet ved fødslen - ca. 90% (med en høj risiko for udvikling levercirrose og hepatocellulært carcinom senere i livet); i tilstedeværelse af HBsAg i HBeAg-negative patienter risikoen for infektion er 2-15%, kronisk infektion i inficerede børn er sjældne, men kan forekomme og endog til udviklingen af ​​akut fulminant hepatitis hos nyfødte.

Børneinfektion

Infektion af barnet forekommer hovedsageligt under fødslen, men kan forekomme transplacentalt og postnatalt. De vigtigste mekanismer på infektion under levering anses ind i moderens blod til overfladen slid, konjunktival fosteret under passage gennem fødselskanalen, frugt indtagelse af fostervand og den såkaldte mor-frugt infusion via navlevene grund af brud på små blodkar i moderkagen. Fordel præferentiel infektion under fødslen indikerer en øget risiko for perinatal infektion, når de nærmer timingen af ​​akut hepatitis B hos moderen til slægterne udseende laboratoriemæssige tegn på infektion hos spædbørn omkring tre måneder (svarende til en gennemsnitlig inkubationsperiode på HBV-infektion), viste infektivitet vaginal sekreter, fostervæske, aspirere mavens indhold af nyfødte, ledningsblod og effektiviteten af ​​immunoprofylakse, alene i de første timer efter fødslen. Immunoprofylakse forhindrer ikke infektion, men induktion af den hurtige udvikling af et barns virusspecifik immunrespons modulerer infektionen, hvilket gør det forbigående og forhindrer infektionen i at blive kronisk og udvikle sygdommen.

Fødselsdepression HBV-infektion, når omsorgen for nyfødte og ammet (HBsAg PCR og DNA er fundet i modermælk) anses for at være af mindre betydning, da de fleste spædbørn med høj risiko for at blive smittet ved fødslen, og vaccination ved fødslen beskytter mod infektion i den postnatale periode.

For HCV-infektion (akut eller kronisk) viste også muligheden for perinatale transmissionsveje, som følge af betydeligt lavere infektivitet af HCV-infektion perinatal rolle i spredningen af ​​infektionen (i modsætning HBV-infektion "er lille. Risikoen for perinatale transmission gennemsnit 4,5- 5,0% anses for at være lavt. En række undersøgelser har vist, at barnet ofte er mere tilbøjelige til at blive inficeret fra mødre, der lider af narmania (uanset niveauet af viremi og i mangel af HIV-infektion).

HCV infektion, som HBV, opstår under fødslen! Alle nyfødte fra mødre, der er smittet med HCV i serum, påvises maternal anti-HCV, der trænger gennem placenta. I uinficerede børn forsvinder antistoffer i løbet af det første år af livet, men i sjældne tilfælde kan de detekteres op til 1,5 år. Detekterbar HCV RNA hos en nyfødt ledsages sædvanligvis af vedvarende påvisning af anti-HCV i de efterfølgende år. Hos nogle børn observeres vedvarende HCV-infektion i mangel af detekterbar anti-HCV (mod baggrund af immunosuppression med HIV-infektion såvel som uden etablerede årsager). Observationer af forbigående viremier hos nyfødte er beskrevet.

Der er træk ved behandling og behandling af kvinder i den fødedygtige alder og gravide kvinder, der lider af kronisk viral hepatitis. Særligt vigtigt er den rettidige diagnose, hvis basis er screening for HBsAg og anti-HCV hos kvinder med risiko for infektion med hepatitisvirus. Antiviral terapi er tydeligt indikeret for unge kvinder i den fødedygtige alder med kronisk viral hepatitis med tegn på aktivitet, og det skal gøres før graviditet. På grund af manglen på specifik immunoprofylakse af perinatal HCV-infektion bør ønsket om at undgå risikoen for infektion af et barn betragtes som et vægtigt argument til fordel for terapi hos unge kvinder med lavt aktiv kronisk hepatitis C.

Ifølge anbefalingerne fra den europæiske sammenslutning for leverundersøgelsen og anbefalingerne fra Verdenssundhedsorganisationen er graviditet ikke kontraindiceret hos kvinder inficeret med hepatitisvirus. Tilstedeværelsen af ​​kronisk viral hepatitis, inklusiv ved levercirrhose (i mangel af udtalt tegn på portalhypertension) er ikke en indikation for ophør af graviditet.

Behandling af viral hepatitis hos en gravid kvinde

I betragtning af egenskaberne af kronisk viral hepatitis hos gravide kvinder samt de antiproliferative virkninger af interferon anbefales det ikke at antiviral terapi under graviditet. I øjeblikket beskriver litteraturen flere dusin observationer af færdige graviditeter, hvorunder interferon blev anvendt på grund af en tidligt diagnosticeret graviditet eller af livsårsager hos patienter, der lider af en tumorsygdom. Der var ingen tilfælde af medfødte misdannelser, men der var en betydelig forekomst af føtal underernæring.

På baggrund af disse data anses det, at i tilfælde af graviditet under interferonbehandling er der ingen absolutte indikationer for afbrydelsen af ​​behandlingen, men behandlingen bør seponeres. Ribavirin har teratogene virkninger og er kontraindiceret under graviditet; graviditet er mulig senest seks måneder efter behandlingsforløbet med dette lægemiddel. På trods af at man har erfaring med lamivudin i kombination med andre antivirale lægemidler hos HIV-inficerede gravide, er dets sikkerhed for fostret endnu ikke blevet bestemt. Det har vist sig, at leveringsformen (gennem fødselskanalen eller kejsersnittet) ikke påvirker forekomsten af ​​perinatal HCV- og HBV-infektion. I en multicenterundersøgelse var levering af kejsersnitt før bruddet af fødemembranerne forbundet med en signifikant lavere risiko for at overføre HCV til barnet end fødslen gennem fødselskanalen eller akut kejsersnit. Til dato er der dog ingen gyldige grunde til at anbefale et kejsersnit for at reducere risikoen for infektion af et barn med både HBV og HCV.

Alle nyfødte fra mødre af HBsAg-bærere er underlagt obligatorisk profylakse af HBV-infektion. Den første administration af vaccinen (hos børn fra mødre af HBsAg og HBeAg i nogle lande anbefales i kombination med indførelsen af ​​HBIg) bør udføres de første 12 timer efter fødslen efterfulgt af 1 og 6 måneder. Effektiviteten af ​​immunisering af nyfødte fra mødre af HBsAg-bærere i forhold til forebyggelse af udvikling af kronisk HBV-infektion hos børn overstiger 95%. Derudover forhindrer det børn i at udvikle HDV infektion. I nogle lande med et højt transportniveau er der udviklet en ordning med passiv immunoprofylakse af intrauterin infektion ved anvendelse af et immunglobulin administreret til HBeAg-bærere i tredje trimester af graviditeten tre gange i 3, 2 og 1 måneder før fødslen. Sådan immunoprofylakse var sikker for fosteret og fører til en signifikant reduktion af risikoen for udvikling af kronisk HBV-infektion. Af interesse er rapporter om brugen af ​​lamivudin i graviditetens sidste trimester hos HBeAg-positive patienter med HCG til forebyggelse af intrauterin infektion hos fosteret.

Tilstedeværelsen af ​​HBV- eller HCV-infektion i moderen betragtes ikke som en kontraindikation til amning af nyfødte.

litteratur
1. "Praktisk hepatologi" redigeret af det russiske akademi for medicinsk videnskab N.A. Mukhina. 2004
2. "Lever og graviditet" TM Ignatov. 2004
3. "Sygdomme i leveren og galdevæsenet" Wolfgang Heroke. 2009

21.1. Leversygdom hos gravide kvinder

Ved klassificering af leversygdomme i denne gruppe af patienter betragtes graviditet som en mulig "etiologisk" faktor (tabel 21.2).

Tabel 21.2. Klassificering af leversygdomme hos gravide kvinder

Leversygdomme forårsaget af graviditet. Leverskader med hyperemesis gravidarum. Ukuelig opkastning af gravide udvikler sig i første trimester og kan føre til dehydrering, elektrolyt ubalance og ernæringsmæssige mangler. Udviklingsfrekvensen - 0,02 - 0,6%. Risikofaktorer: Alder under 25 år, overvægt, flere graviditeter.

Leverdysfunktion forekommer hos 50% af patienterne efter 1-3 uger fra begyndelsen af ​​alvorlig opkastning og er karakteriseret ved gulsot, mørkdannelse i urinen og undertiden pruritus. En biokemisk undersøgelse viste en moderat stigning i bilirubin, transaminaser - alanin (ALT) og asparagin (AST) og alkalisk fosfatase (alkalisk phosphatase).

Symptomatisk behandling udføres: rehydrering, antiemetiske lægemidler. Efter korrektion af elektrolytforstyrrelser og tilbagevenden til normal ernæring vender leverfunktionstesten (CFT) tilbage til normal efter nogle få dage. Differentialdiagnosen udføres med viral og medikamentinduceret hepatitis. Prognosen er gunstig, selv om lignende ændringer kan udvikle sig med efterfølgende graviditeter.

Intrahepatisk kolestase hos gravide kvinder (BHB). Også omtalt som kløe, kolestatisk gulsot, kolestase hos gravide kvinder. VHB er en relativt godartet kolestatisk sygdom, som normalt udvikler sig i tredje trimester, løser alene flere dage efter fødslen og opstår ofte under efterfølgende graviditeter.

I Vesteuropa og Canada observeres VHB hos 0,1-0,2% af gravide kvinder. Den højeste frekvens er beskrevet i de skandinaviske lande og Chile: henholdsvis 1-3% og 4,7-6,1%. Sygdommen udvikles oftest hos kvinder, der har en familiehistorie af kemoterapi eller med indikationer på udviklingen af ​​intrahepatisk kolestase, når de tager orale præventionsmidler.

Etiologien og patogenesen forstås ikke godt. Medfødt overfølsomhed overfor de kolestatiske virkninger af østrogener spiller en ledende rolle i udviklingen af ​​WCH.

Sygdommen starter normalt ved 28-30 uger. graviditet (oftere - tidligere) med udseende af kløe, der er præget af variabilitet, ofte forværret om natten, og fanger stammen, lemmerne, herunder palmer og fødder. Et par uger efter kløe forekommer gulsot hos 20-25% af patienterne, som ledsages af mørkningen af ​​urinen og afklaring af afføring. Samtidig opretholdes trivsel, i modsætning til akut viral hepatitis (AVH). Kvalme, opkastning, anoreksi, mavesmerter er sjældne. Størrelsen af ​​leveren og milten ændres ikke. Blodprøver øgede koncentrationen af ​​galdesyrer signifikant, hvilket kan være den første og eneste ændring.

Niveauet af bilirubin, alkalisk phosphatase, gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP), 5'-nucleotidase, cholesterol og triglycerider øges. Transaminaser øges moderat.

Leverbiopsi er sjældent nødvendigt til diagnosticering af VHB. Morfologisk er BHB præget af centrolobulær kolestase og galdepropper i den lille galdekanal, som kan udvides. Hepatocellulær nekrose og tegn på inflammation er normalt fraværende. Efter fødslen vender det histologiske mønster tilbage til det normale.

Diagnosen er lavet på baggrund af kliniske og biokemiske data. BHB er oftest differentieret fra koledocholithiasis, som er præget af mavesmerter og feber. I dette tilfælde hjælper i diagnosen ultralyd (ultralyd).

VHB er relativt harmløs for mor og barn. For tidlig levering er sjældent nødvendigt.

Behandlingen er symptomatisk og sigter mod at give maksimal komfort til moderen og barnet. Kolestyramin anvendes som et middel til at reducere kløe med en daglig dosis på 10-12 g fordelt på 3-4 doser. Lægemidlet er ikke giftigt, men dets effektivitet er lav. Hos patienter med svære symptomer på nattlig kløe kan hypnotiske lægemidler anvendes. Der er nogle data om brugen af ​​ursodeoxycholsyre (Ursosan) til behandling af BSH. I ukontrollerede studier blev der vist et fald i kløe og en forbedring i laboratorieparametre, når der blev anvendt en kort dosering af UDCA i en dosis på 1 g. pr. dag fordelt på tre doser. En positiv virkning på kløe blev observeret ved udnævnelsen af ​​et 7-dages forløb af dexamethason med en daglig dosis på 12 mg. Nogle undersøgelser har vist den positive virkning af S-adenosin-L-methionin.

Kvinder med BHB har en øget risiko for postpartumblødning på grund af nedsat absorption af vitamin K, så behandling anbefales at inkludere injektioner af K-vitamininjektioner.

Prognosen for moderen er præget af en stigning i hyppigheden af ​​postpartumblødning og urinvejsinfektioner. Ved gentagne graviditeter øges risikoen for galdesten. For barnet øger risikoen for for tidlig fødsel, lav fødselsvægt. Perinatal dødelighed steg.

Akut fedtlever hos gravide kvinder (OBD). Det er en sjælden idiopatisk leversygdom, som udvikler sig i tredje trimester af graviditeten og har en meget dårlig prognose. Når leverbiopsi afslørede karakteristiske ændringer - mikrovesikulær fedme af hepatocytter. Et lignende mønster ses med Reyes syndrom, genetiske defekter oxidering lang- og mellemlange fedtsyrer (underskud tilsvarende acyl-CoA dehydrogenase), og når tage visse lægemidler (tetracyclin, valproinsyre). Ud over det karakteristiske histologiske billede har disse tilstande, der tilhører gruppen af ​​mitochondriale cytopatier, lignende kliniske og laboratoriedata.

Frekvensen af ​​OPB er 1 ud af 13.000 leverancer. Risikoen for udvikling øges i nulliparous med flere graviditeter, hvis fosteret er en dreng.

Den nøjagtige årsag til OZhB er ikke etableret. En hypotese udtrykkes om den genetiske mangel på 3-hydroxy-acyl-CoA-dehydrogenase, som er involveret i oxidationen af ​​langkædede fedtsyrer. OBD udvikler sig hos mødre, der er heterozygote bærere af genet, der koder for dette enzym, hvis fosteret er homozygot til dette træk.

OZHB udvikler sædvanligvis ikke tidligere end 26 uger. graviditet (beskrevet i andre graviditetsperioder og i umiddelbar postpartumperiode). Udbruddet er ikke-specifikt med udseende af svaghed, kvalme, opkastning, hovedpine, smerte i den rigtige hypokondrium eller epigastriske region, som kan efterligne refluks esophagitis. Efter 1-2 uger fra begyndelsen af ​​disse symptomer vises tegn på leversvigt - gulsot og hepatisk encefalopati (PE). Hvis OGPB ikke anerkendes i rette tid, udvikler den sig med udviklingen af ​​fulminant leverinsufficiens (FPI), koagulopati, nyresvigt og kan være dødelig.

Den fysiske undersøgelse bestemmes af mindre ændringer: abdominal ømhed i højre øvre kvadrant (ofte, men ikke en specifik symptom), bliver leveren reduceret i størrelse og er ikke håndgribelig, i de senere faser af sygdom forbundet gulsot, ascites, ødem, tegn på PE.

Blodprøver afslørede erytrocytter, der indeholder kerne og segmenteret erythrocytter mærket leukocytose (15x10 9 liter eller mere), tegn på dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) - forøgelse af prothrombin (PT) og partiel thromboplastintid (PTT), forøgelse af indholdet af nedbrydningsprodukter fibrinogen, reduktion af fibrinogen og blodplader. Ændringer i PFT vedrører øget bilirubin, aktiviteten af ​​aminotransferaser og alkalisk phosphatase. Også bestemt hypoglykæmi, hyponatremi, øger koncentrationen af ​​kreatinin og urinsyre. Ved udførelse af ultralyd, computertomografi (CT) i leveren kan tegn på fedtdegeneration detekteres, men deres fravær udelukker ikke diagnosen af ​​OGFB.

En leverbiopsi giver et karakteristisk billede: mikrovesikulær fedme af centrolobære hepatocytter. Ved traditionel histologisk undersøgelse kan diagnosen muligvis ikke bekræftes på grund af det faktum, at fedtet bevæger sig under fiksering. For at undgå falsk-negative resultater bør frosne levervævsprøver undersøges.

Diagnosen af ​​OZHBP er lavet på basis af en kombination af kliniske og laboratoriedata med tegn på mikrovesikulær leverfedme. Differentialdiagnosen udføres med AVH, leverskade i præeklampsi / eclampsia, lægemiddelinduceret hepatitis (tetracyklin, valproinsyre). AVH udvikler sig i enhver graviditetsperiode, har en epidemiologisk historie og en karakteristisk serologisk profil. I AVH er transaminase niveauer normalt højere end i OZhB, og DIC syndrom er ikke karakteristisk.

Ved 20-40% med OZhPB udvikler præeklampsi / eclampsia, hvilket medfører betydelige vanskeligheder ved differentialdiagnosen af ​​disse tilstande. Leverbiopsi er ikke påkrævet i dette tilfælde, da terapeutiske foranstaltninger ligner hinanden.

Specifik terapi til OPB er ikke udviklet. Øjeblikkelig levering (helst via kejsersnit), så snart diagnosen og støttende terapi er etableret, er valgmuligheden. Før og efter fødslen kontrolleres niveauet af blodplader, PV, PTT, glykæmi. Om nødvendigt udføres korrektion af disse indikatorer: en glucoseopløsning, friskfrosset plasma og blodplademasse injiceres. Med ineffektiviteten af ​​konservative foranstaltninger og fremgangen af ​​FPI behandles spørgsmålet om levertransplantation.

Prognosen for moderen og fosteret er ugunstig: Mødredødelighed - 50% (med øjeblikkelig levering - 15%), spædbarnsdødelighed - 50% (med øjeblikkelig levering - 36%). Hos kvinder, der overlevede efter OBD, forbedrer leverfunktionen efter fødslen hurtigt, og der er ingen yderligere tegn på leversygdom. Hvis en efterfølgende graviditet udvikler sig, fortsætter den normalt uden komplikationer, selv om gentagne episoder af OBD er beskrevet.

Leverskader i præeklampsi / eclampsia. Preeklampsi er en systemisk sygdom med ukendt ætiologi, som normalt udvikler sig i graviditetens anden trimester og er præget af en triade af symptomer: hypertension, proteinuri, ødem. Eclampsia er et mere avanceret stadium af sygdommen med udseende af konvulsive anfald og / eller koma. Forbundet med nyresvigt, koagulopati, mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi, iskæmisk nekrose hos mange organer. Leverskader i præeklampsi og eclampsia er ens og spænder fra moderat hepatocellulær nekrose til brud i leveren.

Preeklampsi udvikler sig i 5-10%, eclampsia hos 0,1-0,2% af gravide kvinder i anden trimester. Kan udvikle sig efter fødslen. Risikofaktorer er: øvre og nedre grænse for den alder, der er gunstig for graviditet, første graviditet, flere graviditeter, polyhydramnios, præhistorisk familiehistorie, eksisterende sygdomme: diabetes mellitus, arteriel hypertension.

Etiologi og patogenese af præeklampsi / eclampsia er ikke fuldt ud beskrevet. Den aktuelt foreslåede hypotese omfatter vasospasme og øget endotelreaktivitet, hvilket fører til hypertension, forøget koagulering og intravaskulær fibrinaflejring. Effekten af ​​reduceret nitrogenoxidsyntese diskuteres.

I tilfælde af præeklampsi af moderat sværhedsgrad øges blodtrykket fra 140/90 mm Hg. op til 160/110 mm Hg Ved alvorlig præeklampsi overskrider blodtrykket 160/110 mm Hg. I svære tilfælde kan epigastriske og højre hypochondrium smerter, hovedpine, synsforstyrrelser, oliguri og hjertesvigt forekomme. Leverens størrelse forbliver i det normale område, eller der er en lille stigning. Blodprøver viser en signifikant stigning i transaminaser, hvilket er proportional med sygdommens sværhedsgrad, øger urinsyreniveauet, bilirubin, udvikler trombocytopeni, DIC, mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi. Komplikationer af præeklampsi / eclampsia er HELLP syndrom og leverbrud.

Histologisk undersøgelse af levervævet viser diffus deponering af fibrin omkring sinusoider (delvist fibrin deponeres i små beholdere i leveren), blødninger og nekrose af hepatocytter.

Diagnosen er lavet ud fra kliniske og laboratoriedata. Differentiel diagnose udføres med OBD.

Valget af behandling afhænger af sværhedsgraden af ​​sygdommen og graviditeten. Med eclampsia af moderat sværhedsgrad og svangerskabsalderen mindre end 36 uger. Vedligeholdelsesbehandling udføres. Hypertension styres af hydralazin eller labetalol. Til forebyggelse og bekæmpelse af krampeanfald anvendes magnesiumsulfat. Som et profylaktisk middel til progression af præ-eclampsia kan aspirin anvendes i lave doser. Den eneste effektive måde at behandle svær preeklampsi og eclampsia på er øjeblikkelig levering. Efter fødslen ændres laboratorieændringer og histologisk billede af leveren tilbage til normal.

Resultatet afhænger af sværhedsgraden af ​​præ-eclampsia / eclampsia, moderalderen (tidlig for graviditet), eksisterende svangerskabsforebyggende sygdomme (diabetes mellitus, arteriel hypertension).

Prognosen for moderen er forbundet med en stigning i dødeligheden (i specialiserede centre ca. 1%), hvoraf de fleste - 80% - skyldes komplikationer fra centralnervesystemet. med øget risiko for leverbrud og for tidlig placentabruddelse. Risikoen for præeklampsi / eclampsia i den næste graviditet er 20-43%. Babyer født til mødre med præ-eclampsia / eclampsia har lav fødselsvægt og udviklingslag.

HELLP syndrom. Blev først udpeget i 1982 i USA. Det er karakteriseret ved mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi (Hemolisis), øget aktivitet af leverenzymer (forhøjet leverenzymer) og trombocytopeni (lavt blodpladeantal).

HELLP syndrom forekommer hos 0,2-0,6% af gravide kvinder. Det forekommer hos 4-12% af patienterne med svær pre-eclampsia. Udvikler oftest efter 32 uger. af graviditeten. I 30% af kvinderne vises efter fødslen. Risikoen for HELLP syndrom er forhøjet hos personer, der er ældre end 25 år.

Årsagerne til syndromet er ikke fuldt ud forstået. Sådanne faktorer som vasospasm og hyperkoagulering kan være involveret i dens udvikling.

Patienter med HELLP syndrom har ikke-specifikke symptomer: epigastrisk eller højre øvre kvadrant smerte, kvalme, opkastning, svaghed, hovedpine. De fleste har moderat arteriel hypertension.

Fysisk undersøgelse af specifikke symptomer er ikke. I blodprøver: Mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi med øget niveau af lactat dehydrogenase, indirekte hyperbilirubinæmi, øget transaminaseaktivitet, markant trombocytopeni, nedsat haptoglobinniveau, en svag stigning i PV (henholdsvis reduceret PI) og PTh, forøgede niveauer af urinsyre og kreatinin. I urinprøver - proteinuri.

Diagnosen er lavet på basis af en kombination af tre laboratorieskilt. Differentialdiagnostikken udføres med alvorlig præ-eclampsia, OBD.

Behandlingsplanen omfatter overvågning af blodtryk, blodpladeantal, koagulationstest. Hvis fostrenes lunger er modnet, eller der er tegn på en signifikant forringelse af moderens eller fostrets tilstand, udføres en øjeblikkelig udlevering. Hvis svangerskabsperioden er mindre end 35 uger, og moderens tilstand er stabil, administreres kortikosteroider i flere dage, hvorefter fødslen udføres. Om nødvendigt udføre en transfusion af friskfrosset plasma, blodplader.

Prognose for moder: øget risiko for DIC, leversvigt, kardiopulmonalt svigt, for tidlig afvisning af placenta. Gentagne episoder udvikles hos 4-22% af patienterne.

Prognose for fosteret: en stigning i dødeligheden op til 10-60%, en stigning i risikoen for for tidlig fødsel, udviklingsforsinkelse, risikoen for DIC og trombocytopeni.

Akut ruptur i leveren. Det er en sjælden komplikation af graviditet. Over 90% af tilfældene er forbundet med præeklampsi og eclampsia. Det kan også udvikle sig, men meget sjældnere, med hepatocellulært carcinom, adenom, hemangiomer, leverabces, OBD, HELLP-syndrom.

Frekvensen varierer fra 1 til 77 tilfælde pr. 100.000 gravide kvinder. Det udvikler sig hos 1-2% af patienterne med pre-eclampsia / eclampsia, normalt i tredje trimester. Op til 25% af tilfældene opstår inden for 48 timer efter levering. Oftere observeret i multiparøse over 30 år.

Etiologi er ikke fuldt etableret. Blødninger og brud i leveren skyldes sandsynligvis alvorlig hepatocytnekrose og koagulopati i svær pre-eclampsia / eclampsia.

Sygdommen begynder akut med udseende af skarpe smerter i den rigtige hypokondrium, som kan udstråle til nakke, scapula. Op til 75% af tilfældene er forbundet med brud på den højre lob af leveren. Hvis der er brud på venstre lob, er smerten sædvanligvis lokaliseret i den epigastriske region. Kvalme og opkastning kan også forekomme.

Fysisk undersøgelse viser tegn på præeklampsi og spændinger i abdominale muskler. Inden for få timer efter smertens begyndelse udvikler hypovolemisk shock i mangel af tegn på ydre blødninger. Blodprøver viser anæmi og et fald i hæmatokrit, en signifikant stigning i transaminaser. De resterende ændringer svarer til dem med præeklampsi.

Diagnosen er lavet på baggrund af kliniske data (smerter i det rigtige hypochondrium og hypovolemisk shock) og påvisning af blødning og brud i leveren i henhold til ultralyd, CT. Diagnostisk laparotomi, peritoneal lavage og angiografi kan også anvendes til diagnose.

Differentialdiagnosen udføres med andre tilstande, der kan give lignende symptomer: Afstødning af moderkagen, perforering af det hule organ, livmoderens brud, livmoderens torsion eller æggestok, brud på miltårens aneurisme.

Tidlig anerkendelse af akut leverskader er en nødvendig betingelse for vellykket behandling. Nødvendig stabilisering af hæmodynamiske parametre og øjeblikkelig levering. Blodprodukter transficeres. Kirurgisk behandling omfatter: evakuering af hæmoragisk væske, lokal administration af hæmostatika, sårhærdning, ligering af hepatisk artär, delvis hepatektomi, perkutan kateterembolisering af hepatisk artär. Postoperative komplikationer indbefatter gentagen blødning og abscessdannelse.

En stigning i modernelødeligheden til 49% og spædbarns dødeligheden til 59%. Hos patienter, der overlevede efter en akut ruptur i leveren, løser hæmatom gradvist inden for 6 måneder. Gentagne episoder beskrives i isolerede tilfælde.

Leversygdomme, der har træk hos gravide kvinder. Gallsten sygdom (ICD). Hyppigheden af ​​gallesten hos kvinder er signifikant højere end hos mænd. Det afhænger også af alder: 2,5% af kvinder i alderen 20-29 år og 25% i alderen 60-64 år lider af GIB. Risikoen for kolelithiasis stiger med 3,3 gange efter fjerde graviditet.

Under graviditeten er kolesterol koncentreret i leveren og galdeblæren. Det samlede indhold af galdesyrer øges, men samtidig hæmmer sildet af galdesyrer i galdeblæren og tyndtarmen på grund af nedsat bevægelighed. Dette fører til et fald i udskillelsen af ​​galdesyrer i galden, et fald i den enterohepatiske omsætning af galdesyrer og et fald i forholdet mellem chenodesoxycholisk og cholinsyre. Disse ændringer predisponerer for udfældelsen af ​​kolesterol i galden. Under graviditeten øges det resterende volumen og fastvolumen af ​​galdeblæren også på grund af et fald i dens kontraktile evne.

Biliærslam udvikles hos 30% af kvinderne ved udgangen af ​​tredje trimester. Ved 10-12% med ultralyd afsløret gallesten, udvikler 30% af dem udbrud af galdekolik. Kliniske data og laboratoriedata svarer til dem, der ikke er gravid.

I de fleste tilfælde er konservative foranstaltninger effektive. Hvis koledocholithiasis udvikler sig, er papillosphincterotomi mulig. En sikker metode til opløsning af slam og kolesterolgaldesten er brugen af ​​ursodeoxycholsyre (Ursosan): Denne metode er effektiv, hvis stenens kolesteroltal bekræftes, hvis deres størrelser ikke overstiger 10 mm, og boblens volumen er ikke mere end 1/3 fuld, mens dens funktion bevares. Cholecystektomi er den sikreste i første og anden trimester. Laparoskopisk cholecystektomi har den fordel i forhold til den traditionelle. Efter fødslen forsvinder galde slam i 61% inden for 3 måneder og 96% inden for 12 måneder, opløses små sten spontant hos 30% af kvinderne inden for et år. Graviditet er en prædisponerende faktor ikke kun for udviklingen af ​​gallesten, men også for manifestationen af ​​kliniske symptomer hos kvinder, der tidligere havde "dumme" sten.

Akut beregnende cholecystitis. Frekvensen er 8 tilfælde pr. 10.000 gravide kvinder. Terapi er normalt konservativ. Ofte er kirurgi bedre at udskyde for postpartumperioden. Hos patienter med tilbagevendende symptomer eller obstruktion af den fælles galdekanal er kirurgi nødvendig, hvilket er forbundet med lav risiko for moder- og spædbarnedødelighed.

Hepatitis forårsaget af herpes simplex virusinfektion (HSV). HSV-hepatitis udvikler sjældent hos voksne uden tegn på immundefekt. Omkring halvdelen af ​​disse tilfælde er beskrevet hos gravide kvinder. Dødeligheden når 50%. Sygdommen begynder med feber, der varer fra 4 til 14 dage, mod hvilke systemiske symptomer på viral infektion og mavesmerter forekommer, oftest i den rigtige hypochondrium. Komplikationer fra øvre luftveje udvikler sig, og der er herpetiske udbrud på livmoderhalsen eller ydermere kønsorganer. Gulsot er normalt ikke. Det første symptom på sygdommen kan være PE.

I blodprøver er der en dissociation mellem en kraftig stigning i transaminaser (op til 1000-2000ME) og en lille stigning i bilirubin. Øget PV. Når røntgenundersøgelse af lungerne kan være tegn på lungebetændelse.

Hjælp i diagnosen kan have en leverbiopsi. Karakteristiske træk er: fokuserer eller sammenflydende felter af hæmoragiske og coagula intranukleære herpetic inklusioner i levedygtige hepatocytter.

En HSV kultur undersøgelse udføres i levervævet, i slimhinden i livmoderhalsen, i et pharyngeal smear, og også i serologiske undersøgelser.

Behandling - acyclovir eller dets analoger. Reaktionen på behandlingen udvikler sig hurtigt og fører til en signifikant reduktion i modernelødeligheden. Med udviklingen af ​​leversvigt udføres støttende foranstaltninger.

Selv om HSV-lodret transmission ikke forekommer ofte, bør babyer født til mødre, der har haft HSV-hepatitis, undersøges umiddelbart efter fødslen for en infektion.

Budd-Chiari syndrom (se kapitel 20). Det er en okklusion af en eller flere leverveje. Den mest almindelige form for vaskulær trombose beskrevet hos gravide kvinder. Predisponerende faktor anses for at være en østrogen-relateret forøgelse af blodkoagulation, der er forbundet med et fald i antithrombin III's aktivitet. Hos nogle kvinder er trombose i levervejen forbundet med almindelig venøs trombose, der kan udvikle sig samtidigt i iliac venen eller den inferior vena cava. I de fleste tilfælde registreres inden for 2 måneder eller umiddelbart efter levering. Kan udvikle sig efter abort.

Sygdommen begynder akut med forekomsten af ​​mavesmerter, og derefter udvikler hepatomegali og ascites resistent mod diuretika. Hos 50% af patienterne går splenomegali sammen. Blodprøver viser en moderat stigning i bilirubin, transaminaser, alkalisk fosfatase. I undersøgelsen af ​​ascitisk væske: protein 1,5-3 g / dl, serum-ascitisk albumingradient> 1,1, leukocytter 3.

Diagnosen og terapeutiske foranstaltninger svarer til dem, der ikke er gravid.

Prognosen er ugunstig: dødeligheden uden levertransplantation er mere end 70%.

Viral hepatitis E. Den epidemiske form for hepatitis transmitteret via fækal-oral vej, hvor hyppigheden og sværhedsgraden er stigende hos gravide kvinder. Dødeligheden af ​​HEV (hepatitis E virus) hepatitis hos gravide kvinder er 15-20%, mens i befolkningen på 2-5%. Risikoen for spontan abort og fosterdød er ca. 12%. Gravide kvinder skal isoleres fra infektionskilden. Specifik behandling og forebyggelse er ikke udviklet.

Leversygdom, der ikke er relateret til graviditet. Viral hepatitis (se også kapitel 3.4). Karakteristika for viral hepatitis hos gravide kvinder er præsenteret i tabel. 21.3.

Graviditet med kroniske leversygdomme. Graviditet med kronisk leversygdom opstår sjældent på grund af udviklingen af ​​amenoré og infertilitet. Men hos kvinder med kompenseret leversygdom er reproduktionsfunktionen bevaret, og graviditet er mulig. Ændringer i leverfunktionen hos disse patienter er uforudsigelige, og ofte går graviditeten uden komplikationer fra leveren.

Autoimmun hepatitis. De fleste kvinder, der får immunosuppressiv behandling, tolererer graviditeten godt. Imidlertid er en forbigående ændring i PFT mulig: En stigning i bilirubin og alkalisk phosphatase, som vender tilbage til deres oprindelige værdier efter levering. Tilfælde af signifikant forringelse er beskrevet, hvilket kræver en forøgelse af dosis af kortikosteroider. Også rapporteret tilfælde af død. Men kontrollerede undersøgelser blev ikke udført, og det er ikke klart, hvad der var forbundet med forværringen af ​​tilstanden. Prognosen for fosteret er værre end for moderen: hyppigheden af ​​spontane abortioner og intrauterin død øges.

Levercirrose. Graviditet hos patienter med cirrose er yderst sjælden. Vurderingen af ​​den faktiske risiko for hepatiske komplikationer hos sådanne patienter er vanskelig. Ved 30-40% øger niveauet af bilirubin og alkalisk phosphatase, som i 70% vender tilbage til basisværdier efter fødslen. Mødredødeligheden stiger til 10,5%, hvoraf 2/3 skyldes blødning fra spiserørbladene (HRVP) og 1/3 - fra leversvigt. Den generelle dødelighed adskiller sig ikke fra dem hos ikke-gravide kvinder med cirrose.

Forebyggelse af blødning fra HRVP er pålæggelsen af ​​en selektiv portokaval shunt eller skleroterapi. Antallet af spontane aborter øges betydeligt til 17%, præmisk levering til 21%. Perinatal dødelighed når 20%. Risikoen for blødning efter fødslen er 24%.

Tabel 21.3. Viral hepatitis hos gravide kvinder