Symptomer og behandling af postcholecystektomi syndrom

Postcholecystectomy syndrom symptomer og behandling er speciel. Mere om dette vil blive diskuteret i denne artikel.

Sygdomsbeskrivelse

Blandt de mange sygdomme i hepatobiliærsystemet er kolelithiasis. Cholecystektomi er vant til at helbrede denne patologi. Fjernelse af galdeblæren betragtes som den vigtigste behandling for denne sygdom.

Efter denne procedure klager næsten en fjerdedel af patienterne på fordøjelsessystemet. Sådanne klager kan forekomme i forskellige sygdomme i mave-tarmkanalen. Når en foreløbig diagnose indsamles, samler specialisterne alle symptomerne i en gruppe, forenet under navnet PHES (postcholecystectomy syndrom). Det er funktionerne i dette kompleks af symptomer, som vi overvejer.

Galdblæren spiller en meget ansvarlig rolle i kroppen. Følgende funktioner er tildelt det:

• Depositaren. Dette organ bruges til akkumulering af galde;
• koncentration. Efter ophobning af galde er der en ændring i koncentrationen. Det bliver optimalt til fordøjelsen;
• evakuering (kontraktil). Ved periodiske sammentrækninger af galdeblæren trænger indholdet ind i galdekanalerne, tolvfingertarmen.
• sug. Absorption af visse komponenter af galde opstår gennem blærens vægge ind i blodet;
• sekretoriske. Nogle stoffer, der er nødvendige for fordøjelsen, produceres af det pågældende organs slimhindeceller.

Takket være ovenstående funktioner sikres synkron arbejde i galdevejen, duodenum, bugspytkirtelkanalen.

Når galdeblæren fjernes, tilpasser organismen sig til et nyt liv. Der er en omstrukturering af galde systemet, som skal arbejde uden fjernorgan. Med svag tilpasning forekommer patologiske forandringer i hepatobiliært system, post-cholecystectomy syndrom.

Symptomer kan opstå på grund af forskellige årsager:

ændringer i leverens sekretoriske funktion, sammensætning af galde (ubalance af gallekomponenterne, tendens til galde til stendannelse, den aktive syntese af galde ved levercellerne);

PHES manifesteres oftere i sådanne tilfælde:

• forsinket operation, når cholecystektomi blev udført tidligt
• kirurgiske fejl (intraoperativ);
• ufuldstændig operation på grund af ufuldstændig foreløbig undersøgelse.

Mange sygdomme i hepatobiliærsystemet indgår i PHES-gruppen:

1. Dyskinesi af Oddins sphincter.
2. Samtidig beregningsdannelse (falsk).
3. Kronisk cholepankreatitis.
4. Concrement neoplasma (true).
5. Syndrom af en lang stump af en cystisk kanal.
6. Cicatricial choledoch-indsnævring (postoperativ).
7. Stenoserende papillitis.
8. Mavesår, duodenalsår.

symptomer

Postcholecystectomy syndrom har forskellige symptomer. De afhænger af formerne for PCES, klinisk kursus. Hver patologi ledsages af sine egne individuelle symptomer.

Dyskinesi af Oddins sphincter. Angreb af smerte er karakteriseret ved medium, høj intensitet, omgivende karakter, de varer i lang tid (20 minutter). Lokalisering af smerte er ejendommelig: højre / venstre hypokondrium, epigastrisk. Smerter manifesterer sig ofte om natten efter at have spist. Nogle gange ledsages de af kvalme, opkastning.

Samtidig beregningsdannelse (falsk). Smerten, når den forekommer monotont, er lokaliseret i epigastriumområdet, højre hypochondrium. Samtidig er der gulsot (undertiden), høj temperatur. Stones gør sig selv følte et par år efter cholecystektomi.

Kronisk cholepankreatitis. Pankreas betændelse ledsager normalt kolelithiasis. Efter operationen er patologiens symptomer ikke så udtalt. I nogle tilfælde er der en progression af den patologiske proces. Patienter er bekymrede for smerter (venstre hypokondrium, epigastrium), forstyrret afføring, kvalme, opkastning. Har helvedesild i naturen.

Concrement neoplasma (true). I denne patologi forekommer symptomerne 3 år efter operationen (tidligere). Der er et billede, der ligner en falsk gentagelse. Diagnostik viser sten, små størrelser (2 - 3 mm).

Syndrom af en lang stump af en cystisk kanal. Symptomer er næsten usynlige. Den svage kedelige smerte er vist i området for den rigtige hypokondrium. Smerter opstår efter at have spist. Mere sjældent manifesterer sig det i epigastrium, mens smerten er lang, intens.

Cicatricial choledoch-indsnævring (postoperativ). Graden af ​​sammentrækning påvirker de kliniske manifestationer. Hvis der er en delvis overtrædelse af galdestrømmen, lider patienten af ​​smerte i den rigtige hypokondriumregion. Ved fuld krænkelse af gallekanalens patentering er gulvning af patienten bemærket, det forekommer kløende.

Stenoserende papillitis. Smerterne mærkes til højre (til toppen) af navlen, i epigastrium. Smerten kan migrere fra hypokondrium (højre) til epigastrium såvel som tilbage. Smerter kan optræde efter at have spist, de kan også være "sultne" (på tom mave). Smerten hos forskellige patienter kan have forskellig art (monotont, langsigtet, kortsigtet, kramper). Dette kan manifestere kvalme, opkastning, alvorlig halsbrand.

Mavesår, duodenalsår. Monotoniske smerter, manifesteret i epigastrium. De ledsages af kvalme, opkastning, halsbrand (intens natur). Manifestet et par måneder efter cholecystektomi (2-12).

diagnostik

Patologisk diagnose udføres af:

1. Saghistorier. Specialisten fastlægger tidspunktet for forekomsten af ​​de første symptomer. tager hensyn til subjektive klager fra den rigtige hypokondrium, der lider af smerter i området, gulsot. Lægen skal være bekendt med mængden af ​​operationen, den metode, der blev anvendt.
2. Livets anamnese. Varigheden af ​​sygdommen (gallsten), særlige symptomer, behandling, som patienten gennemgik før operationen.
3. Familiehistorie. Tilstedeværelsen af ​​native gastrointestinale sygdomme, Crohns sygdom, malabsorptionssyndrom.
4. Laboratorieforskning.

Blodprøver udføres:

• biokemisk (det viser tilstedeværelsen af ​​kalium, natrium, calcium, en stigning i antallet af fordøjelsesenzymer, overvågning af leverfunktioner);
• klinisk (påvisning i nærvær af anæmi, leukocytose).

Specialisten foreskriver også en afføringstest til påvisning af ufordøjet madrester, ascaris, Giardia, pinworms, amoebas og ormæg.

Urinalyse er påkrævet for at etablere tilstanden af ​​organerne i det genitourinære system.

1. Ultralyddiagnose. Det er nødvendigt at fastslå organernes generelle tilstand. placeret i bukhulen (tarm, bugspytkirtlen, nyre, galdeblære, galdeveje). Bestemmelse af bugspytkirtelens størrelse. Under proceduren måles den almindelige galdekanals diameter. Denne måling udføres med en "fed test". Patienten skal sidde til morgenmad stegte æg, sandwich med smør.
2. Instrumentale undersøgelser. Disse omfatter:

• CT (computertomografi);
• MRI (magnetisk resonansbilleddannelse);
• EGDS (esophagogastroduodenoscopy).

RHPG (retrograd cholecystopankreatografi).

behandling

Behandling af postcholecystektomi syndrom kan udføres på flere måder:

• konservativ;
• medicin;
• kirurgisk.

Postcholecystectomy syndrom behandling ved en konservativ metode indebærer følgende aktiviteter:

• forbedret vitaminterapi;
• vægtreduktion (gradvis);
• fjernelse af dårlige vaner (rygning, alkoholmisbrug);
• fald i fysiske, psyko-motionelle belastninger.

Medikamentterapi indebærer brug af følgende medicin:

• antispasmolytika;
• nitrater;
• antacida;
• analgetika;
• antibakterielle midler;
• enzymer.

Kirurgisk behandling er at udføre en operation, hvis opgave er at fjerne ar og sten. Genoperation udføres med en væsentlig forringelse af helbred, bekræftet gentagelse.

Postcholecystectomy syndrom

Postcholecystectomy syndrom er et specifikt symptomkompleks forårsaget af udskudt cholecystektomi og dermed forbundne ændringer i biliets funktion. De manifestationer af postcholecystektomi syndrom omfatter tilbagevendende smertefulde angreb, dyspeptiske lidelser, diarré og steatorrhea, hypovitaminose, vægttab. For at identificere årsagerne til syndromet udføres ultralyd og MSCT i bukhulen, fibrogastroduodenoscopy, RCPG. Behandling af postcholecystektomi syndrom kan være konservativ (en sparsom kost, antispasmodik og enzymer) og kirurgisk (dræning af galdekanalerne, endoskopisk sphincteroplasti osv.).

Postcholecystectomy syndrom

Postcholecystectomy syndrom er et kompleks af kliniske symptomer, som udvikles som følge af kirurgisk fjernelse af galdeblæren. Gruppen af ​​patienter med postcholecystektomi syndrom indbefatter ikke patienter, som havde cholecystektomi med fejl, rester af gallekanaler, udvikling af postoperativ pancreatitis efterfulgt af kompression af den fælles galdekanal, cholangitis.

Postcholecystectomy syndrom forekommer i gennemsnit hos 10-15% af patienterne (på samme tid i forskellige grupper når dette tal 30%). Hos mænd udvikler den næsten to gange mindre end hos kvinder. Postcholecystectomy syndrom kan udvikle sig umiddelbart efter den kirurgiske fjernelse af galdeblæren og kan forekomme efter lang tid (flere måneder, år).

Årsager til postcholecystektomi syndrom

Den vigtigste patogenetiske faktor i udviklingen af ​​postcholecystektomi syndrom er en lidelse i galdesystemet - den patologiske cirkulation af galde. Efter fjernelse af galdeblæren, som er et reservoir for galden produceret af leveren og medvirker i dens rettidig tilstrækkelige frigivelse i tolvfingret, ændres den sædvanlige strøm af galde. I nogle tilfælde kan den normale forsyning af tarmen med gald ikke sikres. Den endelige mekanisme for disse lidelser forstås ikke godt.

Faktorer, der bidrager til udviklingen af ​​postcholecystektomi syndrom, kan være dyskinesi i galdevejen, spasm af Oddi-sphincteren (muskelundervisning på stedet for sammenløbet af den fælles galdekanal i duodenum) af vesiklen af ​​betydelig længde. Sommetider kan årsagerne til dette syndrom være alvorlig postoperativ smerte og væskeakkumulering inden for den udførte operation. Kun i 5% af tilfældene kan årsagen til udviklingen af ​​postcholecystektomi syndrom ikke identificeres.

Symptomer på postcholecystektomi syndrom

Dette symptomkompleks kan manifesteres ved vedvarende kliniske manifestationer, der opstod før operationen, i varierende grad af sværhedsgrad (oftest mindre udtalt, men nogle gange er der også en forøgelse i præoperativ klinik). Nogle gange efter cholecystektomi opstår der nye symptomer.

Det vigtigste symptom er smerte. Smerten kan være både skåret og kedelig, af varierende grad af intensitet. Forekommer i ca. 70% af tilfældene. Den anden mest almindelige er dyspeptisk syndrom - kvalme (undertiden opkastning), oppustethed og røv i maven, bøjning med en bitter smag, halsbrand, diarré, steatorrhea. Sekretoriske lidelser fører til nedsat absorption af mad i tolvfingertarmen og udvikling af malabsorptionssyndrom. Konsekvensen af ​​disse processer er hypovitaminose, vægttab, generel svaghed og vinkelstomatitis.

Også kroppstemperaturen kan stige, gulsot forekommer (nogle gange manifesteret kun af subicteric sclera). Postcholecystectomical syndrom kan antage forskellige kliniske former, optræder falske og sande tilbagefald choledoch stendannelse, strikturer i den fælles galdegang, stenoserende papillita, klæbende proces i subhepatiske rum holepankreatitom, biliære gastroduodenale ulcera.

Diagnose af postcholecystektomi syndrom

I nogle tilfælde kan diagnosen udvikling af postcholecystektomi syndrom være svært på grund af et udjævnet, dårligt udtrykt klinisk billede. For at få fuldstændig lægehjælp til patienten i postoperativ periode og senere i livet uden galdeblæren, skal du være opmærksom på signalerne i din krop og utvivlsomt rapportere om de eksisterende klager til din læge. Det skal huskes, at postcholecystectomy syndrom er en tilstand, der kræver identifikation af årsagerne og passende etiologisk terapi.

At identificere betingelser, som førte til udviklingen af ​​postcholecystectomy syndrom udpege blodprøver til påvisning mulig inflammation, såvel som instrumentale teknikker med henblik på at diagnosticere patologier i organer og systemer, direkte påvirker driften af ​​det biliære system og indirekte virker på den generelle tilstand af krop.

Den spiralformede computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI lever) så præcist visualiserer tilstand af organer og fartøjer fra bughulen er fremgangsmåden også informativ abdominal ultralyd. Disse metoder kan påvise tilstedeværelsen af ​​sten i galdekanalerne, postoperativ betændelse i galdevejen, bugspytkirtlen.

Når radiographing udelukke lunge og mediastinum lungesygdom (som kan forårsage smerte syndrom), kan mave røntgenkontrastmiddel middel hjælpe med at identificere tilstedeværelsen af ​​mavesår og forhindringer i mavetarmkanalen, tilbagesvaling.

For at udelukke symptomernes oprindelse som følge af andre sygdomme i fordøjelseskanalen udføres endoskopisk undersøgelse af maven (gastroskopi) og duodenum (fibrogastroduodenoscopie). Forstyrrelser i galdecirkulationens opdagelse ved hjælp af radionuklidstudier - scintigrafi. Samtidig introduceres en specifik markør i kroppen, som akkumuleres i galden.

En af de mest informative metoder til at undersøge status for galdekanalerne er RCCP (endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi). I løbet af denne undersøgelse er der konstateret overtrædelser af galdestrømmen, tilstanden af ​​galdevejen, kanalerne, ampullerne i Vater papilla noteres, små konkrementer påvises, hastigheden for galdefrigivelse noteres. Du kan også lave en manometri af Oddins sphincter og den fælles galdekanal.

Under RHPG er det muligt at udføre nogle terapeutiske foranstaltninger: Fjern sten i kanalerne, udvid lumen i galdevejen i steder af indsnævring og udføre en sphincterotomi for vedvarende spasmer. Det er dog værd at huske på, at endoskopi af galdekanalerne i nogle tilfælde bidrager til forekomsten af ​​pancreatitis. For at udelukke hjertesygdomme anvendes et EKG.

Behandling af postcholecystektomi syndrom

Behandlingsmetoder for postcholecystektomi syndrom afhænger direkte af årsagerne til dets udvikling. I tilfælde af at dette syndrom er en konsekvens af enhver sygdom i fordøjelsesorganerne, udføres behandlingen i overensstemmelse med anbefalingerne til behandling af denne patologi.

Behandling omfatter som regel en sparsom kost: Tilslutning til kost - mad i små portioner 5-7 gange om dagen, lavt dagligt fedtindhold (ikke over 60 gram), udelukkelse af stegte, sure fødevarer, krydret og krydret mad, produkter med koleretisk aktivitet, irriterende slimhinder af elementer, alkohol. I tilfælde af svær smertsyndrom bruges drotaverin og mebeverin til at stoppe det. Lægemidler ordineres af en gastroenterolog i overensstemmelse med principperne for medicinsk behandling af den underliggende patologi.

Kirurgiske behandlingsmetoder er rettet mod dræning og restaurering af galdekanalernes patency. Som regel udføres endoskopisk sphincteroplastik. Med ineffektivitet udføres en diagnostisk operation for at studere bukhulen i detaljer for de sandsynlige årsager til udviklingen af ​​syndromet.

Forebyggelse og prognose

Som profylakse postcholecystectomy syndrom kan nævnes foranstaltninger til rettidig opdagelse af forskellige følgesygdomme, som kan forårsage udviklingen af ​​galde kredsløbsforstyrrelser: komplet og grundig inspektionssystemer i lever, bugspytkirtel, galdevejene, fordøjelseskanal, det vaskulære system af bughulen ved forberedelse til operation.

Prognosen for en kur mod postcholecystektomi syndrom er forbundet med en kur mod den underliggende sygdom, der forårsagede udviklingen af ​​symptomkomplekset.

Pro-Gastro

Sygdomme i fordøjelsessystemet... Lad os fortælle alt, hvad du vil vide om dem.

Postcholecystectomy syndrom (PCP) - hvad er det?

En af de mest almindelige sygdomme i hepatobiliærsystemet er JCB, eller kolelithiasis, den vigtigste behandling, som er fjernelsen af ​​galdeblæren - cholecystektomi. Desværre vil næsten en fjerdedel af patienterne, der har gennemgået denne operation, snart få klager fra fordøjelsessystemet. De kan indikere patologi af mange organer i mave-tarmkanalen, men i fase med foreløbig diagnose kombineres de under kollektive betegnelser - PEC eller post-cholecystectomy syndrom. Vi vil tale om, hvad denne patologi er, hvad dens principper for diagnose og behandling er i vores artikel.

Hvorfor forekommer PHES?

Så PHES er et kompleks af symptomer, der opstår efter cholecystektomi.

Som du ved, udfører galdeblæren i menneskekroppen en række vigtige funktioner:

• deponering (galde akkumuleres i den);
• koncentration (akkumulerer, den erhverver optimal koncentration til fordøjelse);
• evakuering eller kontraktile (periodisk blæren krymper, og gallen kommer ind i galdekanalerne og derefter ind i tolvfingertarmen);
• sugning (nogle galle komponenter absorberes delvist af blærevæggen tilbage i blodet);
• sekretorisk (celler i slimhinden i blæren udskiller et antal stoffer, der er vigtige for fordøjelsen).

Alle disse funktioner sikrer synkron funktion af spaltsystemet i galdevejen, bugspytkirtelkanalen og duodenum.

Hvis man mister et vigtigt organ til fordøjelse, forsøger kroppen at tilpasse sig, tilpasse sig det - galde systemet genopbygges for fuldt ud at fungere uden galdeblære. Hvis organismenes tilpasningsmuligheder af en eller anden grund reduceres, eller der er andre patologiske ændringer i hepatobiliærsystemet, der hæmmer tilpasningsevnen, og postcholecystektomi syndrom eller PHES udvikler sig.

Symptomer på denne tilstand kan opstå på grund af en række årsager:

• ændringer i leverens sekretoriske funktion og sammensætning af galde (øget tendens til galde til stendannelse, en ubalance af gallekomponenterne, øget syntese af galde i levercellerne);
• overtrædelse af fremme af galde i duodenum (levering den til KDP i vilkårlig rækkefølge og mængde, snarere end systematisk, dyskinesi KDP, stagnation af galde i duodenum, periduodenit, gastro-øsofageal reflukssygdom, duodenal tilbagesvaling; overtrædelse af fordøjelsesfunktion af duodenum, der er forbundet med udviklingen af ​​dets slim bakteriel flora og galdebalance);
• nedsat motilitet (dyskinesi) af Oddi sfinkteren;
• tarmdysbiose (udvikling af atypisk, patogen bakteriel flora i slimhinden).

Udviklingen af ​​PHES fremmes af:

• forsinket (sen) cholecystektomi;
• ufuldstændigt omfang af operationen på grund af utilstrækkelig foreløbig undersøgelse
• kirurgisk intraoperativ svigt (eventuelle mangler under operationen).

Sygdomme indgår i PHES

Postcholecystectomy syndrom forener en række sygdomme i hepatobiliærsystemet. De vigtigste er anført nedenfor.

• Dyskinesi af Oddins sphincter. Denne betingelse er en krænkelse af halsens kontraktile funktion, som forhindrer udstrømningen af ​​galde og bugspytkirtel sekret i duodenum.
• Falsk tilbagefald af kalkdannelse. På operationstidspunktet var sten allerede i galdekanalerne, men på grund af utilstrækkelig diagnostik eller af en anden grund blev de ikke fjernet.
• Ægte neoplasma af sten. I den fælles galdekanal kan sten dannes selv efter galdeblæren er fjernet. De forstyrrer strømmen af ​​galde og fremkalder udviklingen af ​​en smitsom proces og betændelse.
• Kronisk cholepankreatitis. Dette er en kronisk inflammation i bugspytkirtlen, der skyldes en forøgelse af trykket i galdevejen og andre lidelser i deres funktion.
• Stenoserende papillitis. Indsnævringen af ​​den store duodenale papilla, som er resultatet af inflammatoriske processer i dette område; fører til øget tryk i galdekanalerne og kanalen i bugspytkirtlen.
• Postoperativ cicatricial indsnævring af den fælles galdekanal (fælles galdekanal). Der er varierende grader, der fører til en overtrædelse af udstrømningen af ​​galde.
• Mave- og duodenalsår forårsaget af nedsat funktion af hepatobiliærsystemet.
• Syndrom af en lang stump af en cystisk kanal. Det opstår på grund af en forøgelse af trykket i galdevejen, ledsaget af intens smerte. Ofte i de langstrakte kult "diagnosticeres" friske "sten.

Symptomer på PHES

For hver af de kliniske former for PCES er der karakteristiske træk ved det kliniske kursus. Overvej nedenfor.

Dyskinesi af Oddins sphincter

Beslag med smerter af mellem eller høj intensitet, der varer mere end 20 minutter, lokaliseret i højre eller venstre hypokondrium, epigastria, der udstråler til højre skulderblad eller ryg, samt helvedesild er karakteristiske for denne patologi. Angreb kan forekomme både om natten og umiddelbart efter et måltid, ledsaget af kvalme / opkastning eller uden dem.

Falsk tilbagefald af beregningen

Det karakteriseres som regel ved monotont smerte i regionen med den rigtige hypochondrium og epigastrium, ved en forøgelse i kropstemperaturen og undertiden af ​​gulsot. "Glemt" sten manifesterer sig ca. 2 år efter cholecystektomi.

Ægte neoplasma af sten

Symptomerne på denne tilstand udvikler sig ikke tidligere end 3 år efter operationen. Dens manifestationer ligner tegn på falsk tilbagefald. Undersøgelsen afslørede små sten - op til 2-3 mm i diameter.

Kronisk cholepankreatitis

Som regel er inflammation i bugspytkirtlen forbundet med gallsten sygdom. Efter operationen kan symptomerne blive mindre udtalte, men nogle gange udvikler den patologiske proces sig. Manifestationer er typiske - smerter i venstre hypokondrium og epigastria, eller smerter i helvedesilden, kvalme, opkastning og afføring (ofte diarré).

Stenoserende papillitis

Smerter i denne tilstand er lokaliseret til højre og op fra navlen eller i epigastrium. Smerten kan også være migrerende i naturen, der flytter fra højre hypokondrium til epigastrium og ryg. Nogle gange opstår smerter umiddelbart efter et måltid eller endda mens du spiser, undertiden omvendt - på en "sulten" mave. Hos nogle patienter er det monotont, langvarigt, i andre er det kramper og kortlivet. Kan være ledsaget af kvalme, opkastning, alvorlig halsbrand.

Sekundære sår i maven og tolvfingertarmen

Karakteriseret af langvarig, monotont epigastrisk smerte, ledsaget af kvalme, opkastning, intens halsbrand. Udvikle i perioden fra 2 til 12 måneder efter cholecystektomi.

Cicatricial choledoch indsnævring

De kliniske manifestationer af denne tilstand er direkte afhængige af graden af ​​indsnævring.

Hvis krænkelsen af ​​galde udskilles kun delvist forstyrret, klager patienten på forskellig intensitet af smerte i den rigtige hypochondrium. I tilfælde af at patiencen af ​​den fælles galdekanal er fuldstændig brudt (for eksempel som følge af en fejlagtig ligering af sin kirurg), bliver patienten umiddelbart efter operationen gul, bekymret for den konstante kløe. Disse symptomer er forbundet med absorption af galde fra kanalerne ind i galdesyrens blod.

Syndrom af en lang stump af en vesical kanal

Det kan forekomme med et minimum af kliniske manifestationer - en kedelig, ikke-intens smerte i den rigtige hypokondrium, som opstår en time efter at have spist. I andre tilfælde er smerten intenst, langvarig, lokaliseret ikke kun i hypokondrium, men også i epigastrium.

Principper for diagnose

På baggrund af klager, anamnese om patientens liv og sygdom, vil en specialist mistanke om tilstedeværelsen af ​​PHES. Når han foretager en objektiv undersøgelse, vil han være opmærksom på den mulige yellowness af patientens hud, smerte på palpation i hypokondrier og / eller epigastriums. Derefter vil de blive tildelt yderligere forskningsmetoder, der vil hjælpe med at bekræfte eller nægte den eksisterende eksamensdiagnose af PCP.

1. Generel blodprøve. Tegn på et infektiøs inflammatorisk syndrom kan bestemmes - varierende grader af øget ESR, leukocytose med et leukocytskifte til venstre.
2. Urinanalyse Det kan være af en mørk farve, som er forbundet med frigivelsen af ​​komponenter i galdekanalen, der stagnerer i galdekanalerne fra blodet.
3. Blodbiokemi. Markører af cholestasis syndrom (stagnation af galde) er en stigning i blodniveauerne af bilirubin, AST og ALT, LDH og ALP.
4. Ultralyd i mavemusklerne. Identificerer tegn på betændelse i bughulen, ændringer i deres størrelse, tilstedeværelsen i galdekanalerne i calculus, hvis de har en diameter større end 4-5 cm.
5. EGD. Tillader dig at diagnosticere mave- og duodenale sår, tegn på betændelse i slimhinden hos disse organer samt symptomer på duodenal-gastrisk og gastroøsofageal reflux.
6. Direkte radiopaque forskningsmetoder. Kontrast injiceres direkte ind i galdevejen på forskellige måder:
   • CCh eller perkutan transhepatisk kolangiografi (gennembor huden og under ultralydskontrol indsætte nålen i galdekanalen, derefter injiceres et kontrastmiddel gennem kateteret ind i dets hulrum);
   • ERCP eller endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ved hjælp af sonden til FGDS, kateteriserer den store duodenale papilla og introducerer kontrast i dets hulrum);
   • intraoperativ kolangiografi (under operationen er en af ​​galdekanalerne kateteret direkte og en kontrast indføres i den).
7. Oral og intravenøs cholecystografi. De er ikke meget informative metoder, så de bruges ekstremt sjældent - hvis det er umuligt at udføre andre diagnostiske metoder.
8. Imaging.
9. Radionuklid cholescintigrafi.

Principper for behandling af PHES

Behandlingen af ​​denne patologi afhænger af sygdommene, dets komponenter, kan være konservativ eller kirurgisk.

diæt

En af de vigtigste komponenter i terapi er diæt mad.

Mad bør tages ofte - 5-6 gange om dagen, i små portioner, helst på samme tid. Det er nødvendigt at eliminere fedtfri, stegt, salt, krydret mad, reducere indtaget af fødevarer, der indeholder kolesterol (smør, fede kød, svin, æg osv.), Let fordøjelige kulhydrater (slik, bagning). Overholdelse af disse anbefalinger hjælper med at normalisere sammensætningen af ​​galde, reducere trykket i duodenum og galdekanaler, regulerer fremme af galde langs dem.

Kosten skal omfatte en stor mængde kostfibre (planteføde, klid), fiber og pektin - dette vil øge tarmmotiliteten og dermed forhindre udvikling af forstoppelse.

Narkotikabehandling

For at eliminere symptomerne på PHES kan lægemidler fra følgende grupper anvendes:

• anticholinergika (atropin, platifillin, gastrocepin, antispasmodis);
• myotropiske antispasmodika (mebeverin, drotaverin, trimebutin, buscopan, hemicromon og andre);
• nitrater (nitroglycerin);
• selektive calciumkanalblokkere (spasmoumen);
• prokinetik (metoclopromid, domperidon og andre);
• hepatoprotektorer (hofitol, galstena, hepaben);
• salte af galdesyrer (Ursofalk);
• antibakterielle lægemidler (erythromycin, clarithromycin, ceftriaxon, tetracyclin, intrix, biseptol og andre);
• ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (paracetamol, ibuprofen, acyclofenac og andre);
• prebiotika (dufalak) og probiotika (enterol, bifi-form, lactovit og andre);
• enzymer (creon, panzinorm, pancreatin, mezim);
• antacida (Maalox, Gaviscon og andre);
• sorbenter (polyfan, multi-adsorb).

Invasiv behandling

Udført i tilfælde, hvor konservative terapier er ineffektive eller måske ikke i princippet. Anvend følgende interventioner;

• endoskopisk papillosphincterotomi
• Introduktion til botulinumtoksin Oddi's sphincter;
• endoskopisk ballon dilatation;
• installation af et midlertidigt stentkateter i stenotiske kanaler.

Spa behandling

Seks måneder efter operationen af ​​fjernelse af galdeblæren er patienten vist sanatorium-udvej behandling og brugen af ​​dårligt mineraliserede vand som "Morshinskaia", "Naftusya", "Essentuki" og lignende.

PHES forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger til udvikling af postcholecystektomi syndrom omfatter:

• diæt (næringsprincipper beskrevet ovenfor);
• vægttab
• aktiv livsstil
• advarsel forstoppelse.

Overholdelse af disse anbefalinger efter rettidig cholecystektomi vil reducere risikoen for PCEP til et minimum og dermed redde patienten fra den dermed forbundne lidelse.

Postcholecystectomy syndrom

Postcholecystectomy syndrom (dysfunktion af Oddi, PHES sfinkter) er en sjælden patologi, men meget ubehagelig. De fleste almindelige mennesker langt fra medicin har ikke engang hørt om det, og den mest nysgerrige, efter at have undersøgt velkendte ord, vil risikere at PHES er en af ​​sygdommene i galdeblæren. På en måde er det, men med kun to betydelige forbehold. For det første er postcholecystectomy syndrom ikke en sygdom i ordets sædvanlige forstand, men et kompleks af kliniske manifestationer. For det andet udvikler den kun efter resektion (fjernelse) af galdeblæren eller enhver anden operation på galdekanalerne.

Mange efter en sådan indgang beslutter at de personligt ikke har noget at bekymre sig om og dermed gør sig selv en meget tvivlsom tjeneste. Faktum er, at behandling af galdesygdom (især i en forsømt form) med konservative metoder ikke altid er mulig. Nogle patienter udholde uudholdelige smerter til sidst, men når de ikke på et meget behageligt øjeblik bogstaveligt talt sætter et alvorligt angreb på sengen, skal lægerne ty til radikale terapimetoder for at redde livet.

Og i betragtning af at henstillinger om en sund livsstil (kost, overholdelse af dagen, opgivelse af dårlige vaner) for det meste ignoreres af de fleste medborgere, kan alle være i en betinget risikosone. Dette gælder især børn, der har brug for lækre, men sunde retter fra deres forældre. En hotdog erstatter dem med en normal borsch eller suppe, chips - en vitamin vegetabilsk salat og sød sodavand - bare kogte compote.

Baseret på dette besluttede vi, at postcholecystectomy syndromet er værdig til en detaljeret detaljeret diskussion (klassifikation, symptomer, behandling og anbefalet kost) og ikke en kort nyhedshistorie. Det foreslåede materiale er især nyttigt for forældre til de børn, der spiser morgenmad og spiser uden for hjemmet, da moderne skole kantiner i de fleste tilfælde repræsenterer et temmelig kedeligt billede med hensyn til kostens rigdom og mængden af ​​portioner, der tilbydes. På grund af dette mister kroppen af ​​eleverne kritikken for den fulde udvikling af stoffer og sporstoffer, og den kroniske følelse af sult får dem til at "få" det krævede beløb i de nærmeste McDonalds.

Kernen i problemet

Desværre er der stadig ingen klar forståelse af, hvad post-cholecystectomy syndrom er, selvom patologien selv har været kendt i medicin siden 1930'erne. Ifølge de seneste data (de såkaldte "romerske kriterier", 1999) er PCEP en dysfunktion af Oddins sphincter, der er forbundet med en overtrædelse af dens kontraktile funktion, hvilket i høj grad komplicerer den normale udstrømning af bugspytkirtresekretion og galde i 12 tolvfingertarmen. Samtidig er der ingen organiske abnormiteter, som kan forklare en sådan patologi.

Mange praktiserende læger fortolker postcholecystectomy syndromet betydeligt smalere og forstår kun symptomerne på tilbagevendende hepatisk kolik. Som efter deres mening kan føre til tidligere behandling (ufuldstændig, ufuldstændig eller forkert udført cholecystektomi). Nogle eksperter taler derimod som ikke kun karakteristiske kliniske manifestationer, men også tidligere patologier i hepatopancreatobiliary zone som PHES.

Klassificeringen af ​​sådanne terminologiske subtiliteter ligger uden for anvendelsesområdet for dette materiale, især da de fleste patienter ikke er involveret i dette. Og patienter, der oplever ubehagelige symptomer efter cholecystektomi, kan rådes til at fylde optimismen og følge alle henstillinger fra den behandlende læge i stedet for at finde ud af årsagerne til PES.

Postcholecystectomy syndrom er en sygdom, der ikke har en klart defineret alders- eller kønsramme, men er relativt sjælden hos børn. Dette indebærer dog slet ikke, at forældre altid kan føde deres børn til hamburgere eller stegte kartofler. Sten i galdeblæren (hvis fjernelse forårsagede udseendet af PHES) stammer i de fleste tilfælde fra forsømmelsen af ​​reglerne for sund kost. Derfor spiser børn, der entusiastisk spiser skadelige produkter, i alderen 20-30 år alle muligheder for at finde ud af, hvad det er - Oddi sfinkter dysfunktion. Er det værd at tage en sådan risiko - det er op til dig.

klassifikation

Der er ingen dysfunktion af Oddi-sfinkteren (hvis det forstås kun at dysfunktion af den ringformede muskel). Men som vi allerede har fundet ud af, er der stadig en vis forvirring i de medicinske kredse i denne sag, som mange sygdomme ledsaget af (eller forklares) af PCES forbliver som i skyggen:

• stenosering af duodenal papillitis (inflammatorisk cicatricial indsnævring af den store duodenale papilla);
• kronisk cholepankreatitis (inflammation i bugspytkirtlen eller galdekanalerne);
• vedvarende pericholedokal lymfadenitis (kronisk forstørrelse af lymfeknuder rundt om galdekanalen);
• gastroduodenale sår af forskellige ætiologier;
• aktive adhæsioner lokaliseret i subrenal rummet
• cicatricial indsnævring af den fælles galde kanal;
• re-sten formation i galde kanaler;
• syndrom af den lange stump af den cystiske kanal.

Denne liste kan ikke kaldes en klassificering af PCES i ordets sædvanlige betydning, men det giver en ide om, hvilke patologier der kan opstå karakteristiske kliniske manifestationer. På grund af dette er postcholecystectomy syndrom på en vis måde en "praktisk" patologi for lægen, da det gør det muligt for en at "klemme" forskellige (og ofte ikke-relaterede) patologier ind i rammen af ​​en enkelt diagnose. Det er unødvendigt at sige, at en sådan holdning er usandsynlig at være af reel værdi, især når man taler om børn og ældre.

grunde

Mange faktorer kan provokere PHEC. Nogle af dem kan kaldes sjældne med nogle forbehold, andre er tværtimod ganske almindelige. Men uden at fastslå grundene til, hvilke PCES udviklede sig, kan man ikke regne med effektiv behandling.

1. Problemer på en eller anden måde forbundet med forberedelsen til operationen (fører til utilstrækkeligt omfang af operationen og forekomsten af ​​tilbagefald)

• defekt foreløbig undersøgelse
• utilstrækkelig medicinsk eller fysiologisk forberedelse af patienten.

2. Dårlig teknisk gennemførelse af operationen

• ukorrekt administration og implantering af afløb;
• vaskulær skade på galdeblæren;
• Resterende efter indgreb af sten i galdevejen;
• utilstrækkelig mængde kirurgi.

3. Reduktion (op til fuldstændig tab) af galdeblærens funktioner

• fald i gallekoncentrationen mellem hovedmåltiderne;
• vedvarende fordøjelsesbesvær (kvalme, løs afføring, opkastning);
• forskellige patologier, der fører til nedsat udskillelse af galde i tarmen.

4. Reduktion af bakteriedræbende virkning af duodenalt indhold

• mikrobiel podning af duodenum;
• negative ændringer i den normale intestinale mikroflora;
• fald i det totale volumen, der er nødvendigt for normal fordøjelse, galdesyrer;
• lidelse i den enterohepatiske cirkulation.

5. Narrowing op for at fuldføre obstruktion af de 12 duodenale sår (brystvorten), hvorfra galde kommer ind i tarmene.

6. Forskellige patologier (kan forekomme både før og efter operationen)

• inflammation (duodenitis), dyskinesi eller duodenalsår;
• DGR - duodenogastrisk reflukssygdom (omvendt kastning af tarmens alkaliske indhold i maven);
• GERD - gastroøsofageal sygdom (indtrængning af sur maveindhold i spiserøret);
• IBS - irritabelt tarmsyndrom (en lang række symptomer, der er karakteristiske for tarmlidelser);
• kronisk pancreatitis.

symptomer

De kliniske manifestationer af postcholecystektomi syndrom er ekstremt brede. Til tider forstyrrer selv eksperter dem, hvorfor den patient, der først kom til at se en læge, får den sidstnævnte til at have en dårligt skjult negativ reaktion. Enig, det er meget nemmere at identificere en forkølelse eller ondt i halsen end at vurdere en gruppe af tvetydige symptomer. Derfor går mange læger langs den mindste modstands vej og sætter diagnosen "gastritis" i det medicinske kort. Manifestationer, som ikke passer ind i den "nødvendige" diagnose, ignoreres ofte bevidst. De triste resultater af en sådan behandling forventes beklageligt (for flere detaljer i den relevante sektion), men i dette tilfælde er det naturligvis ikke nødvendigt at tale om normalisering af patientens trivsel. Men før jeg går videre til symptomerne, vil jeg gerne kort fremhæve, hvilken slags smerte, der er karakteristisk for PHES, være grund til hurtig behandling for kvalificeret hjælp.

1. Angreb sidst i mindst 20 minutter.

2. Smertefulde fornemmelser stiger betydeligt efter at have spist eller om natten.

3. Ofte lider anfald med enkelt opkastning og / eller moderat kvalme.

4. Mulige typer af smerte:

• Bile. Opstår med en isoleret krænkelse af den ringformede muskel (sphincter) eller almindelig galdekanal (choledochus). Oftest lokaliseret i højre hypokondrium eller øvre abdomen, der ofte udstråler til ryg og højre scapula.
• Pancreas. På grund af involveringen i den patologiske proces af spankreatisk kanalens sphincter. Opstår normalt i venstre hypokondrium og spredes til bagsiden. Når kroppen skrånes fremad, falder deres sværhedsgrad.
• Galde-pancreas. Det er let at gætte, at denne type smerte er en kombination af de to tidligere typer. De er helvedesild og opstår omkring den øvre del af maven. Årsagerne til forekomsten er i modstrid med den normale funktion af Oddins sphincter.

Symptomerne selv kan være som følger:

1. Hyppige og lette afføring (sekretorisk diarré). Det skyldes for tidlig produktion af fordøjelsessafter og accelereret uden forsinkelse i galdeblæren, passagen af ​​galdesyrer.

2. Gruppe af dyspeptiske manifestationer (kan være et tegn på overdreven bakteriel vækst):

• øget gasdannelse (flatulens);
• tilbagevendende diarré;
• rumlende i maven.

3. Vægttab

• 1 grad: 5-8 kg;
• 2 grader: 8-10 kg;
• 3 grader: mere end 10 kg (i de mest ekstreme tilfælde, kliniske manifestationer af cachexia - ekstrem udmattelse kan overholdes).

4. Svær absorption af næringsstoffer i tolvfingertarmen (kan føre til malabsorptionssyndrom):

• hyppigt, nogle gange op til 15 gange om dagen, afføring med vandig eller pasty konsistens med en meget ubehagelig, offensiv lugt (diarré);
• fedtstole syndrom på grund af nedsat intestinal absorption af fedt (steatorrhea);
• dannelsen af ​​revner i mundens hjørner;
• en betydelig mangel på essentielle vitaminer.

5. Tegn på CNS skade:

• øget træthed
• svær svaghed;
• nedsat ydelse;
• døsighed.

diagnostik

1. Saghistorie

• tidspunktet for udseendet af de første symptomer på PEC;
• mængden af ​​cholecystektomi udført og det anvendte kirurgiske indgreb
• subjektive klager over ubehag i den rigtige hypokondrium eller gulsot.

2. Anamnese om livet

• "Erfaring" af gallsten sygdom;
• de mest karakteristiske kliniske manifestationer;
• behandling modtaget af patienten før operationen.

3. Familiehistorie (den nærmeste slægtes karakteristiske patologi)

• malabsorptionssyndrom;
• Crohns sygdom;
• andre sygdomme i mave-tarmkanalen.

4. Laboratorieundersøgelser

• fuldstændig blodtælling: påvisning af mulig leukocytose og anæmi
• biokemisk analyse af blod: indholdet af essentielle sporstoffer (natrium, kalium, calcium), kontrol af leverfunktion og en stigning i fordøjelsesenzymer;
• urinalyse: tilstanden af ​​de urogenitale organer
• analyse af afføring for ufordøjede madrester samt æg af orm og protozoer (pinworms, ascaris, amoebas og Giardia).

• den generelle tilstand af abdominale organer (galdeblære, bugspytkirtel, galdeveje, tarm og nyrer);
• måling af diameteren af ​​den fælles galdekanal med den såkaldte "fede nedbrydning" (undersøgelsen udføres efter morgenmad med stegte æg og flere smørbrød med smør hvert 15. minut i en time).
• bestemmelse af størrelsen af ​​bugspytkirtelkanalen med secretin test.

6. Andre instrumentelle undersøgelser

• RCP (retrograd cholecystopancreatografi): endoskopisk undersøgelse af galdekanaler med visualisering af resultaterne på en speciel skærm (giver dig mulighed for at opdage selv mindre sten);
• EGD (esophagogastroduodenoscopy): undersøgelse af maveslimhinden, spiserør og tolvfingertarmen ved anvendelse af et specielt endoskop og samtidig prøveudtagning af væv til biopsi;
• manometrisk undersøgelse af Oddi sfinkter;
• CT-skanning eller MR i bukorganerne.

behandling

• langsomt (!) vægttab
• forbedret vitaminterapi;
• minimering af psyko-følelsesmæssig og fysisk stress;
• Afvisning af dårlige vaner (alkohol, rygning).

• nitrater (den mest berømte er nitroglycerin): kontrol af Oddi sfinksen;
• antispasmodik: fjernelse af mulige spasmer
• smertestillende midler: lindring af smertefulde angreb
• enzymer: stimulering af fordøjelsen;
• antacida: et fald i surhedsniveauet i mavesaften;
• antibakterielle lægemidler: forebyggelse af mulig infektion, lindring af SIBO (se ovenfor).

• fjernelse af ar og sten tilbage efter den første operation
• I tilfælde af en væsentlig forringelse af helbredet og en bekræftet tilbagefald kan en anden operation være nødvendig.

Kost nummer 5

Ud over selve PHES kan det hjælpe patienter med forskellige sygdomme i fordøjelseskanalen organer (forudsat at der ikke er nogen udtrykte problemer med tarm og mave):

• akut cholecystitis, hepatitis og gallsten sygdom i remission;
• levercirrhose uden klart tegn på dets utilstrækkelighed
• kronisk hepatitis uden for eksacerbationsperioden.

1. Hovedtræk:

• tilstrækkelig og passende ernæring kombineres med nedsat belastning på leveren
• normalisering af galdesekretion;
• tilstrækkelig mængde kulhydrater og fedtstoffer med reduceret mængde forbrugt fedt
• højt indhold i anbefalede fiberprodukter, lipotrope stoffer, pektin og væsker;
• Den vigtigste metode til madlavning er stegning, kogning og stewing;
• fiberrige grøntsager og kødfulde kød bør sikkert gnides
• udelukkelse af for varme og kolde retter;
• Den anbefalede kost er fraktioneret (5-6 gange om dagen).

2. Kemisk sammensætning

• proteiner: fra 90 til 100 g (heraf 60% af animalsk oprindelse);
• kulhydrater: fra 400 til 450 g (sukker ikke over 70-80 g);
• Fedt: 80 til 90 g (ca. 1/3 af planterne er af vegetabilsk oprindelse);
• natriumchlorid (salt): 10 g;
• fri væske: mindst 1,5-2 liter.

Den estimerede energiværdi ligger fra 2800 til 2900 kcal (11,7-12,2 mJ). Hvis patienten er vant til sød mad, kan sukker erstattes af sorbitol eller xylitol (højst 40 g).

Tilladte og forbudte produkter

• du kan: grøntsag, korn, mælk og frugt supper, borscht, rødbeder suppe;
• ikke: grøntsuppe, okroshka, fisk, kød og svamp bouillon.

2. Melprodukter

• du kan: hvede og rugbrød 1 og 2 sorter, magert kager med fisk, kogt kød, æbler og cottage cheese, tør kiks, lange kager;
• ikke: friskbrød, stegte tærter, muffins og blækserviet.

• kan være: magert lam, oksekød, kanin, kalkun, kylling (kød skal være magert: kogt eller bagt);
• ikke tilladt: gæs og and, svinekød. Ekskluder ethvert slagteaffald (hjerner, lever, nyre), pølse, konserves, pølser og wieners.

• du kan: enhver ikke-fed fisk kogt ved at bage eller koge (kødboller, quenelles, soufflés) med minimal brug af salt;
• ikke: fed fisk, dåse, røget.

5. Mejeriprodukter

• Du kan: kefir, mælk, acidophilus, cottage cheese og ost (fedtfattige eller dristige sorter);
• med omhu: fløde, ryazhenka, creme fraiche, mælk, cottage cheese og hård ost med en høj procentdel af fedt.

• muligt: ​​enhver korn, især havregryn og boghvede;
• nej: bønner, svampe.

• Du kan: næsten enhver (undtagelser se nedenfor) i kogt, bagt eller stuvet form, lidt sur surkål, kogte løg, mosede grønne ærter;
• ikke: sorrel, radise, hvidløg, spinat, radise, grønne løg og eventuelle syltet grøntsager.

• Du kan: bær, frugt og grøntsagssaft, bouillon hofter, en sodavand, kaffe med mælk, te, salte stuvet frugt, gelé;
• ikke: kakao, sort kaffe, enhver kold drink.

• Du kan: salat, frugt og vitamin salater, squash kaviar;
• ikke: fede og krydrede snacks, røget kød, dåsevarer.

10. Saucer og krydderier

• Du kan: grøntsag, frugt, mælk og sur sovs / persille, kanel, dill, vanille;
• nej: peber, sennep, peberrod.

• muligt: ​​alle frugter og bær (undtagen sur), tørrede frugter / mousses, geléer, sambuca / marmelade, slik uden chokolade, honning, marshmallow, syltetøj (hvis sukker erstattes med xylitol eller sorbitol);
• ikke: chokolade, is, flødeprodukter og fedtkager.

Eksempelmenu

• første morgenmad: sødt cottage cheese med creme fraiche, mælk havregryn, te;
• anden morgenmad: bagt eller frisk æble;
• Frokost: grøntsagssuppe (naturligt vegetarisk) i vegetabilsk olie, kogt kyllingefilet i mælkesaus, risgrød, tørret frugtkompot;
• Snack: Dogrose bouillon eller frugtkompot;
• middag: kogt fisk med grøntsagssauce, kartoffelmos, te med ostekage;
• før sengetid: et glas kefir eller mælk.

komplikationer

1. Følger af operation

• manglende postoperative suturer kan føre til afvigelse af sårkanterne, dens infektion og problemer i galdefunktionens funktion;
• dannelsen af ​​sår (abscesser);
• postoperativ lungebetændelse (lungebetændelse).

2. SIBR - syndromet af overdreven (patologisk) bakteriel vækst forårsaget af et midlertidigt fald i immuniteten.

3. Aktivering af kroniske arterielle sygdomme (for tidlig udvikling af aterosklerose). Det forklares ved en overtrædelse af lipidmetabolisme og udtrykkes ved aflejring af kolesterol på væggene i blodkarrene.

4. Patologiske komplikationer af malabsorptionssyndrom:

• vægttab
• skelet-deformitet
• fald i blodniveauer af røde blodlegemer og hæmoglobin;
• stærkt vitaminmangel
• hos mænd, vedvarende erektil dysfunktion.

forebyggelse

• maksimal grundig undersøgelse før og efter operationen
• regelmæssigt (3-4 gange om året) besøg hos en gastroenterolog
• rettidig påvisning af sygdomme, der fremkalder PECD fra en risikogruppe (gastritis, cholecystitis, cholelithiasis, pancreatitis, enterocolitis);
• afbalanceret kost
• afbryde rygning og alkohol
• sund livsstil
• konstant indtagelse af vitaminpræparater.

En god artikel er skrevet på et sprog, der kan forstås af patienter uden medicinsk uddannelse. Jeg har en sådan diagnose og mange symptomer, men der er stadig et angreb med angioødem i halsen, et vejrtrækningsproblem - og en ambulance. Kan det være at bryde kosten eller tage medicin? Jeg havde i 2012 efter operationen 7 angreb. I 2016 - en. Hvis du kan, svar fordi ingen svarede, selv om der er mange undersøgelser.