Cholestasis syndrom: symptomer, diagnose, behandling

Under kolestase skal man forstå stagnationen af ​​gald og dets komponenter med deres ophobning i leveren og utilstrækkelig sekretion i tolvfingertarmen. Dette syndrom er ret almindeligt og forekommer med forskellige problemer med leveren og måder at galde udstrømning.

Årsager og udviklingsmekanismer

Cholestase kan skyldes abnormiteter på alle niveauer i hepatobiliærsystemet. I klinisk praksis er det sædvanligt at skelne mellem to hovedvarianter af denne patologi:

I nærværelse af patologi af leverceller eller intrahepatiske galdekanaler udvikles intrahepatisk cholestase. I de fleste tilfælde er det forbundet med en forstyrrelse af galdedannelsesprocessen og beskadigelse af galle micellens struktur. Årsagen til denne tilstand kan også være en forøgelse af galdekapillærpermeabilitet, som forudsætter tabet af væske og fortykkelse af galden. En anden mekanisme til forøgelse af galdens viskositet kan være lækagen af ​​proteinmolekyler fra blodet. Dette fører til dannelse af galdepropper og forstyrrelse af galdeens normale cirkulation.

Intrahepatisk kolestase observeres under følgende patologiske tilstande:

• viral hepatitis;
• leverskader med alkoholmisbrug
• skade på hepatocytter med stoffer eller giftige stoffer
• levercirrhose af forskellig art;
• primær biliær cirrhosis;
• galdestasis under graviditeten;
• sarkoidose;
• granulomatose;
• svære bakterielle infektioner;
• sekundær skleroserende cholangitis;
• godartet tilbagevendende kolestase osv.

Kernen i ekstrahepatisk kolestase er en overtrædelse af udstrømningen af ​​galde, der er forbundet med tilstedeværelsen af ​​en mekanisk barriere på vej, der er placeret inde i de store galdekanaler. Årsagerne til denne tilstand kan være:

• obturation af den hepatiske eller fælles galdekanal med en tumor, sten, parasitter;
• kompression af galdekanaler udenfor (bugspytkirtlen eller galdeblærekræft, kræft i den store duodenale papilla, akut pankreatitis, levercyster);
• cicatricial indsnævring af galdekanalen efter operationen;
• atresi i galdevejen.

Ved udviklingen af ​​kolestase er en vigtig rolle tildelt galdesyrer, som under betingelser med langvarig stagnation forårsager skade på hepatocytter. Sværhedsgraden af ​​deres toksiske virkning afhænger af lipofilicitetsgraden. De mest giftige blandt dem er:

• chenodeoxychol-;
• dezoksiholievaya;
• lithocholsyre.

Ifølge den generelt accepterede klassifikation i klinisk praksis er der:

1. Delvis stagnation af galde (reducerer mængden af ​​udskilt galde).
2. Dissocieret kolestase (forsink kun enkelte gallekomponenter).
3. Samlet stagnation af galde med afslutning af kvittering i tarmen.

symptomer

I kolestase skyldes det kliniske billede:

• overdreven koncentration af gallekomponenter i leverceller og væv;
• manglende galde (eller et fald i mængden) i fordøjelseskanalen;
• giftige virkninger af galdesyrer og andre komponenter i galde på leverstrukturer.

Patologiske symptomer på kolestase kan have varierende grader af sværhedsgrad, hvilket afhænger af:

• om arten af ​​den underliggende sygdom
• krænkelser af udskillelsesfunktionen af ​​hepatocytter;
• leversvigt.

Blandt dem er de vigtigste:

• kløende hud;
• gulsot (nogle patienter kan være fraværende);
• krænkelse af fordøjelses- og absorptionsprocesserne
• bleget afføring
• Løse afføring med en ubehagelig lugt;
• mørk urin
• xanthomer på huden (kolesterolindskud);
• forstørret lever.

Dannelsen af ​​xanthomer afspejler lipidretention i kroppen. De kan ses på nakke og palmer, ryg og bryst, samt på ansigtet (omkring øjnene). Med et fald i koncentrationen af ​​kolesterol i blodet forsvinder de.

Sygdommen kan have et akut og kronisk forløb. Med kolestasens langsigtede eksistens forekommer symptomer forbundet med mangel på fedtopløselige vitaminer og mikroelementer som følge af nedsat fordøjelse og absorption.

• Med mangel på A-vitamin svækkes synet (især tilpasningen af ​​øjnene i mørket) og hudhyperkeratose kan forekomme.
• Kalsium- og vitamin D-mangel fører til knogleskader - hepatisk osteodystrofi, der er manifesteret af smerter i knoglerne og en tendens til spontane brud.
• K-vitamin-mangel forårsager en stigning i protrombintiden og hæmoragisk syndrom.
• Forstyrrelse af kobbermetabolisme fører til akkumulering i galde og leverceller.

Hos patienter med kronisk galdestasis er der:

• dehydrering;
• kardiovaskulære lidelser;
• øget blødning
• Stendannelse i galdevejen;
• bakteriel cholangitis;
• høj risiko for septiske komplikationer.

Efter et par år med sygdommen manifestationer af kolestase slutter hepatocellulær insufficiens, i den afsluttende fase, der udvikler encefalopati.

Principper for diagnose

Diagnose af sygdomme forbundet med cholestasisyndrom, baseret på kliniske data, resultaterne af laboratorie- og instrumentelle undersøgelsesmetoder.

En undersøgelsesplan for patienter med mistænkt kolestase omfatter:

• klinisk analyse af blod (anæmi, leukocytose)
• biokemiske blodprøver (forøgede niveauer af bundet bilirubin, alkalisk fosfatase, gammaglutamyltranspeptidaser, leucinaminopeptidaser, 5-nucleotidaser; en forøgelse i koncentrationen af ​​cholesterol, lipoproteiner med lav densitet, triglycerider, galdesyrer);
• blodprøve for viral hepatitis markører;
• urinalyse (farveændringer, galdepigmenter påvises, urobilin);
• coprogram (steatorrhea, bleget afføring);
• af bughulen med ultralyd (lever visualiserer struktur og andre organer afslører tegn på mekanisk blokade galde udstrømning tarmkanalen);
• endoskopisk retrograd kolangiografi (gør det muligt at vurdere galdeveje)
• cholescintigrafi (giver dig mulighed for at bestemme niveauet for skade);
• magnetisk resonanscholangiografi;
• leverbiopsi (anvendes kun i fravær af tegn på ekstrahepatisk cholestase).

Management taktik

Behandling af personer, der lider af cholestasis syndrom, har til formål at reducere dets manifestationer og lindre patientens tilstand.

• Først og fremmest elimineres årsagen til den patologiske proces, hvis det er muligt.
• Tildelt til en diæt med en grænse for mængden af ​​neutrale fedtstoffer.
• Drogbehandling udføres i overensstemmelse med de patologiske ændringer, der er identificeret i patienten.
• I modstrid med permeabiliteten af ​​leverenes cellemembran anvendes Heptral, antioxidanter, Metadoxil.
• Når sammensætningen af ​​galdesekretionen ændres, og dannelsen af ​​galde-miceller forstyrres, er administrationen af ​​ursodeoxycholsyre og Rifampicin effektiv.
• Cortikosteroider kan anvendes som cellemembranstabilisatorer.
• Pruritus kløe hjælper med at reducere blokkere af opiat (Naloxon) eller serotoninreceptorer (Ondansetron).
• Med symptomer på osteodystrofi anbefales det at tage vitamin D i kombination med calciumtilskud.
• Kronisk sygdom kræver introduktion af vitaminer (A, E, K).

Derudover kan metoder til ekstrakorporeal hæmokorrektion anvendes:

• ultraviolet blodbestråling
• plasma udveksling;
• cryoplasmasorption.

Hvilken læge at kontakte

Hvis du har mistanke om en stagnation af galde og udviklingen af ​​cholestase, skal du kontakte en hepatolog eller en gastroenterolog. Derudover skal du muligvis konsultere en kirurg, en smitsomme sygeplejerske, en øjenlæge, en ortopæd, en hæmatolog, en neurolog, en kardiolog eller endog en onkolog.

outlook

Prognosen for cholestasis syndrom er relativt gunstig. Leveren fortsætter sin funktion i lang tid. Symptomer på leversvigt forekommer efter et par år og vokser langsomt. Det er vigtigt at identificere sygdommen i tide og udføre tilstrækkelig behandling.

Cholestasis syndrom

definition
Cholestasis (cholestase) - er et klinisk syndrom karakteriseret ved en krænkelse af formation, sekretion og udskillelse af galde komponenter fra hepatocytter og primær biliær canaliculi og slutter deres ankomst til tolvfingertarmen af ​​ekstrahepatiske galdegange. Kolestase kan ikke identificeres med gulsot, da det kan forekomme med eller uden gulsot.

Korte anatomiske og fysiologiske oplysninger om galdedannelse og galdeudskillelse
Galde (bilis, fel) dannes i leveren kontinuerligt i mængden 600-1200 ml / dag (11 ml / kg kropsvægt pr. Dag) og går først ind i tolvfingertarmen først og fremmest under fordøjelsen. Uden for fordøjelsen deponeres galde i galdeblæren, hvor den er koncentreret 5-10 gange.

Gald er en kolloidal opløsning bestående af: galdesyrer og deres salte, kolesterol, fosfolipider, bundet bilirubin, proteiner, elektrolytter og vand.

Primære galdesyrer (cholisk og chenodeoxycholisk) dannes i hepatocytter og sekundære galdesyrer (deoxycholiske og lithokoliske) - i tyktarmen. Foruden primære og sekundære galdesyrer, er i hepatocytter og delvist syntetiseret i tarmen i en lille mængde af tertiære galdesyrer (0,1-5% af den samlede pulje af galdesyrer): ursodezoksi-cholsyre sulfolitoholevaya og karakteriseret stærkt hydrofilt og lipofob, fravær af toksiske egenskaber. Reabsorption af galdesyrer (80-90%) forekommer i den distale ileum, hvor de returneres gennem portåren til leveren (hepatisk-tarm cirkulation af galdesyrer) og 10-20% tilføres til colon, hvor metaboliseres af enzymerne intestinal mikroflora.

I hepatocytter kombinerer galdesyrer med aminosyrer taurin (20%) og glycin (80%), der danner konjugater (parrede forbindelser) eller salte af galdesyrer.

Det frie bilirubin med deltagelse af enzymet UDP-glucuronyltransferase forbinder med et eller to molekyler glucuronsyre, der omdannes til et associeret (konjugeret) bilirubin. Cholestase syntetiseres fra acetyl-CoA med deltagelse af enzymet HMG-CoA-reduktase og er til stede i galde i dets frie (ikke-esterificerede) form. Phospholipidsyntese forekommer i mitokondrier og reguleres af galdesyrer. Galdeproteiner syntetiseres fra fri aminosyrer; indeholder glycoproteiner, plasmaproteiner og immunoglobuliner. Af uorganiske stoffer i galde salte af calcium, natrium, kalium og chlorider er til stede.

Dannelse af galde forekommer i 3 faser:
1) indfangning af gallekomponenter fra blodet i leverens sinusoider og deres overførsel (translokation) til hepatocyten;
2) metabolisme og syntese af nye ingredienser af galde (bundet bilirubin, galle syrer konjugater osv.) Og deres transit i cytoplasma af hepatocyt fra hepatocyt sinusformet til galdepolen;
3) udskillelsen af ​​gallekomponenterne fra hepatocytten ind i galde canaliculi (canaliculus).

Den hepatocytiske cytoplasmiske membran består af tre uafhængige domæner: sinusformet, lateralt og rørformet, som adskiller sig fra hinanden i lipoprotein og proteinkompositionen i de cytoplasmatiske membraner og funktionelle formål. Enzymer og transportørproteiner er placeret på hepatocytens sinusformede membran; den laterale membran giver intercellulære interaktioner, og den rørformede (kanalikulære) indeholder enzymer og transportsystemer, der overfører galdesyrer og andre organiske anioner og kationer fra hepatocyt til galde canaliculi.

Vægge af sinusoider har en mobil cytoskelet; de er foret med epitelceller og udfører rollen som en slags "sigte", gennem hvilken makromolekyler med forskellig sammensætning filtreres. Pitched celler fastgjort til microvilli fastgjort til endotheliocytter af sinusoider.

Apparatet for galdannelse og galdeudskillelse i hepatocytter indbefatter (ud over transportbærerproteiner) organeller: tetraploidkerne og 1-2 nucleolier; dobbeltmembran mitokondrier; groft og glat endoplasmatisk retikulum Golgi-apparatur og cytoskeår af leverceller. Mikrosomer, mikrolegemer og Golgi-apparatet, der er placeret i cytoplasmaet af hepatocytter, akkumulerer stoffer beregnet til udskillelse eller metaboliske processer.

Hepatocytcytoskelettet består af et system af mikrotubuli indeholdende actin og mikrofilamenter, der er ansvarlige for at fremme galde og galdekanalernes integritet. Den hepatocyte rørformede membran har mange mikrovilli, som giver aktiv udskillelse af galde i gald canaliculi. Det grove (granulære) endoplasmatiske retikulum indeholder ribosomer - de bruges til at syntetisere albumin, enzymer, blodkoagulationsfaktorer og triglycerider (fra frie fedtsyrer), som udskilles som lipoproteinkomplekser i galdekanalen ved eksocytose. I et glat endoplasmatisk retikulum er der tubuli, vesikler og mikrosomer, hvor cholestase, associeret bilirubin og primære galdesyrer syntetiseres, konjugering af galdesyrer med taurin og glycin sikres, og også toksiner, stoffer etc. neutraliseres. Lysosomer er tætte kroppe, tilstødende ferritin, lipofuscin og kobber deponeres til galltubulerne, der indeholder hydrolytiske enzymer. Golgi-apparatet (kompleks) består af cisterner og vesikler og fungerer som en slags "lagerbygning" for stoffer, der udsættes for udskilning i gallen. Stjerneceller (liposomer eller Ito-celler) er placeret i Disse-rummet og producerer proteinkinaser; Indeholder actin og myosin, som reduceres under påvirkning af endothelin-1 og stof R. I Kupffer-cellerne er vakuoler og lysosomer; de "absorberer" de gamle celler, bakterier, vira, tumorceller, endotoksiner og som reaktion producerer interleukiner, TNF osv. og udskiller prostaglandiner.

Cytosoliske proteiner, enzymet glutathiontransferase, det endoplasmatiske retikulum og Golgi-apparatet er involveret i transporten af ​​galdesyrer. På et bestemt stadium er vesikulær transport involveret i denne proces, der sikrer bevægelse af proteiner i væskefasen, ligander (IgA) og lipoproteiner med lav densitet.

Tubular sekretion forekommer på hepatocytens endoplasmiske membran, hvor enzymer og ATP-afhængige proteiner fra P-glycoproteinfamilien er lokaliserede. De bevæger molekylerne af de stoffer, der udgør gallen ind i gallecanaliculi mod koncentrationsgradienten. De bundne bilirubin- og glutathionkonjugater overføres til rørene af transportproteinerne for organiske anioner og galdesyrerne ved hjælp af rørformede bærerproteiner. Galdefraktionen, uafhængig af galdesyrer, transporteres ved rørformet udskillelse af bicarbonater med glutathion.

Ved reguleringen af ​​galdesekretion er cAMP og proteinkinase C involveret. Passagen af ​​galde gennem rørene giver mikrofilamenter, og duktulær galdesekretion stimuleres af secretin. Trykket i galdekanalerne opretholdes ved 15-25 mm vandkolonne.

Kolestaseklassifikation
• Ved lokalisering er der:
- intrahepatisk cholestase, som igen er opdelt i:

• intralobulær (intralobulær) cholestase som følge af hepatocyt (hepatocellulære) eller galdeformede (kanalikulære) læsioner;
• interlobulær (ekstralobulær eller ductulær) cholestase, der udvikler sig i forbindelse med ødelæggelse eller reduktion i antallet af (forsvinden) af interlobulære galdekanaler (kanaler);
- ekstrahepatisk kolestase som følge af en mekanisk obstruktion (obstruktion) af galdeflydningen ind i duodenum langs de store (hoved) ekstrahepatiske galdekanaler;
- kombineret (intra- og ekstrahepatisk) cholestase.

• Ifølge patogenesen udsender:
- delvis kolestase, når mængden af ​​udskilt galde falder;
- dissocieret kolestase, hvor der er forsinkelse ikke hele galde, men hovedsageligt dets individuelle komponenter (associerede bilirubin eller galdesyrer).

• Nedstrøms er der:
- akut cholestase;
- kronisk cholestase.

• Ved kliniske egenskaber skelne:
- intrahepatisk og ekstrahepatisk cholestase med gulsot;
- anicterisk intrahepatisk cholestase.

ætiologi
De etiologiske faktorer i intrahepatisk cholestase er forskellige patologiske processer i leveren, der udvikler sig fra hepatocytmikrosomer til store intrahepatiske galdekanaler, hvilket forårsager skade på hepatocytter og cholangiocytter, deres organeller og enzymsystemer:
• infektiøse midler (hepatitisvirus B, C, D og andre; cytomegalovirus; Epstein-Barr-virus mv);
• alkohol;
• toksiner (chlorerede carbonhydrider, benzen, metaller og metalloider osv.)
• hepatotropiske lægemidler (anabolske steroider, paracetamol, halothan, kønshormoner osv.);
• genetiske (arvelige) defekter (Bylers sygdom, godartet tilbagevendende intrahepatisk familiekolestase, cystisk fibrose etc.);
• autoimmune patologiske processer.

I den etiologi af ekstrahepatisk cholestase tilhører den ledende rolle de mekaniske hindringer for galdeflydningen i duodenum gennem de ekstrahepatiske galdekanaler (deres obstruktion):
• overtrædelse af galsten i den fælles galdekanal eller i ampulla af den store duodenale papilla
• godartet afbildning af den fælles galdekanal
Papillostenose og kræft i den store duodenale papilla
• pseudotumorøs ("hoved") kronisk pancreatitis og kræft i bugspytkirtlen
• yukstapapillary duodenum diverticulum mv

patogenese
I patogenesen af ​​intrahepatisk cholestasis stof:
• Dysfunktion af hepatocyternes sinusformede, laterale og rørformede membraner med et fald i galdefraktionen, afhængigt af indholdet af galdesyrer;
• hæmning af tubulær ATPase;
• overtrædelse af den nuværende fraktion af gald, uafhængig af galdesyrer.

Den ledende rolle i patogenesen af ​​intrahepatisk kolestase tilhører forstyrrelsen af ​​sammensætningen og fluiditeten af ​​cellemembraner, der opstår, når forholdet ændres, hvilket fører til et fald i aktiviteten af ​​enzym, bærerproteiner og receptorapparater. Samtidig øges permeabiliteten af ​​tætte kontakter mellem celler, deres huller optræder; hepatocyt cytoskelet og mikrofilamenter er beskadiget; Tubule membranens integritet er brudt; mikrovilli forsvinder på apikaloverfladen af ​​levercellerne. Som følge af disse skader forstyrres vesikulær transport og udskillelse af galdesyrer, og deres toksiske (hydrofobe og lipofile) former (især lithocholsyre) akkumuleres. Giftige galdesyrer (chenodeoxycholisk, lithocholisk og deoxycholisk) forårsager skade på hepatocytnekrose og mitochondriamembran; hæmmer syntesen af ​​ATP; øge indholdet af cytosolisk calcium og kobber i leveren væv; ødelægge hepatocyt cytoskelet; stimulere dannelsen af ​​calciumafhængige hydrolaser. I sidste ende er der en ødelæggelse af det duale epitel og akkumuleringen af ​​frie radikaler, "udløsende" aktiveringen af ​​caspaser og stigningen i apoptose (programmeret celle selvmord) af duktalepitelet.

Udviklingen og progressionen af ​​cholestase forårsager en stigning i trykket i systemet med intrahepatiske galdekanaler og en omvendt strøm af galde med tilbagesvaling (gnidning) af galde i leverens sinusoider og forekomsten af ​​cholemia.

En vigtig rolle i patogenesen af ​​intrahepatisk cholesta spilles af inflammatoriske mediatorer - proinflammatoriske cytokiner, enterotoxiner samt histokompatibilitets antigener i HLA-systemet (immunogenetisk faktor). Giftige galdesyrer forårsager aberrant (ikke fundet i normal) ekspression af HLA klasse I antigener på hepatocytter og HLA klasse II antigener på cholangiocytter. Nogle stoffer (cyclosporin A, rifampicin, retabolil osv.) Virker som inhibitorer af transportproteinet - BSEP, der forstyrrer transporten af ​​taurocholat og fremmer udviklingen af ​​intrahepatisk lægemiddelkolestase.

Kliniske manifestationer
De vigtigste kliniske symptomer på kolestase er: kløe, gulsot, kvalme og opkastning, hævelse, appetitløshed; xanomer og xanthelasma; syndromer af maldigestia og malabsorption af fedtstoffer med udvikling af diarré og galde statorrhea. Nogle patienter har smerter i den rigtige hypochondrium; hepatomegali samt generel svaghed, træthed; vægttab bleget (hypokolisk) afføring og mørk urin vises. Over tid udvikles de kliniske symptomer på hypovitaminose (mangel på fedtopløselige vitaminer A, E, K og D).

Udseendet af smertefuld kløe er traditionelt forbundet med overdreven ophobning af giftige galdesyrer i blodet og irritation af følsomme nerveender i huden. For nylig blev det imidlertid konstateret, at intensiteten af ​​kløe som regel ikke korrelerer med indholdet af galdesyrer i blodet.

Den dominerende rolle i udviklingen af ​​pruritus skyldes nu lidelser i de centrale mekanismer, primært i opioid-neurotransmissionssystemet, hvilket igen forårsager ændringer i det serotonergiske signalsystem. Det antages, at hydrofobe og lipofile (giftige) galdesyrer forårsager dannelsen af ​​et hypotetisk endogent pruritogent stof i leveren, som, når det kommer ind i blodet, stimulerer de centrale opioid-neurotransmittersystemer, hvilket fremkalder hudkløe. Det blev påvist, at pruritus hos patienter med kolestasessyndrom forekommer på baggrund af øget opioidergisk tone og aktivering af de cerebrale cortex sensoriske områder og ledsages af et forhøjet indhold af enkephalin i blodet.

Hos nogle patienter med intrahepatisk cholestase går pruritus forud for forekomsten af ​​gulsot i flere måneder og lige år (dissocieret intrahepatisk kolestase). På grund af den smertefulde kløe hos patienter med kolestase kan der findes mange dybe ridser på kroppen; patienternes livskvalitet lider betydeligt, op til udseendet af selvmordstanker og hensigter.

Vitamin A (retinol) mangel fører til retinal degeneration og hæmopati; vitamin E-mangel (tocopherol) - muskelsvaghed, skade på nervesystemet (cerebellær ataxi, perifer polyneuropati); vitamin K-mangel (naftihinona) - til protrombinopeni og hæmoragisk syndrom; vitamin D3 (cholecalciferol) mangel - til osteoporose og osteomalakia, spontane knoglefrakturer på grund af en krænkelse af calciumindtag. Akkumulerer i tyndtarm, binder calcium til fedtstoffer, der danner calciumsæber. Emerging med calcium mangel læsioner af hvirvlerne i thoracic og lumbal rygsøjlen ledsages af svær smerte. Når intrahepatisk kolestase i nogle tilfælde i galdeblæren danner cholesterolgaldesten, udvikles gallblærens cholesterose.

diagnostik
Stor betydning i diagnosen kolestase tilhører en omhyggeligt opsamlet historie. Når du interviewer patienter, kan du identificere afhængighed af alkohol; tidligere overført viral hepatitis; langvarig brug af hepatotropiske lægemidler tilstedeværelsen af ​​professionel forgiftning medfødte enzymopatier, der forekommer med gulsot og kløe, som manifesterer sig normalt i de første dage og år af livet mv.

Den kliniske debut af cholestasis er oftest pruritus, stigende om natten og om vintersæsonen. Med kolestase, der forekommer ved langvarig hypercholesterolemi (> 400 mg / dL), vises xanthelasma på øjenlågene og xanthomer på patientens krop. Gulsot er hovedsagelig forbundet med akkumulering af bundet bilirubin i blodet (> 40-50 μmol / L). Det begynder med subtraktisk sclera og slimhinde i den bløde gane. Med et langt progressivt kursus får gulsot en grønlig farvetone (på grund af tilstedeværelsen af ​​biliverdin).

En biokemisk markør for cholestase er en stigning i niveauet af kolestatiske enzymer: alkalisk phosphatase, g-glutamyltranspeptidase. 5-nukleotidase og leucinaminopeptidase. Samtidig øges indholdet af bundet bilirubin, galdesyrer, cholestase, folphosphat og lipoprotein-X. Kobberindholdet stiger hos nogle patienter (som med Wilsons sygdom), og derfor kan Kaiser-Fleischer-ringe undertiden findes på hornhinden.

Hypoproteinæmi og (især) hypoalbuminæmi indikerer udviklingen af ​​hepatocellulær insufficiens; et fald i niveauet af cholinesterase, koagulationsfaktorer dannet i leveren (proccelerin-faktor V, proconvertin-faktor VII, protrombin osv.) samt transferrin, a1-antitrypsin; øget ammoniak i blodet.

Tegn på irritation af leverets retikuloendotelialsystem er hyper-y-globulinæmi, en forøgelse af indholdet af immunoglobulins hovedklasser og dels en ændring i thymol og sublime prøver.

Diagnosen af ​​virale læsioner af leveren er baseret på påvisning af deres markører i blodet: viralt DNA og RNA samt antigener af hepatitis B, C, D og andre. anti-muskel-, anti-mitokondriale autoantistoffer; autoantistoffer til lever- og nyremikrosomer, til DNA osv.

En forhøjelse af a-fetoprotein i blodet (> 100 U / 1) kan tjene som en markør for tumor i leveren. Det er umuligt at skelne intra- og ekstrahepatisk kolestase ved hjælp af laboratoriemetoder.

De mest oplysende metoder til instrumental diagnostik af cholestasis er: ultralyd, især EUS, computertomografi, cholescintigrafi med technetium iminodieddikesyre (99Tc). Med ekstrahepatisk cholestase kan diagnostisk værdifuld information opnås ved endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi og nyere med magnetisk resonanscholangiopancreatografi.

Morfologisk diagnose af kolestase. Histologisk undersøgelse af leverbiopsiprover hos patienter med kolestasessyndrom afslører bilirubinostase (forekomst af bilirubinaflejringer i galdekanalen, hepatocytter, hypertrofierede Kupffer-celler, makrofager); ekspansion og fibrose af portalkanaler; ballon ("pinnate") hepatocytdegeneration (på grund af galdeholdige vesikler); lymfohistiocytisk infiltration; trængte ("stige") og fokal nekrose af hepatocytter; rupturer af interlobulære galde kanaler med fokus på gald akkumulering; proliferation og desquamation af ductal epithelium; fibrose; Tilstedeværelse af kobberaflejringer. Vi giver kort information om nogle af de mest betydningsfulde leversygdomme, der opstår ved intrahepatisk kolestase. Primær galde cirrhose

Primær biliær cirrose er en kronisk kolestatisk, hereditært bestemt leversygdom af ukendt ætiologi; kendetegnet ved autoimmun ødelæggelse af små intrahepatiske galdekanaler, progressiv forløb, skade på leverloblerne og dannelse af levercirrhose. Primær galde cirrhose er en relativt sjælden sygdom (3,5-15 tilfælde pr. 100.000 af befolkningen); mere almindeligt i større byer end i landdistrikterne, hovedsagelig hos kvinder efter 40 år (90% af tilfældene).

I patogenesen af ​​primær biliær cirrhosis skelnes der genetiske, immune og endokrine faktorer. Tilstedeværelsen af ​​familielle tilfælde af primær galde cirrhosis (i tvillinger, forældre og deres børn) angiver arvelighedens rolle; Signifikansen af ​​immunfaktorer bekræftes ved opdagelsen hos patienter med primær biliær cirrose af cytotoksiske T4 lymfocytter, der er begrænset af histokompatibilitets antigener i HLA klasse II-systemet (immunogenetisk faktor). Udløsningsfaktorerne for immunopatologiske reaktioner i 5-15% af tilfældene er antigener af hepatotrope virus B, C, D, G osv. Samt enterobakterier (enteropathogene Escherichia coli og andre). I undersøgelsen af ​​levervæv hos patienter med primær galde cirrhose blev tilstedeværelsen af ​​Chlamydia pneumoniae RNA og antigen etableret, hvilket var grundlaget for at antyde, at dets antigener er i stand til at "udløse" immunresponser baseret på molekylær mimikry. En signifikant andel af patienter med primær galde cirrhose bestemmes ved forskellige dysregulering af immunologiske processer. Virkningen af ​​endokrine faktorer på patogenesen af ​​primær galde cirrhose kan bedømmes ud fra, at primær galde cirrhose udvikler sig overvejende hos kvinder i overgangsalderen.

Blandt de specifikke mekanismer for udvikling af primær biliær cirrhose er dannelsen af ​​organ- og artsspecifikke antimitokondrie autoantistoffer AMA-M2 rettet mod autoantigener placeret på den indre side af mitokondriamembranen i det duocellulære epithel vigtigt. De repræsenterer et kompleks af enzymer (E2-underenhed af pyruvat-dehydrogenasekomplekset), som findes hos 85-95% af patienter med primær biliær cirrose. I den hurtigt progressive form af primær galde cirrhose detekteres AMA-M8. AMA-M2 påvises på et tidligt stadium af udvikling: Det er den vigtigste diagnostiske markør for primær biliær cirrose. Samtidig øges niveauet af kolestatiske enzymer.

Kliniske symptomer på primær galde cirrhose forekommer normalt efter en lang latent periode. Sygdommen manifesterer et symptom på zonal pruritus (solens fødder, palmer), som derefter bliver diffus, ledsaget af søvnløshed, irritabilitet, depression (80%). På huden er der spor af ridser, hyperpigmentering. Gulsot udvikler sig efter måneder og endda år, ledsaget af tør hud og hyperkeratose; xanthelasmas og xanthomer forekommer (på øjenlågene, trunk), hepatomegali og (sjældent) splenomegali.

En pålidelig diagnose af primær galde cirrhose er etableret ved histologisk undersøgelse af leverbiopsiprover. Opdag morfologisk: destruktiv ikke-purulent cholangitis; dystrofi og forøget proliferation af det duktile epitel; periduklear stenotisk fibrose med dannelsen af ​​blind septa; symptom på "forsvindende galdekanaler".

I terminalstadiet af primær galde cirrhose forekommer: tegn på portalhypertension; spiserør i spiserør og mave og blødning fra dem ødem-ascitisk syndrom; hepatocellulær insufficiens udvikler sig. I nogle tilfælde kombineres primær biliær cirrhose med andre autoimmune sygdomme (Sjogrens syndrom, thyroiditis, fibrosing alveolitis, etc.). Overlapningssyndrom (overlapningssyndrom) forekommer: en kombination af primær galde cirrhose med aitoimmun hepatitis mv.

Komplikationer af primær galde cirrhose: diarré, steatorrhea; osteoporose; mangel på fedtopløselige vitaminer (A, E, K, D); mulig udvikling af cholangiocarcinom.

Primær skleroserende cholangitis
Primær skleroserende cholangitis er en kronisk, langsomt progressiv cholestatisk leversygdom med ukendt ætiologi. Det er karakteriseret ved udviklingen af ​​ikke-purulent destruktiv inflammation, udslettende sklerose og segmentudvidelse af de intrahepatiske og ekstrahepatiske galdekanaler; progressiv kursus med et resultat i den sekundære biliære CPU, der forekommer med portalhypertension og hepatocellulær insufficiens. Primær skleroserende cholangitis påvirker hovedsageligt mænd 25-40 år, men nogle tilfælde af primær skleroserende cholangitis forekommer hos børn og ældre. I 50-80% af tilfældene kombineres primær scleroserende cholangitis med ulcerøs colitis, i 1-13% - med Crohns sygdom.

I patogenesen af ​​primær scleroserende cholangitis er involveret:
• Portal bakteriæmi samt giftige stoffer, der kommer ind i portalvenen fra tarmene, der er berørt af den inflammatoriske proces
• En vis værdi forbundet med virkningen af ​​giftige (hydrofobe og lipofile) galdesyrer, som trænger ind i leveren fra tarmen på grund af øget permeabilitet i tarmvæggen.
• nogle forskere genkender den patogenetiske rolle virusinfektion (cytomegalovirus, reovirus type 3).

Primær scleroserende cholangitis er forbundet med visse histokompatibilitets antigener i HLA-systemet: B8, DR2, DR3 (immunogenetisk faktor). I blodet hos patienter med primær scleroserende cholangitis opdages antistoffer mod hepatiske autoantigener: antinukleær (ANA), anti-glat muskel (SMA), rettet mod cholangiocytter. De arterier, der leverer blod til epitelet af galdekanalerne (iskæmisk faktor) er blevet påvirket; virkninger af inflammatoriske mediatorer, der kommer fra tarmene kobberakkumulering i leveren væv. Hos 80% af patienterne med primær skleroserende cholangitis detekteres antistoffer mod antigener af enterisk bakteriel mikroflora. Når primær skleroserende cholangitis udelukker ikke betydningen af ​​genetisk disponering, men det realiseres kun under påvirkning af miljømæssige faktorer, primært smitsomme, som er i stand til at initiere udviklingen af ​​en destruktiv inflammatorisk proces i galdekanalerne for at forårsage sekundære autoimmune reaktioner. Stenoserende fibrose i kanaler udvikler sig på grund af en overtrædelse af metabolitten af ​​collagen. I sidste ende er der en gradvis reduktion af de små galdekanaler på grund af deres begrænsede evne til at regenerere.

Kliniske symptomer hos 10-25% af patienter med primær skleroserende cholangitis er fraværende i lang tid. Patienterne klager over generel svaghed og træthed (64%), causeless vægttab (42%), smertefuld hud kløe (60-75%), gulsot (45-68%), feber (60%), hudhyperpigmentering (25%). Hepatomegali bestemmes i 50-55%, splenomegali - i 30-35%, telangiectasi - i 10%, xanthomer og xanthelasma - i 5%. Som allerede bemærket, hos 2/3 af patienter med primær scleroserende cholangitis kombineret med mavesårs sygdom, meget mindre ofte med Crohns sygdom.

I den terminale fase af primær-skleroserende cholangitis udvikler en sekundær biliær CPU. I den biokemiske analyse af blod afsløres et højt niveau af kolestatiske enzymer - i 91-98%; hyperbiliru-binæmi (på grund af den konjugerede fraktion) - 47%; øgede niveauer af cytolyse enzymer - i 90%; hyper-y-globulinæmi - hos 50%, såvel som immunkomplekser, der cirkulerer i blodet. Antistoffer mod hepatiske autoantigener (ANA, SMA, AMA, etc.) påvises hos kun 6% af patienterne med primær skleroserende cholangitis.

Histologiske undersøgelser af leverbiopsiprover hos patienter med primær skleroserende cholangitis afslører: periductulær inflammation (lymfocytiske og neutrofile infiltrater med blanding af makrofager og eosinofiler); dystrofiske forandringer og ductal epithelium desquamation; fibrose i omkredsen af ​​de små galdekanaler og i portalen; symptom på "forsvindende galdekanaler".

Med den overvejende læsion af de små intrahepatiske galdekanaler etableres tilstedeværelsen af ​​en ikke-purulent fibroserende cholangitis med skade på de intralobulære og septal-galde kanaler, sclerotisering af portalkanalerne, inflammatorisk infiltration af portalen og periportale rum. Hos 5-20% af primærskleroserende cholangitis tilfælde kompliceres udviklingen af ​​cholangiocarcinom.

Intrahepatisk kolestase hos gravide kvinder
Intrahepatisk kolestase hos gravide kvinder er en af ​​hovedårsagerne til kløe og gulsot hos gravide kvinder (25-50% af tilfældene).

I patogenesen af ​​intrahepatisk kolestase hos gravide kvinder (graviditets idiopatisk intrahepatisk cholestase) spiller de genetiske faktorer en rolle: en udsættelse for udviklingen af ​​cholestasis under graviditeten, som udvikler sig under påvirkning af østrogen og progesteron og familiens natur af sygdommen. Imidlertid er pålidelige mekanismer til udvikling af intrahepatisk kolestase hos gravide endnu ikke blevet fastslået.

Intrahepatisk kolestase hos gravide manifesterer sig sædvanligvis i graviditetens tredje trimester, sjældent - før. Det er klinisk manifesteret af hud kløe (i 100% af tilfældene), stigende om natten og gulsot (i 20%) med frigivelse af hypokoliske fæces og mørk urin. Anoreksi, kvalme og opkastning er lejlighedsvis besværlige, men den generelle tilstand er ikke signifikant påvirket. I den biokemiske analyse af blodforhøjede niveauer af kolestatiske enzymer, galdesyrer, konjugeret bilirubin; bilirubinuri og et fald i indholdet af stercobilin i fæces er bestemt. På den 2-3 dag efter fødslen forsvinder alle de indikerede symptomer på cholesta gradvist, men kan gentages med gentagne gange

graviditet og østrogen (i 60-70% af tilfældene). I nogle tilfælde kan intrahepatiske kolestaser hos gravide også have negative konsekvenser for moderen og fosteret: for tidlig fødsel (36-40%) og dødfødte børn. Nogle forskere mener, at patienter med BHB har øget risiko for at udvikle sygdomme som ikke-alkoholisk steatohepatitis og pancreatitis; hepatitis C og andre

Intrahepatisk kolestase komplicerer i nogle tilfælde forløb af viral, alkoholisk, medicinsk hepatitis, autoimmun gastritis, cystisk fibrose og andre sygdomme. Sådanne sjældne hereditært besluttede kolestatiske sygdomme er kendt, såsom Aagenes-Summerskill syndrom (godartet tilbagevendende intrahepatisk familiekolestase) og Bylers sygdom (progressiv familiær intrahepatisk kolestase med dødelig udgang). Disse er genetisk bestemte syndromer med en autosomal recessiv tilstand af arv (det patologiske gen er lokaliseret på kromosom 18), som også skal huskes.

Cholestasebehandling
Kost for kolestasessyndrom (især når steatorrhea forekommer) foreskriver at man begrænser animalsk fedt (op til 40 g / dag) og erstatter dem med margarineholdige fedtstoffer med en gennemsnitlig kædelængde (40 g / dag) og for tegn på mangel på fedtopløselige vitaminer, deres indtagelse De følgende doser: K-vitamin - 10 mg / dag; vitamin A - 25 tusind IE / dag; vitamin E - 10 mg / dag intramuskulært, vitamin D - 400-4000 IE / dag.

I tilfælde af leversygdomme hos forskellige etiologier, der forekommer med kolestasessyndrom, behandles den vigtigste sygdom: antivirale (interferonpræparater, syntetiske analoger af nukleosider, glucocorticoider); afvisning af alkohol, afskaffelse af hepatotropiske lægemidler udnævnelsen af ​​hepatoprotektorer mv. og med deres utilstrækkelige virkning suppleres behandlingen med lægemidler Heptral, symptomatiske midler.

Med den manglende behandling af lægemidlet var det tilfældet med levertransplantation. Med ekstrahepatisk cholestase er der i de fleste tilfælde behov for kirurgisk behandling (dekompression af galdesystemet). På trods af en vis succes i behandlingen af ​​intrahepatisk cholestase er dette problem stadig langt fra en endelig løsning.

cholestasia

Cholestasis er et klinisk og laboratoriesyndrom præget af en forøgelse af blodindholdet i udskillet med galdestoffer som følge af nedsat galdeproduktion eller udstrømning. Symptomer omfatter kløe, gulsot, forstoppelse, bitter smag i munden, smerter i den rigtige hypokondrium, mørk urinfarve og afføring misfarvning. Diagnose af kolestase er at bestemme niveauet for bilirubin, alkalisk phosphatase, kolesterol, galdesyrer. Fra instrumentelle metoder anvendes ultralyd, radiografi, gastroskopi, duodenoscopi, holeografi, CT og andre. Behandlingen er kompleks, hepatoprotektorer, antibakterielle lægemidler, cytostatika og ursodeoxycholsyrepræparater er ordineret.

cholestasia

Kolestase - nedsættelse eller standsning af galdefrigivelse forårsaget af en krænkelse af dets syntese af levercellerne eller afbrydelse af galdetransport langs galdekanalerne. Forekomsten af ​​syndromet har i gennemsnit ca. 10 tilfælde pr. 100.000 indbyggere om året. Denne patologi opdages oftest hos mænd efter 40 år. En separat form for syndromet er kolestase under graviditet, hvor hyppigheden blandt det samlede antal registrerede tilfælde er ca. 2%. Problemets uopsættelighed skyldes vanskelighederne ved diagnosticering af dette patologiske syndrom, identifikation af den primære forbindelse af patogenese og valg af en yderligere rationel behandlingsplan. Gastroenterologer er involveret i den konservative behandling af cholestasis syndrom, og kirurger om nødvendigt for at udføre kirurgi.

Årsager og klassificering af kolestase

Etiologien og patogenesen af ​​cholestase bestemmes af mange faktorer. Afhængig af årsagerne er der to hovedformer: ekstrahepatisk og intrahepatisk kolestase. Ekstrahepatisk kolestase dannes ved mekanisk obstruktion af kanalerne. Den mest almindelige etiologiske faktor er sten i galdevejen. Intrahepatisk kolestase udvikler sig i sygdomme i det hepatocellulære system som følge af beskadigelse af de intrahepatiske kanaler eller kombinerer begge links. I denne form er der ingen obstruktion og mekanisk skade på galdevejen. Som følge heraf er den intrahepatiske form yderligere opdelt i følgende underarter: hepatocellulær kolestase, hvor der er et nederlag af hepatocytter; kanalikulær, der strømmer med beskadigelse af membran transportsystemer; extralobular, forbundet med en overtrædelse af strukturen af ​​epitelet af kanalerne; blandet kolestase.

Kolestasessyndromets manifestationer er baseret på en eller flere mekanismer: strømningen af ​​galdebestanddele i blodbanen i overskydende volumen, dets nedsættelse eller fravær i tarmen, virkningen af ​​galdeelementer på canaliculi og leverceller. Som følge heraf kommer galde ind i blodbanen, hvilket forårsager indtrængen af ​​symptomer og skade på andre organer og systemer.

Afhængigt af kursusets karakter er kolestasen opdelt i akut og kronisk. Også dette syndrom kan forekomme i den anicteriske og isteriske form. Derudover er der flere typer: delvis kolestase - ledsaget af et fald i udskillelsen af ​​galde, dissocieret kolestase - karakteriseret ved en forsinkelse af de enkelte bestanddele af galde, total cholestase - fortsætter i strid med strømmen af ​​galde ind i tolvfingertarmen.

Ifølge moderne gastroenterologi er leverskader af viral, giftig, alkoholisk og medicinsk karakter i primær betydning ved forekomsten af ​​cholestase. Også i dannelsen af ​​patologiske forandringer er en væsentlig rolle tildelt hjertesvigt, metaboliske sygdomme (kolestase hos gravide kvinder, cystisk fibrose og andre) og skade på de interlobulære intrahepatiske galdekanaler (primær biliær cirrose og primær skleroserende cholangitis).

Symptomer på cholestase

Med dette patologiske manifestationssyndrom og patologiske forandringer skyldes en overskydende mængde gal i hepatocytter og tubuli. Sværhedsgraden af ​​symptomer afhænger af årsagen, som forårsagede kolestase, sværhedsgraden af ​​giftige skader på leverceller og tubuli forårsaget af en overtrædelse af galdstransport.

For enhver form for cholestase er en række almindelige symptomer karakteristiske: en stigning i leverstørrelse, smerte og ubehag i det rigtige hypochondriumområde, kløe, acholisk (bleget) fæces, mørk urinfarve og fordøjelsesforstyrrelser. Et karakteristisk træk ved kløe er dens intensivering om aftenen og efter kontakt med varmt vand. Dette symptom påvirker patientens psykologiske komfort, hvilket forårsager irritabilitet og søvnløshed. Med en stigning i sværhedsgraden af ​​den patologiske proces og niveauet af obstruktion mister fæces deres farve indtil fuldstændig misfarvning. Afføringen bliver hyppigere, bliver tynd og ildelugtende.

På grund af manglen på galdesyrer i tarmen, som bruges til at absorbere fedtopløselige vitaminer (A, E, K, D), øges fedtindholdet og fedtindholdet i afføringen. På grund af en krænkelse af absorptionen af ​​K-vitamin med et langvarigt forløb af sygdommen hos patienter, øges blodkoagulationstiden, hvilket fremgår af øget blødning. D-vitaminmangel fremkalder et fald i knogletætheden, som følge af, at patienter lider af smerter i ekstremiteterne, rygsøjlen og spontane brud. Ved langvarig utilstrækkelig absorption af A-vitamin formindsker synsskarpheden, og hæmoprolipi opstår, der manifesteres ved en nedsættelse af øjentilpasning i mørket.

I procesens kroniske forløb er der en krænkelse af kobberudvekslingen, som ophobes i galden. Dette kan provokere dannelsen af ​​fibrøst væv i organer, herunder leveren. Ved at øge lipidniveauet begynder dannelsen af ​​xantham og xanthelasm forårsaget af nedfældningen af ​​kolesterol under huden. Xanthomas har en karakteristisk placering på øjenlågens hud under brystkirtlerne, i nakken og ryggen, på palmarens overflade. Disse formationer forekommer med en vedvarende stigning i kolesteroltal i tre eller flere måneder, med normalisering af niveauet er deres uafhængige forsvinden mulig.

I nogle tilfælde er symptomerne milde, hvilket komplicerer diagnosen cholestasisyndrom og bidrager til den lange forløb af den patologiske tilstand - fra flere måneder til flere år. En vis del af patienterne søger dermatolog behandling for kløe, idet man ignorerer andre symptomer.

Kolestase kan forårsage alvorlige komplikationer. Når varigheden af ​​gulsot i mere end tre år i de fleste tilfælde er leversvigt dannet. Ved langvarig og ukompenseret forløb forekommer hepatisk encefalopati. Hos et lille antal patienter i mangel af rettidig rationel behandling kan der udvikles sepsis.

Diagnose af kolestase

Høring med en gastroenterolog giver dig mulighed for at identificere de karakteristiske tegn på kolestase. Når man samler historien, er det vigtigt at bestemme varigheden af ​​forekomsten af ​​symptomer samt graden af ​​deres sværhedsgrad og forbindelse med andre faktorer. Ved undersøgelse af patienten bestemmes tilstedeværelsen af ​​gulsot af huden, slimhinderne og sclera af varierende sværhedsgrad. Det vurderer også tilstanden af ​​huden - tilstedeværelsen af ​​ridser, xanthomer og xanthelasm. Gennem palpation og percussion finder specialisten ofte en stigning i leveren i størrelse, dets ømhed.

Anæmi, leukocytose og øget erythrocytsedimenteringshastighed kan noteres i resultaterne af det fuldstændige blodtal. I den biokemiske analyse af blod afslørede hyperbilirubinæmi, hyperlipidæmi, overskydende niveau af enzymaktivitet (AlAT, AcAT og alkalisk phosphatase). Urinalyse giver dig mulighed for at vurdere tilstedeværelsen af ​​galdepigmenter. Et vigtigt punkt er bestemmelsen af ​​den autoimmune karakter af sygdommen ved at detektere markører af autoimmune læsioner i leveren: anti-mitokondrie, antinucleære antistoffer og antistoffer mod glatte muskelceller.

Instrumentale metoder har til formål at afklare tilstanden og størrelsen af ​​leveren, galdeblæren, visualisering af kanaler og bestemme deres størrelse, identificere obturation eller indsnævring. Ultralydsundersøgelse af leveren gør det muligt at bekræfte stigningen i størrelse, ændringer i galdeblærens struktur og beskadigelse af kanalerne. Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi er effektiv til at detektere sten og primær scleroserende cholangitis. Perkutan transhepatisk kolangiografi anvendes, når det er umuligt at fylde galdevejen med retrograd kontrast; Disse metoder tillader desuden dræning af kanaler under blokering.

Magnetisk resonanscholangiopancreatografi (MRPHG) har høj følsomhed (96%) og specificitet (94%); det er en moderne ikke-invasiv erstatning for ERCP. Ved vanskelige at diagnosticere situationer anvendes positronemissionstomografi. Hvis resultaterne er tvetydige, er en leverbiopsi mulig, men den histologiske metode gør det ikke altid muligt at differentiere ekstrahepatisk og intrahepatisk cholestase.

Når differential diagnose bør huskes, at cholestasis syndrom kan forekomme med nogen patologiske ændringer i leveren. Sådanne processer indbefatter viral og medicinsk hepatitis, choledocholithiasis, cholangitis og pericholangitis. Separat er det nødvendigt at allokere kolangiokarcinom og bugspytkirteltumorer, intrahepatiske tumorer og deres metastaser. Sjældent er der behov for differentiel diagnose med parasitære sygdomme, galdekanalernes atresi, primærskleroserende cholangitis.

Cholestasebehandling

Konservativ terapi begynder med en kost med en begrænsning af neutrale fedtstoffer og tilsætning af vegetabilske fedtstoffer til kosten. Dette skyldes, at absorptionen af ​​sådanne fedtstoffer sker uden brug af galdesyrer. Drogbehandling omfatter udpegelse af stoffer ursodeoxycholsyre, hepatoprotektorer (ademetionin), cytostatika (methotrexat). Derudover anvendes symptomatisk terapi: antihistaminer, vitaminterapi, antioxidanter.

I de fleste tilfælde anvendes kirurgiske metoder som etiotropisk behandling. Disse omfatter operationer til indførelse af cholecystodigestive og choledocomplex anastomoser, ydre dræning af galdekanalerne, åbning af galdeblæren og cholecystektomi. En separat kategori er kirurgiske indgreb til indsnævring og sten af ​​galdekanalerne, der tager sigte på at fjerne calculus. I rehabiliteringsperioden anvendes fysioterapi og fysioterapi, massage og andre metoder til stimulering af kroppens naturlige forsvarsmekanismer.

Tidlig diagnose, tilstrækkelige terapeutiske foranstaltninger og understøttende terapi gør det muligt for de fleste patienter at genoprette eller opretholde remission. Med overholdelse af forebyggende foranstaltninger er prognosen gunstig. Forebyggelse består i at overholde en kost, der udelukker brugen af ​​krydret, stegt mad, animalsk fedt, alkohol samt rettidig behandling af den patologi, der forårsager galdestasis og leverskade.

DIAGNOSTISK OG BEHANDLING AF PATIENTER MED CHOLOSTASIS SYNDROME

Om artiklen

Til citering: Kan V.K. DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF PATIENTER MED CHOLASTASIS SYNDROME // BC. 1998. №7. S. 8

Enhver patologisk proces i leveren kan være ledsaget af cholestase. Ekstrahepatisk kolestase udvikler sig med mekanisk obstruktion af galdekanalerne. Hvis den primære årsag til kolestase er kendt, er etiologisk behandling mulig. Korrektion af kost er vist, med udvikling af hypovitaminose udføres erstatningsterapi; i mange tilfælde med ikke-obstruktiv kolestase er ursodeoxycholsyre det valgte lægemiddel. Der skal lægges særlig vægt på behandlingen af ​​kløe, hvilket signifikant svækker patienternes livskvalitet (op til selvmordsforsøg).

Enhver patologisk proces i leveren kan være ledsaget af cholestase. Ekstrahepatisk kolestase udvikler sig med mekanisk obstruktion af galdekanalerne. Hvis den primære årsag til kolestase er kendt, er etiologisk behandling mulig. Korrektion af kost er vist, med udvikling af hypovitaminose udføres erstatningsterapi; i mange tilfælde med ikke-obstruktiv kolestase er ursodeoxycholsyre det valgte lægemiddel. Der skal lægges særlig vægt på behandlingen af ​​kløe, hvilket signifikant svækker patienternes livskvalitet (op til selvmordsforsøg).

Kan være ledsaget af kolestase. Ekstrahepatisk kolestase skyldes mekanisk obstruktion af galdekanalerne. Hvis dette er tilfældet, er kolestase kendt. Diæter skal korrigeres substitutionsbehandling forekommer, hvis hypovitaminose forekommer ursodeoxycholsyre er det valgte lægemiddel i unobstructive cholestasis. Der skal lægges særlig vægt på, at det forringer kvaliteten af ​​patienternes liv meget (selv som følge af selvmordsforsøg).

VK Kan - klinik for terapi og erhvervssygdomme hos Moscow Medical Academy. IM Sechenov

V.K.Kan - Clinic of Occupational Disease Therapeutics, I.M. Sechenov Moskva Medical Academy

Kolestase - et fald i galdeflydningen i tolvfingertarmen på grund af en krænkelse af dets dannelse, udskillelse og / eller udskillelse. Den patologiske proces kan lokaliseres på et hvilket som helst sted, fra den hepatocytiske sinusformede membran til den duodenale papilla.
I cholestase observerede fald rørformede strøm galde, hepatisk udskillelse af vand og / eller organiske anioner (bilirubin, galdesyrer), akkumulering af galde i hepatocytter og galdevejene, galde forsinkelse komponenter i blod (galdesyrer, lipider, bilirubin). Langvarig kolestase (i måneder-år) fører til udvikling af galde cirrhose.

Kolestase er opdelt i ekstra- eller intrahepatisk, akut eller kronisk, isterisk eller anicterisk.
Ekstrahepatisk cholestase udvikler sig med mekanisk obstruktion af de vigtigste ekstrahepatiske eller større intrahepatiske kanaler. Den mest almindelige årsag til ekstrahepatisk cholestase er sten i den fælles galdekanal.
Intrahepatisk kolestase udvikler sig i fravær af obstruktion af de vigtigste galdekanaler (som det fremgår af cholangiografi). Enhver patologisk proces i leveren (med beskadigelse af hepatocytter og / eller biliære tubuli) kan ledsages af cholestase (hepatocellulær eller rørformet). I nogle tilfælde er de etiologiske faktorer af kolestatisk leverskade kendt (lægemidler, vira, alkohol), hos andre - ikke (primær biliær cirrose - PBC, primær skleroserende cholangitis - PSC).
I en række sygdomme (skleroserende kolangitis, histiocytose X) påvirkes både de eksterne og intrahepatiske kanaler.

Galdannelsen omfatter en række energiafhængige transportprocesser: beslaglæggelsen af ​​gallekomponenter (galdesyrer, andre organiske og uorganiske ioner), deres overførsel gennem sinusformet membran inde i cellen og derefter gennem den rørformede membran ind i galdekapillæren. Transporten af ​​gallekomponenter afhænger af den normale funktion af bærerproteiner indlejret i sinusformede og rørformede membraner (herunder Na +, K + -ATPaser, bærere til galdesyrer, organiske anioner, etc.).
Grundlaget for udviklingen af ​​kolestase er overtrædelser af transportprocesser. De cellulære mekanismer af cholestasis omfatter:
• overtrædelse syntese Na +, K + -ATPase og transportproteiner eller deres funktioner påvirket af en række forstyrrende faktorer - galdesyrer, inflammatoriske mediatorer (cytokiner - tumornecrosefaktor, interleukin-1b, etc.), Endotoxin, østrogen lægemidler, osv...
• Ændringer i membranlipidsammensætning / permeabilitet,
• krænkelse af integriteten af ​​cytoskeletens og tubulernes strukturer (mikrofilamenter, der forårsager rørets bevægelighed).
I tilfælde af mekanisk forhindring af hovedkanalerne fører en stigning i trykket i galdekanalerne (galdehypertension på mere end 15-25 cm vand til undertrykkelse af galdesekretion) primært i udviklingen af ​​cholestase.
Medicinsk cholestase

Tabel 1. Sterke punkter i diagnosen intrahepatisk kolestase

markører af hepatitisvirus (A, B, C, G), Epstein-Barr, cytomegalovirus, leverbiopsi

medicin (ikke altid) leverbiopsi

med kolangiografi og leverbiopsi i den interrecurrente periode,

atypiske galdesyrer i urinen

Nogle galdesyrer med udtalte overfladeaktive egenskaber, der akkumuleres med kolestase, kan forårsage skade på leverceller og styrke kolestase. Galdesyrernes toksicitet afhænger af deres lipofilicitetsgrad (og derfor hydrofobicitet). Til hepatotoksisk indbefattes chenodesoxycholisk (primær galdesyre, syntetiseret i leveren fra kolesterol) såvel som lithokolisk og deoxycholsyre (sekundære syrer dannet i tarmen fra primæret under påvirkning af bakterier). Det vigtigste led i udviklingen af ​​nekrose af hepatocyt skade anses påvirket af galdesyrerne mitochondriale membraner, hvilket fører til et fald i ATP-syntese i en celle, øge den intracellulære koncentration af calcium, stimulering af calciumafhængige hydrolaser skadelige cytoskeleton hepatocyt.
Tabel 2. Behandling af kløe

Med indflydelsen fra galdesyrer også er blevet forbundet apoptose af hepatocytter - "programmeret celledød" (der er en stigning i den intracellulære koncentration af magnesium med efterfølgende aktivering magniyzavisimyh trypsin nuklear protease-endonuklease, og nedbrydning af DNA), og afvigende, ikke observeret i normal ekspression af antigener HLA I klasse hepatocytter, HLA klasse II på epitelceller i galdekanalerne, som kan være en faktor i udviklingen af ​​autoimmune reaktioner mod hepatocytter og galdekanaler.
Hepatocyt skade reduceres ved at bevæge de rørformede bærerproteiner galdesyrer i sinusoidale membran og derved ændre hepatocyt polaritet og transportretning af galdesyrer, galdesyrer forhindrede akkumulering i cytoplasmaet.

Lysmikroskopi af væv morfologiske ændringer i leveren forårsaget direkte cholestase indbefatter bilirubinostaz i hepatocytter, Kupffer-celler, tubuli, og en række ikke-specifikke ændringer: ekspansion, fibrose af portagaldegange, kanaler proliferation (grundet en mitogen virkning af galdesyrer), ballonen ( "flagrende") hepatocytdegeneration (på grund af tilstedeværelsen af ​​galdeholdige vesikler), lymfohistiocytisk infiltration, hepatocytnekrose. Ved brud på de interlobulære galdekanaler afsløres galdens ophobninger. Alle disse ændringer er ikke-specifikke og afhænger ikke af cholestasis etiologi.
Morfologiske tegn på cholestase:

bilirubinaflejringer i tubuli, hepatocytter, makrofager

ændringer:
- galde kanaler (spredning,
- desquamation af epitelet, fibrose)
- portalkanaler (sklerose)
- skiver
"cirrus degeneration" af hepatocytter
fokal og trin nekrose
lymfohistiocytiske infiltrater
kobberindskud
I ekstrahepatisk kolestase udvikler proliferation af galdekanalerne og ændringer i hepatocytter så tidligt som 36 timer efter obstruktion af galdekanalerne. Efter ca. 2 uger er graden af ​​forandring i leveren ikke længere afhængig af varigheden af ​​cholestasis.
Akkumuleringer af polymorfonukleære leukocytter i galdekanalerne såvel som i sinusoider kan indikere opadgående bakteriel cholangitis.
Ændringer i leverbiopsi i de tidlige stadier i nogle former for intrahepatisk ikke-obstruktiv kolestase kan være fraværende - "minimal ændrer kolestase". Ved opløsning af kolestase kan morfologiske forandringer vendes. Ved langvarig kolestase dannes galde cirrhose (små node struktur).

De vigtigste kliniske manifestationer af kolestase (både akut og kronisk) er kløende hud, gulsot og nedsat absorption.

Kliniske tegn på cholestase:
• gulsot
• Acholisk stol
Kløende hud
• nedsat fedtabsorption
stearrhea
vægttab
gipovitaminoz
A ("natblindhed")
D (osteoporose, osteomalaki, kyphosis, brud)
E (muskel svaghed, nervesystem - børn)
K (hæmoragisk syndrom)
Xanthomer
• hyperpigmentering af huden
• kolelithiasis
• galde cirrhose (portal hypertension, leversvigt)
Hud kløe, gulsot observeres med en signifikant svækkelse af udskillelsesfunktionen af ​​hepatocytter (> 80%) og er ikke altid tidlige tegn. Kløe påvirker signifikant patienternes livskvalitet (op til selvmordsforsøg). Hans natur er ikke helt klar. Sandsynligvis forekommer forbindelser, der forårsager kløe (pruritogener) i leveren (til fordel for dette er væksten af ​​kløe i den terminale fase af leversvigt). Traditionelt er kløe i huden forbundet med en forsinkelse af galdesyrer i huden og irritation af nerveenderne af dermis, epidermis. Samtidig er det ikke muligt at afsløre en direkte sammenhæng mellem sværhedsgraden af ​​kløe og galsyreniveauet i serum. Endogene opiatpeptider kan forårsage kløe, der påvirker centrale neurotransmittermekanismer (indirekte tegn på dette kan være reduktion eller forsvinden af ​​kløe ved brug af opiatreceptorantagonister).
Markører af kronisk cholestase er xanthomer (flade eller tårnhøje formationer, bløde, gule, sædvanligvis omkring øjnene, samt i palmar-folderne under brystkirtlerne, på nakken, brystet eller ryggen), hvilket afspejler kroppens lipidretention. Tuberøse xanthomer (i form af tuberkler) findes på ekstensorfladerne i området af store led, skinker, på steder, der udsættes for tryk, i ar. Kan blive påvirket seneskeder, knogler, perifere nerver. Lokale akkumuleringer af xanthomaceller findes i leveren. Hypercholesterolemi går forud for xantdannelse over 450 mg / dL i 3 måneder eller mere. Xanthomer kan vendes med et fald i kolesterolniveauet (eliminering af kolestase, hepatocellulær svigt).
Manglende indhold af galdesyrer i tarmlumen ledsages af nedsat fedtabsorption, udvikling af steatorrhea, vægttab, mangel på fedtopløselige vitaminer (A, D, K, E). Sværhedsgraden af ​​steatorrhea svarer som regel til graden af ​​gulsot. Afføring farve er en pålidelig indikator for obstruktion af galdeveje (komplet, intermitterende, opløsning).
D-vitamin mangel er en af ​​forbindelserne i hepatisk osteodystrofi (med kronisk cholestase). Bone læsioner (osteoporose, mindre ofte osteomalacia) kan manifestere sig som svær smertsyndrom i thoracic eller lumbal rygsøjlen, spontane frakturer med minimal skader, især af ribbenene og kompression frakturer af rygsøjlen. Patologi af knoglevæv forværres ved en krænkelse af calciumabsorption (calciumbinding til fedt i tarmens lumen, dannelsen af ​​calciumsæber). I patogenesen af ​​osteoporose hos kronisk cholestatisk leversygdom involverer mange faktorer foruden D-vitamin: calcitonin, parathyroidhormon, væksthormon, kønshormoner, eksterne faktorer (immobilitet, fejlernæring, muskelmasse reduktion), hvilket reducerer proliferation af osteoblaster under påvirkning af bilirubin. Hypovitaminose D forværres ved utilstrækkelig indtagelse af D-vitamin fra mad og utilstrækkelig eksponering for solen.
En afspejling af vitamin K-mangel (nødvendig for syntesen af ​​koagulationsfaktorer i leveren) er hæmoragisk syndrom og hypoprothrombinæmi, som hurtigt stoppes ved den parenterale administration af K-vitamin.
Kliniske manifestationer af vitamin E-mangel observeres hovedsageligt hos børn og omfatter cerebellær ataxi, perifer polyneuropati, retinal degeneration. Hos voksne patienter reduceres niveauet af E-vitamin altid, når serum-bilirubinniveauet er mere end 100 μmol / l (6 mg / dL), men specifikke neurologiske syndrom udvikler sig ikke. Med udtømningen af ​​leverreserverne af A-vitamin kan forstyrrelser af mørk tilpasning ("nattblindhed") udvikles.
Langvarig kolestase kan være kompliceret ved dannelse af sten i galde systemet. I tilstedeværelsen af ​​sten eller efter operationer på galdekanalerne, især hos patienter med hepatoterminalanastomose, er bakteriel cholangitis ofte forbundet (den klassiske triade består af smerter i den rigtige hypokondrium, feber med kulderystelser, gulsot).

Ved dannelse af galde cirrhose findes tegn på portalhypertension og hepatocellulær insufficiens. Funktionerne ved galde cirrhose (i modsætning til andre typer af cirrhosis) er den store størrelse af leveren, dens grønne farve og dens glatte eller finkornede overflade under laparoskopi eller laparotomi, nuklearerne på leverfladen er klart afgrænset.
I nogle tilfælde kan der forekomme portalhypotension (splenomegali, ultralydssygdomme) i tilstedeværelsen af ​​svær infiltration og fibrose af galdekanaler og portalkanaler (primær biliær cirrose, primær biliær cirrhose), uden levercirrhose (ved presinusoid mekanisme).
De syntetiske og afgiftende funktioner i leveren i cholestasis forbliver intakte i lang tid. Med en varighed af kolestatisk gulsot på 3 - 5 år udvikles hepatocellulær svigt.

Serumniveauet øger alle gallekomponenterne, især galdesyrer (ikke rutinemæssig test). Niveauet af serum bilirubin (konjugeret) stiger i løbet af de første 3 uger af cholestasis, og svinger derefter, idet der opretholdes en tendens til at stige. Når kolestase opløses, falder niveauet af bilirubin gradvist, hvilket er forbundet med dannelsen af ​​bilalbumin i serum (bilirubin kovalent bundet til albumin).
Markører af cholestase er alkalisk phosphatase (alkalisk phosphatase) og gamma-glutamyltranspeptidase - GGT (på grund af øget syntese af enzymer under indflydelse af galdesyrer) såvel som leucinaminopeptidase og 5-nucleotidase.
Ved kronisk cholestase øges niveauet af lipider (ikke permanent): kolesterol, phospholipider, triglycerider, lipoproteiner, primært på grund af lavdensitetsfraktionen. På trods af det høje indhold af lipider har valle ikke et mælkeagtigt udseende, hvilket skyldes de overfladeaktive egenskaber af phospholipider, som understøtter andre lipider i opløst tilstand. I perifert blod er udseendet af target erythrocytter muligt (på grund af akkumulering af kolesterol i membranerne og en forøgelse af celleoverfladearealet). I terminalstadiet af leverskade kan kolesterolniveauer falde.
En stigning i transaminaseaktivitet er sædvanligvis ikke så signifikant som en stigning i kolestasemarkører. På samme tid, med akut obstruktion af hovedkanalerne, kan aktiviteten af ​​AsAT, AlAT være meget høj - mere end 10 øvre grænser for normen (som ved akut hepatitis).
I nogle tilfælde kan aktiviteten af ​​alkalisk fosfatase i nærvær af kliniske tegn på cholestase være inden for det normale område eller endog reduceret, hvilket skyldes mangel på cofaktorer af dette enzym (zink, magnesium, B12). I sjældne tilfælde (se nedenfor) forbliver GGT-niveauer normale.

Ved undersøgelse af en patient med kolestase er det nødvendigt at skelne mellem intrahepatisk og ekstrahepatisk kolestase på basis af en grundig historisk behandling og en objektiv undersøgelse. Først og fremmest er det obligatorisk at udelukke "kirurgisk" ekstrahepatisk cholestase, som kan forekomme under dæmpning af "terapeutisk" intrahepatisk cholestase. Samtidig kan resultaterne af kliniske og biokemiske undersøgelser med intra- og ekstrahepatisk cholestase være ens. I nogle tilfælde betragtes ekstrahepatisk obstruktion fejlagtigt som intrahepatisk cholestase og omvendt.
Til fordel for mekanisk obstruktion med udvikling af galdehypertension kan indikere mavesmerter (observeret med sten i kanaler, tumorer), tilstedeværelsen af ​​palpabel galdeblære. Feber og kulderystelser kan være symptomer på cholangitis hos patienter med sten i kanalen eller strenge i galdevejen. Levertæthed og tuberøsitet under palpation kan afspejle langt avancerede ændringer eller tumorskader i leveren (primær eller metastatisk).
Diagnostisk undersøgelsesalgoritmen indebærer, at der først udføres en ultralydundersøgelse, som gør det muligt at identificere et karakteristisk symptom på en mekanisk blokade af galdevejen - en supervæg dilatation af galdekanalerne (diameteren af ​​den fælles galdekanal er mere end 6 mm). Ved at identificere udvidelsen af ​​de viste kanaler med kolangiografi.
Udvælgelsesproceduren er endoskopisk retrograd kolangiografi (ERHG). Hvis det er umuligt at retrograde påfyldning af galdevejen, anvendes perkutan transhepatisk kolangiografi (CCHG). Begge metoder tillader samtidig dræning af galdevejen under deres obstruktion, men med den endoskopiske tilgang er der en lavere forekomst af komplikationer. Når ERHG endoskopisk sphincterotomi er mulig (for at fjerne stenene). Intravenøs kolangiografi ved diagnosen kolestase er ikke informativ.
I mangel af ultralyds tegn på udvidelse af galdekanal bestemmes yderligere undersøgelse af kliniske data.
Hvis en kanal er mistænkt (sten eller skleroserende kolangitis), udføres ERHG. I mangel af ændringer er en leverbiopsi mulig.
Hvis en intrahepatisk kolestase mistænkes, vil en leverbiopsi hjælpe med at bestemme diagnosen. Hvis der opdages ændringer i galdekanalerne, er en ERCH nødvendig.
Leverbiopsi kan kun udføres efter udelukkelse af obstruktiv ekstrahepatisk cholestase (for at undgå udvikling af galdeperitonitis). Cholescinegrafi med technetium-mærket iminodieddikesyre (HIDA) hjælper også med at lokalisere læsionsniveauet (intra- eller ekstrahepatisk). Lovende er brugen af ​​magnetisk resonanscholangiografi som en ikke-invasiv metode, ikke ringere end informativiteten af ​​kontrast-røntgen.

Årsager til ekstrahepatisk cholestase:
sten
Bukspyttkjertel kærlighed
tumor
pancreatitis
cyste
byld
forsnævring
lokal
skleroserende cholangitis
Kanaltumorer
primær (kolangiocarcinom, duodenal papilla)
metastatisk
Kanalcyster
infektion
parasitisk (opisthorchosis, fascioliasis,
ascariasis, klonorchosis, echinococcosis)
svampe
Sjældne årsager
hematobilia
lymfadenopati af knuder i portens porte
nederlag i tolvfingertarmen
(diverticulum, Crohns sygdom)
hepatisk arterie aneurisme

Årsagerne til ekstrahepatisk obstruktiv kolestase er almindelige gallekanalstener, pankreatiske læsioner (kræft eller anden volumetrisk proces i kirtlen: cyste, abscess), duodenal papilleskader (stenose, tumor), galde tumortumorer (cholangiocarcinom, metastatisk), herunder. i området for bifurcation af de vigtigste intrahepatiske kanaler, PSC (se nedenfor), posttraumatiske ductale strengninger (efter operationer, gentaget galdekolik med sten, sekundær skleroserende cholangitis), infektioner i galdekanalerne (opisthorchiasis). Godartede kanaler og cholangiocarcinom kan forårsage kanalobstruktion i PSC. Suspicion af cholangiocarcinom opstår, når strengens længde er mere end 1 cm, en signifikant suprastenotisk dilatation af kanalerne med tilstedeværelsen af ​​polypøse masser inde, en stigning i niveauet af carcinoembryonisk antigen (CEA) og carbonanhydratantigen 19-9 (CA 19-9).

De store galdekanalers nederlag i mangel af ekspansion af de intrahepatiske kanaler

I nogle tilfælde ledsages læsionen af ​​de ekstrahepatiske kanaler ikke af ekspansion af de intrahepatiske kanaler, simulering af intrahepatisk cholestase. Manglende udvidelse af kanalerne i nærværelse af mekanisk cholestase kan observeres ved en nylig obstruktion, intermitterende obstruktion med en fælles galdekanalsten, svær sclerose i kanalvæggene (primær og sekundær skleroserende cholangitis), cirrose eller leverfibrose.
Intrahepatisk kolestase (i mangel af ekspansion af de intrahepatiske kanaler)
Årsagerne til intrahepatisk cholestase er ikke altid indlysende. Hepatocellulær kolestase udvikler sig med inflammatoriske og ikke-inflammatoriske læsioner i leveren. Cholestatiske varianter af akut (hyppigere) og kronisk hepatitis af forskellige etiologier skelnes: virus (især forårsaget af hepatitis A, C, G-vira, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus), alkoholisk, medicinsk, autoimmun hepatitis.
Narkotika, der forårsager kolestatisk skade på leveren, tilhører forskellige grupper: psykotrope (chlorpromazin, æstetikere), antibakterielle (erythromycin, nitrofuran, sulfanilamid), antidepressiva (carbamazepin), hypoglykæmiske (chlorpropamid, tolbutamid), anti-depressive stoffer (carbamazepin), hypoglykæmiske (chlorpropamid, tolbutamid), anthelmintisk (thiabendazol). Cholestase kan være akut eller kronisk, udvikle sig om få dage - uger med optagelse. Hvis du holder op med at tage stoffet, kan genoprettelsen være lang, op til flere måneder eller endda år; i nogle tilfælde udvikles leverskader med udviklingen af ​​levercirrhose (for eksempel med nitrofuranskader). Det er nødvendigt at overvåge behandlingen med henblik på rettidig tilbagetrækning af lægemidlet.
Cholestase kan ledsages af ikke-inflammatorisk leverskade (amyloidose, kredsløbssygdomme, herunder med kongestiv lever, levervejstrombose, choklever).
I viral hepatitis er cholestase en faktor i det negative respons på antiviral terapi med a-interferon. Toksiske galdesyrer hæmmer interferonsignaleringsmekanismerne (induktion af antivirale proteiner i cellen) ved direkte blokering af antivirale proteiner i hepatocytter og mononukleære blodlegemer, der hæmmer transkriptionen af ​​antivirale proteiner.

Klassiske eksempler på syndromet af "forsvindende galdekanaler" er PBC, PSC - autoimmun destruktiv cholangitis med ukendt ætiologi, hvor størstedelen af ​​inflammatoriske celler rundt om kanalerne er cytotoksiske T-lymfocytter. I PBC er læsionerne små intrahepatiske galdekanaler, 70% af patienterne er kvinder, med en middelalder på 50 år. Indledende manifestationer observeres som regel over 30 år. PBC er en konstant ledsager af Sjogrens syndrom (75% af tilfældene); hos 20% af patienterne viste skader på skjoldbruskkirtlen. De serologiske markører for PBC er anti-mitokondrie antistoffer (anti-M2, autoantigen E2-komponent pyruvat dehydrogenase af den mitokondrie indre membran). De morfologiske træk ved cholangitis i PBC er granulomer tæt relateret til galdekanalens væg. I PSC påvirkes både de eksterne og intrahepatiske kanaler. Hovedsagelig mænd i ung alder (2/3 af patienterne, gennemsnitsalderen på 40 år) er syge, sygdommen kan påvirke børn (herunder det første år af livet) og de ældre (80 år og ældre). Hos 50-70% af patienterne observeres en kombination af PSC med ulcerativ colitis hos 10-13% med Crohns sygdom i 10-25% - en isoleret form af PSC. Serologisk diagnose af PSC er ikke udviklet. Den vigtigste diagnostiske metode er ERCH; afsløre flere duktale strenge alternerende med normale eller lidt udvidede kanaler ("klart billede") samt ujævne kanaler konturer. Den morfologiske træk ved PSC er udtalt sklerose af kanalernes vægge og rundt om kanalerne med kompression af kanalernes lumen, indtil de forsvinder fuldstændigt (udslettende sklerose). Specielt for PBC og PSC opdages tegn på leverbiopsi sjældent (10-30% af tilfældene), som skyldes uregelmæssig kanalinddragelse. Ikke desto mindre er en leverbiopsi nødvendig for at bekræfte diagnosen (hvis specifikke tegn bliver afsløret) for at fastslå læsionsstadiet (tilstedeværelsen af ​​cirrose); Ved diagnosticering af PSC med en primær læsion af de små intrahepatiske kanaler (som ikke kan detekteres under kolangiografi) er leverbiopsi den valgte metode. Forløbet af PBC, PSC er ugunstigt hos de fleste patienter med dannelsen af ​​galde cirrhose. 20% af patienterne med PSC udvikler cholangiocarcinom.
Den gruppe af sygdomme, der udgør syndromet for "truede galdekanaler" omfatter også:
• autoimmun cholangitis (svarende til morfologiske, kliniske manifestationer til primær galde cirrhose, men karakteriseret ved fraværet af anti-mitokondrie antistoffer)
• kronisk transplantatafstødning, graft versus host sygdom,
• sarkoidose,
• cholangitis med kendt etiologi (i tilfælde af cytomegalovirusinfektion, kryptosporidiosis mod baggrund af immunodeficiente, herunder AIDS)
• tilbagevendende bakteriel cholangitis med infektion af cyster i de intrahepatiske kanaler (Caroli's sygdom)
• former for cholestase, som forekommer hovedsagelig hos børn, men i de senere år i stigende grad beskrevet i unge og voksne, såsom atresia eller hypoplasi af galdegangene (ekstrahepatisk, intrahepatiske eller i kombination), og cystisk fibrose. Atresi / hypoplasi i galdevejen betragtes som en destruktiv cholangitis med tidlig start som reaktion på en uidentificeret etiologisk faktor (muligvis en intrauterin eller postnatal virusinfektion, lægemidler). Cystisk fibrose er baseret på obstruktion af galdevejen ved hyperviskøs galde som et resultat af en genetisk bestemt afbrydelse af klortransport.
Cirklen for differentialdiagnosen af ​​syndromet for "truede kanaler" indbefatter den såkaldte idiopatiske ductopeni hos voksne. Diagnosen er etableret ved identifikation af destruktiv cholangitis, ductopeni (mindst 20 portalkanaler skal studeres under den morfologiske undersøgelse af leveren); Det er nødvendigt at udelukke alle årsager til intrahepatisk og ekstrahepatisk cholestase, herunder levertumorer, såvel som kroniske inflammatoriske tarmsygdomme. Den nosologiske uafhængighed af voksen idiopatisk ductopeni er ikke blevet endelig oprettet (måske er det en af ​​de tidligere omtalte former for destruktiv cholangitis).
Forstyrrelser af galdesyremetabolismen i syntesens stadium i leveren eller i et af stadierne af enterohepatisk cirkulation kan være den direkte årsag til cholestasis. Sjældne arvelige former for cholestase omfatter Summerskils syndrom og Bylers sygdom / syndrom (det patologiske gen er placeret på kromosom 18). Godartet tilbagevendende familiekolestase eller Summerskils syndrom er præget af gentagne episoder af kolestatisk gulsot, der begynder i en tidlig alder, og et gunstigt kursus (den resulterende cirrose udvikler sig ikke). Progressiv familiær intrahepatisk cholestase, eller en sygdom / syndrom Baylera har et fatalt forløb med tidlig dannelse af biliær cirrhose og detaljeret resultat.
Ændringer i rørformede membraner og metaboliske lidelser ligger til grund for kolestase ved langvarig parenteral ernæring, mens der tages anabolske steroider (testosteron, methyltestosteron), gravid kolestase (oftere i sidste trimester) og kolestase med

Artiklen er afsat til akut viral hepatitis forårsaget af vira A, B, C, D, E, G. Fr.