Cholestasis syndrom: symptomer, diagnose, behandling

Under kolestase skal man forstå stagnationen af ​​gald og dets komponenter med deres ophobning i leveren og utilstrækkelig sekretion i tolvfingertarmen. Dette syndrom er ret almindeligt og forekommer med forskellige problemer med leveren og måder at galde udstrømning.

Årsager og udviklingsmekanismer

Cholestase kan skyldes abnormiteter på alle niveauer i hepatobiliærsystemet. I klinisk praksis er det sædvanligt at skelne mellem to hovedvarianter af denne patologi:

I nærværelse af patologi af leverceller eller intrahepatiske galdekanaler udvikles intrahepatisk cholestase. I de fleste tilfælde er det forbundet med en forstyrrelse af galdedannelsesprocessen og beskadigelse af galle micellens struktur. Årsagen til denne tilstand kan også være en forøgelse af galdekapillærpermeabilitet, som forudsætter tabet af væske og fortykkelse af galden. En anden mekanisme til forøgelse af galdens viskositet kan være lækagen af ​​proteinmolekyler fra blodet. Dette fører til dannelse af galdepropper og forstyrrelse af galdeens normale cirkulation.

Intrahepatisk kolestase observeres under følgende patologiske tilstande:

  • viral hepatitis;
  • leverskader med alkoholmisbrug
  • skade på hepatocytter med stoffer eller giftige stoffer
  • levercirrhose af forskellig art;
  • primær biliær cirrhosis;
  • galdestasis under graviditeten;
  • sarkoidose;
  • granulomatose;
  • svære bakterielle infektioner;
  • sekundær skleroserende cholangitis;
  • godartet tilbagevendende kolestase osv.

Kernen i ekstrahepatisk kolestase er en overtrædelse af udstrømningen af ​​galde, der er forbundet med tilstedeværelsen af ​​en mekanisk barriere på vej, der er placeret inde i de store galdekanaler. Årsagerne til denne tilstand kan være:

  • obturation af den hepatiske eller fælles galdekanal med en tumor, sten, parasitter;
  • kompression af galdekanaler udenfor (bugspytkirtlen eller galdeblærekræft, kræft i den store duodenale papilla, akut pankreatitis, levercyster);
  • cicatricial indsnævring af galdekanalen efter operationen;
  • atresi i galdevejen.

Ved udviklingen af ​​kolestase er en vigtig rolle tildelt galdesyrer, som under betingelser med langvarig stagnation forårsager skade på hepatocytter. Sværhedsgraden af ​​deres toksiske virkning afhænger af lipofilicitetsgraden. De mest giftige blandt dem er:

  • chenodeoxychol-;
  • dezoksiholievaya;
  • lithocholsyre.

Ifølge den generelt accepterede klassifikation i klinisk praksis er der:

  1. Delvis stagnation af galde (reducerer mængden af ​​udskilt galde).
  2. Dissocieret kolestase (forsink kun enkelte gallekomponenter).
  3. Samlet stagnation af galde med afslutning af kvittering i tarmen.

symptomer

I kolestase skyldes det kliniske billede:

  • overdreven koncentration af gallekomponenter i leverceller og væv;
  • manglende galde (eller et fald i mængden) i fordøjelseskanalen;
  • giftige virkninger af galdesyrer og andre komponenter i galde på leverstrukturer.

Patologiske symptomer på kolestase kan have varierende grader af sværhedsgrad, hvilket afhænger af:

  • om arten af ​​den underliggende sygdom
  • krænkelser af udskillelsesfunktionen af ​​hepatocytter;
  • leversvigt.

Blandt dem er de vigtigste:

  • kløende hud;
  • gulsot (nogle patienter kan være fraværende);
  • krænkelse af fordøjelses- og absorptionsprocesserne
  • bleget afføring
  • Løse afføring med en ubehagelig lugt;
  • mørk urin
  • xanthomer på huden (kolesterolindskud);
  • forstørret lever.

Dannelsen af ​​xanthomer afspejler lipidretention i kroppen. De kan ses på nakke og palmer, ryg og bryst, samt på ansigtet (omkring øjnene). Med et fald i koncentrationen af ​​kolesterol i blodet forsvinder de.

Sygdommen kan have et akut og kronisk forløb. Med kolestasens langsigtede eksistens forekommer symptomer forbundet med mangel på fedtopløselige vitaminer og mikroelementer som følge af nedsat fordøjelse og absorption.

  • Med mangel på A-vitamin svækkes synet (især tilpasningen af ​​øjnene i mørket) og hudhyperkeratose kan forekomme.
  • Kalsium- og vitamin D-mangel fører til knogleskader - hepatisk osteodystrofi, der er manifesteret af smerter i knoglerne og en tendens til spontane brud.
  • K-vitamin-mangel forårsager en stigning i protrombintiden og hæmoragisk syndrom.
  • Forstyrrelse af kobbermetabolisme fører til akkumulering i galde og leverceller.

Hos patienter med kronisk galdestasis er der:

  • dehydrering;
  • kardiovaskulære lidelser;
  • øget blødning
  • Stendannelse i galdevejen;
  • bakteriel cholangitis;
  • høj risiko for septiske komplikationer.

Efter et par år med sygdommen manifestationer af kolestase slutter hepatocellulær insufficiens, i den afsluttende fase, der udvikler encefalopati.

Principper for diagnose

Diagnose af sygdomme forbundet med cholestasisyndrom, baseret på kliniske data, resultaterne af laboratorie- og instrumentelle undersøgelsesmetoder.

En undersøgelsesplan for patienter med mistænkt kolestase omfatter:

  • klinisk analyse af blod (anæmi, leukocytose)
  • biokemiske blodprøver (forøgede niveauer af bundet bilirubin, alkalisk fosfatase, gammaglutamyltranspeptidaser, leucinaminopeptidaser, 5-nucleotidaser; en forøgelse i koncentrationen af ​​cholesterol, lipoproteiner med lav densitet, triglycerider, galdesyrer);
  • blodprøve for viral hepatitis markører;
  • urinalyse (farveændringer, galdepigmenter påvises, urobilin);
  • coprogram (steatorrhea, bleget afføring);
  • af bughulen med ultralyd (lever visualiserer struktur og andre organer afslører tegn på mekanisk blokade galde udstrømning tarmkanalen);
  • endoskopisk retrograd kolangiografi (gør det muligt at vurdere galdeveje)
  • cholescintigrafi (giver dig mulighed for at bestemme niveauet for skade);
  • magnetisk resonanscholangiografi;
  • leverbiopsi (anvendes kun i fravær af tegn på ekstrahepatisk cholestase).

Management taktik

Behandling af personer, der lider af cholestasis syndrom, har til formål at reducere dets manifestationer og lindre patientens tilstand.

  • Først og fremmest elimineres årsagen til den patologiske proces, hvis det er muligt.
  • Tildelt til en diæt med en grænse for mængden af ​​neutrale fedtstoffer.
  • Drogbehandling udføres i overensstemmelse med de patologiske ændringer, der er identificeret i patienten.
  • I modstrid med permeabiliteten af ​​leverenes cellemembran anvendes Heptral, antioxidanter, Metadoxil.
  • Når sammensætningen af ​​galdesekretionen ændres, og dannelsen af ​​galde-miceller forstyrres, er administrationen af ​​ursodeoxycholsyre og Rifampicin effektiv.
  • Cortikosteroider kan anvendes som cellemembranstabilisatorer.
  • Pruritus kløe hjælper med at reducere blokkere af opiat (Naloxon) eller serotoninreceptorer (Ondansetron).
  • Med symptomer på osteodystrofi anbefales det at tage vitamin D i kombination med calciumtilskud.
  • Kronisk sygdom kræver introduktion af vitaminer (A, E, K).

Derudover kan metoder til ekstrakorporeal hæmokorrektion anvendes:

  • ultraviolet blodbestråling
  • plasma udveksling;
  • cryoplasmasorption.

Hvilken læge at kontakte

Hvis du har mistanke om en stagnation af galde og udviklingen af ​​cholestase, skal du kontakte en hepatolog eller en gastroenterolog. Derudover skal du muligvis konsultere en kirurg, en smitsomme sygeplejerske, en øjenlæge, en ortopæd, en hæmatolog, en neurolog, en kardiolog eller endog en onkolog.

outlook

Prognosen for cholestasis syndrom er relativt gunstig. Leveren fortsætter sin funktion i lang tid. Symptomer på leversvigt forekommer efter et par år og vokser langsomt. Det er vigtigt at identificere sygdommen i tide og udføre tilstrækkelig behandling.

Pro-Gastro

Sygdomme i fordøjelsessystemet... Lad os fortælle alt, hvad du vil vide om dem.

Cholestasis syndrom

Cholestasis syndrom er et symptomkompleks forårsaget af nedsat produktion, udskillelse og udskillelse af galde. Det er ikke en selvstændig nosologisk enhed, men er en del af de kliniske manifestationer af visse sygdomme.

Cholestatisk syndrom kan udvikle sig hos personer af enhver alder, herunder nyfødte. Mere almindeligt hos kvinder end hos mænd. Ved øget risiko for forekomsten af ​​intrahepatisk cholestasis indbefatter gravide kvinder i tredje trimester i svangerskabsperioden.

klassifikation

Afhængigt af det niveau, hvor udstrømningen af ​​galde blev forstyrret, er cholestasis opdelt i:

  • intrahepatisk (intralobulær og interlobulær);
  • extrahepatisk;
  • kombineret (kombinerer de to første typer).

Af strømmenes natur:

Ifølge de kliniske symptomer kan karakteristika være:

  • med gulsot
  • uden manifestationer af gulsot.

årsager til

Intra- og ekstrahepatisk cholestase har nogle forskelle med hensyn til årsagssammenhæng. Patologiske processer, der forekommer på levercellerne:

  • alkoholmisbrug
  • infektiøs læsion (Epstein-Barr-virus, CMV, hepatitis B, C, D);
  • forgiftning ved giftige forbindelser (for eksempel tungmetaller);
  • tager visse lægemidler (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, steroidhormoner);
  • autoimmun patologi (autoimmun hepatitis, primær biliær cirrhosis);
  • arvelige sygdomme (cystisk fibrose, Bylers sygdom).

Ekstrahepatiske årsager til kolestase:

  • gallsten sygdom (hvis sten blokerer lumen af ​​den fælles galde kanal eller Vater papilla);
  • choledoch indsnævring;
  • sphincter af Oddis sphincter;
  • kompression af de almindelige galdekanal maligne og godartede neoplasmer.

Udviklingsmekanisme

Fremkomsten af ​​intrahepatisk kolestase på grund af følgende mekanismer:

  1. Overtrædelse af galsyntesen. Dens sammensætning og egenskaber ændres.
  2. Stagnation af galde på niveauet af leverceller. Membranernes permeabilitet falder, aktiviteten af ​​bærerproteiner falder.
  3. Fejl i systemet med intrahepatiske galdekanaler. Syntese af galde på samme tid må ikke lide, men ofte er der en krænkelse af patensen og integriteten af ​​cholangiols epitel.

Ekstrahepatisk cholestase er forbundet med vanskeligheden ved at fjerne galde gennem de ekstrahepatiske kanaler. Patogenetiske mekanismer:

  • strukturelle ændringer i gallekanalernes vægge;
  • Overlapning af lumen af ​​nogle kroppe (for eksempel sten, parasitter) indefra;
  • kompression af galdekanalen udefra.

symptomer

Cholestatisk syndrom har et rigt klinisk billede, herunder følgende manifestationer:

  • gulsot (ikke et obligatorisk symptom);
  • kløe (smertefuld, langvarig);
  • xanthomer (små lipidaflejringer i form af gule pletter på huden);
  • misfarvning af afføring (bliver lysere);
  • mørk urin
  • moderat stigning i leverens størrelse (nogle gange på grund af dette udseende af smerte eller tyngde i den rigtige hypochondrium).

I de fleste tilfælde ledsager kolestase syndromet i gastrointestinal dyspepsi:

  • tab af appetit (kan føre til tab af kropsvægt);
  • halsbrand, belching (oftest efter indtagelse af fede fødevarer);
  • tilbagevendende lidelser af kvalme
  • flatulens;
  • diarré.

Ved alvorlig kolestase forbinder det astenovegetative syndrom:

  • øget træthed
  • konstant følelse af træthed
  • øget svedtendens.

Langvarige patologiske intrahepatiske ændringer kan føre til samtidig krænkelse af absorptionen af ​​fedtopløselige vitaminer. Derefter opstår følgende symptomer:

  • Forværring af Twilight vision ("natblindhed" på grund af A-hypovitaminose);
  • osteoporose, hyppige knoglefrakturer (vitamin D-mangel3);
  • svaghed i musklerne, skade på perifere nerver, cerebellar lidelser (mangel på vitamin E);
  • øget blødning, tendens til blå mærker (med et fald i niveauet af K-vitamin).

Diagnostisk tilgang

cholestase syndrom sæt på klager, inspektionsdata og Analyseresultaterne for instrumentelle og laboratoriemetoder. Hovedformålet med lægen er at etablere den sande årsag til symptomerne.

Laboratoriediagnose

Patienten anbefales at bestå følgende prøver:

  • biokemisk blodanalyse (øger aktiviteten af ​​en række enzymer - alkalisk fosfatase, gamma-glutamyl-transpeptidase, leucinaminopeptidase, 5-nucleotidase, cytolysenzymer, kolesterol, gallsyrer øges, det totale proteinindhold falder, forholdet mellem direkte og indirekte bilirubiner ændres);
  • En klinisk blodprøve (muligvis accelereret ESR i den inflammatoriske proces);
  • urinalyse (mørkfarvning, en stigning i niveauet af urobilinogen);
  • coprogram (afklaring af fæces, steatorrhea (højt fedtindhold i fækale masser), undertiden detekteres parasitter, der forårsager obstruktion (obstruktion) af galdekanalerne);

Instrumentale undersøgelser

Yderligere diagnostiske metoder til at bestemme typen af ​​cholestase (intra- eller ekstrahepatisk):

Ultralyd af abdomen (øget leverstørrelsen, tilstedeværelsen af ​​galdesten og ændrer dets konfiguration);

  • nogle typer af cholangiografi (undersøgelse af galdekanalernes patency);
  • computer og magnetisk resonans billeddannelse (tegn på ændringer i leverens struktur og dets omgivende væv);
  • leverbiopsi (anvendt med fuldstændig udelukkelse af ekstrahepatiske faktorer ved galdretention).
  • Principper for behandling

    Hovedmålet er at fjerne årsagerne til kolestasessyndrom. Dette kan kræve kirurgi eller udnævnelse af bestemte grupper af stoffer.

    Konservativ behandling

    1. Kostbehandling. Normalisering af ernæring. Begrænsning af indtagelse af fede, krydrede fødevarer.
    2. Udnævnelsen af ​​flere grupper af lægemidler rettet mod patogenetiske forbindelser og eliminering af symptomer:
    • koleretiske lægemidler (Ursosan, Ursofalk);
    • hepatoprotektorer (Heptral, Karsil);
    • antipruritogeni for pruritus (Ondasetron, Naloxon);
    • enzymer til forbedring af fordøjelsen (Creon, Mezim);
    • vitaminer (A-, D-, E-, K-indeholdende lægemidler).
    1. Fysioterapi. Udnævnt uden for den akutte periode med sygdom. Typer af behandling:
    • elektroforese med magnesiumholdige præparater;
    • diadynamisk terapi.

    Kirurgisk behandling

    Kirurgisk indgreb anvendes kun, hvis andre behandlingsmetoder ikke er effektive. Hovedområder:

    • genopretning af galdresekretion (fjernelse af sten, parasitter, neoplasmer, installation af stents og dissektion af indsnævring af galdekanaler);
    • Levertransplantation fra en donor (et ekstremt mål for svær leverinsufficiens).

    Kolestase er et vigtigt klinisk laboratoriesyndrom. Det er et klart signal om, at en ret alvorlig patologi kan være til stede i kroppen, hvilket kræver rettidig behandling. En yderligere prognose vil direkte afhænge af tidspunktet for at søge kvalificeret bistand.

    Kolestase: Symptomer og behandling

    Kolestase - de vigtigste symptomer:

    • Lændesmerter
    • kløe
    • Forstørret lever
    • Brystsmerter
    • Vægttab
    • Gule pletter på huden
    • Tør hud
    • Hudpigmentering
    • Løse afføring
    • Bleget Cal
    • dehydrering
    • gulsot
    • Mørk urin
    • Forringet tilpasning af øjnene til mørket
    • Frakturer med lille effekt
    • Knogleskader

    Cholestase er en sygdom, der er karakteriseret ved et fald i galdeflydningen i tolvfingertarmen på grund af en krænkelse af dets udskillelse, dannelse eller udskillelse. Kolestase, hvis symptomer primært forekommer i kløe, mørk urin og lette afføring, afhængigt af egenskaberne af etiologi, kan være ekstrahepatisk eller intrahepatisk, alt efter kursets art - akut eller kronisk, med gulsot eller uden det.

    Generel beskrivelse

    Kolestase betegnes også almindeligvis "cholestasis syndrom". Morfologernes navn på denne sygdom bestemmes af tilstedeværelsen i hepatocytter og i hypertrofierede Cooper-celler galde (cellulær bilirubinostase), der især manifesteres i form af små dråber galde, koncentreret i området med udvidede kanalikler (kanalisk bilirubinostase). I tilfældet med ekstrahepatisk cholestase er galdeplaceringen koncentreret i interlobulære dilaterede galdekanaler (som bestemmer duktulær kolestase) såvel som i leverparenchymen, hvor galde udviser såkaldte "galdevand".

    Cholestase eksisterende i flere dage provokerer forekomsten af ​​potentielt reversible ultrastrukturelle ændringer. Den fremskredne fase af sygdommen er kendetegnet ved en række histologiske ændringer i form af galdekapillær dilatation, dannelse af galde thrombus, forsvinden af ​​villi fra den kanalikulære membran og beskadigelse af cellemembraner, der igen provokerer deres permeabilitet. Derudover er der blandt ændringerne i den forlængede fase en krænkelse af integritet i stramme kontakter og bilirubinostase, dannelsen af ​​hepatiske rosetter og periduktal ødem, sklerose og galdeinfarkter. Samtidig dannes også mikroabcesser, mesenkymale og periportale inflammationer mv.

    Med den vedvarende form af cholestase med den tilsvarende form for inflammation og reaktionen i bindevævet bliver sygdommen irreversibel. Efter en vis tid (i nogle tilfælde, beregnet i måneder, i nogle år) fører et sådant sygdomsforløb til udvikling af galdefibrose og primær / sekundær galde cirrhose.

    Det skal bemærkes, at enhver patologi forbundet med leveren kan kombineres med kolestase. I nogle tilfælde identificeres årsagerne til leverskade (alkohol, vira, stoffer) og i nogle tilfælde er de ikke identificeret (primær galde cirrhose, skleroserende primær cholangitis). En række sygdomme (histiocytose X, skleroserende cholangitis) fører til nederlag for både intrahepatiske kanaler og ekstrahepatiske kanaler samtidig.

    De vigtigste former for sygdommen

    Kolestase kan manifestere sig som en intrahepatisk eller ekstrahepatisk form. Intrahepatisk kolestase, hvis symptomer opstår afhængigt af deres egne former for adskillelse, definerer følgende typer af dem:

    • Funktionel kolestase. Det er kendetegnet ved et fald i gallekanalstrømmen samt et fald i organiske anioner (i form af galdesyrer og bilirubin) og hepatisk udskillelse af vand.
    • Morfologisk kolestase. Karakteriseret ved akkumulering i galdekanaler og hepatocytter af gallekomponenterne.
    • Klinisk cholestase. Bestemmer forsinkelsen i sammensætningen af ​​blodkomponenterne, som normalt udskilles i galden.

    For ekstrahepatisk cholestase udvikler den sig under ekstrahepatisk obstruktion i galdekanalerne.

    Når vi vender tilbage til intrahepatisk kolestase, bemærker vi, at den opstår som følge af fraværet af obstruktion i hovedgallekanalerne, og dens udvikling kan udføres både på galde intrahepatiske kanaler og på niveauet af hepatocytter. På denne baggrund isoleres cholestasis, hvilket skyldes nederlaget for hepatocytter, ductules og canaliculi samt blandet cholestase. Derudover bestemmes akut cholestase og kronisk cholestase også i isterisk eller anicterisk form.

    Årsager til kolestase

    Årsagerne til sygdommen, vi overvejer, er ekstremt forskellige. En vigtig rolle i vurderingen af ​​udviklingen af ​​cholestase bestemmes for galdesyrer, som er karakteriseret ved overfladeaktive træk i den yderste grad af manifestation af deres manifestationer. Det er galdesyrer, som fremkalder cellulær beskadigelse af leveren, samtidig med at cholestasen forbedres. Galdesyrernes toksicitet bestemmes ud fra graden af ​​deres lipofilicitet og hydrofobicitet.

    I almindelighed kan cholestasisyndrom forekomme i en lang række forskellige tilstande, som hver især kan defineres i en af ​​to grupper af lidelser:

    • Disorders forbundet med dannelsen af ​​galde:
      • Alkoholisk leverskader;
      • Viral skade på leveren;
      • Giftig leverskade;
      • Lægemiddelskader på leveren;
      • En godartet form af tilbagevendende cholestase;
      • Overtrædelser i tarmmikrokologien;
      • Levercirrose;
      • Kolestase gravid;
      • Bakterielle infektioner;
      • Endotoksæmi.
    • Forstyrrelser relateret til galdeflow:
      • Biliær primær cirrose;
      • Caroli sygdom;
      • Skleroserende primær cholangitis;
      • Biliær atresi;
      • tuberkulose;
      • sarkoidose;
      • Hodgkins sygdom;
      • Ductopeni er idiopatisk.

    Kanal- og hepatocellulær cholestase kan udløses af alkohol, medicin, viral eller giftig leverskade samt endogene lidelser (kolestase hos gravide kvinder) og hjertesvigt. Duktulær (eller ekstralobulær) cholestase forekommer i tilfælde af sygdomme som levercirrhose.

    Disse kanalikulære og hepatocellulære cholestaser fører hovedsageligt til læsioner af transportmembransystemer, og ekstralobulær kolestase opstår, når galdekanalets epitel er beskadiget.

    Intrahepatisk kolestase er karakteriseret ved indtræden i blodet og dermed også i væv af forskellige typer gallekomponenter (primært galdesyrer). Derudover er der deres fravær eller mangel i lumen i tolvfingertarmen, såvel som i andre intestinale dele.

    Kolestase: symptomer

    Kolestase som følge af overdreven koncentration af gallekomponenter i leveren såvel som i væv i kroppen fremkalder forekomsten af ​​hepatiske og systemiske patologiske processer, hvilket igen forårsager de tilsvarende laboratorie- og kliniske manifestationer af denne sygdom.

    Grundlaget for dannelsen af ​​kliniske symptomer er baseret på følgende tre faktorer:

    • Overdreven indtagelse i blodet og i galdevævet;
    • Mindskelse af galdevolumen eller fuldstændig fravær i tarmen;
    • Graden af ​​eksponering for galdekomponenter samt giftige galde metabolitter direkte til tubuli og leverceller.

    Den overordnede sværhedsgrad af symptomer karakteriseret ved cholestase bestemmes af den underliggende sygdom såvel som hepatocellulær insufficiens og nedsat udskillelsesfunktioner af hepatocytter.

    Blandt sygdommens fremtrædende manifestationer, som vi allerede har nævnt ovenfor, detekteres kløe, uanset form af cholestase (akut eller kronisk), såvel som forstyrrelser i fordøjelsen og absorptionen. Til kronisk form af cholestase er de karakteristiske manifestationer knogle læsioner (i form af hepatisk osteodystrofi), kolesterolaflejringer (i form af xantham og xanthelasma) såvel som hudpigmentering som følge af akkumulering af melanin.

    Træthed og svaghed er ikke karakteristiske symptomer på den pågældende sygdom, i modsætning til deres relevans i hepatocellulær skade. Leveren stiger i størrelse, dens kant er glat, dens fortykkelse og smertefrihed er noteret. I mangel af portalhypertension og galde cirrhose er splenomegali (udvidelse af milten) som et symptom, der ledsager den patologiske proces, yderst sjælden.

    Hertil kommer, blandt symptomerne på fækal misfarvning. Steatorrhea (overdreven frigivelse af fedt fra afføringens masse på grund af tarmabsorptionsforstyrrelser) skyldes mangel på galdesalte i tarmlumenet, som skal sikre absorption af fedtopløselige vitaminer og fedtstoffer. Dette svarer igen til de udtalte manifestationer af gulsot.

    Afføringen bliver ildelugtende, bliver flydende og voluminøs. Fargen på afføring giver dig mulighed for at bestemme dynamikken i obstruktion af galdevejen, som kan være henholdsvis fuldstændig, intermitterende eller løst.

    En kort kolestase fører til en mangel på K-vitamin i kroppen. Langsigtet forløb af denne sygdom fremkalder et fald i niveauet af A-vitamin i kroppen, der manifesteres i "nattblindhed", det vil sige i nedsat tilpasning til synets mørke. Derudover er der også mangel på vitaminer E og D. Sidstnævnte virker som en af ​​de vigtigste forbindelser i hepatisk osteodystrofi (i form af osteoporose eller osteomalacia), der manifesterer sig i et ret alvorligt smertesyndrom, der opstår i lændehvirvelsøjlen eller thoraxområdet. På denne baggrund er der også bemærket spontaniteten af ​​brud, der forekommer selv med mindre skader.

    Ændringer på knoglevævsniveau er også kompliceret af den faktiske nedsættelse dannet ved kalciumabsorption. Foruden mangel på D-vitamin bestemmes forekomsten af ​​osteoporose i kolestase af calcitonin, væksthormon, parathyroidhormon, kønshormoner samt en række eksterne faktorer (underernæring, umobilitet, nedsat muskelmasse).

    På grund af sygdommens mangelkarakteristika forstyrres fordøjelsen, således som det faktisk er absorptionen af ​​kostfedt. Diarré, som er en følgesvend af steatorrhea, fremkalder tab af væsker, fedtopløselige vitaminer og elektrolytter. Af denne grund udvikles malabsorption efterfulgt af vægttab.

    Som markører for kolestase (især dens kroniske form) er xanthomer (gule tumorfletter på huden, der fremkommer som følge af forstyrrelser i kroppens lipidmetabolisme). Hovedsageligt er koncentrationsområdet af disse pletter lokaliseret i området omkring øjnene, på brystet, ryggen, halsen og også i området med palmarfoldene og under brystkirtlerne. Den går forud for forekomsten af ​​hypercholesterolemi af xanthoma, som kan vare i tre måneder eller mere. Det er bemærkelsesværdigt, at xanthomer er en formation, der er tilbøjelig til sin modsatte udvikling, hvilket især sker, når kolesterolniveauet falder. Andre typer af xanthomer er sådanne formationer som xanthelasma (gullige plaques, koncentreret i området omkring øjnene og direkte på øjenlågene).

    En karakteristisk manifestation af cholestase er også en krænkelse i kobberets metabolisme, hvilket bidrager til udviklingen af ​​collagenogenese-processer. Ca. 80% af den samlede mængde absorberet kobber i en normal person udskilles normalt i tarmen med galde, hvorefter den fjernes sammen med afføring. I tilfælde af kolestase forekommer akkumuleringen af ​​kobber i kroppen i betydelige koncentrationer (analogt med Wilson-Konovalov-sygdommen). En række tilfælde angiver påvisning af en hornhindepigmentering.

    Akkumuleringen af ​​kobber i levervævet forekommer i cholangiocytter, hepatocytter og i systemiske celler af mononukleære fagocytter. Lokalisering af overskydende indhold i kobbercellerne skyldes etiologiske faktorer.

    Blandt patienter med kolestase i kronisk form og sådan manifestation som dehydrering ændres aktiviteten i det kardiovaskulære system. Overtrædelse af vaskulære reaktioner opstår på grund af arteriel hypotension, derudover er der en krænkelse i vævsregenerering, øget blødning. Øget risiko for sepsis.

    Kolestas lange forløb kompliceres ofte ved dannelsen af ​​pigment calculi i galde systemet, som igen er kompliceret af bakteriel cholangitis. Dannelsen af ​​galde cirrhose bestemmer relevansen af ​​tegn på hepatocellulær insufficiens og portalhypertension.

    Anoreksi, feber, opkastning og mavesmerter kan være symptomer på sygdommen, der fremkalder kolestase, men de er ikke symptomer på kolestase selv.

    Diagnostisering af kolestase

    Kolestase bestemmes ud fra patientens historie og tilstedeværelsen af ​​karakteristiske symptomer sammen med palpation af de relevante områder. Som en diagnostisk diagnostisk algoritme er der tilvejebragt en ultralydundersøgelse, hvormed det bliver muligt at bestemme den mekaniske blokade dannet i galdevejen. Ved afsløring af ekspansion i kanaler anvendes kolangiografi.

    I tilfælde af mistanke om relevansen af ​​intrahepatisk cholestase kan en leverbiopsi udføres, for hvilken det imidlertid er nødvendigt at fuldstændigt udelukke muligheden for tilstedeværelsen af ​​den ekstrahepatiske form af cholestase hos en patient. Ellers kan ignoreringen af ​​denne faktor føre til udvikling af galdeperitonitis.

    Lokaliseringen af ​​læsionsniveauet (ekstrahepatisk eller intrahepatisk kolestase) kan udføres under anvendelse af cholestercetigrafi, hvori technetium-mærket iminodieddikesyre anvendes.

    Cholestasebehandling

    Den intrahepatiske form af sygdommen indikerer effektiviteten af ​​etiotropisk terapi. Det betyder, at det indebærer en specifik behandling, der fokuserer på eliminering af årsagerne, der forårsagede den pågældende sygdom under overvejelse. Dette kan indebære fjernelse af stenen, deworming, resektion af tumoren osv. Baseret på en række undersøgelser er en høj grad af effektivitet ved behandlingen af ​​ursodeoxycholsyre i tilfælde af kolestase med nuværende galde cirrhose samt scleroserende primær cholangitis, alkoholisk leversygdom, etc. blevet bestemt.

    Plasmaferese, colestipol, cholestyramin, opioidantagonister osv. Anvendes til at behandle den resulterende kløe. Derudover anbefales det at spise en diæt med undtagelse af at spise neutralt fedt, samtidig med at mængden reduceres til en daglig norm på mindre end 40 g. Derudover er fedtopløselige vitaminer tildelt for at kompensere for deres mangel (K, A, E, D) såvel som calcium. I tilfælde af mekanisk obstruktion i udstrømningen af ​​galde udføres endoskopisk eller kirurgisk behandling.

    Hvis du har mistanke om kolestase med symptomer, der er relevante for det, skal du kontakte din gastroenterolog. Derudover skal du muligvis konsultere en kirurg.

    Hvis du tror at du har kolestase og symptomerne, der er karakteristiske for denne sygdom, så kan du blive hjulpet af læger: en gastroenterolog, en kirurg.

    Vi foreslår også at bruge vores online sygdomsdiagnostik, der vælger mulige sygdomme baseret på de indtastede symptomer.

    Hepatitis C er en smitsom sygdom, der påvirker leveren og er en af ​​de mest almindelige typer af hepatitis. Hepatitis C, hvis symptomer i lang tid muligvis ikke synes at optræde, fortsætter ofte med sin forsinkede afsløring af denne grund, hvilket igen fører til latent transport af patienter med parallel spredning af virussen.

    Kræft i bugspytkirtlen er en af ​​de mest ugunstige kræftpatologier, hvor prognosen i de fleste tilfælde er ugunstig, og årsagen hertil er, at denne sygdom sjældent diagnostiseres i begyndelsesfasen, fordi symptomerne på nuværende tidspunkt ikke er til stede. Samtidig giver det en person mulighed for permanent at komme af med sygdommen, når det opdages onkologi på et tidligt stadium, hvilket er muligt som følge af utilsigtet diagnose under en profylaktisk undersøgelse. I dette tilfælde er kirurgisk behandling, der består af tumorresektion, meget effektiv.

    Mekanisk gulsot udvikler sig, når processen med galdeudstrømning langs galleudskæringsbanerne forstyrres. Dette sker på grund af mekanisk kompression af kanalerne ved hjælp af en tumor, cyste, sten eller andre formationer. Kvinder lider hovedsageligt af sygdommen, og i en ung alder udvikler obstruktiv gulsot som følge af kolelithiasis, og hos middelaldrende og ældre kvinder er patologien en konsekvens af tumorlignende processer i organet. Sygdommen kan have andre navne - obstruktiv gulsot, ekstrahepatisk kolestase og andre, men essensen af ​​disse patologier er en, og den er i strid med strømmen af ​​galde, hvilket fører til udseendet af specifikke symptomer og krænkelse af den menneskelige tilstand.

    Alveokokose er en parasitisk sygdom forårsaget af alveokoccus og karakteriseret ved dannelsen af ​​en primær læsion i leveren. Denne sygdom har alvorlige symptomer og konsekvenser, og i mange tilfælde slutter sygdommen selv med patientens død. Derfor bør diagnosen og behandlingen hos mennesker udføres rettidigt for at undgå udvikling af komplikationer.

    Autoimmun hepatitis - er en langsomt voksende skade på leveren celler kaldet hepatocytter, og dette sker på grund af immunsystemets indflydelse på sin egen organisme. Det er bemærkelsesværdigt, at sygdommen kan udvikle sig i både en voksen og et barn, men den største risikogruppe består af kvinder.

    Med motion og temperament kan de fleste mennesker undvære medicin.

    cholestasia

    Cholestasis er et klinisk og laboratoriesyndrom præget af en forøgelse af blodindholdet i udskillet med galdestoffer som følge af nedsat galdeproduktion eller udstrømning. Symptomer omfatter kløe, gulsot, forstoppelse, bitter smag i munden, smerter i den rigtige hypokondrium, mørk urinfarve og afføring misfarvning. Diagnose af kolestase er at bestemme niveauet for bilirubin, alkalisk phosphatase, kolesterol, galdesyrer. Fra instrumentelle metoder anvendes ultralyd, radiografi, gastroskopi, duodenoscopi, holeografi, CT og andre. Behandlingen er kompleks, hepatoprotektorer, antibakterielle lægemidler, cytostatika og ursodeoxycholsyrepræparater er ordineret.

    cholestasia

    Kolestase - nedsættelse eller standsning af galdefrigivelse forårsaget af en krænkelse af dets syntese af levercellerne eller afbrydelse af galdetransport langs galdekanalerne. Forekomsten af ​​syndromet har i gennemsnit ca. 10 tilfælde pr. 100.000 indbyggere om året. Denne patologi opdages oftest hos mænd efter 40 år. En separat form for syndromet er kolestase under graviditet, hvor hyppigheden blandt det samlede antal registrerede tilfælde er ca. 2%. Problemets uopsættelighed skyldes vanskelighederne ved diagnosticering af dette patologiske syndrom, identifikation af den primære forbindelse af patogenese og valg af en yderligere rationel behandlingsplan. Gastroenterologer er involveret i den konservative behandling af cholestasis syndrom, og kirurger om nødvendigt for at udføre kirurgi.

    Årsager og klassificering af kolestase

    Etiologien og patogenesen af ​​cholestase bestemmes af mange faktorer. Afhængig af årsagerne er der to hovedformer: ekstrahepatisk og intrahepatisk kolestase. Ekstrahepatisk kolestase dannes ved mekanisk obstruktion af kanalerne. Den mest almindelige etiologiske faktor er sten i galdevejen. Intrahepatisk kolestase udvikler sig i sygdomme i det hepatocellulære system som følge af beskadigelse af de intrahepatiske kanaler eller kombinerer begge links. I denne form er der ingen obstruktion og mekanisk skade på galdevejen. Som følge heraf er den intrahepatiske form yderligere opdelt i følgende underarter: hepatocellulær kolestase, hvor der er et nederlag af hepatocytter; kanalikulær, der strømmer med beskadigelse af membran transportsystemer; extralobular, forbundet med en overtrædelse af strukturen af ​​epitelet af kanalerne; blandet kolestase.

    Kolestasessyndromets manifestationer er baseret på en eller flere mekanismer: strømningen af ​​galdebestanddele i blodbanen i overskydende volumen, dets nedsættelse eller fravær i tarmen, virkningen af ​​galdeelementer på canaliculi og leverceller. Som følge heraf kommer galde ind i blodbanen, hvilket forårsager indtrængen af ​​symptomer og skade på andre organer og systemer.

    Afhængigt af kursusets karakter er kolestasen opdelt i akut og kronisk. Også dette syndrom kan forekomme i den anicteriske og isteriske form. Derudover er der flere typer: delvis kolestase - ledsaget af et fald i udskillelsen af ​​galde, dissocieret kolestase - karakteriseret ved en forsinkelse af de enkelte bestanddele af galde, total cholestase - fortsætter i strid med strømmen af ​​galde ind i tolvfingertarmen.

    Ifølge moderne gastroenterologi er leverskader af viral, giftig, alkoholisk og medicinsk karakter i primær betydning ved forekomsten af ​​cholestase. Også i dannelsen af ​​patologiske forandringer er en væsentlig rolle tildelt hjertesvigt, metaboliske sygdomme (kolestase hos gravide kvinder, cystisk fibrose og andre) og skade på de interlobulære intrahepatiske galdekanaler (primær biliær cirrose og primær skleroserende cholangitis).

    Symptomer på cholestase

    Med dette patologiske manifestationssyndrom og patologiske forandringer skyldes en overskydende mængde gal i hepatocytter og tubuli. Sværhedsgraden af ​​symptomer afhænger af årsagen, som forårsagede kolestase, sværhedsgraden af ​​giftige skader på leverceller og tubuli forårsaget af en overtrædelse af galdstransport.

    For enhver form for cholestase er en række almindelige symptomer karakteristiske: en stigning i leverstørrelse, smerte og ubehag i det rigtige hypochondriumområde, kløe, acholisk (bleget) fæces, mørk urinfarve og fordøjelsesforstyrrelser. Et karakteristisk træk ved kløe er dens intensivering om aftenen og efter kontakt med varmt vand. Dette symptom påvirker patientens psykologiske komfort, hvilket forårsager irritabilitet og søvnløshed. Med en stigning i sværhedsgraden af ​​den patologiske proces og niveauet af obstruktion mister fæces deres farve indtil fuldstændig misfarvning. Afføringen bliver hyppigere, bliver tynd og ildelugtende.

    På grund af manglen på galdesyrer i tarmen, som bruges til at absorbere fedtopløselige vitaminer (A, E, K, D), øges fedtindholdet og fedtindholdet i afføringen. På grund af en krænkelse af absorptionen af ​​K-vitamin med et langvarigt forløb af sygdommen hos patienter, øges blodkoagulationstiden, hvilket fremgår af øget blødning. D-vitaminmangel fremkalder et fald i knogletætheden, som følge af, at patienter lider af smerter i ekstremiteterne, rygsøjlen og spontane brud. Ved langvarig utilstrækkelig absorption af A-vitamin formindsker synsskarpheden, og hæmoprolipi opstår, der manifesteres ved en nedsættelse af øjentilpasning i mørket.

    I procesens kroniske forløb er der en krænkelse af kobberudvekslingen, som ophobes i galden. Dette kan provokere dannelsen af ​​fibrøst væv i organer, herunder leveren. Ved at øge lipidniveauet begynder dannelsen af ​​xantham og xanthelasm forårsaget af nedfældningen af ​​kolesterol under huden. Xanthomas har en karakteristisk placering på øjenlågens hud under brystkirtlerne, i nakken og ryggen, på palmarens overflade. Disse formationer forekommer med en vedvarende stigning i kolesteroltal i tre eller flere måneder, med normalisering af niveauet er deres uafhængige forsvinden mulig.

    I nogle tilfælde er symptomerne milde, hvilket komplicerer diagnosen cholestasisyndrom og bidrager til den lange forløb af den patologiske tilstand - fra flere måneder til flere år. En vis del af patienterne søger dermatolog behandling for kløe, idet man ignorerer andre symptomer.

    Kolestase kan forårsage alvorlige komplikationer. Når varigheden af ​​gulsot i mere end tre år i de fleste tilfælde er leversvigt dannet. Ved langvarig og ukompenseret forløb forekommer hepatisk encefalopati. Hos et lille antal patienter i mangel af rettidig rationel behandling kan der udvikles sepsis.

    Diagnose af kolestase

    Høring med en gastroenterolog giver dig mulighed for at identificere de karakteristiske tegn på kolestase. Når man samler historien, er det vigtigt at bestemme varigheden af ​​forekomsten af ​​symptomer samt graden af ​​deres sværhedsgrad og forbindelse med andre faktorer. Ved undersøgelse af patienten bestemmes tilstedeværelsen af ​​gulsot af huden, slimhinderne og sclera af varierende sværhedsgrad. Det vurderer også tilstanden af ​​huden - tilstedeværelsen af ​​ridser, xanthomer og xanthelasm. Gennem palpation og percussion finder specialisten ofte en stigning i leveren i størrelse, dets ømhed.

    Anæmi, leukocytose og øget erythrocytsedimenteringshastighed kan noteres i resultaterne af det fuldstændige blodtal. I den biokemiske analyse af blod afslørede hyperbilirubinæmi, hyperlipidæmi, overskydende niveau af enzymaktivitet (AlAT, AcAT og alkalisk phosphatase). Urinalyse giver dig mulighed for at vurdere tilstedeværelsen af ​​galdepigmenter. Et vigtigt punkt er bestemmelsen af ​​den autoimmune karakter af sygdommen ved at detektere markører af autoimmune læsioner i leveren: anti-mitokondrie, antinucleære antistoffer og antistoffer mod glatte muskelceller.

    Instrumentale metoder har til formål at afklare tilstanden og størrelsen af ​​leveren, galdeblæren, visualisering af kanaler og bestemme deres størrelse, identificere obturation eller indsnævring. Ultralydsundersøgelse af leveren gør det muligt at bekræfte stigningen i størrelse, ændringer i galdeblærens struktur og beskadigelse af kanalerne. Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi er effektiv til at detektere sten og primær scleroserende cholangitis. Perkutan transhepatisk kolangiografi anvendes, når det er umuligt at fylde galdevejen med retrograd kontrast; Disse metoder tillader desuden dræning af kanaler under blokering.

    Magnetisk resonanscholangiopancreatografi (MRPHG) har høj følsomhed (96%) og specificitet (94%); det er en moderne ikke-invasiv erstatning for ERCP. Ved vanskelige at diagnosticere situationer anvendes positronemissionstomografi. Hvis resultaterne er tvetydige, er en leverbiopsi mulig, men den histologiske metode gør det ikke altid muligt at differentiere ekstrahepatisk og intrahepatisk cholestase.

    Når differential diagnose bør huskes, at cholestasis syndrom kan forekomme med nogen patologiske ændringer i leveren. Sådanne processer indbefatter viral og medicinsk hepatitis, choledocholithiasis, cholangitis og pericholangitis. Separat er det nødvendigt at allokere kolangiokarcinom og bugspytkirteltumorer, intrahepatiske tumorer og deres metastaser. Sjældent er der behov for differentiel diagnose med parasitære sygdomme, galdekanalernes atresi, primærskleroserende cholangitis.

    Cholestasebehandling

    Konservativ terapi begynder med en kost med en begrænsning af neutrale fedtstoffer og tilsætning af vegetabilske fedtstoffer til kosten. Dette skyldes, at absorptionen af ​​sådanne fedtstoffer sker uden brug af galdesyrer. Drogbehandling omfatter udpegelse af stoffer ursodeoxycholsyre, hepatoprotektorer (ademetionin), cytostatika (methotrexat). Derudover anvendes symptomatisk terapi: antihistaminer, vitaminterapi, antioxidanter.

    I de fleste tilfælde anvendes kirurgiske metoder som etiotropisk behandling. Disse omfatter operationer til indførelse af cholecystodigestive og choledocomplex anastomoser, ydre dræning af galdekanalerne, åbning af galdeblæren og cholecystektomi. En separat kategori er kirurgiske indgreb til indsnævring og sten af ​​galdekanalerne, der tager sigte på at fjerne calculus. I rehabiliteringsperioden anvendes fysioterapi og fysioterapi, massage og andre metoder til stimulering af kroppens naturlige forsvarsmekanismer.

    Tidlig diagnose, tilstrækkelige terapeutiske foranstaltninger og understøttende terapi gør det muligt for de fleste patienter at genoprette eller opretholde remission. Med overholdelse af forebyggende foranstaltninger er prognosen gunstig. Forebyggelse består i at overholde en kost, der udelukker brugen af ​​krydret, stegt mad, animalsk fedt, alkohol samt rettidig behandling af den patologi, der forårsager galdestasis og leverskade.

    Cholestasis syndrom

    Stagnation af gallekomponenter i leverenvæv kaldes kolestase.

    Der er indvendig og ekstrahepatisk cholestase. Når intrahepatisk kolestase udskiller intracellulære, intratubulære og blandede former:

    • Funktionel kolestase betyder en reduktion i kanalikulær strømning af galde, udskillelse af leveren og organiske anioner (bilirubin, galdesyrer).
    • Morfologisk kolestase er en ophobning af gallekomponenter i hepatocytter, galdekanaler.
    • Klinisk cholestase betyder en forsinkelse i blodkomponenter, der normalt udskilles i galden. Kliniske tegn på cholestase er ofte kløe, gulsot, øget aktivitet af alkalisk phosphatase, akupunktur, serum bilirubin og galdesyrer.
    • Mekanismer til dannelse og udskillelse af galde

    Ekstrahepatisk kolestase udvikler sig med ekstrahepatisk galdehindobstruktion.

    Intrahepatisk kolestase forekommer i fravær af obstruktion af de vigtigste galdekanaler. Det kan udvikle sig på niveauet af hepatocytter eller intrahepatiske galdekanaler. Følgelig isoleres kolestase som følge af nederlaget for hepatocytter, canaliculi, dukturer eller blandede. Derudover er der akut og kronisk cholestase, såvel som icteric og anicteric former.

    Der er flere former for kolestase: delvis harasterisering af et fald i mængden af ​​udskilt galde; dissocieret er forbundet med tilbageholdelse af kun enkelte gallekomponenter (i de tidlige stadier af primær ikke-destruktiv cholangitis øger serumet kun indholdet af galdesyrer og alkalisk phosphataseaktivitet, medens niveauet af bilirubin, cholesterol, phospholipider forbliver normalt); total i forbindelse med svækket flow af galde i tolvfingertarmen.

    • Højdepunkter ved normal galdannelse

    Galde er et flydende isosymculært plasma bestående af vand, elektrolytter, organiske stoffer (galdesyrer og salte, kolesterol, konjugeret bilirubin, cytokiner, eicosanoider og andre stoffer) og tungmetaller.

    Ca. 600 ml galde syntetiseres og drænes fra leveren inden for 24 timer. Hepatocytter er ansvarlige for udskillelsen af ​​to galdefraktioner afhængigt af galdesyrer (ca. 225 ml / dag) og ikke afhængig af galdesyrer (ca. 225 ml / dag). 150 ml / dag gald.

    Galde produceres af hepatocytter og drænes gennem et komplekst system af galdekanaler placeret inde i leveren. Dette system omfatter galdekanaler, galdekanaler og interlobulære kanaler. Galdekanalerne er placeret mellem de hepatocytter, der danner deres vægge. Diameterne af rørene er 12 μm (det er mindre i det tredje og vokser gradvist mod den første zone af acinus) af de tilstødende ekstracellulære rum af canaliculi adskilt ved at forbinde komplekser af tilstødende hepatocytter. Fra galde canaliculi kommer galde ind i galdekanalerne (kolangioler eller Hering's intermediære canaliculi), som har en kældermembran. Hering's canaliculi er foret med epitel og hepatocytter. Cholangioler danner begyndelsen af ​​galdekanalerne. Gennem grindpladen kommer kolangioler ind i portalkanalerne, hvor de erhverver strukturen af ​​interlobulære kanaler, hvis mindste grene har en diameter på 15-20 μm. De interlobulære kanaler er foret med kubisk epitel, der ligger på kælderen. Kanalerne anastomose mellem hinanden, stiger i størrelse og bliver store (septal eller trabekulære) med en diameter på op til 100 mikron, foret med høje prismatiske epithelceller med basalt beliggende kerner.

    De to vigtigste leverkanaler afgår fra højre og venstre lobes i leverområdet i leveren.

    En hepatocyt er en polær sekretorisk epithelcelle med basolaterale (sinusformede og laterale) og apikale (rørformede) membraner. Den rørformede membran indeholder transportproteiner til galdesyrer, bilirubin, kationer og anioner, mikrovilli. Organeller er repræsenteret af Golgi-apparatet og lysosomer. Ved hjælp af vesikler udføres transporten af ​​proteiner (IgA) fra den sinusformede til den kanalikulære membran, afgivelsen af ​​transportproteiner syntetiseret i cellen for cholesterol, phospholipider, galdesyrer. Hepatocyt cytoplasma omkring tubuli indeholder cytoskeletstrukturer: mikrotubuli, mikrofilamenter, mellemfilamenter.

    Dannelsen af ​​galde omfatter indfangning af galdesyrer, andre organiske og uorganiske ioner og deres transport gennem en sinusformet membran. Denne proces ledsages af osmotisk filtrering af vand indeholdt i hepatocyt og paracellulært rum. Rollen af ​​sekretions drivkraft udføres af Na +, K + ATOa3a sinusformet membran, der tilvejebringer en kemisk gradient og potentiel forskel mellem hepatocytterne og det omgivende rum. Som følge af koncentrationsgradienten af ​​natrium (højt udvendigt, lavt indvendigt) og kalium (lavt udvendigt, højt inde) har celleindholdet en negativ ladning i forhold til det ekstracellulære rum, hvilket letter indfangningen af ​​positivt ladet og udskillelsen af ​​negativt ladede ioner. Transportproteinet for organiske anioner er natriumuafhængigt, bærer molekyler af en række forbindelser, herunder galdesyrer, bromsulfalein og sandsynligvis bilirubin. På overfladen af ​​den sinusformede membran forekommer opfangelsen af ​​sulfater, ikke-esterificerede fedtsyrer og organiske kationer også. Transporten af ​​galdesyrer i hepatocyt udføres ved anvendelse af cytosoliske proteiner, blandt hvilke hovedrollen tilhører zagidroksisteroiddehydrogenase. Fedtsyrebindende proteiner glutathiontransferase er af mindre betydning. Det endoplasmatiske retikulum og Golgi-apparatet er involveret i overførslen af ​​galdesyrer. Transporten af ​​proteiner fra den flydende fase og ligander (IgA, lipoproteiner med lav densitet) udføres ved hjælp af vesikulær transport. Overførselstiden fra den basolaterale til den rørformede membran er ca. 10 minutter.

    Den rørformede membran er en specialiseret del af hepatocytplasmemembranen indeholdende transportproteiner, som er ansvarlige for overførslen af ​​molekyler til galde mod en koncentrationsgradient. Enzymer er lokaliseret i den kanalikulære membran: alkalisk phosphatase, carbonitamyl-transpentidase. Overførsel af galdesyrer ved anvendelse af rørformet transport af protein til galdesyrer. Den galdestrøm, der er uafhængig af galdesyrer, bestemmes tilsyneladende ved transport af glugation såvel som ved kanalikulær sekretion af bicarbonat, muligvis med deltagelse af protein. Vand og uorganiske ioner (især Na4) udskilles i galdekapillerne langs den osmotiske gradient ved diffusion gennem negativt ladede semipermeable tætte kontakter. Galdesekretion reguleres af mange hormoner og sekundære budbringere, herunder cAMP og proteinkinase. Epitelceller i de distale kanaler producerer en beriget hemmelighed, som ændrer sammensætningen af ​​den rørformede galde, kaldet den kanalformede galdeflow. Trykket i galdekanalerne, hvor udskillelsen af ​​galde forekommer, er 15-25 cm vand. Art. Forøg trykket til 35 cm vand. Art. fører til undertrykkelse af galdesekretion, udvikling af gulsot.

    Forekomsten af ​​sygdommen Cholestasis syndrom

    Etiologien af ​​intrahepatisk kolestase er ret forskelligartet.

    Ved udviklingen af ​​kolestase er en vigtig rolle tildelt galdesyrer, som har udtalt overfladiske egenskaber. Galdesyrer forårsager skade på levercellerne og styrker kolestasen. Deres toksicitet afhænger af lipofilicitetsgraden (og dermed hydrofobiciteten). Til hepatotoksiske galdesyrer indbefatter chenodeoxycholisk (primær galdesyre) såvel som lithokoliske og deoxycholiske syrer (sekundære syrer dannet i tarmen fra primæren under påvirkning af bakterier). Under indvirkning af galdesyrer observeres beskadigelse af mitokondrie membraner, hvilket fører til et fald i ATP-syntese, en stigning i intracellulær Ca2 + -koncentration, stimulering af calciumafhængige hydrolaser, der beskadiger hepatocytcytoskelettet. kanaler, som kan være en faktor i udviklingen af ​​autoimmune reaktioner mod hepatocytter og galdekanaler.

    Cholestasasyndrom forekommer under forskellige forhold, der kan kombineres i 2 store grupper:

    Overtrædelse af galde:

    • Virale læsioner af leveren.
    • Alkoholskader i leveren.
    • Lægemiddelskader i leveren.
    • Giftig leverskade.
    • Godartet tilbagevendende cholestase.
    • Overtrædelse af tarmmikrokologi.
    • Cholestasis gravid.
    • Endotoksæmi.
    • Levercirrose.
    • Bakterielle infektioner.

    Forstyrrelse af galdeflow:

    • Primær biliær cirrose.
    • Primær skleroserende cholangitis.
    • Caroli sygdom.
    • Sarkoidose.
    • Tuberkulose.
    • Hodgkins sygdom.
    • Biliær atresi.
    • Idiopatisk ductopeni. Graftafvisningsreaktion. Graft versus host sygdom.

    Hepatocellulær og kanalikulær cholestase kan skyldes viral, alkoholisk, medicinsk, giftig leverskade, kongestiv hjertesvigt, endogene sygdomme (gravid kolestase). Extralobulær (duktulær) cholestase er karakteristisk for sygdomme som cyrose.

    I hepatocellulær og kanalikulær cholestase er membrantransportsystemerne overvejende svækket og i ekstralobulært kolesterolepitel. Intrahepatisk kolestase er karakteriseret ved indtræden i blodet og følgelig ind i væv af forskellige bestanddele af galde, hovedsagelig galdesyrer og deres mangel eller fravær i duodenal lumen og andre tarmsektioner.

    Symptomer på sygdommen Cholestasis syndrom

    Kliniske manifestationer. Ved kolestase forårsager en overdreven koncentration af gallekomponenterne i lever og væv i kroppen hepatiske og systemiske patologiske processer, der forårsager de tilsvarende kliniske og laboratoriemæssige manifestationer af sygdommen.

    Grundlaget for dannelsen af ​​kliniske symptomer er 3 faktorer:

    • overdreven strøm af galde i blodet og vævet;
    • et fald i antallet eller manglen på galde i tarmen;
    • virkninger af gallekomponenter og dets toksiske metabolitter på leverceller og tubuli.

    Sværhedsgraden af ​​kliniske symptomer på intrahepatisk kolestase afhænger af den underliggende sygdom, nedsat udskillelsesfunktion af hepatocytter og hepatocellulær insufficiens. De førende kliniske manifestationer af kolestase (akut og kronisk) er kløe, en krænkelse af fordøjelsen og absorptionen. Ved kronisk cholestase er der knogle læsioner (hepatisk osteodystrofi), kolesterolindskud (xanthomer og xanthelasmas), hudpigmentering på grund af melaninakkumulering.

    I modsætning til hepatocellulær skade er symptomer som svaghed og træthed ikke typiske for kolestase. Leveren forstørres med en glat margin, komprimeret, smertefri. Splenomegali i fravær af galde cirrhose, forekommer portal hypertension sjældent. Afføringen er misfarvet. Det antages, at kolestasispruritus forårsager forbindelser syntetiseret i leveren og normalt udskilles i gallen. Der er en mening om den vigtige rolle opioide peptider i udviklingen af ​​kløe.

    Steatorrhea er forårsaget af utilstrækkeligt indhold af galdesalte i tarmlumenet, som er nødvendige for absorption af fedtstoffer og fedtopløselige vitaminer A, D, E, K og svarer til sværhedsgraden af ​​gulsot. På samme tid er der ingen passende micelle lipidopløsning. Krakken bliver flydende, lidt farvet, voluminøs, fetid. Fargen af ​​fæces kan bedømmes på dynamikken i obstruktion af galdevejen (komplet, intermitterende, opløsning). Til kort cholestase forekommer vitamin K-mangel, hvilket fører til en stigning i protrombintiden. Langtids cholestasis hjælper med at reducere niveauet af A-vitamin, der manifesteres som en krænkelse af øjets tilpasning til mørket - "nattblindhed". D-vitamin- og E-mangel forekommer hos patienter. D-vitaminmangel er en af ​​forbindelserne med leverostrostrofi (osteoporose, osteomalacia) og manifesterer sig i svær smerte i thorax- eller lændehvirvelsøjlen, spontane brud med minimal skade. Ændringer i knoglevæv forværres ved nedsat calciumabsorption (calciumbinding til fedt i tarmlumen, dannelse af calciumsæber). Foruden mangel på D-vitamin er calcitonin, parathyroidhormon, væksthormon, kønshormoner, eksterne faktorer (immobilitet, dårlig ernæring, nedsat muskelmasse), nedsættelse af proliferationen af ​​osteoblaster under påvirkning af bilirubin involveret i forekomsten af ​​osteoporose i intrahepatisk cholestase.

    Markører af kronisk cholestase er xanthomer, der afspejler lipidretention i kroppen (oftest placeret rundt om øjnene, på palmar foldene, under brystkirtlerne på nakken, brystet eller ryggen). Hypercholesterolemi går forud for dannelsen af ​​xanthomer i 3 måneder eller mere. Xanthomer kan vendes med et fald i niveauet af kolesterol. En slags xanthomer er xanthelasma.

    Med kolestase er der en krænkelse af kobbermetabolisme, der bidrager til processerne af kollagenogenese. I en sund person udskilles ca. 80% af det absorberede kobber i tarmen i galden og fjernes med fæces.

    Når kolestase kobber ophobes i galden i koncentrationer tæt på dem der observeres i Wilsons sygdom. I nogle tilfælde kan Kaiser-Fleet-hornhindepigmentringen detekteres. Kobber i levervæv akkumulerer i hepatocytter, cholangiocytter, celler i det mononukleære fagocyt-system. Lokaliseringen af ​​aflejringen af ​​overskydende kobberindhold i cellerne i zone III eller I skyldes etiologiske faktorer. Derudover fandt vi, at overdreven deponering af kobber i Kupffer-celler, i modsætning til dets akkumulering i parenkymceller, er en prognostisk ugunstig faktor i udviklingen af ​​overdreven fibrose i levervæv, andre organer og væv.

    Hos patienter med kronisk cholestase forekommer dehydrering og ændringer i aktivitet i det kardiovaskulære system. Vaskulære reaktioner som reaktion på arteriel hypotension (vasokonstriktion) forstyrres, øget blødning, svækket vævregenerering og en høj risiko for sepsis observeres. Leversvigt forbinder med en varighed af cholestase på mere end 35 år. I terminalstadiet udvikler hepatisk encefalopati. Lang kolestase kan kompliceres ved dannelsen af ​​pigment calculi i galde systemet, kompliceret af bakteriel cholangitis. Ved dannelse af galde cirrhose findes tegn på portalhypertension og hepatocellulær insufficiens.

    Diagnose af sygdommen Cholestasis syndrom

    I perifert blod påvises mål erythrocytter, anæmi og neutrofile leukocytose. Inden for 3 uger i serum øges indholdet af bundet bilirubin. De biokemiske markører for cholestase er alkalisk phosphatase- og carbonatglutamyltranspeptidase, leucinaminpeptidase og 5 nucleotidase. Ved kronisk cholestase øges niveauet af cholesterollipider, phospholipider, triglycerider, lipoproteiner, hovedsagelig på grund af den brøkdel af lavdensitetslipoproteiner. Samtidig reduceres koncentrationen af ​​højdensitetslipoprotein. Serum forhøjede niveauer af chenodeoxycholiske, litocholiske og deoxycholiske galdesyrer. Niveauet af albumin og globuliner i akut cholestasis ændres ikke. Aktiviteten af ​​AST, ALT øges lidt. I urinen registrerede galpigmenter urobilin.

    Morfologisk er leveren med kolestase forstørret, grønlig, med en afrundet kant. I de senere stadier er knuder synlige på overfladen. Ved lysmikroskopi observeres 6ilirubinostase i hepatocytter, sinusformede celler, rør i den tredje lobulezone. Hepatisk degenerering af hepatocytet, skumholdige celler omgivet af mononukleære celler påvises. Hepatocytnekrose, regenerering og nodulær hyperplasi er minimal i kolestasens indledende stadier. I portalen kanaler (første zone) observeres duktulsproliferation, tilstedeværelsen af ​​galdetrombier, hepatocytter transformeres til celler i galdekanalerne og danner 6asal membranen. Obstruktion af galdekanalen bidrager til udviklingen af ​​fibrose. Med kolestase kan Mallory-organer dannes. Den mikrocirkulatoriske leje af leveren og dens cellulære elementer gennemgår reaktive ændringer. Observeret hævelse af cellerne i foringen af ​​sinusoider, deres dystrofiske ændringer, tilstedeværelsen af ​​vakuoler indeholdende komponenter af galde eller deres metabolitter. Med elektronmikroskopi er ændringer i galdekanalerne ikke specifikke og omfatter dilatation, ødem, fortykkelse og krympning, tab af mikrovilli, vakuolisering af Golgi-apparatet, hypertrofi af det endoplasmatiske retikulum. I leveren (hepatocytter, Kupffer-celler, gallekanalets epitel) er der en overdreven deponering af kobber og metalloproteiner, lipofuscin, cholesterol og andre lipider. Ændringer i leverbiopsi i de tidlige stadier af cholestase kan være fraværende.

    I de tidlige stadier af cholestase er leveren ikke ændret mikroskopisk, i senere perioder øges den i størrelse og har en grønlig farve. Mikroskopiske tegn på cholestase i leveren - klumper af bilirubin i cytoplasma af hepatocytter og klumper af galde (galdepropper) i lumen i den dilaterede galdekanal. Brydningen af ​​galde kanalikulum fører til frigivelse af galde i det intercellulære rum med dannelsen af ​​"galde søer". Morfologiske tegn på cholestase er sædvanligvis mere udtalte i de centrale zoner i hepatisk lobule. Med langvarige lidelser i galde udskillelse er disse ændringer synlige i de mellemliggende og yderligere periportale zoner. Som nævnt er der tre former for cholestase: intracellulær, intratubulær og blandet. I de tidlige stadier udtrykkes en form for cholestase sjældent. Intracellulær kolestase observeres med medicinsk (aminosin) læsion, intratubulær - med subhepatisk gulsot, blandet - med virale læsioner i leveren. Koagulation af galde i de interlobulære galdekanaler findes kun i sektionspræparater.

    Hydropic og acidophilus distrosion i leveren ses på syvende dag. I sjældne tilfælde, cytoplasmaet af hepatocytter, der ligger omkring de trombosed galde kanaler, dårligt opfattende farvestoffer, ser retikulære, indeholder pigment granulater - "fjer" hepatocyt degeneration. Progressiv dystrofi fører til nekrotiske ændringer i parenchymen.

    Der er følgende typer nekrose med kolestase:

    • fokal nekrose af hepatocytter (reduceret modtagelighed for farvning, kernen forsvinder, hepatocytter erstattes af leukocytter);
    • nekrobiose af en gruppe hepatocytter i en tilstand af "fjer" degenerering, ender med galde eller retikulær (retikulær) nekrose;
    • centrolobulær zonal nekrose af hepatocytter (normalt i sektionspræparater).

    Ændringen af ​​parenchymen skyldes de toksiske virkninger af gallekomponenterne såvel som det mekaniske tryk i de dilaterede tromboserede galdekanaler. Galdestasis og nekrobiose af hepatocytter ledsages af inflammatoriske mesenchymcelle-reaktioner (ikke tidligst den 10. stagnationsdag), så forekommer hyperplasi af reticulinfibrene i lobule og spredning af bindevæv i portalfeltet - begyndelsen af ​​dannelsen af ​​galde cirrhose. Galstasis er også ledsaget af proliferation af cholangiol. Indholdet af glycogen og RNA er reduceret i levervæv, mængden af ​​lipider øges, der er positiv glykoproteins, protein og dets aktive grupper, oxidoreduktaser reduceres, og KF og ALF øges. Tubulernes lumen forstørres fra 1 til 8 μm, villi er fraværende på hepatocytens galdepæl, eller de forkortes og har form af en ballon eller blære. Ektoplasma af hepatocytets prækanalzone forstørres, Golgi-apparatet forstørres, hyperplasi af glat EPS noteres. Antallet af lysosomer øges, de er tilfældigt placeret i hepatocytter (ikke kun i peribiliarezonen, men også i vaskulærspolen) og strækker sig også ind i Disse-rummet. Mitokondrier har tegn på dystrofiske forandringer. Krydsningen af ​​celler i galdebjælkerne ser intakt ud. Ultrastrukturen af ​​den modificerede lever er identisk med intrahepatisk og ekstrahepatisk cholestase. Forskellene er kvantitative: med ekstrahepatisk cholestase er de mere udtalte.

    Galde tromber sammensat af granulære komponenter (galde) og fri bilirubin koltsevidnoplastinchatyh formationer og har en grov struktur, i et lokaliseret mesosoma Bundet bilirubin, som har form af fine korn, er i EPS vesikler og undertiden ligger frit i cytoplasmaet.

    Der er forskelle i arten af ​​læsionen af ​​de intrahepatiske galdekanaler i forskellige sygdomme. For CG er dannelsen af ​​catarrhal og okklusiv cholangitis typisk, for PBC er det destruktive cholangitis til subhepatisk gulsot - periholangitis.

    Stagnation af galde i leveren er naturligvis ledsaget af cholangiol proliferation (duktulær proliferation). Prolifererende galdekanaler må ikke afvige fra almindelige galdekanaler. Sommetider har de spredende galdekanaler ikke et klart lumen, de er dannet af to rækker ovalceller med en udvidet kerne og basofil cytoplasma. Et betydeligt antal kanaler i portalfeltet indikerer deres spredning.

    Spredning af galdekanaler har en adaptiv kompensationsværdi og har til formål at korrigere galdeudskillelse. Med eliminering af grunden til stagnation af gald er den duktulære reaktion reduceret, portalportaden er fuldt restaureret.

    Resultaterne af kliniske og biokemiske undersøgelser tillader ikke altid at differentiere intrahepatisk og ekstrahepatisk cholestase. Af stor betydning er algoritmen til diagnostisk undersøgelse. Abdominal smerter (observeret ved lokalisering af calculi i kanaler, tumorer), palpabel galdeblære Feber og kulderystelser kan være symptomer på cholangitis angive ekstrahepatisk mekanisk obstruktion med udvikling af galdehypertension. Tæthed og tuberøsitet i leveren under palpation afspejler langt avancerede ændringer eller tumorskader på leveren. Algoritme for diagnosticering involverer først udføre ultralyd af abdomen, som gør det muligt at identificere et karakteristisk træk ved mekanisk blokade galdevejene - nadstenoticheskoe udvidelse galdegangen (den fælles galdegang diameter større end 6 mm) Ved identifikation ekspansion kanal cholangiografi tilrådeligt at lede. Udvælgelsesproceduren er endoskopisk retrograd kolangiografi (ERHG). Når det er umuligt at retrograde påfyldning af galdevejen, anvendes perkutan transhepatisk kolangiografi (CCHHG). Hvis der ikke er tegn på ekstrahepatisk obstruktion af galdekanalerne, udføres en leverbiopsi. Denne procedure kan kun udføres efter udelukkelse af obstruktiv ekstrahepatisk kolestase (for at undgå udvikling af galdeperitonitis). Cholescintigrafi med technetium-mærket iminodieddikesyre hjælper også med at identificere læsionsniveauet (intrahepatisk eller ekstrahepatisk). Lovende er brugen af ​​magnetisk resonanscholangiografi.

    Behandling af cholestasis syndrom

    En kendsgerning i kosten med kolestase er begrænsningen af ​​mængden af ​​neutrale fedtstoffer til 40 g / dag, inklusion i næringsrige kost af vegetabilske fedtstoffer, margariner indeholdende triglycerider med en gennemsnitlig kædelængde (deres absorption sker uden deltagelse af galdesyrer).

    Etiotrop behandling er indiceret ved bestemmelse af årsagsfaktoren. Afhængigt af niveauet for udvikling af intrahepatisk kolestase er patogenetisk behandling indikeret. Ved at reducere permeabiliteten af ​​den basolaterale og / eller canaliculære membran, samt til inhibering № +, K + ATPase, andre membrantransportører viser anvendelsen geptrala - forberedelse hvis aktive ingrediens (Sademetionin) er en del af væv og kropsvæsker og deltager i reaktioner af transmethylation. Heptral har antidepressiv og hepatoprotektiv aktivitet, anvendes i 2 uger i 5-10 ml (400-800 mg) intramuskulært eller in / i og senere 400 mg 2-4 gange om dagen i 1,5-2 måneder. Med samme formål vises antioxidanter, metadox.

    Ødelæggelsen af ​​hepatocytcytoskelettet, overtrædelsen af ​​vesikulær transport kræver anvendelse af Heptral, antioxidanter, rifampicia (300-400 mg / dag i 12 uger), baseret på induktion af mikrosomale leverenzymer eller hæmning af indfangning af mælkesyrer. Rifampicin påvirker også sammensætningen af ​​den sure mikroflora, der er involveret i metabolismen af ​​galdesyrer, som også er en inducer af levermikrosomale fermenter, der anvendes i en dosis på 50-150 mg / dag i 12 uger.

    Ændringer i sammensætningen af ​​galdesyrer, nedsat micelledannelse af galde kræver ursodeoxycholsyre, som hjælper med at reducere hydrofobe galdesyrer og derved forhindre de toksiske virkninger på membranen af ​​hepatocytter, epitel biliarngh kanaler, normalisering antigener HLA UDCA har choleretisk virkning resulterende holegepaticheskoy omsætning til intrahepatiske galdegange - hepatocytbasolateral membran Lægemidlet anvendes til 10-15 mg / dag indtil opløsningen af ​​choletase og i sygdomme, der involverer medfødt forstyrret galdesyremetabolisme, med PBC, PSC - i lang tid. I strid med canaliculiets integritet (membraner, mikrofilamenter, cellulære forbindelser) er brugen af ​​trawl, kortikosteroider vist. Krænkelse af integriteten af ​​lumenets epitel og deres patency normaliseres, mens man tager Heptral, Ursodeoxycholsyre, Methotrexat i en dosis på 15 mg oralt en gang om ugen.

    Ved behandling af pruritus er effektiviteten af ​​CNS-blocker-opiatreceptorer blevet bevist: nalmefen ved 580 mg / dag, naloxoc ved 20 mg / dag i.v. serotoninreceptorblokkere (ondansetron 8 mg i.v.). For at binde pruritogen i tarmene anvendes kolestyramin 4 g før og efter morgenmad, 4 g efter frokost og efter aftensmad (12-16 g) fra 1 måned til flere år.

    Med osteoporose symptomer er det tilrådeligt at tage vitamin D3 50 000 ME 3 gange om ugen eller 100 000 ME intramuskulært en gang om måneden i kombination med calciumtilskud op til 1,5 g / dag (calciumgluconat, kalkholdig D3 nycomed). Til udtalt knoglesmerter er calciumgluconat ordineret i / til dryp 15 mg / kg i 500 ml 5% glucose eller dextroseopløsning dagligt i en uge. Vitamin A er vist til patienter i en dosis på 100.000 ME en gang om måneden, E-vitamin (tocopherol) ved 30 mg / dag i 10-20 dage. Med hæmoragiske manifestationer er vitamin K (vikasol) ordineret i 10 mg en gang dagligt, et behandlingsforløb er 5-10 dage, indtil blødningen fjernes efterfulgt af en injektion. I nogle tilfælde er patienter vist metoder til ekstrakorporal hæmokorrektion: plasmaferese, leukocytapherese, cryoplasmasorption, bestråling af ultraviolet blod.

    Prognose. Leverfunktionen i kolestasesyndrom forbliver intakt i lang tid. Den hepatocellulære insufficiens udvikler sig temmelig langsomt (som regel med gulsot i mere end 3 år). I terminalstadiet udvikler hepatisk encefalopati.