Hepatitis B vaccine

Vaccination eller vaccination mod hepatitis B er i øjeblikket den eneste pålidelige måde at beskytte dig selv og dine kære mod at være smittet af denne type hepatitis. Mange mennesker, der har hørt ordet "vaccination", er forfærdet af mulige bivirkninger og alvorlige konsekvenser, om hvilke modstandere af forebyggende vaccination der taler i hvert hjørne. Hvorfor vi har brug for en vaccine mod hepatitis B, til hvem og hvordan det er gjort - vi vil forsøge at dække alle disse spørgsmål i vores artikel.

Lidt historie

Det generelle funktionsprincip for alle vacciner er, at en person injiceres med et svækket eller dræbt patogen af ​​sygdommen, hvorfra vaccinen senere beskytter. Vaccine kan ikke forårsage sygdom, men antigener, det vil sige patogeners fremmede proteiner, forårsager vores immunitet til at producere antistoffer. På tidspunktet for potentiel infektion er der således allerede færdige "advokater" i kroppen.

Den første vaccine mod hepatitis B blev lavet i Kina i 1981. Siden da har dens produktionsmetoder, kvaliteten af ​​selve vaccinen og immuniseringsordningerne ændret sig meget. I øjeblikket er vaccinen rekombinant, opnået ved genteknologi. Hvad betyder dette?

Det samme antigen eller protein fra hepatitis B-viruset, der administreres som en vaccine til stimulering af immunsystemet, kaldes HBsAg. De første vacciner indeholdt det i sin rene form, men forårsagede ganske mange komplikationer og bivirkninger. Derfor har genetikere lagt et fragment af genet, som er ansvarlig for produktionen af ​​denne HBsAg fra en hepatitis B-viruscelle til en gærcelle ved genteknologi. Gærsvampe multipliceres med en enorm hastighed, og derfor er produktionen af ​​antigen blevet forenklet, og kvaliteten er blevet bedre. Vacciner oprettet på denne måde er meget lettere overført, og deres omkostninger er en størrelsesorden mindre.

Hvorfor har du brug for en vaccine?

Hidtil er hepatitis B-vaccinen den eneste vaccine mod viral hepatitis. Denne vaccine beskytter imidlertid delvist en person fra hepatitis D, som kun eksisterer sammen med hepatitis B. Desværre er vaccinen mod hepatitis C og anden parenteral hepatitis endnu ikke blevet opfundet.

For at forstå, hvad der skal vaccineres, skal du overveje konsekvenserne af hepatitis B selv:

1. Direkte skade på leveren i strid med dens funktioner. Leveren udfører et stort antal opgaver: rensende kroppen af ​​giftstoffer og toksiner, fordøjelse af mad, bloddannelse, produktion af immunitetsfaktorer og blodpropper og mange andre.
2. Ved langvarig hepatitis forekommer irreversible læsioner i form af cirrose og fibrose. Det aktive væv i leveren dør, bliver erstattet af bindevæv. Leveren vokser i størrelse, undertiden optager hele bukhulen og bækkenet. På grund af dette komprimeres naboorganerne, arten af ​​blodgennemstrømningen i fordøjelseskanalen ændres, og blødninger fra esophagusårene og mave opstår.
3. Hepatitis B kan forårsage udviklingen af ​​en speciel form for hepatocellulær cancer, især hos børn med medfødte former for hepatitis.
4. Psykologisk ubehag hos mennesker forårsager frygt for at inficere deres kære ofte alvorlig depression og endog selvmord.

Mange mennesker tror, ​​at hepatitis B er det eksklusive domæne for stofmisbrugere, homoseksuelle og prostituerede. Virkeligheden viser noget helt andet: du kan få hepatitis i neglesalonen, i kosmetologikontoret, i en medicinsk institution efter en banal tandudvinding eller FGDS. En syg person kan måske ikke vide om sin sygdom i mange år, være en skjult bærer af hepatitis og inficere andre.

Hvordan vaccinerer de?

Siden 2000'erne er rutinemæssig hepatitis B-vaccination blevet introduceret i alle verdens vaccinationskalendere. Ofte udføres vaccination gratis på anmodning af forældre til barnet eller voksen. Vaccinationen udføres intramuskulært - i lår eller skulder ved hjælp af et specielt sprøjterør af medicin.

• Nyfødte vaccineres mod hepatitis på hospitalet på den første dag i livet. Dernæst vaccineres barnet i en alder af 1 og 6 måneder. Dette kaldes en tre-timers immuniseringsplan. Nogle gange anvendes en fire-shot-ordning. Børn fås specielle præparater uden vaccine.
• Voksne vaccineres på samme måde. Den maksimale alder for at starte vaccination er 55 år.

Der er en kategori af mennesker, for hvem hepatitis B-vaccine ikke anbefales, men afgørende:

1. Nyfødte fra mødre med nogen parenteral hepatitis. Denne vaccine, sammen med en særlig immunoglobulin, hjælper med at forhindre udviklingen af ​​medfødt hepatitis hos et barn.
2. Sundhedsarbejdere, teknikere, redningsmænd, militære, det vil sige mennesker, hvis erhverv er forbundet med blod og mulig infektion.
3. Folk med mange promiskuøse seksuelle forhold.
4. Mennesker kategorier af "social" risiko: prostituerede, narkomaner, homoseksuelle.
5. Folk, der har andre ikke-infektiøse leversygdomme: fed hepatose, alkoholisk hepatitis, autoimmune leversygdomme. I dette tilfælde vil mulig viral hepatitis hurtigt og dramatisk forværre deres tilstand.
6. Mennesker med hiv, aids og andre immundefekter.
7. Kvinder på planlægningsstadiet af graviditet.

Effektiviteten af ​​vaccination er høj, stabil immunitet udvikler sig hos 90-95% af mennesker. Tidligere blev det antaget, at varigheden af ​​denne immunitet er omkring 5 år, men moderne studier viser, at i nogle mennesker varer kroppens reaktion i 20 år eller mere. Personer med stor risiko for infektion, f.eks. Sundhedsarbejdere eller laboratorie teknikere, er det tilrådeligt at vaccinere 1 gang om 7 år.

Kontraindikationer og bivirkninger

Som med enhver vaccine er hepatitis B-vaccinen ikke for alle. Så du kan ikke inokulere:

1. Allerede syg med nogen hepatitis mennesker.
2. Mennesker i en akut sygdomstilstand: influenza, kulde, feber.
3. Personer med alvorlige allergiske reaktioner.
4. Gravide kvinder. Selvom vaccineproducenter hævder, at der ikke vil være skade for mor og barn, bør den forventede mor tænke på vaccination i planlægningsfasen af ​​graviditeten.

Hepatitis B-vaccinen tolereres forholdsvis godt, selvom bivirkninger ses nogle gange i form af:

1. Kortsigtet stigning i temperaturen.
2. Smerte og rødme på injektionsstedet.
3. Hovedpine og generel svaghed.
4. Smerter i led og muskler.
5. Allergisk reaktion i form af urticaria og i ekstremt sjældne tilfælde (1: 600000) tilfælde anafylaktisk shock.

Hvis hver person vurderede risikoen for infektion og vaccinerede sig selv og hans børn, ville de få årtier forsvinde hepatitis B fra jordens overflade. Så på et tidspunkt takket være vaccination forsvandt sorte pox, polio, difteri og mæslinger næsten forsvundet. Sejren over hepatitis B er ikke opgaven for Verdenssundhedsorganisationen, lægerne i polyklinikker, farmakologiske virksomheder, men af ​​hver enkelt person.

WHO position papir om hepatitis B vacciner

I overensstemmelse med organisationens ansvar for at give medlemsstaterne oplysninger om sundhedspolitikken offentliggør WHO en række jævnligt opdaterede dokumenter med angivelse af dets holdning til vacciner og deres kombinationer, der anvendes mod sygdomme af international folkesundhed. Disse dokumenter vedrører primært anvendelsen af ​​vacciner i storskala immuniseringsprogrammer, de opsummerer grundlæggende oplysninger om relevante sygdomme og vacciner og præsenterer WHOs nuværende stilling ved deres anvendelse i en global sammenhæng.

Dokumenterne gennemgås af eksterne eksperter og WHO-medarbejdere, derefter gennemgået og godkendt af WHO's strategiske rådgivende ekspertgruppe (SAGE) om immunisering (http://www.who.int/immunization/sage/en/). Disse dokumenter er beregnet til brug hovedsageligt af personale i de nationale sundhedsvæsener, immuniseringsprogramforvaltere og medlemmer af nationale rådgivende tekniske grupper vedrørende immunisering. De kan også være af interesse for internationale finansieringsorganer, vaccinerådgivningsgrupper, vaccineproducenter, det medicinske samfund, videnskabelige publikationer og offentligheden.

Dette dokument erstatter WHO's position papir om hepatitis B-vacciner, der blev offentliggjort i Weekly Epidemiological Bulletin i juli 2004. Fotnoter refererer til et begrænset antal nøgledokumenter, deres resuméer, og en mere komplet liste over bibliografier findes på http: // www. hvem.int / immunisering / dokumenter / positionpapers / da / index.html. Klassificeringstabeller til vurdering af kvaliteten af ​​videnskabelige data findes også her, men de henvises også til i dette stillingsdokument.

Generelle oplysninger

Epidemiologi og aspekter af sundhedsorganisationen

Hepatitis B virus (HBV) sygdom er udbredt i verden. Ifølge beregninger er over 2 mia. Mennesker smittet med denne virus i verden. Af disse har cirka 360 millioner mennesker kronisk infektion og er i fare for at udvikle alvorlig sygdom og død, hovedsagelig fra levercirrhose eller hepatocellulær cancer. Ved hjælp af matematisk modellering blev i 2000 det årlige antal dødsfald i verden fra HBV-relaterede sygdomme beregnet, det var 600.000 1. Kilden til HBV er den eneste person. Virusen overføres i strid med integriteten af ​​hud og slimhinder, som udsættes for inficeret blod og andre biologiske væsker, hovedsageligt sæd- og vaginale sekret. Inkubationsperioden er i gennemsnit 75 dage, men kan variere fra 30 til 180 dage. HBV overflade antigen (HBsAg) kan detekteres i serum 30-60 dage efter infektion og kan fortsætte i en forholdsvis bredt varierende tidsperiode. En signifikant andel (7-40%) af HBsAg-positive individer kan også have hepatitis B e-antigen (HBeAg), som er forbundet med høj infektivitet. Før introduktionen af ​​vaccination ved fødslen blev de fleste børn født til HBeAg-positive mødre kronisk syge med hepatitis B 2.

Endemiciteten af ​​hepatitis B estimeres ved udbredelsen af ​​HBsAg-populationen i et specifikt geografisk område. Det varierer betydeligt i en global sammenhæng. HBsAg-forekomsten ≥ 8% er typisk for stærkt endemiske områder. Eksponering på 2-7% anses for typisk for mellemliggende endemiske områder, mens det i områder med lav endemicitet er mindre 2%.

I højendemiske områder spredes HBV oftest fra moder til barn ved fødslen eller fra person til person i barndommen 1,3,4. Perinatal transmission eller transmission i tidlig barndom kan også tegne sig for mere end en tredjedel af antallet af kroniske infektioner i områder med lav endemicitet 5, selv om seksuel overførsel og brug af forurenede nåle, især blandt indsprøjtende stofbrugere, er de vigtigste moduser for transmission af infektion 6. For at eliminere HBV-overførsel skal en omfattende tilgang løse problemet med infektion, der er erhvervet i perinatal perioden og under den tidlige barndom, såvel som erhvervet i ungdomsårene og i voksenalderen.

Universal immunisering, startende ved fødslen og andre succesfulde hepatitis B-vaccinestrategier har ført til en signifikant reduktion af HBV transmission i mange lande med historisk høj endemicitet. Dette vil gradvist føre til en reduktion i forekomsten af ​​kronisk hepatitis, levercirrhose og hepatocellulær carcinom forbundet med HBV, som er af stor bekymring for sundhedsmyndighederne og den økonomiske udvikling på disse områder. Fra og med 2008 indgik 177 lande som en integreret del hepatitis B-vaccine i deres nationale immuniseringsprogrammer for spædbørn og beregnet, at 69% af 2008-fødselskohorten i 2008 modtog 3 doser hepatitis B-vaccine 7. I 2006 modtog ca. 27% af den nyfødte i verden en dosis hepatitis B-vaccine ved fødslen 8, da disse data stadig var tilgængelige. I de seneste år har en betydelig reduktion i vaccineudgifterne i udviklingslandene bidraget til introduktionen i flere lande.

Årsagsmiddel til infektion og sygdom

HBV tilhører familien Hepadnaviridae og har en dobbelt kuvert. Viruset replikerer i humane og højere primat hepatocytter, men multiplicerer ikke i kunstige cellekulturer. HBsAg er et viralt konvolutlipoprotein, der cirkulerer i blodet i form af kugleformede og rørformede partikler 0,2 nm i størrelse. HBsAg indbefatter en neutraliserende epiton, den såkaldte α-determinant.

Resultatet af infektion med hepatitis B-viruset afhænger af alder og omfatter asymptomatisk infektion, akut hepatitis B, kronisk hepatitis, levercirrhose og hepatocylulær cancer. Akut hepatitis B forekommer i ca. 1% af tilfældene med perinatal infektion, i 10% af infektioner i barndommen (1-5 år) og hos 30% af infektionerne i senere liv (ældre end 5 år). Af alle tilfælde af akut hepatitis skyldes 0,1-0,6% ved forbigående hepatitis, dødeligheden med forbigående hepatitis er ca. 70%. Udviklingen af ​​kronisk HBV-infektion er omvendt proportional med alderen og forekommer hos ca. 90% af de inficerede i perinatalperioden, hos 30% af de inficerede i barndommen før 6 år og mindre end 5% af tilfældene forekommer hos dem, der er smittet i voksenalderen 9.

Samtidige patologiske processer, herunder samtidig HIV-infektion og brug af alkohol eller aflatoksin, eller begge kan spille en vigtig rolle i udviklingen af ​​sygdomme forbundet med hepatitis B. Det anslås, at 10% af de 40 millioner mennesker, der er smittet med HIV i verden samtidig inficeret med HBV. Selv om det antages, at tilstedeværelsen af ​​HBV har minimal virkning på progressionen af ​​HIV-infektion, øger tilstedeværelsen af ​​HIV-infektion markant risikoen for udvikling af HBV-associeret cirrose og hepatocellulært carcinom. En nylig meta-analyse af resultaterne af en undersøgelse af årsagerne til total dødelighed viste en øget dødelighed blandt HIV-positive individer på grund af den samtidige tilstedeværelse af HBV før og efter indførelsen af ​​stærkt aktiv antiretroviral behandling (HAART).

15-25% af personer med kronisk hepatitis har risiko for for tidlig dødsfald fra HBV-associeret levercirrhose og hepatocylulær cancer 11. Baseret på det kliniske billede er det umuligt at differentiere hepatitis B fra hepatitis forårsaget af en anden virus, og derfor er laboratoriebekræftelse af diagnosen meget vigtig. Med hensyn til serologi er akut HBV-infektion karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​HBsAg og antistoffer fra immunoglobulin M-klassen (IgM) til kernen HBAAg-antigen. Under den første stærkt aktive replikationsfase af infektion er patienterne også seropositive for HBeAg. Antistoffer mod HBsAg (anti-HBs) detekteres efter få uger og ledsages af forsvinden af ​​HBsAg. Kronisk infektion er karakteriseret ved persistens (> 6 måneder) af tilstedeværelsen af ​​HBsAg (med eller uden tilstedeværelse af HBeAg). Persistensen af ​​HBsAg er en kritisk markør for risikoen for udvikling af kronisk leversygdom og hepatocellulær carcinom gennem hele livet. Tilstedeværelsen af ​​HBcAg indikerer, at blod og biologiske væsker fra en inficeret person er stærkt smitsomme. Hvert år bliver ca. 10% af kroniske infektioner HBeAg-negative og producerer antistoffer mod HBeAg, hvilket indikerer en overgang til lav replikationsfasen. Det anslås, at hvert år ca. 1% af kroniske tilfælde, der ikke modtager behandling, er der tab af HBsAg.

I industrielle lande er i øjeblikket mindst 7 terapeutiske lægemidler godkendt til behandling af kronisk HBV-infektion, hvis anvendelse har vist en afmatning i udviklingen af ​​cirrose, et fald i forekomsten af ​​hepatocellulær carcinom og en stigning i forventet levetid. Behandlingsresultater har vist signifikant forbedring i dette hurtigt voksende forskningsområde. Flere faglige organisationer (American Association for Studie af leversygdomme 12, Stillehavs Asien Association for Leverundersøgelse 13 og Den Europæiske Forening for Levering af Lever 14) har udviklet retningslinjer for behandling af kronisk HBV-infektion. Behandling er imidlertid ikke altid tilgængelig på mange steder med begrænsede ressourcer og er kompliceret af toksiciteten af ​​lægemiddelkomponenter, lægemiddelresistens, udvikling af HBV-mutanter og behovet for langvarig patientovervågning.

Anti-HBs immunoglobulin type G betragtes som en markør for immunitet, og immunglobulin indeholdende høje titre af anti-HBs, der anvendes til passiv immunisering, ofte i kombination med en vaccine mod hepatitis B, umiddelbart efter forekomsten af ​​en høj risiko for eksponering for viruset. Undersøgelse af tidligere vaccinerede individer viser imidlertid, at flertallet af disse personer på trods af lave eller uopdagelige niveauer af antistoffer i årene efter vaccination stadig er beskyttet mod en asymptomatisk eller klinisk form for infektion efter eksponering for HBV. De fleste af disse individer havde også en typisk anamnestisk reaktion på revaccination, hvilket tyder på, at langsigtet beskyttelse afhænger af T-cellehukommelse (se nedenfor, varighed af beskyttelse og behovet for boosterdoser). Sværhedsgraden af ​​sygdoms kliniske forløb og frigivelsen af ​​virussen svarer til det cellulære immunrespons til forskellige virale proteiner.

Immuntolerance over for virale antigener, der er erhvervet ved fødslen, antages at spille en vigtig rolle i persistensen af ​​neonatal HBV, mens immunforsvaret, der er ansvarlig for det kroniske infektionsforløb, ikke er veldefineret. Nylige videnskabelige undersøgelser har vist en forbindelse mellem visse alleler af det humane leukocytantigen og ganthenotyper og manglen på respons i form af udseende af antistoffer mod HBV 15. Genetisk beslægtede værtsfaktorer kan have vigtige implikationer for genopretning fra infektion og vaccineeffektivitet.

Vacciner og hepatitis B vaccination

Den rekombinante hepatitis B-vaccine blev indført i 1986 og erstattet gradvist plasmavaccinen. Rekombinant vaccine aktive stof er HBsAg, som er produceret på gærceller eller animalske celler, i hvilke plasmiderne indført med HBsAg (eller generne HBsAg / pre-HBsAg) genet. Cellerne transformeret på denne måde dyrkes i store beholdere, og det resulterende HBsAg er uafhængigt samlet i sfæriske partikler, som er en stærkt immunogen determinant. Rekombinante partikler adskiller sig kun fra naturlige partikler ved glycosylering af HBsAg. Efter oprensning af de cellulære komponenter af værten tilsættes alun (og i nogle tilfælde thiomersal). Den nye rekombinante hepatitis B-vaccine, som er beregnet til at blive anvendt blandt voksne patienter med nyreinsufficiens, indeholder alun og lipid A som adjuvanser 16.

Hepatitis B monovalent vaccine bør opbevares og transporteres ved en temperatur på 2-8 o C, idet frysning bør undgås, da frysning forårsager adskillelse af antigenet fra alun. Selv om vacciner kan modstå temperaturer op til 45 ° C i en uge og temperaturer op til 37 ° C i en måned uden ændringer i deres immunogenicitet eller reaktogenicitet, er det nødvendigt at minimere muligheden for, at miljøtemperaturer påvirker det. Under hensyntagen til forskellene i produktionsprocessen varierer mængden af ​​HBsAg protein pr. Dosis vaccine, der fremkalder et beskyttende immunrespons, fra en vaccine til en anden (fra 10 til 40 μg pr. Dosis for en voksen). Hepatitis B vaccine er tilgængelig som en enkelt vaccine eller i kombination med andre vacciner, herunder DTP, hæmofil b infektion, hepatitis A vaccine og inaktiveret poliomyelitis vaccine. Immunresponser og sikkerheden af ​​disse kombinationer er sammenlignelige med dem i tilfælde af introduktion af disse vacciner separat 17,18,19. I tilfælde af immunisering mod HBV ved fødslen bør kun monovaccin anvendes. Hepatitis B vacciner tilgængelige på det internationale marked er immunologisk sammenlignelige og kan erstatte hinanden.

Immunogenicitet, klinisk effekt og effekt

Den beskyttende virkning af hepatitis B-vaccination er forbundet med induktionen af ​​anti-HBs-antistoffer, men indbefatter også stimuleringen af ​​T-cellehukommelse. Et niveau af anti-HBs på 10 mIU pr. Ml, bestemt 1-3 måneder efter den sidste dosis af det primære forløb af vaccinationer, betragtes som en pålidelig markør for beskyttelse mod infektion20. Det primære kursus i form af 3 doser vaccine fremkalder et beskyttende niveau af antistoffer hos mere end 95% af raske spædbørn, børn og unge 15,21,22,23. Over 40 år falder det beskyttende niveau af antistoffer gradvist 24. Blandt dem, der ikke reagerede på et primært kursus på 3 doser af vaccinen, viste et anti-HBs-niveau på 10 mIU pr. Ml eller højere, svarede næsten alle i overensstemmelse hermed til et revaccinationsforløb bestående af 3 doser af præparatet 25.

En nylig meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg med hepatitis B-vaccine givet ved fødslen viste, at immuniserede spædbørn født til inficerede mødre 3,5 gange mindre sandsynligt at blive inficeret med HBV (relativ risiko 0,28, 95% konfidensinterval 0, 20-0,40) 20. Vaccinen er også effektiv til at reducere forekomsten og dødeligheden af ​​hepatocellulær carcinom 27,28.

Forsinket administration af en dosis vaccine ved fødslen øger risikoen for HBV-infektion. En undersøgelse viste, at blandt børn født til HBsAg-positive mødre, øges risikoen for at udvikle infektionen signifikant, hvis den første dosis hepatitis B-vaccine blev administreret efter 7 dage sammenlignet med de babyer, der fik dosen 1-3 dage efter fødslen (odds ratio -8,6) 29.30.

Vaccinedosis og administration

Den anbefalede dosis varierer afhængigt af lægemidlet og alderen hos den person, der skal vaccineres. Generelt er dosen til spædbørn og børn (≤ 15 år) halvdelen af ​​dosis for en voksen. Vaccinen injiceres intramuskulært i lårets anterolaterale del (spædbørn og børn under 2 år) eller i deltoidmuskel (ældre børn og voksne). Introduktion til skinken anbefales ikke, da denne indgivelsesvej er forbundet med et reduceret niveau af beskyttende antistoffer og skade på den sciatic nerve. Hepatitis B-vaccine påvirker ikke immunresponset mod andre vacciner, og omvendt. Doseringen af ​​hepatitis B-vaccinen kan således indgives ved fødslen med BCG-vaccinen, fortrinsvis inden for 24 timer efter fødslen. Men hvis dette ikke gælder for kombinationsvaccinen, skal hepatitis B-vaccine og andre vacciner gives til forskellige steder, hvis disse vaccinationer udføres under det samme besøg hos den relevante medicinske institution.

Vaccinationskalendere

Der er mange muligheder for inddragelse af hepatitis B-vaccine i nationale immuniseringsprogrammer, og valget af immuniseringsplaner afhænger hovedsageligt af programmatiske egenskaber. Da perinatal og postnatal transmission er en vigtig årsag til kronisk infektion, skal den første dosis hepatitis B-vaccine indgives så tidligt som muligt (31 vil sikre tilgængeligheden af ​​hepatitis B-vaccine, hvor fødslen finder sted. Indsats på at udvikle en ny varmebestandig og frostresistent vaccine Hepatitis B vil bidrage til ovennævnte forsøg. Desuden er der behov for indsats for at forbedre forældrenes sundhed og at uddanne medarbejdere involveret i vacciner tion, med det formål at øge bevidstheden om betydningen af ​​indførelsen af ​​hepatitis B-vaccine inden for 24 timer efter fødslen. 32 på immunogenicitetsdata tyder på, at i alle aldersgrupper pause i vaccinationsprogrammet ikke kræver fornyelse af hele forløbet af vaccinationer. Hvis det primære forløb afbrudt efter Den første dosis, den anden dosis skal indgives så tidligt som muligt, og intervallet mellem 2 og 3 doser skal være mindst 4 uger, hvis kun den 3. dosis forsinkes, skal den indgives så tidligt som muligt 33. Tidligt fødte børn bør vaccineres ved fødslen og efterfølgende skal være vaccineret i henhold til den nationale vaccinationsprogram mod hepatitis B. Men hvis barnets vægt ved fødslen 34, rejsende til områder, hvor hepatitis B er almindelig 35, stiknarkomaner, mænd der har sex med mænd, promiskuøse). Vaccination og anden forebyggelsesindsats kan målrette disse populationer.

Obligatorisk vaccination mod hepatitis B hos børn, når de går i skole og videregående uddannelser, udføres på nogle steder og har ført til hurtig vedtagelse af HBV-vaccination til børn og unge i alle aldre i alle aldre. På samme måde kan en politik med obligatorisk eller ønskelig vaccination mod hepatitis B på arbejdspladsen føre til høj vaccinationsdækning blandt sundhedsarbejdere og andre grupper, der er udsat for professionelt arbejde. Tilgængeligheden og brugen af ​​gratis eller billig vaccine samt instruktioner, der anbefaler at tilbyde vaccinen på steder, hvor størstedelen af ​​kunderne sandsynligvis vil være i høj risiko for infektion (f.eks. I STI-klinikker, behandlingscentre til injektion af stofbrugere og tjenester til mænd, der foretrækker sex med mænd) ville fjerne mange af hindringerne for at beskytte disse grupper mod HBV infektion.

Varighed af beskyttelse og behovet for boosterdoser

Jo højere peak-koncentrationen af ​​anti-HBs efter immunisering er, jo længere tid kræves normalt for at reducere antistoffer til niveauer ≤ 10 mIU pr. Ml 23. En række langsigtede undersøgelser foretaget af forskellige epidemiologiske strukturer har bekræftet, at status for en bærer af HBsAg eller en klinisk patient med hepatitis B ses sjældent hos vellykkede vaccinerede individer, selv når koncentrationen af ​​anti-HBs falder til et niveau på ≤ 10 mIU pr. Ml 20,36,37. Selv fraværet af en anamnestisk reaktion på boostervaccination betyder ikke nødvendigvis, at disse individer er modtagelige for HBV. En undersøgelse i Kina, Taiwan-provinsen, viste, at immunisering fortsat er yderst effektiv til at reducere HBsAg-positiv i 15-18 år efter et 4-dages vaccinationskursus, på trods af at 63,0% af de vaccinerede ikke har beskyttende anti -HB'er og anti-HB'er forbliver uopdagelige hos 28,7% (158/151) af forsøgspartnere efter boosterdosis. Et randomiseret kontrolleret forsøg i Gambia viste også, at der skal være foretaget i den tidlige barndom kan skabe lange fortsat beskyttelse af HBsAg bærertilstand, til trods for at 15 år efter vaccination lidt mindre end halvdelen af ​​de vaccinerede havde påviselige anti-HBs antistoftiter 40. Desuden har observationsundersøgelser vist effektiviteten af ​​det primære forløb af vaccination mod hepatitis B for at forhindre forekomsten af ​​infektion i 22 år efter vaccination, udført i barndom 41. Selvom viden om varigheden af ​​beskyttelse mod infektion og sygdom efter hepatitis B vaccination er stadig ufuldstændig, herunder viden om den potentielle rolle af subkliniske naturlige booster infektioner, ingen afgørende beviser for gennemførelsen af ​​anbefalingerne i praksis af en booster dosis af hepatitis B-vaccine gennem rutinemæssige vaccinationsprogrammer.

Vaccination mod hepatitis B hos immunkompromitterede personer

Nogle babyer født for tidligt undervægtige (42. Imidlertid, i en alder af en måned, vil for tidlige babyer, uanset deres indledende vægt eller prænatal alder, reagere ret tilstrækkeligt i fødselsperioden 43.

Betingelser forbundet med immunosuppression, herunder progressiv HIV-infektion, kronisk nyresvigt, kronisk leversygdom, mavesygdom og diabetes, er blevet associeret med et fald i immunogenicitet efter vaccinadministration. Hos HIV-positive individer påvirker faktorer som viral belastning, CD4-celletælling, køn, alder, type og varighed af HAART og arten af ​​aids det immunologiske respons på hepatitis B-vaccination. For at opnå tilstrækkelig beskyttelse er det vigtigt at vaccinere HIV-positive mennesker som muligt før. I det mere avancerede stadium af sygdommen forbedrede dosis rekombinant HBsAg fra 10 μg til 40 μg ikke niveauet for serokonversion af anti-HBs 44.

Patienter, der lider af kronisk nyresvigt, har særlig risiko for HBV-infektion. I nogle tilfælde blev der administreret mere end 3 doser vaccine eller store doser vaccine til disse patienter eller begge dele. To meta-analyser viste ikke nogen forskel i vaccins beskyttende effekt hos personer vaccineret ifølge en 3-dages behandling sammenlignet med dem, der modtog vaccinationer i henhold til et mere intensivt mønster, selvom der i alderen blev observeret et mere svækket immunologisk respons 44. Den rekombinante hepatitis B-vaccine, beregnet til voksne med nedsat nyrefunktion, er mere reaktiv, men forårsager et tidligere, højere og længerevarende respons i form af antistoffers udseende end det tilsvarende kursus bestående af 4 dobbeltdoser af standard hepatitis B-vaccinen 46.

Kontraindikationer

Hepatitis B-vaccine er kun kontraindiceret til dem, der tidligere har oplevet allergiske reaktioner over for en hvilken som helst bestanddel af vaccinen. Hverken graviditet eller amning er kontraindiceret til brug af denne vaccine. Både for tidlige babyer og HIV-positive individer kan modtage disse vaccinationer.

Test før og efter vaccination

Serologisk testning før vaccination anbefales ikke som rutinemæssig undersøgelse. Men med laboratoriekapacitet, og hvor en sådan test anses for omkostningseffektiv, kan serologisk screening føre til en reduktion i antallet af unødvendige vaccinationer til mennesker, der allerede er immun fra HBV, og at give dem med kronisk hepatitis B med behandlings- og plejefaciliteter. Test inden vaccination kan udføres ved en undersøgelse (for anti-HBc) eller af flere (for eksempel anti-HBs og HBsAg). Når en test anvendes, falder valget på anti-HBc-testen, da det identificerer alle personer, der har haft en HBV-infektion, herunder dem, der har en kronisk infektion. Hvis testning af anti-HBs før vaccination udføres for at bestemme immunitet efter en eventuel tidligere infektion, skal test for HBsAg også udføres for at identificere personer med kronisk infektion. Uanset indikationerne for serologisk testning bør identificerede HBV inficerede individer beskyttes mod diskrimination og overbevisning.

Der er ikke behov for rutinemæssig screening for immunitet hos personer efter vaccination, men det anbefales til personer med høj risiko, hvor den efterfølgende behandling afhænger af kendskab til deres immunforsvar. Følgende grupper bør overvejes til afprøvning efter vaccination: (1) personer, der kan være inficeret af arten af ​​deres aktiviteter (2) babyer født til HBsAg-positive mødre; (3) kroniske patienter, der bruger hæmodialyse, personer med HIV-infektion og andre immunkompromitterede personer og (4) seksuelle partnere eller partnere i brug af sprøjter til injektion af personer, der er HBsAg-positive. Testen skal udføres 1-2 måneder efter, at den sidste dosis af vaccinen blev indgivet ved hjælp af en metode til bestemmelse af beskyttende koncentration af anti-HBs (≥ 10 mIU pr. Ml).

Den europæiske konsensusgruppe om immunitet mod hepatitis B anbefaler, at immunkompromitterede personer årligt vurderer deres anti-HBs47-koncentration. De personer, der har en koncentration af anti-HBs 48.

Vaccine-relaterede bivirkninger

Bivirkninger efter immunisering mod hepatitis B er sjældne og normalt milde. I placebo-kontrollerede undersøgelser blev der, med undtagelse af lokal smerte, ikke observeret manifestationer såsom myalgi og forbigående feber, hyppigere end hos placebogruppen (mindre end 10% blandt børn og 30% af voksne). På trods af talrige langsigtede undersøgelser er der ikke blevet modtaget bevis for forekomsten af ​​alvorlige bivirkninger, der ville være forbundet med hepatitis B-vaccination. Rapporter af anafylaktiske reaktioner er meget sjældne. Tilgængelige data angiver ikke et årsagsforhold mellem hepatitis B-vaccine og Guillain-Barré-syndrom eller demyeliniseringsforstyrrelser, herunder multipel sklerose. Der er heller ingen epidemiologiske data, der angiver et årsagsforhold mellem vaccinen og kronisk træthedssyndrom, arthritis, autoimmune sygdomme, astma, pludseligt barnedødssyndrom eller diabetes 49,50,51. WHO's globale rådgivende udvalg for vaccinsikkerhed (GACVS) bekræftede den fremragende sikkerhedsprofil for hepatitis B-vaccinen 52.

Omkostningseffektivitet ved hepatitis B-vaccination En undersøgelse af omkostningseffektivitet har vist, at vaccination af nyfødte babyer mod hepatitis B er omkostningseffektiv i lande med lav, middel og høj prævalens på 53,5. Nylige undersøgelser i Gambia har vist, at hepatitis B-vaccination uden sammenligning med andre interventioner ville koste $ 28 pr. DALY (handicapjusteret levetid) fra et socialt synspunkt, $ 54 eller $ 47 pr. DALY, med perspektiver for betaleren. Sammenligne resultater blev opnået i Mozambique 55. I flere geografiske områder med meget lav endemicitet forbliver de økonomiske data, der gør det muligt for en at foretage et rationelt valg mellem selektiv og generel rutineimmunisering, ubetingede, men de er baseret på de høje omkostninger ved vaccinationen fra slutningen af ​​1990'erne. 56 Der er tegn på, at rutinemæssig vaccination af højrisiko voksne på steder som fængsler, medicinske faciliteter til STI'er, behandlingscentre og sprøjteprogrammer kan medføre besparelser 57.

Passiv immunisering mod hepatitis B

Midlertidig immunitet kan opnås ved at administrere hepatitis B immunoglobulin (IHG) som en forebyggende foranstaltning efter kontakt med virussen. Dens profylaktiske anvendelse i kombination med hepatitis B-vaccine (som er en aktiv immunisering) kan være gavnlig for: (1) nyfødte babyer, hvis mødre er HBsAg-positive, især hvis de selv også er HBsAg-positive; (2) personer, der har haft perkutan eller transmucosal kontakt med HBsAg-positivt blod eller legemsvæsker (3) personer, der har haft sex med en HBsAg-positiv partner og (4) patienter til at beskytte mod HBV-reinfektion efter levertransplantation.

IHH bør som regel anvendes som et supplement til hepatitis B-vaccine. Det lader til, at IHH ikke undertrykker dannelsen af ​​anti-HBs efter samtidig administration af IHH og hepatitis B 2 vaccine. Faktisk er øget beskyttelse blevet påvist hos nyfødte, der er immuniseret med hepatitis B-vaccine og IHH sammenlignet med administrationen af ​​kun vaccine 26.

Hos normale nyfødte, der er født til HBsAg-positive, men HBeAg-negative mødre, er beskyttelsen mod infektion, der er erhvervet i perinatalperioden, opnået umiddelbart efter fødslen (inden for 24 timer) med hepatitis B-vaccination, lidt forbedret ved yderligere brug af IHH. Derudover er anvendelsen af ​​WIGA under hensyntagen til forsynings-, sikkerheds- og omkostningsproblemer i de fleste tilfælde vanskeligt 59.

WHO position på hepatitis B vaccine

Alle spædbørn skal have deres første dosis hepatitis B vaccine hurtigst muligt efter fødslen, helst inden for de første 24 timer i livet. I lande med høj endemicitet, hvor HBV overføres hovedsageligt fra moder til barn ved fødslen eller fra barn til barn i barndommen, er den første vaccine mod hepatitis B særlig vigtig ved fødslen, men selv i lande med mellem og lav endemicitet er en betydelig andel af kronisk infektion erhvervet som resultat af en tidlig overførsel.

Indførelsen af ​​hepatitis B-vaccine inden for 24 timer efter fødslen bør være en indikator for udførelsen af ​​alle immuniseringsprogrammer, og rapporterings- og overvågningssystemerne bør styrkes for at forbedre kvaliteten af ​​data om vaccinedoser givet ved fødslen. Nationale strategier for forebyggelse af perinatal transmission bør omfatte levering af hepatitis B-vaccine ved fødslen og høj dækning af vaccinationer ved fødslen ved at kombinere en styrket mødre- og børnehelsetjeneste med en erfaren sundhedsarbejder til vaccination og en ny vaccinationsmetode til vaccination børn født derhjemme.

Dosis af vaccine, der indgives ved fødslen, skal ledsages for at afslutte det primære forløb af vaccination med indførelsen af ​​2. og 3. dosis. I de fleste tilfælde betragtes en af ​​to muligheder som den mest acceptable: (1) en hepatitis B vaccinationsplan, som indebærer administration af 3 doser af vaccinen ved den første dosis (monovalent vaccine) ved fødslen, og 2. og 3. dosis (monovalent eller kombinationsvaccine), administreret på det tidspunkt, hvor 1. og 3. dosis DPT administreres; eller (2) en kalender, der giver mulighed for introduktion af 4 doser vaccine med indførelsen af ​​den første dosis (monovalent vaccine) ved fødslen efterfulgt af indførelsen af ​​3 doser monovalent eller kombinationsvaccine, som sædvanligvis indgives til spædbørn med andre rutinevaccinationer. Denne fremgangsmåde kan være noget dyrere, men fra et programmatisk synspunkt er det enklere end en 3-dages kalender og resulterer ikke i underimmunisering af dem, der ikke har adgang til vaccination ved fødslen.

Der er ingen grund til boostervaccination mod hepatitis B inden for rammerne af rutinemæssige immuniseringsprogrammer. Catch-up vaccination bør overvejes for kohorter af børn med lav immunisering dækning som en måde at øge antallet af beskyttede børn. Prioritet bør gives til yngre aldersgrupper, da risikoen for at udvikle kronisk infektion er størst i disse kohorter.

Catch-up-immunisering er en tidsbegrænset mulighed for forebyggelse og bør overvejes på baggrund af den eksisterende prioritering af disse aktiviteter.

Behovet for indfangning af vaccination for ældre aldersgrupper, herunder unge og voksne, bestemmes af de epidemiologiske træk ved hepatitis B i landet og især af den relative betydning, at niveauet af akutte sygdomme forbundet med HBV reduceres. I lande med høj endemicitet reducerer storskala vaccination af spædbørn og småbørn hurtigt forekomsten og transmissionen af ​​HBV. I en sådan situation er indfangningsvaccination for ældre børn og voksne mindre vigtig, og det er mere hensigtsmæssigt at overveje det efter det planlagte immuniseringsprogram for spædbørn er blevet etableret, og der er nået en høj vaccinationsdækning mod hepatitis B blandt spædbørn og småbørn.

I lande med mellem- eller lav endemicitet skyldes en relativt stor del af sygdommens byrde akutte sygdomme forbundet med HBV-infektion, der er erhvervet af ældre børn, unge og voksne. Under sådanne epidemiologiske forhold kan opfangningsimmuniseringsstrategier rettet mod unge anses som et supplement til rutinemæssig immunisering af spædbørn. Mulige yderligere målgrupper for indfangning immunisering er dem med risikofaktorer for HBV infektion, såsom behovet for hyppige helblod eller blodprodukter, dialyse, organtransplantationsmodtagere, personer, der arbejder i fængsler, personer, der injicerer stoffer, mennesker, der har husstand og seksuelle kontakter med kroniske hepatitis B-patienter, sexarbejdere, samt sundhedsarbejdere og andre, der kan have kontakt med helblod eller dets blod uktami i færd med at udføre deres faglige opgaver. Derudover skal rejsende, der ikke har gennemført et fuldt kursus af hepatitis B-vaccinationer, modtage vaccine, før de forlader for endemiske områder.

Verdens erfaring med hepatitis B vaccine brug og omfattende anmeldelser udført af uafhængige ekspertudvalg, som GACVS, bekræfter vaccins fremragende sikkerhedsprofil. Men som med alle vacciner er det ekstremt vigtigt at fortsætte med at overvåge vaccinsikkerheden.

WHO opfordrer indtrængende alle regioner og lande til at udvikle hepatitis B-mål, som er egnede til deres epidemiologiske situation. Hepatitismål er nødvendige for folk eller undergrupper af en population af områder med mellem eller høj endemicitet. Evaluering af opfyldelsen af ​​disse mål bør fokuseres på indikatorer for vaccinationsdækning ved fødslen og dækning af 3 doser vaccine. Evaluering af resultaterne er afgørende for at nå målene. Serologiske prøveundersøgelser af målpopulationer vil tjene som en metode til måling af virkningerne af immunisering og opnåelse af infektionskontrolmål; dette skal ledsages af overvågning af akutte former for sygdommen og indsamling af data om forekomsten. N

1 Goldstein ST et al. Global hepatitis B sygdom byrde og vaccination virkning. International Journal of Epidemiology, 2005, 34: 1329-1339.

2 Beasley RP et al. Forebyggelse af perinatalt overført hepatitis B virus infektion med hepatitis B immunoglobulin og hepatitis B vaccine. Lancet, 1983, 2: 1099-1102.

3 Wong VC et al. Forebyggelse af HBsAg-bæreren ved administration af hepatitis B-vaccine og hepatitis B-immunoglobulin. Dobbeltblind randomiseret placebokontrolleret undersøgelse. Lancet, 1984,1: 921-926.

4 de la Hoz F et al. Rekombinant vaccine: faktorer, der påvirker hepatitis B virusinfektion og effektivitet. International Journal of Infectious Diseases, 2008, 12: 183-189.

5 Margolis HS et al. Forebyggelse af hepatitis B-virustransmission ved immunisering. En analyse af aktuelle anbefalinger. Journal of the American Medical Association, 1995, 274: 1201-1208.

6 Goldstein ST i al. Incidens og risikofaktorer for hepatitis B i USA, 1982-1998: Implikationer for vaccinationsprogrammer. Journal of Infectious Diseases, 2002, 185: 713-719.

7 Se WHO / IVB 2008 database på http://www.who.int/immunization_monitoring/data/year_vaccine_introduction.xls og Global og regional immuniseringsprofil. Genève, Verdenssundhedsorganisationen, Vaccineforebyggende sygdomsovervågningssystem, 2009 (http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/GS_GLOProfile.pdf, adgang til september 2009).

8 Dumolard L et al. Implementering af nyfødt hepatitis B-vaccination - verden over, 2006. Morbiditets- og dødelighedsweekrapport, 2008, 57: 1249-1252.

9 Hyams KC. Risici for kronisk virkning af følgende hepatitis B-virusinfektion: en anmeldelse. Kliniske infektionssygdomme, 1995, 20: 992-1000.

10 Nikolopoulos GK et al. Virkninger af hepatitis B-virus hos HIV-inficerede individer: en kohortundersøgelse og meta-analyse. Kliniske smitsomme sygdomme, 2009, 48: 1763-1771.

11 Beasley RP, Hwang LY. Oversigt over epidemiologi af hepatocellulær carcinom. I: Hollinger FB, Citron SM, Margolis HS, eds. Viral hepatitis og leversygdom. Forløbet af 1990's internationale symposium om viral hepatitis og leversygdom. Baltimore, Williams Wilkins 1991: 532-535.

12 Lok AS, McMahon BJ. AASLD praksis retningslinjer. Kronisk hepatitis B: opdatering 2009. Hepatologi, 2009, 50: 1-36.

13 Liaw YF et al. APASL retningslinjer for HBV ledelse. Hepatology International, 2008, 2: 263-283.

14 EASL kliniske praksis retningslinjer: styring af kronisk hepatitis B. Journal of Hepatology, 2009, 50: 227-242.

Amirzargar AA et al. HLA-DRB1-, DQA1- og DQB1-respondere og ikke-respondere til rekombinant hepatitis B-vaccine. Iransk Journal of Immunology, 2008, 5: 92-99.

16 Beran J. Hepatitis B før-hæmodialyse og hæmodialysepatienter. Ekspertudtalelse om biologisk terapi, 2008, 8: 235-247.

17 Bavdekar SB et al. Immunogenicitet og sikkerhed af diphtheria tetanus hel celle pertussis hepatitis B / Haemophilus influenzae type b vaccine hos indiske spædbørn. Indian Pediatrics, 2007, 44: 505-510.

18 Pichichero ME et al. Difteri, tetanustoksoid, acellulær pertussis, hepatitis B og inaktiveret poliovirusvaccine, konjugatvaccine og Haemophilus influenzae type b-konjugatvaccine. Journal of Pediatrics, 2007, 151: 43-49, e1-2.

19 Heininger U et al. Boosterimmunisering med en hexavalent difteri, tetanus, acellulær pertussis, hepatitis B, inaktiveret poliovirusvaccine og dåb. Vaccine, 2007, 25: 1055-1063.

Jack Jack et al. Hvilken grad af hepatitis B antistof er beskyttende? Journal of Infectious Diseases, 1999, 179: 489-492.

21 Viviani S et al. Hepatitis B-vaccination i Gambia: beskyttelse mod transport ved 9 år. Vaccine, 1999, 17: 2946-2950.

22 Bialek SR et al. Perspektive beskyttelse mod hepatitis B-virusinfektion blandt unge vaccineret med hepatitis B-vaccine fra fødslen: en 15-årig opfølgningsundersøgelse. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2008, 27: 881-885.

23 Floreani A et al. 18 års erfaring i sundhedspersonale efter vaccination mod HBV. Vaccine, 2004, 22: 607-610.

24 Averhoff F et al. Immunogenicitet af hepatitis B vacciner. Virkninger for personer med erhvervsmæssig risiko for hepatitis B virusinfektion. American Journal of Preventive Medicine 1998,15: 1-8.

Tan Tan et al. Immunogenicitet af rekombinant gærafledt hepatitis B-vaccine i ikke-respondere til perinatal immunisering. Journal of the American Medical Association, 1994, 271: 859-861.

26 Lee C et al. Hepatitis B-immunisering for nyfødte spædbørn af hepatitis B-overfladeantigen-positive mødre. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, (2): CD004790.

27 Chang MH et al. Universal hepatitis B vaccination i Taiwan og forekomsten af ​​hepatocellulær carcinom hos børn. Taiwan Childhood Hepatom Study Group. New England Journal of Medicine, 1997, 336: 1855-1859.

28 Klassificeringstabel I med nøglehenvisninger. Konklusioner: (i) moderat hepatitis B infektion; (ii) forekomst af hepatocellulært carcinom (iii) Mortalitet fra HCC. For yderligere information se: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_ 24hours.pdf

29 Marion SA et al. Langsigtet opfølgning af hepatitis B-vaccine hos spædbørn af bærermødre. American Journal of Epidemiology, 1994, 140: 734-746.

30 Klassificeringstabel II med nøglehenvisninger. Konklusion: (i) moderat kvalitet bevis for hepatitis B vaccine givet inden for 7 dage efter fødslen for at forhindre HBV infektion; (ii) bevis for moderat kvalitet til støtte for kronisk HBV-infektion. For yderligere information se: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_7days.pdf

31 Dumolard L et al. Implementering af nyfødt hepatitis B-vaccination - verden over, 2006. Morbiditets- og dødelighedsweekrapport, 2008, 57: 1249-1252.

32 Levin CE et al. Hepatitis B vaccine i en fyldt sprøjte i Indonesien. Bulletin of World Health Organization, 2005, 83: 456-461.

33 Mangione R et al. Forsinket tredje hepatitis B vaccinedosis og immunrespons. Lancet 1995, 345: 1111-1112.

34 Arbejdstagernes sundhed: global handlingsplan. Sixtiet World Health Assembly, 2007 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/A60_R26-en.pdf, adgang til september 2009) (WHA60 / A60_R26).

35 Vaccineforebyggelige sygdomme og vacciner. I: International rejse og sundhed. Genève, WHO, 2009: 106-107 (tilgængelig på http://www.who.int/ith/ITH2009Chapter6.pdf).

36 Banatvala JE, Van Damme P. Hepatitis B vaccine - har vi brug for boostere? Journal of Viral Hepatitis, 2003, 10: 1-6.

37 Yuen MF et al. 18-årig opfølgningsundersøgelse af et potentielt randomiseret forsøg med hepatitis B-vaccinationer. Klinisk Gastroenterologi og Hepatologi, 2004, 2: 941-945.

Hammitt LL et al. Hepatitis B immunitet hos børn vaccineret med rekombinant hepatitis B vaccine begyndende ved 15 år. Vaccine, 2007, 25: 6958-6964.

39 Lu CY et al. Humoral og cellulær immunrespons til en hepatitis B vaccine booster 15-18 år efter neonatal immunisering. Journal of Infectious Diseases, 2008, 197: 1419-1426.

40 van der Sande MA et al. Langsigtet beskyttelse mod transport af hepatitis B virus efter spædbarnsvaccination. Journal of Infectious Diseases, 2006, 193: 1528-1535.

41 Vurdering tabel III med nøglehenvisninger. Konklusion: (i) hepatitis B primære serie hepatitis B vaccine i 15 år efter vaccination af spædbørn; ii) vaccination for at forhindre kronisk HBV infektion i 15 år efter vaccination af spædbørn iii) lavkvalitetsvaccine for at forhindre hepatitis B-vaccine til at forhindre postvaccination af spædbørn. For yderligere information se: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_duration.pdf

42 Losonsky GA et al. Hepatitis B-vaccination af premature spædbørn: en anbefaling for forsinket immunisering. Pædiatrics, 1999, 103: E14.

43 Saari TN. Immunisering af premature og lave fødselsvægtige spædbørn. Pediatrics, 2003, 112: 193-198. (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases).

44 Cornejo-Juárez P et al. Randomiseret kontrolleret forsøg med hepatitis B virusvaccine hos HIV-1-inficerede patienter sammenligner to doser. Aids forskning og terapi, 2006.3: 9.

45 Schroth RJ et al. Hepatitis B vaccination til patienter med kronisk nyresvigt. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, (3): CD003775.

46 Kong NC et al. En ny adjuvansvaccine hos hæmodialysepatienter. Kidney International, 2008, 73: 856-862.

47 Europæisk Konsensusgruppe om Hepatitis B Immunitet. Er boosterimmuniseringer nødvendige for livslang hepatitis B immunitet? Lancet, 2000, 355: 561-565.

48 Mast EE, Ward JW. Hepatitis B vacciner. I: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vacciner, 5. udgave. Oxford, Saunders Elsevier, 2008: 205-241.

49 Mikaeloff Y et al. Hepatitis B er en inflammatorisk demyeliniseringsvaccine efter en første barndoms episode af CNS. Brain, 2007, 130: 1105-1110.

50 Yu O et al. Hepatitis B vaccine og skjoldbruskkirtlen sygdom: en vaccine sikkerhed Datalink undersøgelse. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2007, 16: 736-745.

51 Duclos P. Følgende er en vaccine mod hepatitis B. Ekspertudtalelse om narkotikasikkerhed, 2003, 2: 225-231.

52 Se http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/en/index.html

53 Harris A, Yong K, Kermode M. Hib-HepB: en beslutning analytisk tilgang til omkostningseffektivitet. Australian Journal of Public Health, 2001, 25: 222-229.

54 Kim SY, Salomon JA, Goldie SJ. Lavindkomstlande har modtaget en økonomisk vurdering af hepatitis B: ved hjælp af omkostningseffektivitet overkommelighedskurver. Bulletin of World Health Organization, 2007, 85: 833-842.

55 Griffiths UK, Hutton G, Das Dores Pascoal E. Kostprisen ved at introducere hepatitis B-vaccine til spædbarnsimmuniseringstjenester i Mozambique. Sundhedspolitik og planlægning, 2005, 20: 50-59.

56 Beutels P et al. Konsensusopgørelse med fokus på viral hepatitis. Pharmacoeconomics, 2002, 20: 1-7.

57 Rich JD et al. En gennemgang af tilfældet for hepatitis B-vaccination af højrisiko voksne. American Journal of Medicine, 2003, 114: 316-318.