Mekanisk gulsot

Obstruktiv (obturation - blokering) gulsot - en farlig tilstand, der udvikler sig hos patienter på grund af en overtrædelse af udstrømningen af ​​galde, der er forbundet med forekomsten af ​​en mekanisk hindring for dens nuværende. Derfor kaldes det ofte obstruktiv gulsot. Da en hindring for udstrømningen af ​​galde fremkommer efter leveren, kaldes denne gulsot også subhepatisk.

Der er mange grunde til obturation af galdekanalen hos voksne patienter. Dette er:

• medfødte misdannelser af galdekanalerne, som under visse omstændigheder manifesterer sig,
• tilstedeværelsen af ​​cholelithiasis,
• inflammatoriske sygdomme i galdevejen,
• pancreasygdomme,
• tumorer, begge godartede, som på grund af deres placering eller størrelse klemmer eller overlapper galdekanalerne og maligne.

Hertil kommer, at helminthisk invasion kan forårsage overtrædelser af udstrømningen af ​​galde, tidligere kirurgiske indgreb og så videre. Men i de fleste tilfælde er årsagen til blokering stadig maligne sygdomme.

Normalt strømmer gal gennem kanalerne i overensstemmelse med trykgradienten. Dens isolation fra leveren sker under et tryk på 300-350 mm Hg. Art., Der yderligere akkumuleres i galdeblæren, skubbes ud af den, takket være dens reduktion under et tryk på 250 mm Hg. Art., Og hvis Oddins sphincter er afslappet, udløber den frit i tolvfingertarmen, hvor den blandes med pancreasjuice og indgående mad.

Bilirubinet indeholdt i galde, der kommer ind i tarmene, under påvirkning af enzymer af bakterier, der lever i tarmene, bliver stercobilinogen, som pletter afføringen brun. Med et fald i mængden af ​​galde, der kommer ind i tarmen, bliver fæces lettere. Og med fuld blokering får de en hvid og grå farve.

Mekanismer for udvikling af obstruktiv gulsot

Gulsot udvikler sig, fordi den naturlige udstrømning af galde er reduceret eller stoppet, og leveren fortsætter med at producere galde på trods af mekanisk obstruktion. Som en følge heraf svuler galde i galdeblæren og kanalerne, og galdepigmenter (bilirubin) kommer ind i blodet og lymfesystemet (cholemia). Sclera, hud, slimhinder bliver gul.

Gisyrernes giftige virkning har en virkning:

• på hjernens sinus knude, hvilket fører til et fald i rytmen (bradykardi opstår);
• i midten af ​​vagusnerven, på væggene i blodkarrene - blodtrykket falder.
• Centralnervesystemet lider - deprimeret stemning opstår, søvn er forstyrret, hovedpine, træthed og svaghed bekymringer.
• Svær kløe forårsaget af irritation af hudreceptorer med galdesyrer.

Hvis der opstår en obstruktion i galdekanalerne, afbrydes den normale strøm af galde, og galden kommer ikke ind i tarmen, afføringen bliver lys (acholsk). Intestinal fordøjelse er ked af det. Fedtets absorption er nedsat, afføringen bliver fedt (steatorrhea) og fedtopløselige vitaminer - tocopherol, K-vitamin, retinol - absorberes ikke. Som følge af mangel på K-vitamin opstår der en overtrædelse af blodkoagulation i kroppen, og der er øget blødning samt talrige symptomer på anden avitaminose.

På grund af det faktum, at nyrerne forsøger at frigive blod fra overskydende bilirubin, tværtimod mørkere urinen kraftigt. Galdesyrer reducerer overfladespændingen af ​​urin, som følge heraf skummes den hårdt ("øl" urin).

Symptomer på obstruktiv gulsot

Så med obstruktiv gulsot er tilgængelige:

• gul farve (canary farve med jordfarve) af huden, sclera og slimhinder,
• kløe er karakteristisk,
• light cal,
• mørk urin
• asthenovegetative lidelser
• bradykardi og et fald i A / D.

Andre symptomer er forbundet med den underliggende sygdom eller er en komplikation af sygdommen. smerte:

• Hvis årsagen til obstruktionen af ​​galdekanalerne er en tumor der udvikler sig i dem, i området af den store duodenale papilla eller i buglens hoved, er smerten sløv, lokaliseret i epigastrium og giver tilbage. Kun 20% af patienterne med en sådan lokalisering af tumoren klager slet ikke over smerte.
• Smerten ved kanalstenens obstruktion er helt anderledes. De er skarpe (kolik), lokaliseret til højre i hypokondriumet, der gives under scapulaen, under armen, bag brystet.

1-2 dage efter et smertefuldt angreb vises gulsot.

• Hypertermi opstår, når betændelse lægges fast i galdevejen (cholangitis). Temperaturen er febril i naturen og kan forekomme på et hvilket som helst stadium af sygdommen.
• Leveren kan ofte vokse.
• Lår og hæmatomer findes på huden, selv med mindre skader.
• Patienter på øjenlågene har xanthomer, kolesterolaflejringer, der rager over huden, har en gullig farve, er godt skitseret omkring 5-6 mm i diameter.

Patientens tilstand forværres skarpt, når obstruktiv gulsot opstår og kan true livet alvorligt. Derfor er det ved de første tegn på udseendet af denne tilstand nødvendigt at gå til hospitalet for diagnose og førstehjælp.

Grundlæggende metoder til diagnose af obstruktiv gulsot

laboratorium

Undersøgelsen af ​​blodbiokemi. Der er en stigning:

• Direkte bilirubin (mere end 20 μmol / l);
• alkalisk phosphatase;
• aminotransferaser (lidt forøget);
• kolesterol.

Mens thymol-testen er negativ.

instrumental

Hovedinstrumentets hovedmål er at opdage årsagen, der førte til obstruktionen af ​​galdekanalerne, dens placering, natur og størrelse. Derudover for at finde tegn, der findes i subhepatisk gulsot - dette er de forstørrede galdekanaler, hvis indhold er heterogent, og væggene er fortykkede.

Anvendes som screening for differentialdiagnosen af ​​hepatisk og mekanisk gulsot.

Ultralydskriterier, hvormed man med sikkerhed kan diagnosticere den mekaniske årsag til gulsot, er: galdeblærers deformitet eller dens stigning, ekspansion (mere end 8 mm) af den fælles galdekanal, andre kanaler over 4 mm, detektion af kalk i kanaler eller i galdeblæren og påvisning af hovedtumorer bugspytkirtel eller anden lokalisering i galdevejen. Hvis kanalerne ikke ændres, mens leveren er diffust ændret, er dette til fordel for levergulsot, snarere end obstruktivt.

Ifølge statistikker, ifølge en ultralydsscanning, kan der imidlertid kun etableres obstruktiv karakter af gulsot i 75% af tilfældene.

• radiodiagnostik

Abdominal CT-scanning i boluskontrast

Det er den mest nøjagtige metode til at detektere gallekanal, bugspytkirtel eller duodenumtumorer, der fører til gulsot. Desværre afslører computertomografi ikke altid små, ikke-kontrastberegnende sten, selvom de førte til blokering af galdekanalen. En MR er mere egnet til dette formål.

MR-cholangiografi

Denne metode til forskning anvendes som regel ud over CT-scanning af maveskavheden for nøje at studere galdevejen. Det hjælper med at identificere årsagen til obstruktionen: sten, rørstrækninger eller deres indsnævring. Det giver også en ide om parenkymorganerne: leveren og bugspytkirtlen.

Endoskopisk Ultrasonografi

Denne metode er en kombination af ultralyd og endoskopisk, som giver dig mulighed for at udforske de organer i mave-tarmkanalen indefra ved hjælp af ultralyd. Bugspytkirtlen og hovedet, galdekanalerne, spiserøret i maven, maven osv. Er godt visualiseret fra tolvfingertarmen. Da ultralydssensoren ligger tæt på organerne, er opløsningen meget stor, hvilket giver dig mulighed for at få mange vigtige oplysninger. Men du har brug for specielt udstyr, forskning tager lang tid.

Hvis ikke-invasive metoder ikke giver et klart diagnostisk billede, anvendes invasive teknikker.

1. Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP)

Denne metode er endoskopisk og udføres i 2 faser i et røntgenrum. Da den store duodenale papilla er placeret på den bageste side af indre væg af den nedadgående del af duodenum 12, undersøges den ved anvendelse af et endoskop med lateral optik. En kanyle indsættes i BDS, hvorigennem et radiopaque stof injiceres i galdekanalerne. Udfør derefter fluoroskopi af galde og bugspytkirtelkanaler.

Gennemførelse af denne teknik kræver en særlig færdighed og god medicinsk forberedelse af patienten fra endoskopistlægen, da proceduren er lang og har visse kontraindikationer.

Denne procedure udføres ikke hos patienter med svære somatiske sygdomme, akut pancreatitis og iodintolerance. Teknikken anvendes ikke, hvis udgangssektionen af ​​den fælles galdekanal er helt okkluderet, når MDP er i området af et stort divertikulum eller ikke er tilgængelig af andre mekaniske årsager.

I tilfælde af diagnostisk ERCP kan der anvendes en terapeutisk intervention - endoskopisk papillosphincterotomi (EPST) til dekomprimering af galdevejen og endoskopisk fjernelse af calculi (choledocholitoextraktion) samt ballondilatation af indsnævring af galdekanaler.

Komplikationer er mulige i 3-10% af tilfældene med ERCP: såsom akut pancreatitis, cholangitis. Med papillotomi (sjældent -1%) kan der forekomme blødning og perforering af tolvfingertarmen. Derfor, oftest, planlægning af en sådan undersøgelse, medfører straks adfærd af efterfølgende medicinsk intervention.

2. Perkutan transhepatisk kolangiografi (CPHG) med perkutan transhepatisk kolangiostomi (CPHC)

Når koledok er "lav" blokeret, og ERCP ikke virker, er en perkutan transhepatisk kolangiografi (CCHG) indikeret. I denne undersøgelse udføres punktering med en tynd speciel nål ved punkt 8-9 i mellemrummet langs den højre mid-aksillære linje. Nålen indsættes 10-11 cm i retning af XI-XII-hvirvlerne under ultralydskontrol, dens vandrette retning. Når nålen er i en afstand af 2 cm til højre for ryggen, fjernes nålen langsomt, hvilket skaber negativt tryk i sprøjten. Nuværende udseende af galde betyder, at nålespidsen er i lumen af ​​galdekanalen. Galden er fjernet, og kanalerne er fyldt med vandopløselig kontrast, og fluoroskopi udføres.

Denne undersøgelse giver information om strømmen af ​​kontrastbevægelse i den fysiologiske retning, så du kan spore lokalisering og omfanget af obstruktion, i modsætning til ERCP. Undersøgelsen er mere informativ med udvidede galdekanaler (i 90% af tilfældene er det muligt at indhente oplysninger).

Men da proceduren er invasiv og er forbundet med leverpickning, har den flere kontraindikationer. En sådan undersøgelse kan ikke udføres ved en generel tilstand af patienten, i strid med blodkoaguleringssystemet, lever hæmangiomer, når tarmen mellem den forreste bugvæg og leveren, ascites, og intolerance over for iodpræparater.

Mulige komplikationer: galde peritonitis, blod ind i galde kanaler, blødning, fistel dannelse mv.

Efter ChCHHG udføres ofte den medicinske procedure CHCHD (hyppig perkutan transhepatisk dræning af galdevejen), som er en palliativ minimalt invasiv kirurgi. Metoden består i, at galde overdraget enten uden (ekstern dræning) eller duodenum (intern dræning), derved muligt at opnå dekompression af galdegangene og mekanisk gulsot arrest, fjerne cholangitis. Når gulsot er elimineret og tilstanden er normaliseret, vil de fleste patienter kunne udføre radikal kirurgisk behandling. En sådan træning gør det muligt at reducere forekomsten af ​​komplikationer og dødelighed efter radikale operationer hos patienter med subhepatisk gulsot.

3. Fistulocholecystocholangiography

I nogle tilfælde, når gulsot er ledsaget af en markant udvidelse af galdeblæren har pankreatisk hoved tumor, eller lider distale galdegang, hvor det er umuligt at udføre traditionelle kirurgiske aktiviteter i forbindelse med den alvorlige tilstand af patienten, det tyet til indførelsen af ​​cholecystostomy. Dette kan gøres ved punktering under ultralydskontrol, ved hjælp af laparoskopi eller kirurgisk. Hvis galdens udstrømning genoprettes, kan galletræet modvirkes ved brug af cholecystostomi.

For individuelle diagnostiske anvendelsesindikationer gepatobiliostsintigrafiya, hepatisk biopsi, elastografi, retrograd endoskopiske eller perkutane transhepatic holedohoskopiya med biopsi.

Endotoxemia Syndrome

Skader på leverens struktur og krænkelse af dets antitoksiske funktion fører til, at giftige stoffer, såsom aldehyder, phenoler, indol, skatole, akkumuleres i kroppen. Disse stoffer og de direkte skadelige virkninger af galdepigmenter på kroppen på grund af cholemia fører til afbrydelse af metabolisme generelt. Lider nervøs, kardiovaskulær, udskillelse og andre systemer.

Organs og systemers nederlag er så alvorligt, at selv om det er muligt at genoprette den normale strømning af galde ved kirurgi, er ond cirkel ikke altid muligt at afbryde. Derfor jo hurtigere behandlingen er startet, desto bedre er resultatet.

Særligt ofte under den forløbne forekomst af gulsot forekommer progression på kun lever, men også nyresvigt, som ikke kan stoppes, og det er dødeligt.

Behandling af obstruktiv gulsot

Erfarne kirurger ved at udføre en operation på toppen af ​​alvorlig gulsot fører ofte til døden. For nylig er der udviklet en taktik til 2-trinsbehandling.

I første fase er det nødvendigt at opnå eliminering af cholestase. I dette tilfælde anvendes minimalt invasive indgreb i kombination med konservative behandlingsmetoder. Endoskopiske eller transdermale dræningsmetoder anvendes til at udføre dekompression af galdevejen.

I anden fase, mod baggrunden af ​​dæmpningen af ​​gulsot, gennemføres radikale kirurgiske metoder.

Det er klart, at den radikale behandling af denne tilstand direkte afhænger af årsagen til obstruktionen.

For eksempel reduceres behandling af gallsten sygdom til behovet for at fjerne sten fra galdekanalerne, hvor de forårsagede obstruktion, og efterfølgende - galdeblæren som en kilde til migration af sten i kanalerne. Med koledocholithiasis anvendes ERCP. Under endoskopisk adgang indsættes et specielt ballonkateter gennem Oddi sfinkteren, hvorved kanalen udbygges og kalkulatoren fjernes. Hvis stenens størrelse er stor og således ikke fjernes, anvendes koledokotomi eller sphincterotomi. Ved hjælp af ERCP behandles behandlingen i 85% af tilfældene. Hvis en sten har en størrelse større end 18 mm, bliver den forkrosset med en lithotripter, ved mekanisk, laser eller magnetbølgehandling. Dette giver dig mulighed for at øge effektiviteten af ​​RCPG op til 90%.

Hvis galdesten opdages, fjernes den. I øjeblikket udføres dette normalt ved laparoskopisk metode.

I tilfælde af at årsagen til obstruktiv gulsot er en tumor, efter at den er elimineret og forbedret patientens tilstand, udføres radikale onkologiske operationer.

Hvis det er umuligt at udføre en radikal operation (kræftstadie 4), udføres endoprosteseudskiftning (stenting) af galdekanalerne.

Et komplet udvalg af diagnostik, kirurgisk og endoskopisk behandling af kolelithiasis og dens komplikationer udføres i vores center. Kirurgisk behandling udføres i de fleste tilfælde minimalt invasivt ved hjælp af laparoskopiske, endoskopiske og endovaskulære teknologier.

Du kan få råd og bestemme den individuelle taktik til behandling af sygdommen fra lægerne i vores kirurgiske afdeling i klinikken for højteknologiske teknologier opkaldt efter N.I. Pirogov.

Lav en aftale med kirurg og endoskopi: +7 (812) 676-25-25 eller online.

Forfatteren af ​​artiklen: Svetlana Leonidovna Nepomnyaschaya, kirurg for kirurgisk afdeling, den højeste kvalifikationskategori, ph.d., lektor.

Medicinsk post

En dårlig læge behandler en sygdom, en god læge helbreder en sygdom.

gulsot

Hvis din hud er gullig, skal du straks kontakte læge. Alle bør vide, at gulsot manifesterer sig som følge af alvorlige sundhedsproblemer. Mekanisk (obstruktiv eller subhepatisk) gulsot opstår på grund af dårlig udstrømning af galde, når kanalerne er blokerede. På grund af dette forekommer gulning af hud og slimhinder.

Årsager til gulsot

• Galdesten
• onkologi
• Brisesygdomme
• Primær skleroserende cholangitis
• Galde cyste
• Duodenum diverticulum
• Medfødte patologier i galdevejen
• Parasitiske organismer
• Sygdomme i den store duodenale papilla

Manifestationer af obstruktiv gulsot

Hvordan gulsot manifesterer sig ofte afhænger af årsagen til dets forekomst. Hvis tumorer dannes i kroppen, begynder det umærkeligt og "får styrke" over tid. Ved forekomst af sten i galdeblæren kan symptomerne opstå, og derefter falde væk, forsvinder helt.

Når en sygdom bliver gul, ikke kun det ydre epithel og slimhinden: urinen bliver mørk, afføring, tværtimod - lys, og selve huden er kløe.

Ledsagende symptomer på gulsot er feber, træthed, oppustethed og pludseligt vægttab, smerter i brystet, under ribbenene, kolesterolindskud.

Hvordan er gulsot diagnosticeret

Det skal bemærkes, at i tilfælde af mistanke om obstruktiv gulsot er det påkrævet at udføre diagnostik til andre typer: hæmolytisk, parenkymalt.

For nøjagtig diagnose af sygdommen anvendes følgende forskningsmetoder:

• Invasiv: perkutan, transhepatisk kolangiografi, endoskopisk retrograd kolangiografi.
• Ikke-invasiv: diagnose i laboratoriet, ultralyd, magnetisk resonanscholangiografi, computeriseret tomografi.

Gulsotbehandling

Desværre kan sygdommen uden kirurgisk indgreb i de fleste tilfælde ikke gøre. En meget lille procentdel, der har denne sygdom, kan behandles med medicin. Farmaceutisk behandling ordineres af en specialist i en hospitalsindstilling, og processen foregår under det obligatoriske tilsyn med den behandlende læge.

Kirurgi for obstruktiv gulsot

Næsten umiddelbart efter diagnosen er patienten forberedt til operation. Målet med lægerne er at fjerne årsagen til gulsot så hurtigt som muligt og for at forhindre forgiftning af kroppen.

Kirurgisk indgreb udføres for:

1. sikring af den normale strøm af galde (herunder fjernelse af de kroppe, der forhindrer det)
2. normalisering af tryk i galstrømme.

Kirurgisk indgriben kan udføres i form af en fuldverdig operation med betydelige indsnit i abdominalområdet eller bestå af endoskopiske manipulationer. Moderne teknikker tillader os at bestemme den mest hensigtsmæssige metode til hver enkelt sag separat.

Heldigvis bliver farlige operationer, der truer patientens sundhed og efterlader ar og ar efter indsnit eller punkteringer, mindre almindelige. Denne type behandling har erstattet endoskopi, som ikke alvorligt skader kroppen, og det er meget lettere for patienterne at overføre det.

Endoskopisk behandling af obstruktiv gulsot omfatter:

• artroplastik;
• endoskopisk papillosphincterotomi
• lithotripsy og lithoextraktion.

Sammen med disse metoder, der endnu ikke er massivt anvendt, udføres operationer for at fjerne divertikula, cicatricial strengninger og galdeblæren med sten. I onkologi, ofte organer og væv, der er direkte forbundet med det berørte organ ofte kræver kirurgi: tarmene, lymfeknuder. Hvis patienten lægger til rådighed for lægerne sent, udfører eksperter en kunstig udstrømning af galde.

Innovationer i behandlingen af ​​obstruktiv gulsot

Under udvikling er apparaterne af strålebehandling, der kombineres med operationer på syge organer og væv.

Lokale metoder til kemoterapi af de berørte områder af kroppen.

Forebyggelse af sygdomme

For at behandle obstruktiv gulsot er det bedre at undgå det på forhånd. Den bedste måde er en specialiseret vaccine, der beskytter mod viral hepatitis. I ti år efter vaccination kan man ikke være bange for denne sygdom. For at undgå gulsot skal du også håndtere produkterne og drikke usædvanligt rent vand. Husk at du kan blive smittet og i kontakt med patientens væsker.

Tilstedeværelsen i kroppen af ​​den nødvendige mængde vitaminer vil også betydeligt reducere risikoen for sygdom. Brug multivitaminkomplekser, mineraler og ascorbinsyre.

Husk at obstruktiv gulsot er en meget alvorlig lidelse, hvor det er nødvendigt at straks konsultere en læge. Det er vigtigt at eliminere ikke kun de ydre manifestationer, men også at helbrede kilden til gulsot. Må ikke blive syg!

Behandling af obstruktiv gulsot

Årsagerne til gulsot i obstruktiv gulsot er blokering eller stagnation i galdekanalerne.

Som følge heraf sænker galdestrømmen helt eller stopper helt og konverterer stillestående gald til sten. Derimod giver de resulterende calculi ikke tillade den næste batch af galde i tarmen, hvilket er årsagen til cholestase eller gulsot cholangitis. Under sådanne forhold udvikler inflammation af galdekanaler, galdeblære og lever. Der er en enorm frigivelse af galde i blodbanen, hvilket fremkalder gulning af huden og sclera.

Ud over gulsot er de vigtigste symptomer på obstruktiv gulsot:

• Periodisk akut hepatisk kolik;
• Svag kvalme (opkastning mulig);
• Den manifestation af hudens yellowness og de hvide af øjnene efter kolik;
• Forstørret milt og lever.

Indstillinger for udvikling af obstruktiv gulsot

Ifølge den medicinske statistik for moderne kirurgi kan obstruktiv gulsot være af to typer: godartet og ondartet. Det første tilfælde observeres ved diagnosen af ​​55% af alle patienter med obstruktion af galdevejen.

Årsagerne til godartet gulsot kan være:

1. choledocholithiasis;
2. Cicatricial strengninger i ekstrahepatisk galdeveje;
3. pancreatitis;
4. Tilstedeværelsen af ​​parasitter i leveren og galdevejen;
5. Godartede læsioner i den store predudale papilla.

Desværre er obstruktiv gulsot i den resterende 45% af tilfældene af en malign karakter.

• Kræft i bugspytkirtlen;
• Galdeblærekræft;
• Kræft i duodenal papilla;
• lokalisering af kræftceller og tumorer fra andre organer til leveren.

I begge tilfælde er der kun vist kirurgisk behandling af obstruktiv gulsot med det formål at eliminere årsagerne til obstruktion af galdeveje og diæt. Det skal huskes, at akut operation har mere alvorlige konsekvenser (komplikationer) for patienten, i modsætning til den planlagte operation.

Når de ubehagelige symptomer, der er nævnt ovenfor, vises, skal du ikke overstretch med en appel til en specialist. Det kan redde et liv!

Princip for behandling af obstruktiv gulsot

Algoritmen og taktikken til handling i behandling af obstruktiv gulsot kan opdeles i fem faser:

1. Differentiel diagnostik rettet mod at finde årsagerne til brystet og tage nogle palliative (midlertidige) foranstaltninger;
2. Præoperativ præparation ved at tage mikroskopiske præparater;
3. Eliminering af symptomer på obstruktiv gulsot ved minimalt invasiv indgreb med obstruktiv gulsot.
4. Drift og fjernelse af årsager til obstruktion af galdeveje
5. Regenerativ behandling og streng diæt.

Lad os overveje mere detaljeret princippet om handling af moderne læger i behandlingen af ​​obstruktiv gulsot.

Præparativ forberedelse til behandling af obstruktiv gulsot vil omfatte flere faser og konstrueres i overensstemmelse med følgende taktik:

• Normalisering af vand- og elektrolytbalancen i patientens krop ved metoden til intravenøse injektioner og dråber;
• Forøgelse af blodkoagulabilitet ved hjælp af mikromikrobiell injektionsmetode Vikasol;
• Rensning af giftige stoffer ved hjælp af metoden med tvungen diurese;
• Indførelse af antimikrobielle lægemidler for at lindre symptomer på infektion;
• Terapeutisk terapi med henblik på at forbedre mikrocirkulationen af ​​leveren parenchyma;
• Delvis eller fuldstændig midlertidig dekompression af urinvejen som en af ​​de palliative foranstaltninger i behandlingen af ​​brystkræft. Til denne oftest anvendte endoskopiske metode eller metoden for perkutan / transhepatisk gal. Sådan taktik ved hjælp af moderne udstyr gør det muligt at eliminere manifestationer af obstruktiv gulsot til midlertidigt at lindre patientens tilstand.
• Den næste handling i behandlingen af ​​brystkræft er kirurgi. Dens teknik, varighed og kompleksitet vil afhænge af årsagerne til galdestasis i galdevejen.
• Så hvis der er konkretioner i kanalerne, bliver de enten helt fjernet eller knust og tvunget til at fortsætte deres bevægelse på en naturlig måde. Maligne tumorer vil sandsynligvis blive fjernet, og grundig kemoterapi udføres. I nogle tilfælde vil levertransplantation blive anbefalet.

Ernæring af patienten med brystkræft

Det er værd at vide, at når en patient gulsot, er patienten overføres til en speciel diæt 5. Denne diæt består hovedsagelig af korn med mælk eller vand, fedtfattige mælkeprodukter, kogte eller bagte grøntsager og frugter.

Derudover bør patientens ernæring med brystet være hyppigt (mindst 4-5 gange om dagen) og i små portioner.

Det er værd at huske, at kost er den vigtigste måde at opretholde patientens krop i før og postoperative perioder. Behandling af obstruktiv gulsot med folkemæssige midler kan meget komplicere patientens tilstand.

Mulige komplikationer efter behandling af obstruktiv gulsot

Den vigtigste garanti for genopretning af en patient med en bryst er en kompetent og korrekt udført kirurgisk operation. Men ifølge statistikker foretages fejl af unge kirurger under en ret simpel cholecystektomi. Mens mere komplekse operationer normalt udføres af mere erfarne og dygtige kirurger. Derfor er væksten af ​​negative statistikker med hensyn til behandling af obstruktiv gulsot og forekomsten af ​​forskellige komplikationer.

Den hyppigste af komplikationerne er iatrogen skade på galdekanalerne. Denne bivirkning er forårsaget af manglende erfaring af kirurgen, hastværk under drift, utilstrækkeligt sikret tilgang til galdegangene, eller teknisk kompleksitet kirurgi.

1. Venstre og uløste sten i galdekanalerne;
2. Udeladelse og overvågning af tumorer og andre strukturer samt indurativ pankreatitis
3. Traume til galdekanaler eller fartøjer
4. Forkert dræning af galdevejen
5. Utilstrækkelig behandling af den cystiske kanal
6. Ufaglært og utilstrækkeligt dræning i peritoneumområdet
7. Svag hæmostase.

Alle disse komplikationer kan opstå som følge af præcis den forkerte handling. Det er dog værd at huske, at en forkert udført kirurgisk indgriben måske ikke kun er en følge af kirurgens manglende erfaring.

Den afgørende rolle spilles af sådanne grunde:

• inflammatoriske processer og ændringer i det hepatoduodenale ledbånd,
• ikke-standardiseret struktur af galdevejen hos en patient.

Der er en række andre komplikationer efter behandling af obstruktiv gulsot, der ikke er relateret til kvaliteten af ​​den kirurgiske operation.

• bughindebetændelse;
• Hepatisk svigt
• Lungebetændelse eller pleur
• tromboemboli;
• Forskellige suppurations mv.

Men på trods af en række mulige komplikationer er en operation på galdekanalen og en streng opfølgende diæt de eneste muligheder for at forbedre patientens tilstand.

Udsæt derfor ikke lægen. Det er bedre at tjekke dit helbred i tide og gøre alt for at spare dig selv glæden ved liv og lang levetid! Overholde en sund livsstil og ordentlig kost, og sygdom vil omgå dig! Husk, at behandle mekanisk gulsot med folkemekanismer anbefales ikke!

Mekanisk gulsot

Gulsot - et klinisk syndrom, der udvikles som følge af overtrædelser af udstrømningen af ​​galde af biliære stier i duodenum og manifesterede icteric farvning af hud og slimhinder, smerter i højre øvre kvadrant, mørk urin, fæces aholichny, samt en stigning i koncentrationen bilirubin i blodserum.

Oftest udvikler obstruktiv gulsot som en komplikation af gallsten sygdom, men kan skyldes andre patologier i fordøjelseskanalen organer. Hvis der ydes utilsigtet lægehjælp, kan denne tilstand fremkalde udviklingen af ​​leversvigt og resultere i et fatalt udfald.

Årsager til obstruktiv gulsot

Den direkte årsag til obstruktiv gulsot er obstruktion (blokering) af galdevejen. Det kan være delvis eller fuldstændigt, hvilket bestemmer sværhedsgraden af ​​syndromets kliniske manifestationer.

Obstruktiv gulsot kan skyldes følgende sygdomme:

• cholecystitis;
• cholangitis;
• cyster i galdevejen;
• galsten sygdom;
• galde strenge eller ar;
• hepatitis, levercirrhose;
• pancreatitis;
• tumorer i leveren, tolvfingertarm, mave eller bugspytkirtlen;
• parasitiske invasioner;
• mirizzi syndrom;
• forstørrede lymfeknuder placeret i portalfissuren;
• kirurgi på galdevejen.

Den patologiske mekanisme ved udviklingen af ​​obstruktiv gulsot er kompliceret. Det er i de fleste tilfælde baseret på den inflammatoriske proces, der påvirker galdevejen. På baggrund af inflammation forekommer ødem og fortykkelse af slimhinden i kanalerne, hvilket fører til et fald i deres lumen. Denne proces overtræder i sig selv galleflytningen. Hvis i øjeblikket selv en lille beregning kommer ind i kanalen, kan udstrømningen af ​​galde langs det måske endda helt stoppe. Ved at akkumulere og stagnere i galdevejen, bidrager galle til deres ekspansion, ødelæggelse af hepatocytter, indtræden af ​​bilirubin og galdesyrer ind i den systemiske kredsløb. Bilirubin fra galdekanalen, der trænger ind i blodet, er ikke forbundet med proteiner - det forklarer dets høje toksicitet over for cellerne og vævene i kroppen.

Ophævelse af galdesyrer i tarmen overtræder absorptionen af ​​fedtstoffer og fedtopløselige vitaminer (K, D, A, E). Som følge heraf forstyrres blodproppingsprocessen, udvikler hypoprothrombinæmi.

Langvarig stagnation af galde i de intrahepatiske kanaler bidrager til en udtalt ødelæggelse af hepatocytter, der gradvist fører til dannelse af leversvigt.

Faktorer der øger risikoen for obstruktiv gulsot er:

• skarpt vægttab eller tværtimod fedme;
• infektioner i leveren og bugspytkirtlen;
• operation i leveren og galdevejen
• skader på den højre øvre kvadrant i maven.

Symptomer på obstruktiv gulsot

Akut begyndelse er sjælden, oftest udvikles det kliniske billede gradvist. Symptomer på obstruktiv gulsot er normalt forud for betændelse i galdevejen, hvis symptomer er:

Senere vises isterisk farvning af hud og slimhinder, som stiger med tiden. Som følge heraf erhverver patientens hud en gullig-grønlig farve. Andre tegn på obstruktiv gulsot er mørkt farvning af urin, misfarvning af afføring, kløende hud.

Hvis patienten ikke får lægehjælp, så er det i modsætning til baggrunden for hepatocyternes massive død, at leverfunktionerne forstyrres, og leversvigt udvikler sig. Klinisk præsenteres det med følgende symptomer:

• øget træthed
• døsighed;
• koagulopatisk blødning.

Som leversvigt udvikler sig patientens hjerne, nyre, hjerte og lunger, det vil sige, at multipel organsvigt udvikler sig, hvilket er et negativt prognostisk tegn.

Oftest udvikler obstruktiv gulsot som en komplikation af gallsten sygdom, men kan skyldes andre patologier i fordøjelseskanalen organer. Se også:

diagnostik

En patient med mekanisk gulsot indlægges på Institut for Gastroenterologi eller Kirurgi. Ultralyd af galdevejen og bugspytkirtlen udføres som en del af den første diagnose. Hvis en forlængelse af de intrahepatiske galdekanaler og choledochus (galdekanalen) detekteres, kan tilstedeværelsen af ​​konkrementer desuden tildeles computertomografi af galdevejen og magnetisk resonans pancreatoholangiografi.

Dynamisk scintigrafi af hepatobiliærsystemet og perkutan transhepatisk kolangiografi udføres for at identificere graden af ​​obstruktion af galdevejen, karakteristika ved placering af kalkulatoren og udstrømning af galde.

Den mest informative diagnostiske metode til obstruktiv gulsot er retrograd kolangiopancreatografi. Metoden kombinerer røntgen- og endoskopiske undersøgelser af galdevejen. Hvis der i løbet af undersøgelsen opdages konkrementer i choledoch lumen, fjernes de (ekstraheres), dvs. proceduren overføres fra diagnosen til den medicinske. Når en tumor der forårsager obstruktiv gulsot detekteres, udføres en biopsi efterfulgt af en histologisk analyse af biopsien.

Laboratorieundersøgelser for obstruktiv gulsot omfatter følgende undersøgelser:

• koagulogram (protrombintidsforlængelse detekteres);
• biokemiske blodprøver (forøget transaminase, lipase, amylase, alkalisk phosphatase, direkte bilirubinniveauer);
• CBC (øge antallet af leukocytter, leukocytformuleringen venstre skift, forøget ESR, kan formindske antallet af blodplader og røde blodlegemer);
• coprogram (der er ingen galdesyrer i afføringen, en betydelig mængde fedt er til stede).

Som leversvigt udvikler sig patientens hjerne, nyre, hjerte og lunger, det vil sige, at multipel organsvigt udvikler sig.

Behandling af obstruktiv gulsot

Den vigtigste metode til behandling af obstruktiv gulsot er kirurgi, hvis formål er at genoprette strømmen af ​​galde i tolvfingertarmen. For at stabilisere patientens tilstand udføres detoxificering, infusion og antibakteriel terapi. For midlertidigt at forbedre galdestrømmen anvendes følgende metoder:

• choledochostomi - skabelse af dræning ved at pålægge ekstern fistel på galdekanalen;
• cholecystostomi - dannelsen af ​​galdeblærens ydre fistel;
• perkutan punktering af galdeblæren
• nasobiliær dræning (installering af et kateter i galdevejen under retrograd kolangiopancreatografi).

Hvis patientens tilstand på trods af forsøg på behandling af obstruktiv gulsot ikke forbedres, er perkutan transhepatisk dræning af galdekanalerne indikeret.

Efter stabilisering af patientens tilstand løses den næste fase af behandlingen af ​​obstruktiv gulsot. Endoskopi foretrækkes, fordi de er mindre traumatiske. I tilfælde af tumorstrenge og cicatricial stenose udføres biliationen af ​​galdevejen efterfulgt af installation af stenter i deres lumen, det vil sige endoskopisk stenting af choledochus udføres. Når man sperrer Oddins sphincter med en sten, går de til endoskopisk ballon dilatation.

I tilfælde, hvor endoskopiske metoder ikke fjerner hindringen for udstrømningen af ​​galde, skal man sørge for den traditionelle åbne mavekirurgi. I den postoperative periode, for at forhindre galdeføring i bukhulen gennem suturerne udføres der ekstern dræning af galdekanalerne langs Halstead (installation af et polyvinylchloridkateter i den cystiske kanalstump) eller ekstern dræning af galdevejen langs Keru (installation af et specielt T-formet rør i dem).

Kost til obstruktiv gulsot

I den komplekse behandling af obstruktiv gulsot er vigtig betydning for klinisk ernæring. I præoperativperioden bør diætet reducere belastningen på levercellerne og efter operationen - for at fremme hurtig genopretning af kroppen.

Patienten anbefales at drikke mindst to liter væske om dagen, hvilket medvirker til hurtig fjernelse af bilirubin og derved reducere den negative virkning på centralnervesystemet, nyrerne og lungerne.

Den præoperative patientmenu skal indeholde kulhydratrige drikkevarer (glukoseopløsning, compote, sød, svag te). Dette giver dig mulighed for at opfylde energibehovet i kroppen og samtidig ikke forårsage overbelastning af leveren, hjælper med at forbedre metaboliske processer.

Efter at have udført kirurgi og forbedrer patientens tilstand, udvides kosten langsomt, gradvist indføre frugtsaft, mælkekorn, grøntsagssupper i kosten. Fødevarer bør tages i en lurvet form og have stuetemperatur. Under normal fødevaretolerance indgår fisk eller kødretter (damp eller kogt) i kosten.

Fedtstoffer i kosten er væsentligt begrænsede. Med god tolerance kan patienten gives i en meget lille mængde smør og vegetabilsk olie. Dyrefedt er kontraindiceret.

Efter patientens tilstand stabiliseres stabilt, er det tilladt at inkludere gårsdagens eller tørret hvidt brød, fedtfattige mejeriprodukter i kosten.

forebyggelse

Forebyggelse af obstruktiv gulsot omfatter følgende områder:

• rettidig påvisning og aktiv behandling af cholelithiasis, kroniske infektioner i hepatobiliærsystemet;
• korrekt ernæring (begrænsning af stegte, fede og rige på ekstraktionsstoffer fødevarer, overholdelse af kosten);
• afvisning af at misbruge alkohol
• fører en aktiv livsstil
• normalisering af kropsvægt.

Andre tegn på obstruktiv gulsot er mørkt farvning af urin, misfarvning af afføring, kløende hud.

Mulige komplikationer

Med en rettidig behandlingstart er prognosen gunstig. Det forværres i tilfælde af kompression af galdekanalen ved en malign tumor. Hvis patienten ikke behandles hurtigt med kirurgisk behandling, udvikles der alvorlige komplikationer:

• levercirrhose
• bilirubin encephalopati;
• sepsis;
• akut (med fuldstændig obstruktion af galdekanalen) eller kronisk (med delvis obstruktion) leversvigt.

Behandling af patienter med obstruktiv gulsot. Del 1

Behandlingsmål

Målet med at behandle en patient med obstruktiv gulsot er at eliminere cholestase og forebygge nyre- og leverfejl. På grund af den høje dødelighed under operationer på gulsotens højde er en to-trins behandlingstilgang almindeligt accepteret.

En to-trins tilgang til behandling af obstruktiv gulsot

• Den første fase. Udfør en omfattende konservativ behandling og udfør minimalt invasive indgreb med henblik på at eliminere kolestase. I tilfælde af uopløst eller stigende gulsot, skal dekompressive interventioner udføres hurtigst muligt inden for 2-3 dage fra hospitalets tidspunkt.
• Det andet stadium. Minimalt invasive indgreb i 20-40% af tilfældene er de endelige behandlingsmetoder. I andre tilfælde udføres den anden behandlingsfase - kirurgiske indgreb udføres som gulsot er løst under gunstigere forhold.

Fra den første dag i patientens ophold på hospitalet udføres alle diagnostiske aktiviteter på baggrund af en omfattende konservativ terapi rettet mod forebyggelse af lever- og nyresvigt. Den vigtigste indikator for det kliniske kursus, hvor tilgangen til behandling af patienter med obstruktiv gulsot afhænger af graden af ​​leversvigt. Ifølge kliniske data og laboratoriedata er der tre grader af sværhedsgrad (tabel 45-2).

Tabel 45-2. Kriterier for sværhedsgraden af ​​leversvigt

Graden af ​​leversvigt

Indikationer for indlæggelse

Patienter med diagnose af obstruktiv gulsot, uanset tidspunktet og sværhedsgraden af ​​sygdommen, bør indlægges.

Narkotikabehandling

Hvis patienten kommer til leversvigt i klasse III, udføres behandlingen i intensivafdelingen.

Tildelt til en kost (tabel 5a), beriget med kulhydrat og protein fødevarer. I tilstedeværelsen af ​​tegn på encefalopati reduceres mængden af ​​protein, der forbruges (til 20-30 g / dag). For at begrænse absorptionen af ​​ammoniak, høje rensende enemas, antibakteriel dekontaminering af tarmen (vancomycin), oral administration af lactulose præparater (duphalac) er effektive. Neutralisering af ammoniak, som allerede er dannet i blodserumet, udføres med glutaminsyre, L-ornithin-aspartat (heparum) præparater.

For at afgifte og genopbygge energibalancen udføres intravenøs infusion af glucoseopløsninger med tilsætning af elektrolytter og vitaminer (acorbinsyre, B-vitaminer, calciumgluconat, kaliumchlorid). I tilfælde af alvorlig forgiftning udføres infusionsterapi i form af tvungen diurese. Ifølge indikationer anvendes ekstrakorporeale afgiftningsmetoder (plasmaferese, hemodiafiltrering, MARS-terapi). Til forebyggelse af cholangitis foreskrevne antibiotika, fortrinsvis cephalosporiner. En vigtig bestanddel i behandlingen af ​​obstruktiv gulsot er forebyggelse af erosioner, sår og blødninger fra mave-tarmkanalen. Til dette formål foreskrives protonpumpehæmmere og lægemidler, der omslutter maveslimhinden.

I tilstedeværelse af kliniske og laboratorie tegn på akut cholangitis skal dekompression af ekstrahepatiske galdekanaler og kompleks konservativ behandling udføres i nødstilfælde og i sin helhed (se nedenfor).

Kirurgisk behandling

Grundlaget for behandling af patienter med obstruktiv gulsot er en trinvis behandling. I første fase opnås opløsning eller reduktion af gulsot-sværhedsgraden ved anvendelse af minimalt invasive instrumentelle metoder til duktal dekompression. I anden fase udføres kirurgiske indgreb rettet mod den endelige genopretning af galdens udstrømning. Med den gunstige karakter af obstruktiv gulsot hos 50% af patienterne, giver minimalt invasive instrumentelle metoder dig mulighed for fuldstændigt at eliminere obstruktiv gulsot og er de endelige behandlingsmetoder. Den anden halvdel af patienterne udfører direkte kirurgiske indgreb på forskellige tidspunkter efter instrumental dekompression af galdekanalerne, da gulsot løser og funktionen af ​​de vigtigste organer og systemer genoprettes.

Dekompression af galdekanalerne
Typen af ​​dekompression af galdekanalen afhænger af niveauet og karakteren af ​​obstruktionen af ​​galdeudstrømningen. De mest almindelige metoder til dekompression af galdekanalerne:

• EPST;
• perkutan transhepatisk cholangiostomi
• kirurgisk cholecystostomi og mikrocholecystostomi
• artroplastik;
• intraoperativ dekompression.

Hver metode til instrumental dekompression af galdekanaler har sine egne indikationer og begrænsninger. Som regel udføres de som en fortsættelse af forskellige diagnostiske undersøgelser, som også bestemmer muligheden for at anvende en eller anden metode til dekompression af ekstrahepatisk galdeveje.

EPST er en minimalt invasiv metode til at vælge at fjerne gulsot forårsaget af koledocholithiasis (Figur 45-7).

Fig. 45-7. Endoskopisk papillosphincterotomi. Endoskopisk billede, og - et kateter indsættes i den dissekerede papilla; b - udvinding af sten.

Indikationer for Gennemførelse og EPST resultat forudsigelse er baseret på en nøjagtig gengivelse af en galde udstrømning forhindringer (sten dimensioner, deres position og nummer, tilstanden af ​​mundingen af ​​den fælles galdegang et al.). Når stenstørrelsen ikke overstiger diameteren af ​​den fælles galdekanal, som observeres hos 90% af patienterne, betragtes dette som gunstige tekniske betingelser for succesfuld udførelse af EPST, fjernelse af sten og gendannelse af galdeflytningen i tolvfingertarmen. I nogle tilfælde er det tilrådeligt at bruge Dormia-sløjfen til dette (figur 45-8).

Fig. 45-8. Kontrol røntgenbillede under fjernelse af sten fra den fælles galde sløjfe Dormia.

Store sten i galdekanaler som årsag til obstruktiv gulsot frembyder et særligt problem i galdeoperationer. Når man forsøger at endoskopisk fjerne gallesten mere end 2 cm i størrelse, hvilket væsentligt overstiger diameteren af ​​galdeveje lumen, opstår der særlige tekniske vanskeligheder (Figur 45-9).

Fig. 45-9. Stor sten i den fælles galdekanal (endoskopisk retrograd kolangiopancreaticografi).

I sådanne tilfælde går stenene ikke spontant, det er svært at fjerne dem med den sædvanlige Dormia-løkke selv efter EPST. Ekstraktion af sådanne sten er kun mulig efter pre-lithotripsy. Hvis det er nødvendigt at udføre mekanisk intradukt lithotripsy, anvendes forskellige typer mekaniske lithotriptorer og stenter.

Efter selektiv kanylering af den fælles galdekanal og røntgenundersøgelse udføres forskellige papillosphincterotomi ud fra forskellige teknikker, afhængigt af trækets anatomiske struktur. Længden af ​​indsnit i papilla bestemmes af synlige og radiologiske grunde (længden af ​​de langsgående folder, placeringen af ​​det første tværgående fold, intramural værdi kort og den samlede diameter af galdegang sten størrelse). Bestemmelse af den mest hensigtsmæssige snitlængde under papillosphincterotomi for store sten i den fælles galdekanal er en kompleks og afgørende fase af operationen. Et stort snit med EPST er farligt for blødning og retroduktionel perforering. Når man fjerner de store sten eller dele deraf skal bemærkes, at flere sten gennem tvungen forskydning af uhensigtsmæssig størrelse sten dannet under EPST fælles galdegang mund bærer risikoen for skader på indgrebsstedet. Med de forventede komplikationer af mekanisk lithotripsy og lithoextraktion bør intervention begrænses til bilioduodenal protese eller nasobiliær dræning, som ikke kræver omfattende EPST, men er tilstrækkelig til indføring af dræningsinstrumenter.

Lithotripsy og lithoextraktionsteknik.
Efter udførelse af EPST udføres et højkvalitets kurvkorggreb, dækket af et teflon-tilfælde, gennem endoskopkanalen ind i galdekanalen over stenen. Stenen er beslaglagt i kurven og henvist til den distale del af den fælles galdekanal (Figur 45-10).

Fig. 45-10. Stadier af endoskopisk litotripsy: a - beslaglæggelsen og reduktionen af ​​stenen med en særlig kurv; b - holder et metalhus i dele af den ødelagte sten i den fælles galdekanal.

Desuden holdes stenen i kurven, og Teflon-huset fjernes fra kurvegrebet, efterfulgt af et fleksibelt, slidstærk metalhus ned ad endoskopkanalen til stenen. Den proximale ende af grebet er fastgjort i håndtaget på enheden for at lukke kurven. Når kurven gradvist lukkes og den fangede sten presses, forekommer lithotripsy. Dele af den ødelagte sten fjernes med en konventionel Dormia sløjfe eller med et ballonkateter til lithoextraktion. Om nødvendigt gentages proceduren flere gange indtil fuldstændig ødelæggelse af stenene eller deres store dele.

Store vanskeligheder opstår, når de sædvanlige gennembrydninger Dormia hængsler med en sten i den fælles galdekanal distale afdeling, hvorefter det er umuligt at fjerne stenen i duodenum, eller flytte den til en højere liggende dele af kanalen at frigøre og fjerne værktøjet. Ud af denne situation er som følger: endoskopet fjernet, så stenen kastet over det med en løkke i lumen af ​​kanalen, derefter udføre akut kirurgi (laparotomi holedoholitotomiya, ekstraktion sten sammen med en løkke gennem åbningen holedohotomicheskoe).

Yderligere teknikker tillader endoskopisk mekanisk lithotripsy at udføres, når en fælles sløjfe indsættes i den fælles galdekanal med en sten. Når en sten er fastgjort i kanalen med en sløjfe kastet over den, skæres håndtaget og endoskopet fjernes. Et fleksibelt metalhus (ca. 1 m i længden) sættes på værktøjets metalkabel, som under røntgenstyring reduceres langs loopkablet til en sten (figur 45-11).

Fig. 45-11. Fjernelse af en klemt sten fra den distale fælles galdekanal: a - placering; b - holder metalhuset efter fjernelse af endoskopet i stramning af loop "recoilless" enhed.

Den proksimale del af instrumentet er fastgjort i en speciel stramning "recoilless" enhed, og når kurven er lukket, udføres lithotripsy. Derefter fjernes lithotripsy-komplekset udenfor, hvorefter endoskopet genindføres, og dele af stenen fjernes i tolvfingertarmen. Når en tæt struktur og større størrelser af sten sådan interferens traumatiske og er farlige i forbindelse med udvikling af alvorlige komplikationer (blødning, pancreas, cholangitis, scalped fælles galdegang sår retroduodenalnaya perforering).