Leversygdomme hos børn (del 2)

Typer af leverskade
Laboratorie manifestationer af leverskade kan opdeles i 2 typer:
1) kolestatiske eller obstruktivte læsioner af galdekanalerne og
2) hepatocellulær skade eller beskadigelse af leverceller.
Imidlertid er der ofte en betydelig overlapning mellem typer af skader hos en patient med leversygdom.

Kolestase er karakteriseret ved en ophobning af forbindelser, der ikke kan udskilles på grund af okklusion eller obstruktion af galde træet. Derfor er serumkoncentrationer af stoffer (gallepigmenter, enzymer, galdesalte), som normalt findes i galden eller fjernes gennem galde, normalt stigende med kolestatiske tilstande. Alkalisk phosphatase (AP), gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) og konjugeret bilirubin (alle kræver ren galde træ til eliminering) er sædvanligvis forhøjet.

Omvendt forårsager hepatocytnekrose efter en viral eller toksisk leverstroppe (f.eks. En overdosis acetaminophen eller viral hepatitis) normalt en forøgelse af enzymer indeholdt i hepatocyten, såsom aminotransferaser (ALT og AST). I hepatocellulær sygdom øges serumniveauerne af GGT og AP ikke i samme omfang som aminotransferasen. Denne forskel mellem de to hovedtyper af leverskade er ikke altid klar. For eksempel fører kolestase til en vis grad af hepatocellulær dysfunktion på grund af den giftige ophobning af galde i hepatocytter og galde træet. I hepatocellulær sygdom medfører nedsat blodgennemstrømning (slam), som forekommer som følge af hepatocytnekrose, også en lille stigning i serumobstruktionsmarkører (AP, GGT).

De to hovedtyper af leversygdom kan differentieres i de tidlige stadier af sygdomsprocessen, men oftest diagnostiseres den underliggende type leversygdom ved at fortolke en kombination af kliniske og laboratoriemæssige kriterier, herunder leverbiopsi. Dette gælder især for nyfødte og spædbørn, der har den højeste aftale mellem typer af leverskader. Det er vigtigst at anerkende tilstedeværelsen af cholestase hos patienter i denne aldersgruppe, selv i tidlige babyer, der har gulsot efter 14 dage af livet, kræver vurdering. Tabel 7 viser målene for en faseevaluering af gulsotbørn.

Tabel 7.
Mål for den fasede vurdering af gulsot babyer
Genkende kolestase (ukonjugeret eller fysiologisk hyperbilirubinæmi)
Vurder alvorligheden af leverskader
Separat specifikke nosologiske enheder (fx metabolisk versus virus versus anatomisk)
Differentier biliary atresi fra idiopatisk neonatal hepatitis
Differentierer idiopatisk neonatal hepatitis fra progressiv familiær intrahepatisk kolestase og galdekanalinsufficiens.

Tabel 8 viser vores anbefalinger til dataindsamling ved evaluering af et spædbarn med mistænkt kolestase. Hurtig vurdering foreslås for spædbørn, der ankommer til 2 måneder med kolestase for hurtigt at udelukke biliær atresi.

Tabel 8.
Fased vurdering af spædbørn med mistænkt kolestatisk leversygdom

Bekræft kolestase
- Klinisk vurdering (familiehistorie, fodringshistorie, fysisk undersøgelse)
- Fraktionering af serum bilirubin og bestemmelse af serumgallsyre niveauer
- Skøn stolens farve
- Indeks for hepatisk syntetisk funktion (tid for protrombin og albumin)

Anerkend specifikke nosologiske enheder.
- Virale og bakterielle kulturer (blod, urin, cerebrospinalvæske)
- Hepatitis B overfladeantigen og andre virale og syfilis titre (VDRL) hos udvalgte patienter i fare
- Metabolisk screening (urinreducerende stoffer, aminosyrer i urin og serum.)
-Thyroxin og skjoldbruskkirtelstimulerende hormon
- Alpha 1 anti-trispin phenotype
- Chloridsved
- Kvalitativ analyse af urin galdesyreprofil
- ultralydsscanning

Differentier biliary atresi fra neonatal hepatitis
- Hepatobiliær scintigrafi eller duodenal intubation for bilirubinindhold
- Leverbiopsi

Leverfunktionstest
Da leveren har en stor funktionel reserve, er unormale laboratoriefundne ofte den eneste manifestation af åben hepatisk sygdom og kan forekomme længe før åbenbare kliniske manifestationer. I et typisk scenario foreskriver en læge, der mistænker en leversygdom, normalt "leverfunktionstest (LFT-funktionsspecifikke tests) for at evaluere leverfunktionen. Ved konstant at observere disse indikatorer kan du give oplysninger om prognosen, respons på terapi og graden af dysfunktion.

Imidlertid er udtrykket LFT ikke helt korrekt, da kun to af de parametre, der normalt opnås, er egentlige indikatorer for leverfunktion - protrombintid (PT) og serumalbuminniveauer - begge måler syntetisk evne. Alle de andre parametre er i det væsentlige indirekte indikatorer for leverfunktion, og mange af disse indikatorer ændres i andre situationer end leversygdom. For eksempel ledsages en stigning i aspartataminotransferase (AST) af hæmolyse af røde blodlegemer, muskelafbrydelse og pankreasygdom.

Biokemiske abnormiteter forbundet med leversygdom er ikke begrænset til LFT-abnormiteter. For eksempel antyder nonketotisk hypoglykæmi en defekt i beta-oxidation af fedtsyrer og produktion af ketoner. Alvorlig ketose - et sjældent fund hos spædbørn - kan indikere organisk acidæmi, en sygdom med glykogenakkumulering eller en mangel på neurogenese. En stigning i anionsskifte i metabolisk acidose foreslår også organisk acidæmi. Hypo- og hypertyreose kan være forbundet med gulsot. Bestemmelse af svedchlorider kan være nødvendig for at udelukke cystisk fibrose. Undersøgelser af jern og ferritin er nyttige ved diagnosen neonatal jernakkumulationssygdom. Bestemmelse af galdesyreniveauerne i urin og serum hjælper normalt med at eliminere muligheden for medfødte sygdomme i galdesyremetabolismen. Urin succinyl aceton niveauer kan indikere tilstedeværelsen af tyrosinæmi. Analyse og urinkultur bør altid opnås fra ethvert barn med gulsot, da urosepsi normalt er forbundet med konjugeret hyperbilirubinæmi (f.eks. Urinvejsinfektion E coli). Anæmi og hæmolyse kan indikere tilstedeværelsen af en hæmolytisk tilstand, der er ansvarlig for gulsot (normalt ikke konjugeret) og kan ikke være forbundet med leversygdom.

Af alle laboratorieundersøgelser er bilirubinfraktionering vigtigst.
En sund moden lever fjerner ukonjugeret bilirubin fra blodet og medierer konjugeringen af ukonjugeret bilirubin med to glucuronsyremolekyler. Konjugering af bilirubin omdanner et i det væsentlige fedtopløseligt stof (ukonjugeret bilirubin) til et vandopløseligt stof (konjugeret bilirubin), der kan frigives til galde og vandmiljø. Det er den fedtopløselige natur af ukonjugeret bilirubin, der gør det muligt at trænge ind i blod-hjernebarrieren og potentielt forårsage nuklear gulsot.

Den fysiologiske gulsot hos en nyfødt (hvor niveauerne af ukonjugeret bilirubin øges) stammer fra umætten af glucuronyltransferasesystemet, som er ansvarlig for konjugationen af bilirubin. Gulsot forbundet med amning (en lille midlertidig nedsættelse af konjugerende evne) er normalt resultatet af de komponenter, der er indeholdt i modermælk.

Ved ukonjugeret bilirubinæmi er en alvorlig leversygdom usandsynlig, men barnet må muligvis vurderes for mulig hæmolyse, medfødte abnormiteter af bilirubinmetabolisme (f.eks. Crigler-Najar type 1 og II) og skjoldbruskkirteldysfunktion. Ukonjugeret hyperbilirubinæmi i ekstreme grader kan være forbundet med nuklear gulsot hos den nyfødte.
I nærvær af konjugeret (direkte, bundet) bilirubin skal vurderingen være aggressiv. Serumkonjugeret bilirubin over 17 mcmol / l (1 mg / dL) eller over 15% af det samlede bilirubin skal betragtes som unormalt, og der skal foretages en øjeblikkelig vurdering! Niveauer af ukonjugeret bilirubin afspejler overdreven bilirubinproduktion (fx som følge af hæmolyse) eller en forsinket evne til at binde bilirubin. Den konjugerede fraktion er forbundet med en alvorlig leversygdom og indikerer kolestase.

Urinanalyse
Urobilinogen dannes som et resultat af nedbrydningen af konjugeret bilirubin af bakterier, der er til stede i tarmlumenet, og findes også i urinen. Det meste af urobilinogenet skiller sig ud med afføring som coprobilinogen; 20% gennemgår enterohepatisk recirkulation. Kun en lille del går ind i urinen, men det øges i tilstedeværelsen af hepatocellulær skade på grund af nedsat leveroptagelse og recirkulation. Uden tvivl er urin urobilinogen næsten fraværende i nærvær af en obstruktiv proces, da mindre bilirubin trænger ind i tarm og mindre omdannes til urobilinogen. Interessant er delta bilirubin på grund af sin kovalente binding til albumin ikke udskilt i urinen og har derfor tendens til at forblive forhøjet i serum i nogen tid efter et indledende kolestatisk slagtilfælde, da dets forsvinden afhænger af nedbrydning af albumin bilubinkompleks.

Aminotransferaseaktivitet
Alaninaminotransferase (ALT) (tidligere kendt som serumglutaminspyruvattransferase - SGPT) og AST (tidligere kendt som serumglutamisk oxaloacetisk transamin-SGOT) er de mest følsomme undersøgelser af hepatocytnekrolyse. Væsentlige stigninger i disse enzymer, som frigives fra beskadigede hepatocytter, indikerer hepatocellulær skade. Lidt forstyrrede niveauer kan også være forbundet med kolestatiske processer, da tilbagestrømning eller galdestasis er toksisk for hepatocytter. Disse enzymer kategoriserer den reversible overgang af alfa-aminogruppen af aminosyrer af alanin og asparaginsyre til alfa-ketogruppen ketoglutarsyre, hvilket fører til dannelsen af pyro-druesyre (ALT) og oxaloeddikesyre (AST).

ALT er mere specifik for tilstedeværelsen af leversygdom, da den kun findes i lave koncentrationer i andre væv (f.eks. I muskler). Tværtimod findes AST i høje koncentrationer i mange væv, herunder hjerte- og skeletmuskler, nyrer, bugspytkirtlen og røde blodlegemer. Coenzymet for begge enzymer er vitamin B6, så støt abnormt lave AST- og ALT-værdier tyder på underliggende vitamin B6-mangel.

I almindelighed tilvejebringer aminotransferasesatser stadig ikke oplysninger om specifikke diagnoser, men især høje niveauer tyder på hepatotoksicitet af lægemidler (f.eks. Acetaminophen-overdosis), hypoxi / shock og viral hepatitis. Disse niveauer har stadig ingen forudsigelig værdi; patienter med meget høje abnormale satser kan føle sig godt, især i tilfælde af acetaminophen toksicitet. Imidlertid er de nyttige til overvågning af patientens kliniske udvikling, for eksempel er der gradvist faldende AST / ALT-satser hos en ung patient, der har en HAV-infektion og føles god for resten, et trøstende tegn på, at leversygdom forsvinder. Omvendt er faldende AST / ALT værdier i nærvær af en krympende lever, hvilket øger PT-partiel thromboplastintid (PTT) og i fravær af klinisk forbedring et uhelbredeligt symptom. Dette antyder en reduceret fungerende hepatocytmasse som følge af nekrose, hvilket reducerede mængden af enzymer, der er tilgængelige til frigivelse i cirkulationen.

Niveauer af alkalisk phosphatase (AP)
AP er lokaliseret primært i membranen af canaliculi af leverceller, derfor indikerer et forhøjet serum AR-niveau normalt obstruktiv leversygdom (f.eks. Obstruktion af galdekanalerne). AR findes dog i andre væv, herunder knogle, nyre og tyndtarme. Højt forekomst af AR findes sædvanligvis hos børn i perioder med accelereret vækst, såsom pubertalvækst. Særligt høje niveauer bør føre til øje på den mulige patologi af knoglerne (fx rickets), især hvis en stigning i AR ikke er forbundet med en stigning i GGT. Hvis niveauet af det sidste enzym også er forhøjet, er knoglesygdom usandsynligt. Denne enkle observation reducerer behovet for fraktionering af AR-værdier i individuelle isoenzymer for at bestemme den nøjagtige kilde til deres stigning. For eksempel kan zink-coenzym-AP - konstant lave niveauer af AR betyde lave serumniveauer af zink.

Serum og urin galdesyrer
Fremstillingsprocessen og transporten, der forekommer i leveren (galdesyresyntese, konjugering og sekretion) opretholder kolesterolniveauer, letter strømmen af gald og giver overfladeaktive detergentmolekyler, som fremmer intestinal absorption af lipider. Funktionen af dette system fremmer en balance mellem absorptionen af galdesyrer fra tarmene og deres optagelse af hepatocytter. I mangel af ilealændringer (f.eks. Tarmtarm, Crohns sygdom) er serumniveauerne af galdesyrer en pålidelig indikator for integriteten af den enterohepatiske cirkulation.

Skønt serumgaldesyrer stadig ikke indeholder specifikke oplysninger om den type leversygdom, der er til stede, hæves de hos patienter med enten akut eller kronisk leversygdom, hos hvem bilirubinniveauer stadigvæk kan være normale. Ændringer i gallsyrer i serumniveauer kan ikke kun være kvantitative, men også kvalitative. I visse sygdomme akkumuleres "atypiske" galdesyrer, såsom lithocholsyre i stedet for de normale choliske og chenodeoxycholiske syrer. Fortolkning af forhøjede niveauer af galdesyrer i nyfødte og spædbørn kompliceres af tilstedeværelsen af relativ "fysiologisk kolestase", som kan føre til forhøjede niveauer af galdesyrer i serum selv hos raske spædbørn. Imidlertid er specifikke defekter i galdesyrer metabolisme forbundet med kolestase eller på grund af utilstrækkelig produktion af normale trofiske og koleretiske galdesyrer eller overdreven produktion af hepatotoksiske galdesyrer. Nøjagtig identifikation af forstadierne af metabolitter gør det muligt at identificere specifikke medfødte sygdomme i galdesyrernes metabolisme. Med de seneste teknologiske fremskridt som det hurtige atom bombardmnet - massespektrometri (hurtig atombombardsmassespektrometri) er det muligt at foretage en hurtig analyse af urinprøver fra personer med mistænkte specifikke galdesyreforstyrrelser og at identificere specifikke medfødte sygdomme i galdesyremetabolismen, såsom svigt -beta-hydroxysteroid dehydrogenase / isomerase og mangel på delta-4-3-oxosteriod-5-beta-reduktase, der manifesterer sig som alvorlig leversygdom.

Gamma-glutamyltransferase (GGT)
GGT - fundet i epitelet af den lille galdekanal, såvel som inde i hepatocytterne; i bugspytkirtlen, milt, hjerne, brystkirtler, tyndtarme og især i nyrerne. Derfor indikerer en stigning i serum-GGT ikke specifikt leversygdom.

Da GGT-niveauer stadig ikke er forhøjet hos personer med knogler eller intestinale abnormiteter, er et sådant fund særlig nyttigt til at identificere oprindelsen af forhøjede AR-niveauer. GGT-værdier (som AR) ændres med alderen, laboratoriet skal bruge aldersrelaterede referenceværdier. For eksempel kan det tilsyneladende høje GGT-niveau i en nyfødt ikke være unormalt; lignende indikatorer i denne aldersgruppe er normalt op til 8 gange højere end dem, der observeres hos voksne. Endelig kan GGT indikatorer forbedres som reaktion på forskellige farmakologiske metoder, såsom antikonvulsive midler, så klinikeren skal vide om patientens eksponering for lægemidler i den seneste tid.

albumin
Reducerede serumniveauer af albumin, som syntetiseres i det ujævne endoplasmatiske retikulum af raske hepatocytter, kan foreslå reduceret produktion på grund af nedsat leverfunktion efter hepatocellulær sygdom. Imidlertid er lav albuminkoncentration en senere manifestation i leversygdom. Når den er tilgængelig, forårsager det mistanke om en kronisk sygdom. Der er ingen tvivl om, at et kraftigt fald i albumin hos en patient med langvarig sygdom er særlig alarmerende, selvom et sådant fald i patienter med ascites simpelthen kan afspejle en ændring i totalfordelingen.

ammoniak
Ammoniakproduktion sker som følge af virkningen af kolonbakterier på proteiner i kosten, og leveren spiller en vigtig rolle i dens eliminering. Utvivlsomt kataboliserer en dårligt fungerende lever stadig ikke ammoniak. Hyperammonæmi og encephalopati er klassiske manifestationer af leversvigt, der er en labil korrelation mellem encephalopati og serum ammoniak niveauer (medmindre en prøve opnås i en sultstilstand og hurtigt transporteres til laboratoriet på isen - forhøjede ammoniakniveauer kan opnås).

Prothrombintid (PT)
Udviklingen af koagulationsfaktorer II, VII, IX og X afhænger af tilstrækkeligt indtag af K-vitamin (mennesker med underernæring er i fare). Da det er et fedtopløseligt vitamin, er vitamin K-mangel almindelig hos personer med obstruktiv leversygdom, hvor galdesyrer stadig ikke når tarmene. Som følge heraf er PT den nødvendige tid for protrombin (faktor II) til at blive til thrombin, sædvanligvis forøget i nærværelse af galdeobstruktion. RT kan også forstærkes ved at have en ægte hepatocellulær sygdom. En dårligt fungerende lever kan ikke udføre gamma-carboxylering af ovennævnte faktorer i leveren på trods af tilstedeværelsen af vitamin K. Dette er grundlaget for parenteral administration af (ikke-oralt) vitamin K til patienter med forhøjede PT-indekser. Hvis denne terapi korrigerer PT-værdien, er leverfunktionen sandsynligvis inden for normal rækkevidde, og manglen er sandsynligvis på grund af obstruktion. Det er derfor nyttigt at måle PT-værdien igen efter indgivelse af vitamin K.

Et af de første trin i evalueringen af en nyfødt med kolestase er at måle PT / PTT og administrere vitamin K. Ubehandlet hypoprothrombinæmi kan føre til spontan blødning og intrakraniel blødning.

Sporstoffer og vitaminerelaterede lidelser
Kobber ophobes i leveren under kolestase, da det udskilles primært gennem galde. Det er muligt, at interaktionen mellem kobber, et prooxidant, der frembringer frie radikaler og en lever, der allerede er påvirket af cholestase (i nærværelse af antioxidantudslæt, sådan glutathion og E-vitamin) yderligere bidrager til den allerede eksisterende leverskade.

Mangan udskilles primært gennem galdesystemet, og kan derfor akkumuleres i leveren og forårsage hepatotoksicitet. Af denne grund reducerer eller stopper vi mangansupplement i opløsninger til fuldstændig parenteral ernæring, der anvendes til patienter med leversygdom.

Aluminium frigives også ved galde udskillelse og er hepatotoksisk i store doser. Cholestase kan føre til ophobning i leveren.

Fedtopløselige vitaminer (A, D, E og K) absorberes alle på grund af tilstrækkelig hepatisk udskillelse af galdesyrer i tarmens lumen. Når galdesyrer ikke udskilles i tarmen, forekommer malabsorption af fedtopløselige vitaminer. Desuden kræver esterne af vitaminerne A og E hydrolyse før absorption, og afhængig af galdesyrer, intestinal esterase-katalyse af denne reaktion. Følgelig reduceres absorptionen af vitaminerne A og E yderligere hos patienter med kolestase. Leveren er også ansvarlig for et af de hydroxyleringstrin, der er nødvendige for at metabolisere vitamin D til dets aktive form. Uden tvivl nedsætter nedsat leverfunktion sædvanligvis D-vitaminniveauet, og rickets er almindelig blandt børn med kolestase.

BEMÆRKNING OG HISTOPATHOLOGI AF LIVER- OG BILIARY TRACT
Abdominal Ultrasonography -
relativt billigt, let at bære og kan normalt udføres uden at sedere patienten. Det giver dig mulighed for at måle leverens størrelse for at bekræfte ændringer i leverens struktur og tilstedeværelsen af cystiske eller ikke-cystiske parechimatøse læsioner. Choledoch cyster og sten kan detekteres med en nøjagtighed på 95%. Ultrasonografi er også nyttig som en screeningsmetode for volumenlæsioner i leveren og dilaterede galdekanaler. Endelig bekræfter det også fraværet af galdeblæren, hvilket kan tyde på forekomsten af galde atresi.

Cholescintigrafi -
afslører abnormiteter i hepatisk fangst samt parenkymiske koncentrerings- og udskillelsesevner. Billeddannelse med radiomærkede holefilicheskimi atomer, N-substituerede imino-diacetat (IDA), mærket med technetium - 99, såsom diisopropyl-IDA (DISIDA) eller p-isopropyl-IDA (PIPIDA) påført ved prøvning børn med leversygdom. Disse radiomærkede atomer koncentrerer sig ind i galden og giver således et billede af strømmen af galde, selv i nærværelse af udtalt cholestase. Udseendet af et mærket atom i tarmregionen efter 24 timer udelukker faktisk biliær atresi, men det omvendte er ikke sandt. Faktisk kan fraværet af et mærket atom i tarmen ikke repræsentere en obstruktiv defekt, men snarere en parenkymal smertefuld proces, hvor indfangningen eller koncentrationen af det mærkede atom er ringe. For at lette galdestrømmen modtager patienter ofte phenobarbital (5 mg / kg pr. Dag fordelt på 2 daglige doser) i 3-5 dage, før de scannes. Phenobarbital letter strømmen af galde ved at fremkalde specifikke leverenzymer hos spædbørn med umodne systemer af leverenzymer, men i fravær af andre anomalier.

Generelt er scanning af radionuklidekskretion ikke afgørende for vurderingen af neonatal kolestase. Denne tidskrævende proces kan potentielt forsinke diagnosen. Desuden har den høj falsk-positiv (dvs. ingen udskillelse) og falsk-negativ (dvs. klar udskillelse af indikatorerne for mærket atom) (mindst 10%) og er ikke særlig effektiv, når serumbilirubinniveauerne hæves. Perkutan leverbiopsi bør aldrig forsinkes af hensyn til radionuklidscanninger.

Computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MR)
Disse to metoder er sjældent nødvendige som førsteordens metoder til diagnosticering af leversygdom hos børn. Men de kan være nyttige i bestemte situationer. En CT-skanning af leveren kan afsløre forekomster af glykogen, jern og lipider i leveren parenchyma og kan tydeligt identificere og karakterisere nye vækst i leveren. CT er imidlertid dyrere og teknisk vanskeligere hos spædbørn end ultralyd, og patienten udsættes for ioniserende stråling. MR har sammenlignelig følsomhed overfor CT ved anerkendelse af kemiske forskelle i væv og påvisning af tumorer og infiltrater uden injektion af et kontrastmiddel eller patienteksponering for ioniserende stråling. MRI er dog dyrere og kan ikke bruges til at detektere calciumindskud eller hos patienter med implanterede metalanordninger.

Perkutan leverbiopsi -
kardinal metode til hurtigt at komme til diagnosen, der ligger til grund for leversygdommen. En hurtig, sikker og effektiv metode kræver normalt ikke, at patienten er i operationsstuen eller indlægges i løbet af natten. Det histologiske billede af leveren kan undersøges; glykogen, kobber, jern og andre komponenter i leveren væv kan kvantificeres. Patologer kan afgøre, om der er nogen brud på akkumulering: bekræfte tilstedeværelsen af Wilsons sygdom (kobber ophobning), glycogenosis eller neonatal sygdom af jern ophobning, samt mange andre patologiske tilstande. Histologi væv giver nyttige oplysninger om graden af fibrose eller cirrose og til at diagnosticere galdeatresi, neonatal hepatitis, medfødt leverfibrose og alfa-1-antitrypsin-mangel. Det blev rapporteret, at perkutan leverbiopsi kan tilvejebringe en nøjagtig diagnose af galdeatresi i 94-97% af alle tilfælde, således at eliminere risikoen for at blotlægge barn med cholestasis forårsaget af manglende intragepaticheskih biliær unødvendig kirurgisk indgreb.

REDUKTION
AIH - autoimmun hepatitis
ALT - Alanin Aminotransferase
AR - alkalisk phosphatase
AST - aspartataminotransferase
GGT - Gamma glutamyl transpeptidase
HAV - hepatitis A virus
HVB - Hepatitis B virus
HCV - hepatitis C virus
HDV - hepatitis D virus
HEV - hepatitis E virus
LFT - leverfunktionstest
RT - protrombintid
PTT - deltidstromboplastin

Obstruktion af galdeveje

Indholdet

Generelle oplysninger

Obstruktion af galdevejen er en blokering af galdekanalerne, hvorigennem galde strømmer fra leveren ind i galdeblæren og tyndtarmen.

grunde

Galde er en væske, der dannes i leveren. Det indeholder kolesterol, galdesalte og metaboliske produkter som bilirubin. Galdesalte hjælper kroppen med at nedbryde fedtstoffer. Fra leveren kommer galden ind i galdeblæren gennem galdekanalerne, hvor den akkumuleres. Efter at have spist, går galden ind i tyndtarmen.

Når gallekanaler blokeres, ophobes galle i leveren, og gulsot udvikler sig i blodet på grund af en stigning i niveauet af bilirubin (gul hudfarve).

Mulige årsager til galdeobstruktion:

Fælles gallekanalcyster
Hævede lymfeknuder i portens porte
Galdesten
Inflammation af galdekanaler
Indsnævring af galdekanalen på grund af dannelsen af arvæv
Skader på galdekanalen under drift på galdeblæren
Tumorer af galde kanaler og bugspytkirtlen
Metastase af tumorer i galdevejen
Infiltrering af lever og galde kanaler af parasitter - lamblia

Risikofaktorer for sygdom omfatter:

Tilstedeværelsen i sygdommens historie af gallesten, kronisk pancreatitis eller kræft i bugspytkirtlen
Abdominal trauma
Nylig operation på galdevejen
Kræft i galdesystemet i fortiden (for eksempel kræft i galdekanalerne)

Hos personer med svækkede immunsystemer kan obstruktion også være forårsaget af infektion.

symptomer

Smerter i det øverste højre hjørne af maven
Mørk urin
feber
kløe
Gulsot (icteric farvning af huden)
Kvalme og opkastning
Calcium misfarvning

diagnostik

En læge eller sygeplejerske vil undersøge dig og din mave.

Følgende blodprøveresultater kan indikere mulig obstruktion:

Forøget bilirubin
Forøget alkalisk phosphatase
Forhøjede leverenzymer

For at identificere mulig obstruktion af galdekanalen kan følgende undersøgelser foreskrives:

Abdominal ultralyd
CT-skanning af abdominale organer
Endoskopisk Retrograd Cholangiopancreatografi (ERCP)
Perkutan transhepatisk kolangiografi (CHCG)
Magnetisk resonanscholangiopancreatografi (MRCP)

Obstruktion af galdekanalen kan også påvirke resultaterne af følgende undersøgelser:

Indholdet af amylase i blodet
Radionuklid Gallbladder Scan
Blod lipase
Prothrombintid (PV)
Urinary bilirubin indhold

behandling

Målet med behandling er at fjerne hindringen. Sten kan fjernes gennem endoskopet under en ERCP.

I nogle tilfælde kan kirurgi være påkrævet for at fjerne hindringen. Hvis blokering skyldes sten i galdeblæren, fjernes de sædvanligvis. Hvis du har mistanke om en infektion, kan din læge ordinere antibiotika til dig.

Hvis hindringen skyldes kræft, kan kanalen udvides. Denne procedure kaldes endoskopisk eller perkutan (udført gennem huden ved siden af leveren) dilatation. For at sikre dræning i kanalen kan der placeres et specielt rør.

outlook

Hvis obstruktionen ikke løses, kan den føre til livstruende infektioner og farlig akkumulering af bilirubin.

Langvarig obstruktion kan føre til kronisk leversygdom. De fleste forhindringer kan elimineres ved endoskopi eller kirurgi. Når en blokering forårsaget af kræft, er prognosen normalt værre.

Mulige komplikationer

Hvis ubehandlet kan komplikationer som infektioner, sepsis og leversygdomme, såsom galde cirrhose, forekomme.

Når du skal se en læge

Kontakt din læge, hvis du mærker en ændring i urinens og afføringen, eller gulsot.

forebyggelse

Vær opmærksom på dine risikofaktorer, så det bliver lettere for dig at gennemgå rettidig diagnose og behandling i tilfælde af blokering af galdekanalen. Der er ingen metoder til forebyggelse af obstruktion af galdeveje.

Ikke-alkoholisk fedtsygdom og kronisk obstruktiv lungesygdom: Er der grundlag for comorbiditet? (litteraturoversigt) Teksten til en videnskabelig artikel om specialet "Medicin og sundhedspleje"

Sammendrag af en videnskabelig artikel om medicin og folkesundhed, forfatter til et videnskabeligt arbejde - Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Huenov

De grundlæggende aspekter af epidemiologi sygdomme, såsom ikke-alkoholisk fedtlever sygdom (NAFLD) og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er udbredt i befolkningen, hvis incidens stiger støt. Teorier om udviklingen af disse nosologier fra både indenlandske og udenlandske forfattere er præsenteret. Ved analysering af litteraturdata identificerede vi fælles patogenesebindinger af de fremlagte sygdomme, såsom systemisk inflammation og oxidativ stress, og i undersøgelser af udenlandske forfattere blev også effekten af NAFLD på åndedrætsfunktion noteret. I øjeblikket er det kombinerede forløb af NAFLD og COPD ikke blevet undersøgt nok, hvilket kræver yderligere forskning.

Relaterede emner inden for medicinsk og sundhedsforskning, forfatteren af det videnskabelige arbejde er Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev,

Ikke-alkoholisk fedtholdig sygdom og kronisk obstruktiv pulmonær sygdom: er der et grundlag for comorbiditet? (litteraturoversigt)

De grundlæggende aspekter ved epidemiologi af leversygdom (NAFHD) og kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) er epidemiologi, som den er udbredt. Det er her, der fremlægges af både nationale og udenlandske forfattere. Det har vist sig, at det har vist sig, at det har vist sig, at det har vist sig, at det er blevet vist. I øjeblikket kræver den tilknyttede forløb af NAFHD og COPD yderligere undersøgelser.

Tekst af videnskabeligt arbejde om emnet "Ikke-alkoholisk fedtsygdom og kronisk obstruktiv lungesygdom: Er der grundlag for comorbiditet? (litteraturvurdering) "

Ikke-alkoholholdig fedtsygdomme og kronisk obstruktiv pulmonær sygdom: er der en basis for comorbiditet? (REVISION AF LITERATUR)

G.A. Bykova *, O.V. Khlynova, A.V. Tuev

Perm State Medical University. Akademiker E. A. Wagner, Perm, Den Russiske Føderation

Ikke-alkoholisk fedtholdig sygdom og kronisk obstruktiv pulmonær sygdom: er der et grundlag for comorbiditet? (REVISION AF LITERATUR)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Perm State Medical University opkaldt efter E. A. Wagner, Perm, Den Russiske Føderation

Nøgleord. Ikke-alkoholisk fedtsygdomssygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom, comorbiditet.

[Bykova G. A. (* kontaktperson) - praktikant ved instituttet for hospitalsbehandling; O. Khlynova - Læge i Medicinsk Videnskab, Professor i Institut for Hospitalterapi; Tuev A. V. - Læge i Medicinsk Videnskab, Professor, Institut for Hospitalterapi].

Det bliver mere og mere indlysende, at ikke-alkoholisk fedtsygdom (NAFLD) og ikke-alkoholisk sagestoheshtit (NASH) er hovedårsagerne til leversygdom i vestlige lande. Forekomsten af leverstatosis er fordoblet i løbet af de sidste 20 år, mens forekomsten af andre kroniske leversygdomme forbliver stabile eller endda faldende [22]. Ifølge Verdens Journal of Gastroenterology, i 2013 anerkendes NAFLD som den mest almindelige leversygdom i verden [14].

Udtrykkene "alkoholfri fedtsygdom" og "ikke-alkoholisk steatohepta-tit" blev kun betragtet som uafhængige nosologiske enheder i 1980, da J. Ludwig et al. beskriver de morfologiske forandringer i leveren, der er karakteristiske for alkoholskader, hos personer, der ikke bruger alkohol i hepatotoksiske doser [6]. I dag betragtes to fænotyper af fedtsygdom: NAFLD (som en simpel steatose uden skadelige hepatocytter) og NASH, hvilket signifikant øger risikoen for udvikling af fibrose, levercirrhose, leverfejl og hepatocellulært carcinom. Begge fænotyper kan have et progressivt forløb - fra steatose (ophobning af triglycerider i mere end 5% af hepatocytter) eller NASH (steatosis + inflammation) til levercirrhose [6, 7].

Således betyder NAFLD ifølge definitionen udvikling af en patologisk proces i mangel af alkoholmisbrug. Den nøjagtige definition af den hepatotoksiske dosis er dog stadig ikke helt klar. I den videnskabelige litteratur om problemet med ikke-alkoholisk fedtdegeneration af leveren varierer værdien af den hepatotoksiske alkoholdosis fra 1 alkoholenhed (ca. 10 gram ethanol pr. Dosis) til 40 gram ethanol pr. Dag [5, 7]. I øjeblikket har den amerikanske gastroenterologiske associering (AGA - American gastroenterological associa-

I sin anbefaling foreslår denne anbefaling i klinisk praksis, at drikke mere end 21 alkoholenheder til mænd og mere end 14 enheder for kvinder i gennemsnit om ugen er afgørende og overveje muligheden for alkoholisk leverskade. En alkoholenhed er indeholdt i ca. 250 ml øl (styrke

4,8%), 100 ml tørvin (12%), 70 ml beriget vin (18%) og 30 ml stærke drikkevarer (40%) [7, 10].

For at estimere forekomsten af NAFLD skal nogle funktioner overvejes. Nøjagtigheden af diagnosen afhænger af metoderne til vurdering af intracellulær lipidakkumulering, alkoholbrug og kriterier for bestemmelse af grænsen mellem "normal" brug og alkoholmisbrug [5, 7, 19].

Ifølge Verdens Journal of Gastroenterology, 2012, er dødeligheden fra NAFLD i befolkningen 0,2%, fra steatohepatitis - 16-6,8%. Hos patienter med leverstatatose observeres en overgang i NASH hos 10-20% af tilfældene, i cirrose - 0-4% i 10-20 års opfølgning. Overgang af steatohepatitis til cirrhosis forekommer i 5-8% efter 5 års observation, i 3-15% efter 10-20 år. Hepatocellulær carcinom udvikler sig hos 2-5% af de observerede om året [24]. Udbredelsen af NAFLD blandt overvægtige patienter er 40-90%, i den generelle befolkning i Europa - 20-30%, i vestlige lande - 20-40%, og i USA - 27-34% [21]. I Saudi Arabien blev tegn på leverfedme detekteret hos 10% af patienterne undersøgt under lever CT [13]. Dette problem blev undersøgt af iranske forskere: forekomsten af NASH, ifølge deres data, var

2,9%, hvor risikofaktorerne er det mandlige køn, den urbane livsstil, et øget kropsmasseindeks og fedme [21]. Ifølge en biopsi udført hos 437 patienter i Brasilien blev isoleret steatose påvist i 42% af tilfældene, steatohepatitis hos 58% og hos 27% af dem fibrose. skrumpelever vyyav-

15,4% hepatocellulært carcinom - 0,7% [13].

I Den Russiske Føderation i 2007 blev der udført en åben multicenter randomiseret prospektiv undersøgelse - observation DIREG_L_01903. Denne undersøgelse gav omfattende information om NAFLDs epidemiologi i Rusland [4]. Fra 25. marts til 26. november 2007 blev 30.787 patienter undersøgt i 208 forskningscentre i Rusland, der anvendte polykliniske læger. I løbet af denne periode blev alle patienter omfattet af undersøgelsen underkastet lever ultralyd, kliniske og biokemiske blodprøver uanset grunden til at søge lægehjælp. Demografiske og antropometriske indikatorer for emnerne (alder, køn, social status) blev indsamlet og analyseret. Ved indsamling af historien blev der lagt vægt på samtidige sygdomme og tilstande, der blev identificeret forud for optagelse i studieprogrammet (hjerte-kar-sygdomme, bortset fra arteriel hypertension, dyslipidæmi, diabetes mellitus, overgangsalderen, leversygdom). Brugen af alkoholholdige drikkevarer fortjente særlig opmærksomhed, hvorfor undersøgelsen præciserede mængden og typen af alkoholholdige drikkevarer, deres kvantitative alkoholindhold. Ved undersøgelse blev der påvist tegn på leverskade (telangiectasi - 6,7%, ikterichnost sclera - 5,7%, palmar erythema - 2,2%, fladrende håndskælv -1,2%). Endvidere blev leverens størrelse vurderet under perkussion og palpation. Hepatomegali blev påvist hos 11,9% af forsøgspersonerne. I laboratorieundersøgelsen blev følgende indikatorer taget i betragtning: aktiviteten af ALaT, ASaT, gamma-glutamyltranspeptidase, glucose, cholesterol, triglycerider, protrombintid, blodpladeantal, IB8-antistoffer og ICS-antistoffer. En abdominal ultralydsundersøgelse af parenchymaen og leverstørrelsen og bugspytkirtlen

kirtel, diameteren af portalen og miltårene [4, 7].

På basis af anamnese blev laboratorietest og ultralyd hos patienter diagnosticeret med NAFLD. I betragtning af det store antal patienter blev leverbiopsi ikke udført. Som følge heraf blev NAFLD detekteret hos 26,1% af patienterne, blandt dem blev cirrhose påvist hos 3% af patienterne, steatosis - i 79,9%, steatohepatitis - i 17,1%. I aldersgruppen op til 48 år blev denne diagnose noteret hos 15% af patienterne; i aldersgruppen 48 år - hos 37,4% af patienterne. Ifølge undersøgelsen blev betydningen af alle analyserede risikofaktorer etableret, den mest almindelige del: forekomsten af arteriel hypertension, dyslipidæmi, abnormt kolesterol og abdominal fedme. For hver risikofaktor var andelen af patienter med fedtsygdomme højere end andelen af patienter med samme risikofaktor i hele populationen af patienter, der indgår i analysen [4, 7].

Analyse af resultaterne af denne undersøgelse viste, at NAFLD er præget af en høj forekomst blandt Ruslands befolkning. Hos de fleste patienter, asymptomatisk eller asymptomatisk. Påvisning af sygdommen forekommer tilfældigt ved ultralyd og en stigning i transaminaseaktivitet under undersøgelsen af patienter, der på tidspunktet for behandlingen ikke fremviser klager relateret til leverpatologi [4, 5, 7].

I betragtning af stigningen i udbredelsen fortsætter NAFLD-mekanismerne aktivt. På linierne af murine hepatocytter III-7 og Jer3B blev data opnået om nogle af mulighederne for at blokere apoptose induceret ved akkumulering af mættede frie fedtsyrer (NSLC). Et overskud af NSLC forårsager endoplasmisk-ski retikulær stress, som er karakteriseret ved beskadigelse og ødelæggelse af plasmamembranretikulumproteiner.

Fragmenter af den ødelagte membran initierende apoptose [9, 16].

Det er kendt, at en bestemt rolle i patogenesen af ikke-alkoholisk leverdystrofi skyldes oxidativ stress [22]. Derfor kan manglen på syntese af antioxidantbeskyttelse af enzymer også føre til steatose. Hos patienter med biopsi-bekræftet NAFLD blev polymorfien af MTP-493 G / T-genet, som koder for triglyceridbærerproteinet, undersøgt i meget lavdensitetsapolipoproteiner. Inferioriteten af dette protein fører til svækket fjernelse af overskydende lipider fra leverceller og hepatostatisk [20].

Insulinresistens (IR), oxidativ stress og inflammatorisk proces betragtes stadig som nøglepatogenetiske mekanismer i NAFLD. For at beskrive patogenesen af sygdommen er teorien om "multiple hits" (multi-hit) blevet foreslået. Krænkelse af cellernes følsomhed over for insulin fører til overdreven absorption af hepatocytterne fra de frigivne frie fedtsyrer og dannelsen af steato til den "første strejke". På baggrund af steatosis og dannelsen af reaktive oxygenformer skyldes komplekse interaktioner mellem celler i immunsystemet, makrofager, hepatocytter, dette er anden fase - "multipel sekunders slagtilfælde", steatose omdannes til steatohepatitis og videre til ikke-alkoholisk levercirrhose [6, 7].

Hele processen med biokemiske ændringer stammer fra IR. Tab af insulinfølsomhed af hormonafhængige væv fører til en ubalance af lipidmetabolisme. Enzymer, der nedbryder triglycerider i fedtvæv, aktiveres, og de frigivne fedtsyrer akkumuleres i leveren. I hepatocytter blokeres beta-oxidation, således at leverenzymsystemet ikke kan metabolisere deres overskud. Lipid vacuoles - leverstatatose dannes [5, 7].

Årsagerne til og mekanismerne for steatohepatitis forstås ikke fuldt ud. Måske fører den kombinerede effekt af oxidativ stress, celleskader og inflammation til denne tilstand. Lige så vigtigt er tilstedeværelsen af polymorfisme af gener, som regulerer immunforsvaret [18].

En ny markør for udviklingen af NAFLD, fibroblastvækstfaktor 21, er også blevet foreslået, hvilket øger denne sygdom og korrelerer med niveauet af triglycerider [3].

Til gengæld er kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) en forebyggbar og behandlingsbar sygdom, der er kendetegnet ved vedvarende luftstrømshastighedsbegrænsning, som normalt skrider frem og er forbundet med en udpræget kronisk inflammatorisk respons af lungerne til virkningen af patogene partikler eller gasser. I en række patienter kan eksacerbationer og comorbiditeter, herunder det kardiovaskulære system, mave-tarmkanalen, påvirke den samlede sværhedsgrad af KOL [15].

I øjeblikket er COPD et globalt problem. I nogle lande i verden er forekomsten meget høj (over 20% i Chile), i andre er den mindre (ca. 6% i Mexico). Årsagerne til denne variabilitet er forskelle i den måde, hvorpå mennesker lever, deres adfærd og kontakt med forskellige skadelige stoffer [11, 15].

En af de globale undersøgelser (BOLD-projektet) gav en enestående mulighed for at estimere forekomsten af KOL med standardiserede spørgeskemaer og pulmonale funktionstest i befolkninger over 40 år i både udviklede og udviklingslande. Således var forekomsten af COPD siden fase II blandt personer over 40 år gammel 10,1 ± 4,8%, herunder for mænd - 11,8 ± 7,9% og for kvinder - 8,5 ± 5,8% [ 2]. Ifølge epidemien

I undersøgelsen var forekomsten af KOL i Samara-regionen (beboere 30 år og ældre) i den samlede prøve 14,5% (18,7% blandt mænd, 11,2% blandt kvinder). Ifølge resultaterne af en anden russisk undersøgelse foretaget i Irkutsk-regionen forekommer sygdommen hos personer over 18 år blandt bybefolkningen i 3,1% af tilfældene og blandt landbefolkningen - 6,6%. Det blev også bemærket, at forekomsten af obstruktiv lungepatologi stiger med alderen, hvilket bekræftes af resultaterne af denne undersøgelse. I aldersgruppen fra 50 til 69 år var forekomsten blandt mænd, der bor i byen, 10,1%, 22,6% blandt landboere. Desuden blev næsten hver anden mand over 70 år, der bor i landdistrikter, diagnosticeret med COPD [1, 11].

Ifølge WHO er COPD i dag den 4. førende dødsårsag i verden. Omkring 2,75 millioner mennesker dør årligt fra det, hvilket er 4,8% af alle dødsårsager. I Europa varierer dødeligheden betydeligt: fra 0,2 pr. 100.000 indbyggere i Grækenland, Sverige, Island og Norge til 80 pr. 100.000 i Ukraine og Rumænien [11, 15].

Mellem 1990 og 2000 faldt dødeligheden fra hjerte-kar-sygdomme generelt og fra slagtilfælde henholdsvis 19,9 og 6,9%, mens dødeligheden fra KOL steg med 25,5%. En særlig markant stigning i dødeligheden observeres blandt kvinder [1, 11]. Samtidig er forudsigere af dødelighed hos patienter med denne patologi faktorer som sværhedsgraden af bronchial obstruktion, ernæringsstatus (kropsmasseindeks), fysisk udholdenhed i henhold til en test med 6 minutters gang og sværhedsgraden af kortpustetid, hyppighed og sværhedsgrad af eksacerbationer, pulmonal hypertension [11, 23 ].

De patogenetiske forbindelser af COPD undersøges også, og for denne sygdom er en stigning i antallet af

trofiler, makrofager og T-lymfocytter (især CD8 +) i forskellige dele af luftveje og lunger. En sådan stigning skyldes øget rekruttering, øget overlevelse og / eller aktivering. Makrofager spiller sandsynligvis en regulerende rolle ved inflammation i COPD ved at frigive mediatorer som tumornekrosefaktor, interleukin-8 (IL-8) og leukotrien B4, som bidrager til neutrofile inflammationer. T-lymfocyternes rolle er stadig ikke fuldt ud forstået. Epitelceller i luftveje og alveoler er vigtige kilder til inflammatoriske mediatorer. Effekten af nitrogendioxid (NO, ozon (O3), dieseludstødningsgasser på epitelceller, som det blev påvist i et forsøg med raske frivillige, fører til en kraftig syntese og frigivelse af proinflammatoriske mediatorer, herunder eicosanoider, cytokiner og adhæsionsmolekyler [1, 15].

Det systemiske inflammatoriske respons er et relativt nyt koncept hos patienter med COPD, som bekræftes af en hyppig forekommende stigning i niveauet af inflammatoriske markører i perifert blod (C-reaktivt protein, fibrinogen, leukocytter, proinflammatoriske cytokiner: tumornekrosefaktor, IL-2p, IL-6, IL -8, chemo-kins). De præcise mekanismer for systemisk inflammation forstås ikke godt. Det antages, at forholdet mellem lokal (dvs. bronkopulmonal) og systemisk inflammation er opnået på flere måder:

1) frigivelsen af stressinducerede cytokiner og frie radikaler fra det broncholekylære system til den systemiske cirkulation;

2) aktivering af perifere blodleukocytter eller progenitorceller i knoglemarven 3) knoglemarv og leverstimulering med proinflammatoriske mediatorer frigivet af inflammatoriske og strukturelle celler [1].

Hovedkilden for oxidanter (frie radikaler) hos patienter med COPD er

Camping cigaret (tobaks) røg: I et cigaretryg indeholder 1015 frie radikaler, og 1 g tobaks tjære indeholder 1018 frie radikaler. Desuden øger tobaksrøg tilstrømning og aktivering af neutrofiler og makrofager, som er den vigtigste kilde til endogen oxidantproduktion. Oxidantspænding, dvs. udskillelse af en for stor mængde frie radikaler i luftvejene, har en kraftig skadelig effekt på alle strukturelle komponenter i lungen, hvilket fører til irreversible ændringer i lungeparenkymen, luftvejene, lungekarrene. Frie radikaler fører til et fald i syntesen af elastin og kollagen, forstyrrer strukturen af andre komponenter i den ekstracellulære matrix, såsom hyaluron. Endelig aktiverer oxidativ stress produktionen af transkriptionsfaktor n-kV, som er ansvarlig for at øge ekspressionen af gener, som er ansvarlig for syntesen af tumornekrosefaktor-a, IL-8 og andre proinflammatoriske proteiner, hvilket fører til en stigning i inflammatorisk respons [1, 11, 15].

Et centralt sted i patogenese af COPD er en ubalance af "proteinase-antiproteinase". Ubalance opstår som følge af øget produktion eller aktivitet af proteinaser og som følge af inaktivering eller reduktion i produktionen af antiproteinaser. Ofte er proteinase-antiproteinase-ubalancen en konsekvens af inhalationsinduceret inflammation. Så udskiller makrofager, neutrofiler og epithelceller en hel kombination af proteinaser. De er i stand til at ødelægge elastin, såvel som kollagen, en anden vigtig del af den alveolære væg [1].

Således diagnostiseres NAFLD og COPD ganske ofte sygdomme, hvis udbredelse såvel som dødsfaldet som følge af deres årsag er støt stigende. Det er derfor interessant at overveje begge sygdomme igennem

comorbiditetens prisme. Endvidere har spørgsmålet om det kombinerede forløb af en række patogenetisk beslægtede og ikke-relaterede patologier modtaget en stigende opmærksomhed for nylig [9, 10].

Så i COPD og NAFLD ville det sandsynligvis være muligt at isolere almindelig patogenese - oxidativ stress og systemisk inflammation: for eksempel tobaksrøg udløser dannelsen af frie radikaler, som går ind i den systemiske cirkulation og kan udløse leverskade. Desuden stimuleres proinflammatoriske mediatorer af neutrofile, der syntetiseres, når de beskadiges af frie radikaler, stimulerer leverceller.

I de senere år har patienter med COPD med metabolisk syndrom været kendetegnende, dets karakteristiske kriterier er: abdominal fedme, forhøjede triglyceridkoncentrationer i blodet, dyslipidæmi ved atherogen type, forhøjet glucose eller insulinresistens, protrombotiske og proinflammatoriske tilstande, endoteldysfunktion og tendensen til atherosklerotisk vaskulær sygdom, hvilket øger koncentrationen af C-reaktivt protein. Dyslipidæmi, insulinresistens, proinflammatoriske tilstande er også risikofaktorer for udviklingen af NAFLD. Blandt patienter, der tilhører denne fænotype, er der en høj forekomst af hjerte-kar-sygdomme, især arteriel hypertension (denne kliniske form for KOL er mere almindelig hos den kvindelige befolkning) [12].

Endvidere ledsages kronisk svækkende sygdomme (kræft osv.) Ifølge S.D. Podimova ofte såvel som kongestiv hjerteinsufficiens, lungesygdomme og kronisk respirationssvigt ofte med fed hepatose [8].

Kombinationen af NAFLD og pulmonal patologi, herunder COPD, forstås ikke godt. En gruppe forfattere i 2012 gennemførte en undersøgelse af undersøgelsen af funktionen

ekstern respiration hos patienter med ikke-alkoholisk fedtdegeneration af leveren, der er etableret ved hjælp af ultralyd. Undersøgelsen involverede 2119 koreanere i alderen 30 til 75 år. Hos patienter med fedtsygdomme er niveauet af vitalitet i lungerne og det tvungne ekspiratoriske volumen i 1 s lavere sammenlignet med kontrolgruppen. Indikatorer for åndedrætsfunktion faldt gradvist efter graden af lever fedme [17]. Det blev også bemærket, at NAFLD er forbundet med en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme og insulinresistens, og den funktionelle aktivitet i åndedrætssystemet kan forstærke udviklingen og forværringen af kardiovaskulære sygdomme og metabolisk syndrom.

Undersøgelsen af træk ved kombineret patologi af COPD og NAFLD er også vigtig på grund af, at risikoen for død i patienter med COPD stiger med en stigning i antallet af associerede sygdomme og ikke afhænger af FEV1-værdien [11].

Således mener vi, at spørgsmålet om at studere denne comorbiditet er relevant, lovende og vil have praktisk og teoretisk betydning i klinikken for interne sygdomme.

1. Avdeev S. N. Kronisk obstruktiv lungesygdom. M.: Atmosfære 2010; 160

2. Globalt initiativ til kronisk obstruktiv lungesygdom. Global strategi for diagnose, behandling og forebyggelse af kronisk obstruktiv lungesygdom (revideret 2008); pr. fra engelsk ved ed. A. S. Belevsky. M.: Russian respiratory society 2008; 80.

3. Drapkina O. M, Smirin V. I, Ivashkin V. T. Ikke-alkoholisk fedtsygdom - et moderne billede af problemet. Deltager læge 2010; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D. S, Ivashkin V. T. Ikke-alkoholisk fedtsygdomssygdom som en del af det metaboliske syndrom. Russiske medicinske nyheder 2010; 2: 72-78.

5. Ivashkin V. T., Drapkina O. M. Anbefalinger til diagnosticering og behandling af alkoholfri fedtsygdom. M.: Videnskabeligt Råd for Terapi i Den Russiske Føderation 2012; 12.

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivashkin B. Diagnose af alkoholfri fedtsygdom ved anvendelse af ikke-invasive screeningsmetoder for befolkningen. Læge 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. Diabetes mellitus type 2 og ikke-alkoholisk fedtsygdom. Virkninger af metformin. International Endocrinological Journal 2013; 5 (53), tilgængelig på http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Leversygdom: en guide. M.: Medicine 2005; 410-426.

9. Khlynova O.V., Kokarovtseva L.V., Beresne-va L.N., Kachina A.A. Hvad er civilisationssygdomme for det kardiovaskulære system farligt? Bulletin af Perm Scientific Center for URO af RAMS 2012; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N, Agafonov A. V. Problemet med comorbiditet af arteriel hypertension og syrerelaterede sygdomme. Terapeutisk Arkiv 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A. G., Aisanov Z. R., Avdeev S. N., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N. Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Føderale kliniske retningslinjer for diagnosticering og behandling af kronisk obstruktiv sygdom lunger. Ruslands Respiratory Society 2014; tilgængelig på http: //pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. Kronisk obstruktiv lungesygdom og dermed forbundne sygdomme. Pulmonology 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Epidemiologi af alkoholfri fedtsygdom. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. et al. Den amerikanske College of Gastroenterology, og den amerikanske Gastroenterologiske Association. Hepatologi 2012; 26: 202-208.

15. Globalt initiativ for obstruktiv lungesygdom, Global strategi for kronisk obstruktiv lungesygdomme 2014, globalt initiativ for ophavsret til kronisk obstruktiv lungesygdom, MCR VISION, 2014.

16. Ibrahim S. H, Akazawa Y., Cazanave S.C., Bronk S.F., Elmi NA, Werneburg NW, Bil-ladeau D. D, Gores GJ Glycogen synthase kinase-3 (GSK-3) hæmning af hepatocyt lipoapoptosis. J. Hepatol. i 2011; 54 (4): 765-772.

17. Jung D. H, Shim J. Y, Lee H. R, Månen B. S, Park B. J, Lee Y. J. Forholdet mellem ikke-alkoholisk fedtsygdomssygdom og lungefunktion. Internal Medicine Journal 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Ikke-alkoholisk fedtsygdom: En anmeldelse og fordøjelsessygdomme og videnskaber 2010; 55: 560-578.

19. Ikke-alkoholholdig fedtleverforening, amerikansk forening for

undersøgelse af gastroenterologi, 2012

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Ikke-alkoholisk fedtleverpatogenese: nutiden og fremtiden. Dig. Lever Dis. 2009; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-vastianova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Kolesterol syntese og alkoholfri fedtsygdomssygdom uafhængig af fedme. Journal Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. et al. Forening af polymorfier af gluta-mate-cysteinligase og ikke-alkoholisk fedtsygdom. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Bestem det metaboliske syndrom? World Journal of Gastroenterology 2013; 19 (22): 3375-3384.