Smerter på palpation af galdeblæren

Galdblæren er palperet under leverens nedre kant, udad fra den højre kant af højre rectus abdominis-muskelen, og ved korsningen af ​​den højre mid-klavikulære linje fortsatte man til mavemuren med den vandrette linje i niveauet af den IX-ribben. Normalt er galdblæren ikke detekterbar. Føler det altid angiver patologi.

Så det er muligt at palpere galdeblæren i tilfælde, hvor dens vægge er forseglede, dvs. i kroniske inflammatoriske processer (cholecystitis), når der er mange vedhæftninger omkring blæren (pericholecystitis) eller i tumorer. Han bliver tilgængelig palpation med dropsy, galdeblære sten, kræft i bugspytkirtlen. Infiltrering af boblernes vægge og akkumulering af sten i det giver mulighed for at føle det i form af en lille oval krop.

Palpation af galdeblæren

Hvordan er galdeblæren palpabel?

I tilfælde af blokering af den fælles galdekanal fylder gylleblæren blæren og strækker den ud. Derefter bliver galdeblæren palperet i form af en elastisk pæreformet sac (et positivt symptom på Courvosier - Terrier). Når den fælles galdekanal er blokeret med en sten, forekommer en sådan blæreudstrækning ikke, da væggen sædvanligvis komprimeres på grund af den ledsagende inflammatoriske proces.

I alle tilfælde er palpation af galdeblæren, bortset fra galdekompressionens kompression, ved tumoren i bugspytkirtlen forbundet med forekomsten af ​​meget signifikant smerte, som har en karakteristisk bestråling til højre scapula og højre skulder. Hvis tilstedeværelsen af ​​vedvarende gulsot, ofte en grønlig farve, galdeblæren palperes så smertefri, glat, fleksibelt, ofte anstrengt organ pæreformede forskydelig under vejrtrækning af patienten, er det nødvendigt først antyder tilstedeværelsen af ​​pancreas hoved tumor.

Ofte kan palpation uden at detektere galdeblæren selv i hans område afsløre spændingerne i abdominale muskler og stor smerte. Der er en række symptomer og smertefulde punkter, som karakteriserer tilstedeværelsen af ​​en inflammatorisk proces i galdeblæren eller større galdekanaler.

Således indikerer muskelspændingen i galdeblærens fremspring inddragelse i peritoneumets inflammatoriske proces. De mest karakteristiske zoner af smerte er galdeblæreområdet og Chauffard-zonen, der ligger mellem medianen og bisektoren af ​​den øvre kvadrant i den forreste abdominalvæg.

Symptomer på betændelse i galdeblæren

Hvad er symptomerne på galdeblærebetændelse?

Følgende symptomer er kendte, hvilket angiver betændelse i galdeblæren under palpation:

• Lidsky's symptom - i kronisk cholecystitis, latex og muskelatrofi i den rigtige hypochondrium;
• Lepene symptom er en stigning eller udseende af smerte i højden af ​​et dybt åndedræt, når det rammes af kanten af ​​håndfladen i den rigtige hypokondrium sammenlignet med den smertefulde følelse ved udånding;
• Kerah symptom - øget smertefølsomhed under normal galppalpation under indånding;
• symptom Murphy - afbrydelse af vejrtrækning under fasen af ​​dybe indåndinger på grund af en akut smerte i underlivet i lommen på forskeren (højre er placeret, så tommelfingeren er under ribben bue, omtrent på det sted af galdeblæren placering, mens de andre fingre er placeret på kanten af ​​costal bue). Der er en ændring af det sidste symptom: patienten sidder i siddende stilling, lægen står bag ham, og hans højre hånds fingre placeres i galdeblæren. Ved fase af dyb indånding i nærvær af skarp smerte afbryder patienten vejrtrækning under palpation. Nogle gange er der en uafhængig stigning i smerte i galdeblæren ved højden af ​​indånding.
• Et symptom på Ortner-Grekov indikerer også en inflammatorisk læsion af galdeblæren - at trykke med kanten af ​​håndfladen langs kanten af ​​costalbukken forårsager smerte.
• I sygdomme i galdeblæren og leveren, hvis processen er tæt på membranen, kan være en såkaldt symptom Musso - St. George (frenikus-symptom) palpering - smerter, når presset mellem benene på den højre sternoclavicular-pattekop muskel ved den øvre kant af kravebenet. På dette sted er phrenic nerve, som er irriteret med sygdomme i galdeblæren og leveren.
• Symptom på Boas er smertefuldt med tryk i XII-thoraxvirvelen, med en forskydning på 4-5 cm til højre.
• Skvirskyens tegn - Udseendet af smerte under palpation eller lyskryds med kanten af ​​børsten lidt til højre for rygsøjlen ved niveauet af IX - XI thoracic vertebrae.

I studiet af leveren kan anvendes og auskultation. Med perihepatitis og mindre hyppigt med pericholecystit kan lytte undertiden opdage perihepatisk friktionsstøj, nogle gange følt med en palperende hånd.

Hvordan man udfører palpation af galdeblæren

Kære læsere, til rådighed for læger, er der flere måder at diagnosticere galdeblærens tilstand, og det første lægen vil gøre under undersøgelsen er at palpere galdeblæren. Et sundt organ er svært at føle. Derfor anvendes denne diagnostiske metode til sygdomme i galdevæsenet, når der er klager over smerter under højre ribben, hudens yellowness, kvalme og andre symptomer på galdeblodsygdom og betændelse i kanalerne.

Lægen udfører palpation af leveren og galdeblæren, da disse organer er anatomisk forbundet, og det er svært at sonde nogen selv for en erfaren specialist.

Metoden til informativitet er meget ringere end ultralyddiagnostik, men den giver generel information om tilstanden i galdevejen og mavetarmkanalen.

Målsætninger for galdepalpation

Normalt bør palpation af galdeblæren ikke forårsage smerte. Bestem grænserne for en sund krop er næsten umulig. Galdblæren er placeret under den nedre del af leverens højre løbe, dens længde er op til 14 cm, og dens bredde er kun 4-5 cm. Men under inflammatoriske processer med stentdannelse, tumorer og andre patologiske tilstande øges organs størrelse, dens tekstur ændres, og det bliver mere tæt og spændt.

Derudover er der visse symptomer og punkter, der ved galpblærens palpation gør det muligt at mistanke om forekomsten af ​​patologi. Men metoden bruges kun af specialister. Uafhængig palpation kan provokere komplikationer og endnu større intensivering af inflammatoriske processer i galdeblæren og kanalerne.

Ved hjælp af palpation af galdeblæren kan man mistænke tilstedeværelsen af ​​følgende sygdomme:

• galsten sygdom;
• cholangitis (betændelse i kanalerne);
• godartede og ondartede neoplasmer i leveren, galdeblære, pancreas;
• blære empyema (purulent inflammation);
• dropsy gall.

Ovenstående sygdomme ledsages af betændelse, ændringer i strukturen og kroppens størrelse. Palpation af galdeblæren i en sådan tilstand kan detektere ændringer, som er karakteristiske for visse patologier. Dette giver yderligere oplysninger om tilstanden af ​​galde systemet og giver dig mulighed for at vælge mere informative diagnostiske metoder.

Indikationer for galdepalpation

Palpation af galdeblæren udføres af en gastroenterolog eller læge i nærværelse af følgende klager:

• eventuelle smertefulde fornemmelser i den rigtige hypokondrium, epigastrium og tarm
• kvalme og opkastning
• yellowness af huden og slimhinderne;
• oppustethed;
• paroxysmal smerte i højre hypochondrium efter indtagelse af fede fødevarer, stegte fødevarer og alkohol;
• bitter smag i munden.

Sådanne symptomer gør det muligt at mistanke om forekomst af almindelige sygdomme i galdeblæren og leveren. Under palpation kan du kun se grove krænkelser i organernes størrelse, form og konsistens. For at afklare diagnosen nødvendigvis udføre ultralyd.

Teknik af

Der er flere teknikker til palpation af galdeblæren. Lægen vælger den, der passer til patienten og hans nuværende sundhedstilstand. Det er muligt at palpere leveren og galdeblæren både i en siddeposition og ligge ned.

Klassisk palpation metode

Patienten tilbydes at sidde ned på en stol eller sofa, lænende sig lidt fremad. Lægen lægger hånden i den ydre kant af rectus abdominis muskelen, som er placeret på højre side. Under indånding går specialistens fingre ind i hypokondrium. Lægen beder patienten om at indånde langsomt og dybt, og derefter udånde. Ved udløb bliver leveren tilgængelig til palpation. Lægen undersøger dens konsistens, størrelse, tilstand af kanten og bunden. Med svaghed i mavemuren og en signifikant stigning i galdeblæren, giver den klassiske metode dig mulighed for at sonde dette organ. Men den udtalte muskelramme interfererer med palpation.

For mere informativ palpation sondering udført med tommelfingeren. Lægen lægger den på galdeblærens projektionsområde og gør glidende bevægelser under vejrtrækning. Når du indånder, kan du mærke kanten af ​​galdeblæren, og når du er nedsænket i hypokondriumet, kan du vurdere organets konsistens og størrelse.

Palpation liggende

Patienten bliver bedt om at lægge sig på sofaen. Lægen prober galdeblæren med sin tommelfinger. Palpation udføres ved indånding, når leveren og galdeblæren naturligt stiger, og specialisten er i stand til at trænge dybere ind under kælderen for at studere organernes tilstand.

Diagnosen er uinformativ til markeret muskelramme i abdominalvægsområdet, overvægt og svær opblødning. Palpation udføres på tom mave eller 2-3 timer efter et måltid.

Smertepunkter

Under galpblærens palpation lægger lægen pres på særlige diagnostiske punkter, hvilket kan indikere problemer i galde-systemet og mavetarmkanalen. Sårhed i visse områder indikerer løbet af den inflammatoriske proces, og en ændring i formen, konsistensen og størrelsen af ​​orgelet indikerer forekomsten af ​​patologiske strukturer eller sten.

Hovedpinepunkterne er placeret i den epigastriske region og den rigtige hypokondrium. Gennemse disse zoner giver dig mulighed for at opdage følgende karakteristiske symptomer:

• Lepene - øget smerte i det øjeblik, hvor lægen indånding lidt rammer den nederste del af ribbenne til højre;
• Obraztsova-Murphy - forekomsten af ​​smertsyndrom, når en specialists fingre er nedsænket under den rigtige hypochondrium;
• Skvirsky - øget smerte under palpation i niveauet af IX-XI thoracic vertebrae;
• Boas - alvorlig smerte, når palpaterer regionen af ​​XII thoracic vertebra, som oftest indikerer udviklingen af ​​akut cholecystitis;
• Myussi-Georgievsky - forekomsten af ​​akutte skudsmerter, når du trykker på punktet, som er placeret i den øvre kant af kravebenet, hvilket indikerer udviklingen af ​​sygdomme i leveren og galdeblæren smitsom-inflammatorisk eller neoplastisk;
• Lida - under en galpblads palpation opdager en specialist en karakteristisk muskelatrofi i området med den rigtige hypokondrium, og dette indikerer forløb af den kroniske inflammatoriske proces.

Hver specialist har sin egen algoritme til galdeblære palpation. En professionel kan bruge forskellige teknikker, herunder at trykke på håndens side, trængende palpation, studere konturerne af organerne med sin tommelfinger. De opnåede oplysninger er ikke nok til at foretage en nøjagtig diagnose, men det er nødvendigt i den indledende fase af eksamen og undersøgelse, når en specialist undersøger historien og foretager en foreløbig diagnose.

Revealed overtrædelser

Under galpens palpation kan følgende lidelser påvises:

• en forøgelse af lever og galdeblærers størrelse
• smerte reaktion i øjeblikket af pres på visse punkter;
• ophobning af væske og pus inde i kroppen
• boble form forandring;
• Tilstedeværelsen af ​​tumorer, et stort antal sten.

På grund af kroniske sygdomme i galdesystemet forstyrres udstrømningen af ​​galde, en inflammatorisk reaktion opstår. Dette fører til en stigning i galdeblæren. Påvisning af sådanne abnormiteter under palpation kan lægen mistanke om forekomst af sten, dropsy, tumorer. I tilstedeværelsen af ​​en tumor påtager blæren en uregelmæssig form, har en tæt konsistens og klumpede vægge.

Særlig opmærksomhed lægges på specialistpine på palpation af galgen. Det fremgår af baggrunden for overbelægning af væggene på grund af galde stagnation, akut og kronisk inflammatorisk proces, vækst af godartede og ondartede tumorer.

Smertefulde tricks

For at diagnosticere lever og galdeblærersygdomme bruger specialister flere teknikker, der forårsager en karakteristisk smertereaktion. Ved det kan du forstå, hvilke problemer patienten har med galdeblæren.

Smerte symptom kera

Lægen lægger hænder på patientens underliv, således at spidserne på 2 og 3 fingre er placeret ved skæringspunktet mellem den ydre kant af rektusmuskulaturen og den højre costalbukke. Ved indånding bevæger lægen fingrene under den rigtige hypokondrium. I tilfælde af smerte er et positivt symptom på Kera diagnosticeret.

Smertsymptom Obraztsova-Murphy

For at bestemme Obraztsov-Murphys symptom, skal du lægge hånden langs rektum abdominis, så tommelfingeren er ved skæringspunktet mellem den ydre kant af rectus og costalbuen til højre. Dette punkt kaldes gallbladder punktet. Ved konstant vejrtrækning skubber lægen tommelfingeren få centimeter under højre ribbe. Derefter skal patienten tage langsomt dyb vejrtrækning, hvorigennem galdeblæren hviler mod fingeren. Udseendet af smerte i øjeblikket indikerer tilstedeværelsen af ​​et positivt symptom Obraztsova-Murphy.

Smertefuldt symptom Grekov-Ortner

Definitionen af ​​symptom på Grekov-Ortner bruges også til at diagnosticere eksisterende sygdomme i galdeblæren. I en sund tilstand er smerten ved anvendelse af disse teknikker fraværende. For at bestemme symptom på Grekov-Ortner er det nødvendigt at udføre endnu bevægelser langs costalbuen. Smerter vises på højre side af gallesten.

Definitions of Pain Symptom

For at identificere symptom på musse under palpation af galdeblæren er det nødvendigt at holde trykket med pegefingeren på punkter over kravebenet og derefter mellem benene på cive musklerne. Udseendet af smerte gør det muligt at mistanke om galdeblærebrud.

Vi tilbyder at se videoen af ​​palpation af galdeblæren og andre organer i mave-tarmkanalen, brugen af ​​forskellige teknikker og punkter, der bruges af eksperter under inspektionen.

Palpation af galdeblæren

Formålet med palpation er: 1) palpation af galdeblæren og 2) definitionen af ​​patologiske symptomer i hans sygdom.

Palpation af galdeblæren Obraztsova-Strazhesko. Den undersøgte og undersøgte position er den samme som ved palpation af leveren. Undersøgeren placerer sin venstre hånd på plads som i palpation af leveren. Den højre hånd (palpating) får den oprindelige position til palpation: II-V-fingrene er lukkede og let bøjede, så at spidserne på II-IV-fingrene er på samme linje. Den placeres fladt på højre halvdel af maven langsgående, således at fingerspidserne er 2 cm under leverens kant ved den yderste kant af højre rektusmuskel (fig. 5.124).

Efter denne installation af palpating hånden får patienten kommandoen: "Tag et åndedræt", og den palperende hånd stiger samtidig med bukvæggen (fold er ikke færdig). Derefter gives kommandoen "Udånd". Samtidig falder fingrene i den palperende hånd dybt ind i hypokondriet. Derefter gives kommandoen: "Tag et dybt åndedræt." Palperende fingre forbliver nedsænket i bukhulen indtil slutningen af ​​indånding. Hvis galdeblæren er forstørret, falder den ned under indånding, den går rundt om fingerspidserne, og lægen skal bestemme sin form, størrelse, konsistens, forspænding, smerte.

I en sund person er galdeblæren ikke håndgribelig. Tilstedeværelsen af ​​en forstørret elastisk galdeblære (et tegn på Courvosier) er karakteristisk for blokering af den fælles galde kanal ved en svulst i bugspytkirtlen. Tilstedeværelsen af ​​en tæt, klumpet blære er karakteristisk for en neoplasma i galdeblæren væggen, dens overløb med sten.

Definition af patologiske symptomer: Symptomer på Zakharyin, Vasilenko, Ortner, Kera, Murphy, Mussi er bestemt.

Symptom Zakharyin. Patienten er i liggende stilling. Lægen lægger perkussion slag på overfladen af ​​underlivet ved projiceringen af ​​galdeblæren med indekset eller langfingeren (punktet i skæringspunktet mellem kanten af ​​den højre kuglebue og linjen trukket på den ydre kant af højre rektus abdominis muskel; kanten af ​​den højre rectus abdominis muskel). Hvis patienten føler smerte, mens han gør det, så angiv det positive symptom på Zakharyin.

Symptom Vasilenko. Dette symptom er defineret som den forrige. Forskellen ligger i, at patienten bliver bedt om at tage vejret før man anvender slagslag. Hvis patienten oplever smerte, når han tapper på galdeblærens punkt ved indåndingshøjden, registreres der et positivt symptom på Vasilenko.

Symptom Ortner. I patientens stilling, der ligger på ryggen, rammer lægen (medium styrke) med en ulnar kant af højre hånd på den højre costal arch i galdeblæren. Hvis subjektet oplever smerte, så taler de om Ortner's positive symptom.

Symptom Kera. Placeringen af ​​patienten ligger på ryggen. Tommelfingeren af ​​højre hånd er placeret i projiceringsområdet af galdeblæren. Under indånding skylles huden nedad, mens udånding er fingeren dybt nedsænket i bukhulen og under den efterfølgende dybe indånding modstår de at skubbe fingeren ud. Hvis dette øger smerte i galdeblæren, er symptomet positivt.

Symptom Murphy. Patienten sidder i siddende stilling. Lægen er placeret bag patienten. Under udånding nedsænkes 4 fingre (II-V) i højre hånd i galdeblæreområdet, og under indånding modstår de udstødning. Øget ømhed ved inspiration indikerer et positivt symptom på Murphy.

Symptom Mussi (højre sidet phrenicus symptom). Indeksfingrene i begge hænder frembringer samtidig tryk mellem benene på højre og venstre sternocleidomastoid muskel i den øvre kant af kravebenet. Et symptom betragtes som positivt, hvis der er smerter til højre, med smerter, der nogle gange udstråler til højre skulder, højre arm og højre hypokondrium.

Disse symptomer er karakteristiske for akut cholecystitis, forværring af kronisk cholecystitis, cholelithiasis.

Ved hjælp af en meget stille perkussion er det muligt at bestemme størrelsen af ​​galdeblæren med den signifikante stigning (galdeblæreudstråling under hypokinesi, gallsten sygdom).

Lever og galdeblære. Palpering.

Men først en generel kommentar. Nogle læger mener, at alle disse finesser af palpation ikke længere er nødvendige. Det er jo kun nødvendigt at vedhæfte en ultralydssensor til mavemuren, og ikke kun de indre organers dimensioner ser ud til skærmen, men også deres indre struktur, tilstedeværelsen af ​​sten og generelt masse vigtige oplysninger, som lægerne kun kunne drømme om før. Alt dette er sandt, men der er en stor MEN. At udnytte disse hardwarefordele allerede ved det første møde med patienten er kun mulig i nødrummet på et stort hospital. I klinikken skal denne undersøgelse vente et par dage. Hvad kan man så sige om patienter, der er hjemmehjemme, samt om hundredtusindvis af patienter, der bor i fjerntliggende områder, hvor alle resultaterne af medicinsk udvikling endnu ikke er nået? Lægen skal være klar til at mødes med patienten under alle omstændigheder! Af den måde tager hele denne procedure (hvis den er lavet til generel orientering) kun et eller to minutter...

Ofte ser jeg en læge med mange års erfaring med at puske en patients mave med hånden - en spade og selvfølgelig at finde noget, bevæger sig fra denne frugtløse (efter hans mening), men af ​​en eller anden grund obligatorisk trin til en mere pålidelig, som det ser ud til, metode - til definitionen af ​​den nedre kant af leveren gennem perkussion. Hver gang jeg tænker på det: "Dårlig ting, hvor uheldig er du! Du lærte dig ikke til palpation af leveren, men det er så nemt! ". Og igen husker jeg med stor taknemmelighed min vidunderlige lærer V. A. Kanevsky.

Med hensyn til det populære råd til at bestemme leverens nedre kant ved hjælp af percussion, genkalder vi nogle anatomiske fakta. Leveren i sagittalplanet ligner en skarp kilde med spidsen vendt fremad og nedad. Kun i en betydelig afstand fra kanten af ​​leverens tykkelse bliver tilstrækkelig til at forårsage en kedelig perkussion. Hvis det desuden er nødvendigt at tage højde for, at en ændring i lydens tone skal ses på baggrund af en højtarms tympanisk, så bliver alle tvivlsomheder klar, man kan endda sige håbløshed ved denne diagnostiske teknik. Og hvis du ikke er doven og finder kanten af ​​leveren ved hjælp af palpation, så er det sikkert at være mindst 2-3 cm lavere end det ser ud fra percussionsdataene. Derfor bruger jeg personligt aldrig percussion til dette formål.

Hvis leveren forstørres med mindst to centimeter, kan den næsten altid mærkes. Hvordan gør man det? For den indledende orientering skal du forsigtigt placere den højre håndflade fladt på maven i højre hypokondrium, så fingers retning falder sammen med den langsgående krop, og deres ender ligger lige under costalbuen. Derefter let dyppes flere gange i maven lidt bøjede søm phalanxes af II-IV fingre. Hvis leveren stikker ud under kostprisen, vil vi føle en vis modstand, modstand. Umiddelbart, indtil denne fornemmelse er glemt, bevæg palmen til den symmetriske del af venstre hypokondrium og gentag den samme manøvre. Du vil straks føle, at denne gang nedsænkningen er meget lettere, og det er ikke overraskende - her går kun tarmsløjferne eller maven mod fingrene. Lad os gå tilbage til højre hypokondrium, men nu sætter vi vores hånd lidt lavere (tættere på bækkenet) og trykker let igen fingrene ind i maven. Sådan alternativt lys overflade palpation på begge sider i retningen fra ribben buer ned til bækkenet giver dig mulighed for hurtigt og helt smertefrit at bestemme den omtrentlige stilling af leverens nedre kant: dette er grænsen mellem normal og øget modstand. Det er overflødigt at sige, at hvis leveren ikke er forstørret, vil der ikke være nogen yderligere modstand i den rigtige hypochondrium, og højre og venstre palpation-fornemmelser vil være de samme.

Du kan gøre lidt anderledes. Lad os forsøge at fordybe fingrene, som netop beskrevet, direkte under den højre kælkebue, og bevæg straks den palperende arm så lavt som muligt ind i den højre iliac-region og gentag denne manøvre igen. Her, under, vil fingrene naturligvis ikke modstå modstand. Efter at have accepteret denne sidste fornemmelse som en "standard", vil vi gradvist begynde at bevæge hånden opad mod den ønskede kant af leveren, hver gang kun en smule dyppe fingerspidserne. Så snart neglefalangerne ligger på forsiden af ​​leveren, føler vi umiddelbart og tydeligt, at modstanden er steget.

For at lykkes skal fingerens tryk være blødt, delikat, for kun da kan forskellen i modstanden af ​​de to tilstødende sektioner af abdominalvæggen fanges. Tryk ikke på dine fingre meget dybt; Tværtimod skal nedsænkningens dybde ikke overstige en eller to centimeter. Hvis du trykker på groft, med al urinen, så vil bugvæggen nødvendigvis bøje, gå ned, uanset hvad der ligger under det - en tarmsløjfe fyldt med luft eller en tæt lever. Palpering i begge tilfælde vil være den samme. Så, mild, blid palpation foretrækkes ikke kun for menneskelige overvejelser: det er også meget mere informativt!

Forresten vælger enhver pickpocket at stjæle i en tyk menneskemængde, der er forelsket: han ved meget godt, at i modsætning til stærkt tryk er et yderligere lystryk næsten umærkeligt. Derfor, hvis den palperende hånd trykker stærkt, vil fingrene ikke føle den ekstra let bevægelse af det ønskede organ under dem!

Og lad os nu undersøge os selv. Sæt din håndflade på din mave, så neglefalangerne af II-IV fingre ligger lige under grænsen for leveren, som vi finder, og geninddyb dem i maven, men denne gang lidt dybere. Fastgør de nedsænkte fingre, vi beder patienten om at tage dybt vejret (alle tidligere manøvrer udføres med stille spontan vejrtrækning). Så snart patienten på vores team indånder, føler vi straks, hvordan noget tykt glider under vores fingre. For at gøre denne følelse mere tydelig, vil vi gøre en modbevægelse: så snart indåndingen begynder, vil vi hurtigt skifte fingrene op til ribbenene sammen med huden; mens fingrene stadig skal forblive bøjede og lidt nedsænket i underlivet. Og i løbet af den næste udløb vil de bøjede neglefalanger bevæge sig igen, men nu ned til bækkenet. Samtidig giver den sidste manøvre ofte indtryk af, at fingrene glider fra et eller andet trin.

De beskrevne teknikker gør det let og helt smertefrit at finde leverens kant, selv med en meget tyk abdominalvæg. Hvis kanten opdaget på denne måde stikker langt ud under ribbenene (3-5 cm eller derover), skal den forreste (øverste) overflade af leveren undersøges med det samme - om det er glat eller nodulært. Til dette formål vil vi placere søm phalanxes af II-IV fingre på højre hånd på forsiden af ​​leveren, det vil sige mellem kanten og kælen og gøre igen flere glidebevægelser: under indånding (til ribbenene) og ved udånding (til bækkenet). På samme tid bør fingrets tryk også være lavt for ikke at dumme de taktile fornemmelser; fingrene skal bevæge sig med huden. Ved at flytte fingrene på denne måde kan vi let opdage selv små uregelmæssigheder på leverens overflade.

På palpation i området med rectus abdominis-musklerne er det undertiden muligt at mærke depressionen forårsaget af de tværgående senebroer, der er karakteristiske for disse muskler. For at finde ud af om denne uregelmæssighed i leveren eller mavemuren er det nok at tilbyde patienten at lægge sig ned for lidt at hæve hovedet. Abdominale muskler vil stramme, og hvis uregelmæssigheden forbliver, så er den i rektusmuskel.

At finde således kanten af ​​leveren, det vil sige dens nederste grænse, vil vi så prøve at finde ud af egenskaberne ved denne kant - uanset om den er skarp eller ej, graden af ​​dens densitet og følsomhed. For at gøre dette skal du bruge flere andre palpationsteknikker. Sæt søm phalanxes af II-IV fingre i højre hånd lige under den tilsigtede kant af leveren. Under en stille udånding nedsænkes de halvvækkede fingre dybere og fastgør dem i denne position: i de første øjeblikke af den efterfølgende dybe vejrtrækning skal fingrene forblive ubevægelige, det vil sige gøre nogle (dog moderate!) Modstand mod abdominalvæg, som allerede begynder at stige. I løbet af denne tid vil kanten af ​​leveren falde og hvile mod fingerspidserne; hvis mavemuren er uklar og fingrene er dybe nok, vil kanten af ​​leveren, der bevæger sig ned til bækkenet, ligge på neglefladen af ​​endefalterne. Normalt er denne touch palpabel, selvom den ikke er meget tydelig. Selv om vi følte det, er det nødvendigt efter nogle få øjeblikke fra indåndingens begyndelse at gøre en hurtig ekstensorbevægelse med fingrene og hele børsten (men ikke fingrene fra maven på huden!) Og bevæg straks de halvbøjede fingre opad mod costalbuen. Resultatet er en bane som ligner en "ridderens bevægelse" i skak. I denne manøvre, som forresten er meget enkel og nem, på trods af sin besværlige beskrivelse, lever leverens kant og fortsætter sin bevægelse ned til bækkenet og glider rundt om fingerspidserne, så at ved indåndingens ende viser palmarens overflader (pads) af neglefalangerne sig på forsiden lever, lige over sin kant. Endnu en gang, under hele manøvren kommer fingrene aldrig et øjeblik væk fra mavesvæggen: de forbliver nedsænket i maven hele tiden. Lige i slutningen er de ikke så dybe som i begyndelsen. Desuden minder jeg om, at uden palpitation, det vil sige dybere end normalt, men ikke tvunget åndedræt, giver palpation af leveren sjældent de ønskede resultater.

Slippet selv tager kun et øjeblik, men fornemmelsen er så tydelig, at du straks kan give en detaljeret egenskab af livets kant: skarpt eller afrundet, blødt eller hårdt, smertefuldt eller ej, lige eller skævt. Uanset om vi finder kanten af ​​leveren på denne måde eller ej, skal vi gøre en omvendt bevægelse: Så snart den næste udånding begynder, skal du flytte fingrene sammen med huden ned (til bækkenet) og indad. I dette tilfælde er der en fornemmelse af, at fingrene, som det var, glider ud fra et trin. Ofte er det kun i denne anden fase, det er allerede under udløb, at kanten af ​​leveren kan mærkes.

Det er naturligvis nemmest at mestre disse teknikker under ledelse af en erfaren læge. Desværre er den unge læge ikke altid heldig i denne henseende, men du bør ikke fortvivle. I dette tilfælde skal du selv finde det mest passende objekt til den oprindelige træning. En kombination af hepatomegali med en temmelig tynd og blød abdominalvæg er nødvendig. Under sådanne forhold kan leveren og kanten selvfølgelig undersøges uden de ovenfor beskrevne manipulationer, simpelthen ved "spyd" -metoden. Men en læge, der ønsker at lære at palpere for ægte under alle omstændigheder, vil være i stand til at studere teknikken til glidende palpation præcist i en sådan lettet situation, da der altid er konstant selvkontrol.

Vi vender nu til de diagnostiske konklusioner, der kan give palpation af leveren. I en sund person er leverens kant heller ikke følsom, eller i det mindste går en lille smule ud af indåndingshøjden fra den højre kælkebue. I dette tilfælde er det smertefrit, forsigtigt elastisk og let afrundet. Hvis kanten af ​​leveren udstikker en tværgående finger eller endnu lavere, så er dette en klar afvigelse fra normen.

Den første ting at finde ud af i dette tilfælde er, om leveren faktisk er udvidet, eller om den simpelthen sænkes, trykkes ned. Sidstnævnte er ofte tilfældet med svær emfysem, fordi med denne sygdom fladder membranen og står meget lav. Her hjælper percussionsbestemmelse af leverens øvre grænse, som forresten er meget mere pålidelig end perkussion af den nederste grænse. Afstanden mellem den palmpable nedre kant af leveren og dens øvre (percussion) grænse langs den højre mid-klavikulære linje må ikke overstige 10-12 cm (ca. palmenes bredde). Hvis leveren bliver presset af en højre-sidet massiv hydrothorax, så vil perkussion naturligvis ikke hjælpe her. Men når leveren simpelthen sænkes, bevarer kanten sin normale blød-elastiske konsistens, det er smertefrit og det virker ikke meget - højst 3-4 cm. Hvis leverens kant stikker markant ud - med to eller tre tværgående fingre eller endnu mere, ingen tvivl: leveren er forstørret, der er hepatomegali.

Der er mange grunde til at øge leveren, men i det daglige arbejde hos den praktiserende læge bør de første diagnostiske overvejelser være som følger. Patientens generelle tilstand er ganske tilfredsstillende (intet vægttab, mavesmerter, gulsot, dyspeptiske klager). Leveren forstørres moderat (med to eller tre centimeter), marginen er normal og smertefri. I denne situation skal du tænke på hjertesvigt, alkoholisme, diabetes. Det er helt sikkert nødvendigt at kigge efter milten: dets stigning vil straks lede den diagnostiske søgning i retning af levercirrhose eller blodsygdomme. Men ganske ofte er ingen af ​​de antagelser, der netop er nævnt, bekræftet; leverfunktionstest og ultralyd er normale. I dette tilfælde kan du midlertidigt afholde sig fra yderligere, mere tidskrævende og kompleks forskning og begrænser dig til at overvåge patienten.

Leveren forstørres betydeligt (med to eller tre kryds og flere fingre). Oftest er dette resultatet af langvarig alvorlig hjertesvigt. Med en sådan stagnerende induration er kanten af ​​leveren spids, tæt, smertefri. Milten er heller ikke palpabel (oftest) eller udstråler lidt fra under den venstre costal arch. Andre, mere sjældne årsager er kronisk hepatitis, fedtdegenerering af leveren på basis af kronisk alkoholisme eller diabetes og endelig metastaser af en ondartet tumor (forresten er leveren ikke nødvendigvis klumpet). I de tilfælde, der netop er opført, er milten ikke håndgribelig.

Tværtimod, hvis milten også forstørres, er den diagnostiske søgning rettet mod blodsygdomme (kronisk myeloid leukæmi, myelofibrose) og levercirrhose. Selvfølgelig er kun de mest almindelige årsager til hepatomegali anført her, som først og fremmest bør tænkes ved patientens sengelamme, der stadig er i gang med direkte fysisk forskning. Resultaterne af yderligere laboratorie- og instrumentelle metoder kan give ny mad til diagnostisk tænkning.

På en anden måde må man kigge efter leveren til store ascites. Læg patienten på ryggen Lad os bringe vores højre hånd til patientens højre hypokondrium og berøre bukvæggen med enderne af svage bøjede II-IV fingre (mens håndfladen forbliver på vægten og ikke rører på maven!). Skub så pludselig abdominalvægret vinkelret indad og lad fingerspidserne komme i kontakt med huden. Hvis der på dette sted er en lever under fingrene, så fra vores skub vil det først gå til dybden - det "drukner" og så dukker op igen. Det er i øjeblikket, hvor hun vender tilbage til startpositionen, at vores fingre vil føle et let tryk. På samme sted, hvor der ikke er nogen lever bag mavemuren, og kun tarmsløjfer svømmer, giver den beskidte palpation ikke sådan en følelse. Denne modtagelse blev vist til mig af min lærer, V.A. Kanevsky; han kaldte det "pop-up fænomen". Ved gradvist at flytte armen ned fra costalbuen til bækkenet og gentagende skubber, er det muligt at få en omtrentlig ide om graden af ​​leverforstørrelse, selv om det ikke er muligt at sonde ud i leverens kant i ascites.

PALPATION AF BILARY BUBBLE. Hvis udstrømningen af ​​galde fra galdeblæren er forstyrret, svulmer den, strækker sig og kommer ud fra under leverens kant. Så kan du ofte føle det. Med en signifikant stigning i galdeblæren defineres som en glat elastisk krop med en klar afrundet nederste kant (bunden af ​​boblen). Hans krop er ikke så klar, selv om det ser ud til at det går et eller andet sted dybt ind under den rette kælkebue eller - hvis leveren er udvidet - under kanten. Nogle gange øges boblen så meget, at det føles som et lille aubergine. I dette tilfælde forskydes det ikke kun under åndedrættet sammen med leveren (kranialt og kaudalt), men det kan endda flyttes med den palperende hånd til højre og venstre. Denne krop adskiller sig fra en forstørret nyre, idet den med bimanal palpation kun mærkes af forarmen, som ligger på maven, mens den anden palme, der ligger bagved i lændehvirvelområdet, ikke føler det. Imidlertid er sådanne enorme dimensioner af galdeblæren sjældne.

Oftere kan du kun føle bunden af ​​boblen, der udstikker fra leveren en til tre centimeter. Hvis selve leveren i sig selv er forstørret, så ofte ved palpation af dens forside, kan der forekomme en lille hævelse nær sin kant: Det ser ud til, at lige under leverens nedre kant er der en lille afrundet krop som en blomme, der løfter en temmelig tynd, tunlignende kant leveren. Kanten selv danner også en lille afrundet kant. For at finde ud af, om vi kun beskæftiger sig med ujævnhederne i leverområdet, eller hvis dette fremspring er dannet af bunden af ​​galdeblæren, er en teknik, som Dr. AS lærte mig, nyttig. Wolfson. Den palperende hånds indledende position er den samme som ved normal palpation af leverens kant (palme fladt på maven, terminal phalanxes af II-IV fingre lige under leverens kant). Nu flytter du den tredje og fjerde fingre fra hinanden, så det "fremspring", der interesserer os, ligger i hullet mellem dem, og vi beder patienten om at tage et dybt indånding. Hvis dette fremspring er bunden af ​​galdeblæren, det vil sige kugleformet dannelse, så når indånding, når boblen kommer ned, vil denne "bold" yderligere bevæge fingrene fra hinanden. Hvis der kun er en ujævnhed i leverkanten, vil alle fingrene simpelthen blive skubbet ned til bækkenet, men vi vil ikke føle den ekstra spredning af den tredje og fjerde fingre.

Det skal i øvrigt bemærkes, at galdeblæren i palpation meget ofte viser sig at være ikke i det traditionelle "galdeblærens punkt", men meget mere lateralt til højre for højre midclavikulære linje. Selvfølgelig mærkes galdeblæren ikke så ofte som leverens kant, men stadig meget oftere end det ser ud til læger, der ikke bruger teknikken til glidende palpation. Derfor anbefaler jeg kraftigt ikke at fortryde et par snesevis af sekunder og kigge efter galdeblæren i hvert tilfælde, når vi antager muligheden for hans sygdom.

Galdeblæren kan ses i flere situationer. Hvis blæren er smertefuld, og hvis sygdommen endvidere er akut (nylige smerter i den rigtige hypochondrium, feber), bliver diagnosen akut cholecystit meget sandsynlig. Hvis blæren er smertefri, så er du nødt til at tænke på kronisk hydropsy i galdeblæren, og der er to helt forskellige muligheder.

En forstørret smertefri galdeblære uden gulsot indikerer en gammel blokering (med sten) af blærehalsen eller den cystiske kanal (ductus cysticus). I dette tilfælde fortsætter galen fra leveren fortsat i tolvfingertarmen, som forventet, langs den fælles galdekanal (ductus choledochus), der omgår galdeblæren, og gulsot forekommer ikke.

Hvis vi finder en smertefri forstørret galdeblære mod baggrunden af ​​gulsot, betyder det, at den fælles galdekanal er lukket. Denne situation skyldes oftest en svulst i bugspytkirtlen (Courvosiers symptom). Af den måde, hvis du har mistanke om bugspytkirtelkræft, er det nyttigt at vedhæfte phonendoskopet til abdominalvæggen i epigastrium i midterlinien, omtrent på niveau af bugspytkirtlen. Faktum er, at en kræftfremkaldende tumor undertiden klemmer en stor arterie, der trænger ind i bukspyttens længde, og derefter kan man høre under stenstilsten vaskulær støj. Hvis der opdages en sådan støj, opstår spørgsmålet, hvor udgør det - i den sclerotiske abdominal aorta, eller er det virkelig i bugspytkirtlen, der presses af en tumor? For at finde ud af, flyt hovedet af phonendoscope til venstre for medianen. Hvis støj skyldes stenose i bugspytkirtlen, spredes den langs dets kurs, det vil sige til venstre. Hvis der opstår støj i aorta, så spredes det kun ned langs medianen, det vil sige langs aorta, og vi vil ikke høre det til højre og venstre for aorta. Jeg har mødt dette fænomen flere gange i min egen praksis.

Afslutningsvis, en anden bemærkning. Alle diagnostiske manipulationer, som udføres af den behandlende læge med egne hænder, giver ikke kun ham vigtige oplysninger. Derudover bidrager hver sådan manipulation til etablering af sympati og tillid mellem patienten og lægen. Hendes adfærd overbeviser patienten bedre end noget eksamensbevis, der hænger på kontorets væg, der for ham ikke er embedsmand i en hvid frakke, men en rigtig læge; på det tidspunkt føler han bogstaveligt med sin hud, at han er faldet i varme, dygtige og venlige hænder...

Forresten vil jeg kun advare mod palpation for arten i håb om, at patienten stadig ikke forstår dette. Observation og efterretning af vores patienter er undertiden simpelthen fantastisk. Her er et mindeværdigt eksempel fra tidspunktet for mine studier i klinisk praktik.

Når Boris Evgenievich Votchal nærmede sig en kardiologisk patient, som jeg overvågede under min professorale tur. Han lyttede hendes hjerte opmærksomt og var ved at gå til den næste patient, men jeg fortalte ham: "B.E., hendes lever er forstørret." Professoren satte sin hånd på maven, lavede flere palperende bevægelser og sagde imponerende: "Ja, leveren er forstørret." Jeg så, at han ikke palperer leveren, men jeg forstod, at professoren var træt i slutningen af ​​arbejdsdagen, og spørgsmålet om, hvorvidt leveren blev udvidet, havde ikke noget i denne sag; Jeg ville bare, at professoren skulle kontrollere mine palpationsdata, fordi han vidste meget om palpation. Så det gav mig kun en lille beklagelse. Men efter omvejen kaldte patienten mig og hviskede i skuffelse: "N.A., og professoren testede ikke min lever." Faktisk føler patienterne meget tydeligt, når kanten af ​​leveren glider forbi lægenes fingre. Jeg var forfærdeligt skam over al vores medicin...

Brugte materialer fra min bog "Diagnose uden test og helbredelse uden medicin", M. 2014