Metabolske leversygdomme hos børn, diagnose og behandling Tekst af forskningsartikel om specialet "Medicin og sundhedspleje"

METABOLISKE SYGDOMER AF LIVEREN.

Metabolske sygdomme i leveren er almindelige sygdomme i fordøjelsessystemet.

De er opdelt i:

1) primær, hvor udviklingen af ​​patologiske processer som følge af tilstedeværelsen af ​​genmutationer,

2) sekundær, der er resultatet af virkningen af ​​eksogene og endogene xenobiotika.

Derudover isoleres thesaurism, en akkumulationssygdom, hvor indholdet af metaboliske stoffer øges ikke kun i leveren, men også i andre organer, celler og kropsvæsker, isoleres separat. Primære og sekundære metaboliske lidelser vedrører næsten alle funktioner i hepatocyten, herunder metaboliske forstyrrelser af bilirubin, galdesyrer, protein, aminosyrer, lipider, carbohydrater, glycoproteiner, porfyrin, kobber, jern og mucopolysaccharider.

Den mest almindelige fedtsyre.

FATTY LIVER DYSTROPHY.

Fedt leverdystrofi (fedt hepatose, fedtinfiltration, leverstatat, fedtlever) er en uafhængig sygdom eller syndrom forårsaget af feddystrofi af leverceller.

Fedtlever kaldes, mere end 5% af vægten er fedt, hovedsagelig i form af triglycerider, eller hvis indholdet af triglycerider er mere end 10% af leverenes tørre masse.

Fedtlever udvikler sig i modsætning til fedtstofskifte, forårsaget enten af ​​en defekt af hepatocytter eller overdreven indtagelse af fedtstoffer, fedtsyrer eller kulhydrater, som overstiger hepatocytternes evne til at udskille lipider.

1. Alkohol - alkoholisk steatose og steatohepatitis.

2. Metabolske sygdomme (visceral fedme, type 2 diabetes, metabolisk syndrom) - ikke-alkoholisk fedtsygdom.

3. Årsagerne til udviklingen af ​​sekundære former for leverstatatose, der ikke er relateret til alkoholindtagelse, og som ikke er omfattet af det såkaldte metaboliske syndrom

3.1. mave- og tarmoperationer på grund af fedme

3.2. medicin (kortikosteroider, syntetiske østrogener, methotrexat, kokain, aspirin, amiodaron, nifedipin, diltiazem, tamoxifen, tetracyclin, antivirale midler (zidovudin) osv.)

3.3. arvelige metaboliske sygdomme (betalipoproteinæmi, lipodystrofi, kolesterolophopningssygdomme)

3.4. infektioner (bakterielt overgrowtsyndrom i tyndtarmen, for eksempel med HIV-infektion)

3.5. virkningen af ​​hepatotoksiske stoffer (fosfor, svampeforgiftninger, petrokemiske produkter, organiske opløsningsmidler)

3.6. kroniske svækkende sygdomme (kræft, kongestiv kardiovaskulær insufficiens, lungesygdomme osv.)

3.7. psoriasis, gigt, diffus bindevævssygdom;

3.8. kirurgiske indgreb: pålæggelse af en jejunal anastomose, gastroplastisk for patologisk fedme, pålæggelse af galdepankreatisk stomi, omfattende resektion af jejunum.

Patogenesen af ​​fedt hepatose er ikke helt klar. Teoretisk er det muligt at antage mindst følgende mekanismer for fedtopbygning i leveren.

1. Forøg fedtindtaget i leveren.

1.1. Lever overbelastning med spiseligt fedt.

1.2. Overskydende kulhydrater ind i leveren kan omdannes til fedtsyrer.

1.3. Leverdepletion af glycogen, hvilket fører til mobilisering af fedt fra depotet og forårsager øget deponering i leveren (under fasting).

1.4. Øget sekretion af hypofysen somatotrop hormon, som mobiliserer fedt fra fedt depot (til endokrinologiske sygdomme).

1.5. Ethanol bidrager til frigivelsen af ​​catecholaminer, hvilket medfører mobilisering af fedt fra perifere fedtdeponeringer, hvilket øger mængden af ​​fedtsyrer, der kommer ind i leveren. Ethanol hæmmer udnyttelsen af ​​frie fedtsyrer og triglycerider af muskelvæv.

1.6. Metabolismen af ​​ethanol i kroppen bruger store mængder NAD, som er nødvendige for den sidste fase af fedtsyreoxidation. Der er mangel på NAD, hvilket fører til akkumulering af fedtsyrer i leveren med deres omdannelse til triglycerider.

1.7. Forstyrrelse i metabolisme af NAD og NADH fører til et fald i oxidationen af ​​fedt i kroppen, også i respiratorisk svigt, anæmi.

2. Forstyrrelser i frigivelsen af ​​fedt (triglycerider) fra leveren

Fjernelse af triglycerider fra hepatocytter involverer binding til apoprotein, phospholid og cholesterol til dannelse af meget lavdensitets lipoproteiner (VLDL). Måske undertrykkelsen af ​​disse processer. Således reduceres patogenesen af ​​fedt hepatose til en ubalance mellem indtagelsen af ​​lipider i leveren og deres metabolisme i leveren, dannelsen og frigivelsen af ​​lipoproteiner fra leveren.

Der er 2 grupper af morfologiske tegn på øget fedtopbygning i leveren: makroskopisk og mikroskopisk:

1) makrodrope (makroskopisk) fedme

2) lille (mikroskopisk) fedme.

I tilfælde af en stor dråbe (makroskopisk) fedme, beskadiger fedtet sig ikke hepatocytterne. Men uheldig er forekomsten af ​​steatonecrose, når der er hævelse af hepatocytter og deponering af Mallory-hyalinlegemer i dem, ophobning af neutrofiler omkring hepatocytter og udvikling af pericellulær fibrose i Disse rum.

I småvægts fedme er hepatocytnekrose normalt mild. Metabolisme kan være signifikant forstyrret, især i mitokondrier.

Kliniske manifestationer af fedt hepatose er mindre udtalte, oftere er det asymptomatisk.

Asymptomatisk kursus er karakteristisk for storfedme. Nogle gange kan der være klager over tyngde og ubehag, smerte i den rigtige hypokondrium, forværret af bevægelse. Denne smerte er forbundet med hurtig ophobning af fedt. Så i tilfælde af alkoholisk hepatose klager patienterne ud over smerte til intolerance af fedtholdige fødevarer, generel svaghed, hurtig træthed, irritabilitet og nedsat præstation.

Sygdomme ledsaget af små fedme manifesteres ofte af træthed, kvalme, opkastning, gulsot af varierende intensitet, nedsat nyrefunktion, nedsat bevidsthed. Dette skyldes dog ikke kun leverskader, fordi triglycerider kan akkumulere i nyrernes tubuli, undertiden myokardiet, hjernen og bugspytkirtlen. Disse er alvorlige sygdomme, ofte livstruende patienter.

Det førende kliniske tegn på fedt hepatose er hepatomegali - leveren er moderat forstørret, dens moderate densitet (tæt elastisk eller testovat), kanten er krøllet (nogle gange skarp) overfladen er glat, med palpation moderat smertefuld. En signifikant større forøgelse i leveren observeres i nærværelse af en inflammatorisk reaktion.

I laboratorieundersøgelser er der en moderat stigning i aktiviteten af ​​ALT og AST (2-5 gange sammenlignet med normen), en stigning i alkalisk fosfatase (2-3 gange i forhold til normen). Hos 50% af patienterne er der en forøgelse af indholdet af ferritin.

Ultralyd afslører følgende tegn på leverstatosis: hepatomegali; forøget parenchymaekkeogenicitet, sløret vaskulært mønster.

CT og NMR afslører et fald i absorptionskoefficienten, giver dig mulighed for at overvåge effektiviteten af ​​behandlingen. Med CT bestemmes en ensartet reduceret tæthed af leverstrukturen. Lokal fedtinfiltration er undertiden svær at skelne fra andre fokale leversygdomme.

Radioisotop hepatografi afslører en krænkelse af leverens sekretorisk udskillelsesfunktion.

Den bedste diagnostiske metode er biopsi. I de fleste tilfælde er mængden af ​​fedt i hepatocytterne i den centrale lobulære zone. Under forgiftning fordeles proteinmangel, forgiftning, fedt hovedsageligt i portalzonen. Hvis fedtændringer er dårligt udtrykt, kan de identificeres ved farvning af frosne sektioner med Sudan III.

Først og fremmest bør du enten eliminere eller minimere virkningen af ​​den faktor, der førte til aflejring af fedt i leveren.

Alle patienter kræver en fedtfattig kost. Anbefalet kost "P", vitaminer, sporstoffer.

For at reducere legemsvægt kan en gastrointestinal lipasehæmmer, lægemidlet orlistat, indgives. Det forhindrer opdeling og efterfølgende absorption af kostfedt.

I øjeblikket er der kommet insulinsensibilisatorer: thiazolidinedioner, som øger insulinfølsomheden og hjælper med at reducere fedme. Metformin har samme virkningsmekanisme.

Antioxidanter anvendes også i behandlingen. Disse lægemidler hjælper med at reducere serumtransaminase niveauer. Dette gælder for ursodeoxycholsyre, som kan ordineres med fokus på dets cytoprotective effekt.

I klinisk praksis anvendes andre hepatoprotektorer - essentielle phospholipider, silymarin / silibinin - meget til behandling af steatose.

Metabolisk leversygdom

Disse omfatter hæmokromatose, Wilsons sygdom, a-mangel1-antitrypsin, glycogenose.

Medfødt hæmokromatose erarvet på en autosomal dominerende måde og er karakteriseret ved jernretention og som følge heraf leverskade. bugspytkirtel, hjerte, led, gonader og hud. Hemokromatosegenet er placeret på par 6 af kromosomer (C 282 Y). En genetisk defekt er forbundet med udskiftningen af ​​cystein med tyrosin i trin 282. Den anden mutation skyldes udskiftningen af ​​histidin med aspartat ved 63. trin (H 63 D). Genetisk testning er tilgængelig og udføres i specialiserede kliniske diagnostiske laboratorier. Hemokromatose er mest udbredt i befolkningen i Kaukasus, hvor genet er fundet hos 1 ud af 20 personer, og sygdommen opstår med en frekvens på 1 tilfælde pr. 400. Incidensen hos kvinder og mænd er henholdsvis 1:10. Genetisk test giver dig mulighed for at diagnosticere hæmokromatose før symptomernes begyndelse.

Et typisk klinisk billede udvikler sig overvejende hos middelaldrende mænd og er karakteriseret ved sløvhed, døsighed, hepatomegali, grå hudfarve, nedsat styrke og i nogle tilfælde udviklingen af ​​diabetes. Den maksimale udvikling af sygdommen er i alderen 40 til 60 år, men hos kvinder kan den forekomme senere (på grund af permanent tab af jern under menstruation). Hudpigmentering er forbundet med akkumulering af melanin og i mindre grad jern.

Diagnose af hæmokromatose er baseret på bestemmelse af koncentrationen af ​​serumjern, ferritin, transferrin, genetisk screening og koncentrationen af ​​leverjern.

Konovalov-Wilson sygdom.

Wilsons sygdom (BV, Konovalov-Wilsons sygdom) arves på en autosomal recessiv måde med nedsat kobbermetabolisme med neuropsykiatrisk syndrom og udvikling af kronisk hepatitis. Genet for Wilsons sygdom er detekteret med en frekvens på 1 i 200, forekomsten af ​​sygdommen er 1 tilfælde i 30.000. Genet for Wilsons sygdom (ATP7B) er placeret på kromosom 13 og koder for et protein (P-type adenosintrifosfatase), der er ansvarlig for intracellulær transport af kobberioner. Til dato er der beskrevet mere end 250 mutationer af dette gen, som er forbundet med svækket kobberudskillelse i galde og progressiv ophobning af dette element først i leveren og derefter i andre organer og væv (CNS, nyrer, hjerte, knogle og ledd), hvilket fører til giftige skader og dysfunktion af de organer, der er involveret i processen. Det kliniske billede af BV er karakteriseret ved signifikant variabilitet af symptomer og kursus, som formodentlig er forbundet med sygdommens genetiske polymorfisme. I typiske tilfælde (hos 42% af patienterne) er sygdommens debut repræsenteret ved en af ​​varianterne af leverskade: et billede af akut eller kronisk hepatitis, cirrose og mindre ofte akut hepatinsvigt.

I nogle tilfælde er leverskader asymptomatisk, og sygdommen manifesterer neuropsykiatriske symptomer, som omfatter muskeldystoni, dysartri, tremor, personlighedsændringer, sjældnere (i 6% af tilfældene) epileptiske anfald. Udviklingen af ​​neuropsykiatriske symptomer forekommer oftere i 2-3 årtier og er normalt forbundet med udseendet af Kaiser-Fleischer ringe - kobberaflejringer i Descemet hornhinde membranen i form af gyldenbrun eller grønlig lemmerfarvning.
Hos 15% af patienterne er sygdommen manifesteret af et billede af akut hæmolytisk anæmi med en negativ Coombs-test. Hæmolyse er sædvanligvis forbigående og kan være flere år forud for den hepatiske manifestation. Udviklingen af ​​hæmolyse er forbundet med giftig skade på erythrocytemembraner på grund af den massive død af hepatocytter og frigivelsen af ​​signifikante mængder kobber i blodbanen. BV kan være forbundet med andre cytopeniske syndrom, oftere moderat eller dyb trombocytopeni i nærvær af konserveret gakaryocytopoiesis.
En karakteristisk, men ikke-specifik manifestation af BV er en læsion af det osteoartikulære system. Arthropati, der involverer store (knæ, hofte) og små (ledd, rygsøjlen) ledd forekommer hos 25-50% af patienterne, overvejende over 20 år. En røntgenundersøgelse af det osteoartikulære system afslører osteoporose og degenerative ændringer i leddene: osteofytter, sklerose, subchritis pseudocyst og knoglefragmentering.

Blandt andre kliniske manifestationer af BV bør nyreskade noteres, der forekommer med forskellige forringelser af deres funktion (glukosuri, aminoaciduri, hyperphosphaturia, hypercalciuri); hjerte (arytmier, ændringer i ST-segmentet og T-bølge på EKG); endokrine system (gynækomasti, nedsat glukosetolerance) og hud (hyperpigmentering, blå huller i neglelaget).

Diagnosen af ​​BV er udarbejdet på grundlag af en omfattende vurdering af sygdoms kliniske og laboratoriebillede. BV bør foreslås hos unge patienter (100 μg / dag). Imidlertid udelukker normale koncentrationer af ceruloplasmin og kobber i serum og urin ikke diagnosen af ​​BV.

Leverbiopsi. Det morfologiske billede af leverskade har ingen specifikke egenskaber: Dystrofiske celleændringer, nekrose, svag inflammatorisk infiltration og fibrose udtrykt i varierende grad registreres. Bestemmelsen af ​​kobberkoncentration i levervæv anvendes som en diagnostisk metode: En stigning i kobberindhold på over 250 μg / g levervævets tørstof bekræfter diagnosen af ​​BV.

Molekylærgenetisk forskning gør det muligt at identificere mutationer af ATB7 genet og bekræfte den påståede diagnose af BV med høj nøjagtighed.

CT, MR og elektroencefalografi af hjernen skal udføres for at identificere og vurdere omfanget af hjerneskade. MR kan afsløre typisk for BV-ændringer: atrofi og komprimering af strukturen af ​​de basale ganglier og den lentikulære kerne.
For at identificere og vurdere omfanget af skader på andre organer er det nødvendigt at gennemføre en lang række yderligere laboratorie- og instrumentstudier, som omfatter: blod- og urintest, ultralyd i abdominale organer og nyrer, EKG- og ekkokardiografi, radiografi eller knogleledningssystemets MR.

α1-antitrypsin, et glycoprotein syntetiseret og udskilt af leveren, er den vigtigste inhibitor af serumproteaser. Genet, der koder for A1-AT, er lokaliseret på kromosom 14. Al-AT arves af en række kodominante alleler, der kaldes Pi-systemet. På dette sted er der omkring 75 forskellige alleler, der kan isoleres ved isoelektrisk fokusering eller elektroforese i agarose i et surt medium eller ved polymerasekædereaktion.
Normalt findes M. allel. Alleles Z og S er de mest almindelige patologiske alleler, der prædisponerer for forekomsten af ​​sygdommen. Strukturen af ​​antitrypsin Z adskiller sig fra den for M ved at erstatte glutaminsyre med lysin i et peptid og med valin i antitrypsin S.

Hos børn med denne sygdom er der en forudsætning for leversygdomme hos voksne - til obstruktiv lungesygdom. A1-AT er den primære inhibitor for elastase udskilt af alveolære makrofager og polymorfonukleære leukocytter, hvilket giver 90% af elastastaseaktiviteten (10% er alfa-2-macroglobulin, alfa-anti-kemotrypsin og lavmolekylære vævselastaser).
Med en relativt lille molekylvægt (54.000) trænger AI-AT godt ind i væv; det udfører også en transportfunktion, der vender tilbage med den bundne protease til blodbanen, hvor den udsættes for andre inhibitorer og reticuloendotelialsystemet.

Glykogenose er en gruppe af sygdomme præget af overdreven og / eller patologisk ophobning af glykogen i forskellige væv. De fleste af disse lidelser forårsager mangel på glukoseproduktion i leveren, ledsaget af hypoglykæmi. De fleste glycogenoser er arvet på en autosomal recessiv måde, med undtagelse af gulvtype IV.

Glycogenoser er kendetegnet ved alvorlig hepatomegali, på grund af en forøgelse af begge lobes (leverens overflade er glat, konsistensen er lidt fortykket), fravær eller lille splenomegali, overdreven fedtaflejring i en cushingoid type; i muskulære typer - hypertrofi af lårben og gastrocnemius muskler, muskulær hypotoni og spasmer efter træning. Psykomotorisk udvikling er normalt normal. Hypoglykæmi er mest almindelig i type 1, 3 og 4.

- niveauet af glucose, lactat, urinsyre og transaminaseaktivitet på tom mave

- glykæmiske, lactematiske kurver

- "Guldstandarden" til diagnosticering af glycogenose er bestemmelsen af ​​enzymaktivitet i lever, tarme, nyre eller blodleukocytter, en leverbiopsi uden evnen til at udføre enzymatisk diagnostik er kun vist i tvivlsomme tilfælde;

- For nylig er metoder til molekylærbiologi blevet anvendt til at diagnosticere glycogenose (påvisning af en genetisk defekt ved

PCR og efterfølgende hybridisering med specifikke oligonukleotider). Biopsi introducerer en overdreven ophobning af glycogen.

METABOLISKE SYGDOMER AF LIVEREN

HEPATITIS

Hepatitis er en inflammatorisk sygdom i leveren. Klinisk udskiller akut og kronisk hepatitis.

Oftest har akut hepatitis viral ætiologi, selv om akut toksisk (herunder medicin og alkohol), autoimmun biliær og genetisk hepatitis er almindelige,

Akutte virale hapatitter.

Akut viral hepatitis har den største andel i hyppigheden af ​​forekomsten. Hidtil er der blevet identificeret mange hepatitisvirus: A, B, C, D, E, TTV og en række vira, der undergår identifikation. Hver af disse vira har en anden infektionsvej, inkubationstidspunktet og vigtigst af konsekvenserne af infektion.

Hepatitis A-virus er årsagsmodtageren til den såkaldte epidemiske hepatitis. Det overføres sædvanligvis ved fækal-oral vej og fordeles, normalt i grupper, især børn, i familier. Inkubationsperioden for sygdommen er 14-45 dage. Sygdommen går ikke i kronisk form, og i mere end 99% af tilfældene sker fuldstændig genopretning. Imidlertid udvikler patienter ofte kronisk cholecystitis eller kolelithiasis efter akut viral hepatitis A.

Hepatitis B virus er ekstremt almindelig over hele verden. Hvert år registreres kun 250.000 nye tilfælde af hepatitis B-infektion. Hepatitis B-viruset transmitteres ved parenteral vej (injektion, blodtransfusion, administration af lægemidler fra blodet, for eksempel immunoglobuliner), seksuelt (både heteroseksuel og homoseksuel) eller vertikal (moderbarn). Inkubationsperioden for sygdommen er 30-100 dage. Ved infektion af nyfødte udvikler virusbæreren hos næsten 90% af patienterne. Ved infektion af små børn udvikler virusinfektion hos halvdelen af ​​patienterne. Når ældre børn bliver syge, udvikler virusbæreren sig hos næsten 20% af patienterne. Med akut sygdom hos voksne opstår genopretning hos mere end 85% af patienterne. Kronisk sygdom forekommer hos næsten 10% af patienterne med udfald i levercirrhose hos 1% af dem. Det skal bemærkes, at risikoen for at udvikle primært hepatocellulært carcinom (levercancer) ved vertikal transmission af viruset (moderbarn) øges 200 gange sammenlignet med vandret overførsel af infektion.

Hepatitisvirus Spredt såvel som hepatitis B-virus. Varigheden af ​​inkubation af sygdommen er 14-180 dage. Ved akut sygdom forekommer klinisk genopretning kun hos 50-70% af patienterne. Det bør præciseres, at eliminering, det vil sige fjernelse af virus fra den menneskelige krop kun forekommer hos 20% af patienterne. 80% af patienterne udvikler vedholdenhed, det vil sige latent forløb af den patologiske proces. I over halvdelen af ​​patienterne erhverver sygdommen en kronisk form med et resultat i levercirrhose i mere end 10% af tilfældene. Hovedparten af ​​patienterne - virusbærere, ca. 75%, lider af kronisk hepatitis. Ca. 10% af patienterne udvikler hepatocellulært carcinom eller levercancer.

Hepatitis D-virus som en uafhængig sygdom er ikke fundet. Det virker normalt som et såkaldt delta (Δ) -agent, som forværrer hepatitis B. Kursets inkubationsperiode er 14 - 60 dage. Transmissionsvejen er den samme som for hepatitis B. Genopretning fra akut sygdom forekommer hos 50-80% af patienterne. I dette tilfælde forårsager delta-virus C-varianten kronisk sygdom hos 2% af patienterne, og delta-virus-S-varianten forårsager kronisk sygdom hos 75% af patienterne med et resultat af levercirrhose i mere end 10% af tilfældene.

Hepatitis E-viruset overføres via fækal-oral vej. Udtrykket af dets inkubation er endnu ikke kendt. Genopretning sker i 95% af akutte syge mennesker. De resterende kendetegn ved sygdommen såvel som karakteristika ved TTV-virus er ved at blive undersøgt.

Epidemiologiske undersøgelser har fundet ud af, at blandt alle patienter med kronisk viral hepatitis er hepatitis B-virus isoleret hos 55% af patienterne, hepatitis C-virus er isoleret hos 41% af patienterne, hepatitis B + C-virus er isoleret hos 3% af patienterne, og hepatitis B-virus + isoleres hos 2% af patienterne.

Klinisk akut viral hepatitis kan forekomme i både icteric og anicteric varianter.

Sygdommen begynder med udseendet af generel svaghed, utilpashed, kvalme. Patientens kropstemperatur stiger til 38-39 ° C. Patienten kan opleve bitterhed i munden, oppustethed, rygning og transfusion i maven. Derudover er der kedelige smerter i den rigtige hypokondrium, smerter i muskler og led. I den icteric form af sygdommen fremkommer patienten urin "ølfarve", vises icterichnost, eller gulsot, sclera, blød gane og derefter huden.

Ved palpation er leveren smertefuld, forstørret, glat, blød, med en afrundet kant.

Kronisk hepatitis. I daglig praksis må man oftest møde kronisk hepatitis af viralt, alkoholisk, toxico-allergisk lægemiddel, toksisk, parasitisk og autoimmun etiologi.

Som allerede diskuteret forårsager B, C, D, muligvis E, TTV-vira og kombinationer deraf oftest kronisk hypatitis.

Alkoholholdig hepatitis, såvel som viral, er opdelt i akut og kronisk. Det er klart, at akutte alkoholiske hapatitter forekommer efter en enkelt brug af alkoholholdige drikkevarer og kronisk - med deres lange, sædvanligvis regelmæssige brug.

Allergi hepatitis skyldes normalt medicin, især tetracyklin antibiotika, antidepressiva, beroligende midler, antipsykotika og præventionsmidler.

Giftig hepatitis, som regel akut, udvikler sig med svampforgiftning, acetone dampe.

Morfologisk er hepatitis opdelt i parenchymal hepatitis med skade på hepatisk parenchyma og mesenkymal hepatitis med en primær læsion af leverenes bindevævselementer og reticuloendotelialsystemet.

Ifølge den kliniske prognose er al kronisk hepatitis opdelt i vedvarende, aktive og kolestatiske varianter af sygdommen.

Vedvarende eller inaktiv forekommer hepatitis uden udtalt aktivitet. Det har et gunstigt kursus og bliver sjældent til cirrose. Veldefinerede forværringer er ikke karakteristiske for denne form for sygdommen.

Kronisk aktiv hepatitis er støbt af en høj inflammationsbetændelse med en markant krænkelse af alle leverfunktioner. Kronisk aktiv hepatitis bliver ofte til cirrose.

Cholestatisk hepatitis forekommer med symptomer på udtalt kolestase, det vil sige i de intrahepatiske kanaler en masse af små stenformer, der hæmmer den normale strøm af galde.

Kronisk hepatitis forekommer med perioder med remission og exacerbation. I dette tilfælde klager patienterne over generel svaghed, utilpashed, smerte, klynkende, kedelig karakter i den rigtige hypokondrium. Smerten er normalt konstant. Hos patienter med kronisk hepatitis udtrykkes dyspeptiske fænomener også: Bitter smag i munden, især om morgenen, bøjninger, kvalme, flatulens og afføringstoler med tendens til diarré, især efter at have spist fedtholdige fødevarer. Ofte, især med forværring af kolestatisk hepatitis, gulsot af sclera, slimhinder og hud, bliver fæceset misfarvet, urinen bliver mørkere. Hovedparten af ​​patienter med gulsot er moderat udtalt. Bemærk venligst, at hvis gulsot eksisterer i lang tid, så får huden hos patienter en gråtoning. Med forværring af kronisk aktiv hepatitis stiger kroppstemperaturen til subfebrile eller febrile figurer.

Under patientens undersøgelse opdages der i tillæg til integralens gulsot "hepatiske palmer" og "vaskulære stjerner". Palpation af leveren afslørede ømhed og udvidelse af leveren. Forstørret lever er ofte diffus, selv om kun en lebe af leveren kan stige, oftere venstre. Kanten af ​​den palperende lever er glat, afrundet og tæt. Det skal bemærkes, at en stigning i leverens størrelse er det mest konstante symptom på kronisk hepatitis. I modsætning til levercirrhose hos kronisk hepatitis ledsages normalt ikke en stigning i leverens størrelse af en samtidig og signifikant stigning i milten.

Hos nogle patienter, især hos personer, der lider af kronisk viral hepatitis B, kan der opdages systemiske auto-allergiske manifestationer af sygdommen: polyarthralgi, hududslæt, tegn på glomerulonefritis (udseende af protein og røde blodlegemer i urinen), vaskulitis, erythema nodosum, angioødem. Dette skyldes, at den auto-allergiske komponent hos patienter med kronisk hepatitis B er meget højere end hos andre former for denne sygdom, herunder kronisk hepatitis C.

Meget vigtig ved diagnosen kronisk hepatitis har laboratorietest. I alle tilfælde bør diagnosen hepatitis begynde med definitionen af ​​sygdoms virale genese. Typen af ​​virus udføres ved at teste blodet for hepatitisvirusmarkører ved enzymimmunoassay (ELISA). Denne teknik gør det muligt at opdage virale antigener, som cirkulerer i blodet og antistoffer mod forskellige typer af hepatitisvirus.

I det øjeblik bestemmes af følgende antigener: til diagnose af hepatitis A - Haag, til diagnosticering af hepatitis B - Hbs (overflade) Ag, HbeAg, Hbc (kerne) Ag, NS4, til diagnosticering af hepatitis C - HCAg til diagnosticering hepatitis D - HDAg (δAg ) til diagnosticering af hepatitis E - HEAg.

Diagnosen af ​​viral hepatitis ved tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod hepatitisvirus i patientens blod er imidlertid mere almindeligt. Dette skyldes det faktum, at hos patienter med kronisk hepatitis kan virioner i blodet på et eller andet tidspunkt være fraværende. Til diagnosticering af hepatitis A bestemmes følgende antistoffer: anti-HAV IgG / IgM; til diagnosticering af hepatitis B - anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc IgG / IgM, anti-NS5; til diagnosticering af hepatitis C - anti-HCV, anti-c100, anti-c22-3, anti-c33c; til diagnosticering af hepatitis D - anti-HDV (5Ag) IgG / IgM

Påvisningen af ​​klasse M immunoglobuliner angiver sværhedsgraden af ​​sygdommen, påvisningen af ​​klasse G immunoglobuliner indikerer en kronisk proces. I tilfælde af at en patient har immunoglobuliner af klasse M og G på samme tid, er det højst sandsynligt, at dette er en infektion med to subtyper eller begyndelsen af ​​serokonversion.

Meget mere pålidelig diagnose af viral hepatitis ved anvendelse af polymerasekædereaktion (PCR) metoder. I undersøgelsen af ​​patientens blod giver PCR mulighed for at diagnosticere viremia, og i undersøgelsen af ​​leverbiopsi med denne test er det muligt at fastslå tilstedeværelsen og densiteten (antal) af virioner i cellen.

Ikke-specifikke symptomer på kronisk hepatitis er øget ESR, et fald i albumin og en stigning i a- og y-globuliner i blodet. Proteinsedimentprøver bliver positive - thymol, sublim og andre. Serumet øger indholdet af enzymer: transaminaser, primært alaninaminotransferase, lactat dehydrogenase. Udskillelse af bromsulfalein forsinkes. Med kolestase i blodet øges aktiviteten af ​​alkalisk phosphatase. Næsten halvdelen af ​​patienterne med kronisk hepatitis har hyperbilirubinæmi, primært på grund af konjugeret (bundet) bilirubin. Patienter med kronisk aktiv hepatitis kan have tegn på hypersplenis syndrom - anæmi, leukopeni, trombocytopeni

Forskellige kliniske manifestationer af kronisk hepatitis nødvendiggjorde brugen af ​​en bestemt gruppe af test for at vurdere præferentiel orientering af morfologiske processer i leveren i forskellige varianter af denne sygdom.

Syndromet af "hepatocytmangel" manifesteres af et fald i blodindholdet i stoffer syntetiseret af disse celler: albumin, protrombin, fibrinogen, cholesterol.

Hepatocytskader syndromet er manifesteret af en stigning i enzymaktiviteternes blodaktivitet - transaminaser, primært alaninaminotransferase og lactatdehydrogenase.

"Inflammation" syndrom manifesteret dysproteinemia (øge α- og γ-globulin), sedimentprøver positive reaktioner (thymol og sublimere), en stigning i blodets indhold af immunglobuliner, især IgG.

Kolestasens syndrom manifesteres ved forhøjelse af alkalisk phosphataseaktivitet i blodet, en stigning i kolesterol, galdesyrer, konjugeret (bundet) bilirubin og kobber.

Den bedste måde at diagnosticere kronisk hepatitis på, bestemmer prognosen for sygdommen er punkteringsbiopsi i leveren med histologisk undersøgelse af biopsien.

LIVER CIRRHOSIS

Skrumpelever (cirrhosis hepatis) - kronisk, fremadskridende sygdom karakteriseret ved læsioner af leverparenkym og stromaceller med nedsat dystrofi, nodulær regenerering af levervæv, bindevæv udvikling, diffus omlejring af lobular struktur og lever vaskulære system.

Udtrykket "levercirrhose" blev først brugt af René Laeneck i 1819. Han beskrev en patient med ascites og et kraftigt fald i leverens størrelse, som på snittet var rødt (græsk: kirros) og usædvanligt tæt. I fremtiden kaldes denne type levercirrhose "atrofisk cirrose".

I 1875 beskrev Hanot hypertrofisk cirrose med gulsot og betydelig leverforstørrelse. Denne type skrumplever er formentlig beskrevet som galde cirrhose.

I 1894 beskrev Banti en patient med hypertrofisk levercirrhose med en kraftig stigning i milten, det vil sige levercirrhose med symptomer på splenomegali.

Levercirrose er en almindelig sygdom. Mænd lider af dem 3-4 gange oftere end kvinder.

I øjeblikket er der en række klassificeringer af cirrose baseret på morfologiske, etiologiske og kliniske tegn.

International Classification of Diseases 10 allokerer revision: alkoholisk cirrhose, toksisk cirrhose, primær og sekundær biliær cirrhose, cirrhosis cardiac, andre former for levercirrhose - kryptogenisk, makronodulyarny, mikronodulær, portal, af blandet type.

Ifølge etiologi udstråler:

1) cirrhose forårsaget af infektiøs faktor - virus (B, C og kombinationer deraf og deres kombinationer med Δ-agent), Leptospira, Brucella, malaria Plasmodium, Leishmania.

2) skrumpelever vyzvaennye langvarig mangel i kosten af ​​protein og B-vitaminer (sygdom "Kwashiorkor", udbredt i Afrika og i Indien, og hos børn).

3) Intoxicering (alkohol, chloroform, arsen, svampe osv.).

4) Parasitisk cirrhose (echinococcosis, schistosomiasis, fascioliasis).

5) Hos patienter med hjertesygdomme og alvorlig hjertesvigt forekommer klæbende perikarditis, sekundær kronisk levercirrhose.

6) Sekundær cirrose hos patienter med diabetes mellitus, collagenose, en række blodsygdomme mv.

Portal cirrhose i leveren.

Opstår normalt enten hos personer med langvarig alkoholmisbrugere (alkoholisk cirrose) eller på grund af kronisk virusinfektion.

Alkoholcirrhose udgør ca. 50-70% af al cirrose. Størrelsen af ​​leveren i denne cirrhose er reduceret, den har en finkornet struktur på grund af den ensartede dannelse af små parenkymale knuder. Den førende i klinikken for denne form for cirrhosis er portal hypertension syndrom. Leverinsufficienssyndrom slutter senere. Gulsot slutter også i de forholdsvis sene stadier af sygdommen. Ofte er der hypersplenis syndrom og hæmoragisk syndrom. Der er normalt ingen kolestase og cholemia.

Typen af ​​patienter med portuskirrose er ret karakteristisk. De fejrede set fra kakeksi (afmagring), bleghed dækker. Alvorlig gulsot forekommer normalt ikke. Normalt udvikler gulsot i de senere stadier af sygdommen. På huden af ​​håndfladerne - palmar erytem, ​​og der er "karsprængninger Set fra underlivet -." På huden af ​​stammen Leder af Medusa "i den forreste bugvæg, ascites grundet ascites, palpering af leveren er svært i disse tilfælde er det praktisk at bruge rykvis palpering af leveren til... lægen lægger sin hånd palperes hans fingerspidser på bugvæggen lodret i højre hypochondrium og gennemfører en kort, rykvise bevægelser. på tidspunktet for kontakt af leveren har en fornemmelse af, at det synes at være glider væk fra under fingrene og tilbage igen. et Fornemmelsen hedder det flydende issymptom.

Efter abdominal punktering eller behandling med vanddrivende lægemidler er leveren godt palperet. Det er tykt, smertefrit, i de tidlige stadier af sygdommen, er leveren forstørret, og i de senere stadier - reduceret med en skarp kant og en glat overflade. Milten er stor og tæt. I undersøgelsen af ​​blod er anæmi, leukopeni, thrombocytopeni, hypoproteinæmi, hypoprothrombinæmi, øget aktivitet af "leverenzymer" påvist.

Postnekrotisk cirrose. Den mest almindelige årsag til forekomsten er viral hepatitis, alvorlig toksisk leverskade. Denne form for sygdommen opstår i 20-30% af al cirrose.

Leveren er noget reduceret i størrelse, men er groft deformeret af store bindevæv noder, der er opstået på grund af nekrose af hepatocytter og deres erstatning med fibrøse formationer. Herfra er der den anden betegnelse for postnekrotisk cirrose - "makronodulær cirrhosis"

Den førende i klinikken for denne form for cirrhosis er hepatocellulær insufficienssyndrom, gulsot, portalhypertension med ascites. Hepatocellulær insufficiens og portalhypertension med ascites forekommer tidligt og med jævne mellemrum øges.

Ved undersøgelse af disse patienter registreres gulsot periodisk under eksacerbation af sygdommen. På huden er der synlige spor af flere hårbørster, blødninger, "edderkopper" og "leverpalmer". På grund af de nekrotiske processer i leveren kan kropstemperaturen stige. Ved undersøgelse af maven afsløret ascites. Palpation af maven afslører en forstørret, tæt, smertefri, klumpet lever med en skarp ujævnt kant. I de senere stadier af sygdommen reduceres leveren i størrelse

I blodprøver afsløres abrupt forandringer i alle leverforsøg, hyperbilirubinæmi, primært på grund af konjugeret bilirubin (direkte reaktion).

Bilkirrhose forekommer hos ca. 5% af tilfældene af alle typer skrumplever. Folk lider af denne form for cirrhose oftere end kvinder. Der er to former for sygdommen - primær og sekundær galde cirrhose. Det skyldes blokering af ekstrahepatiske og ofte intrahepatiske galdekanaler, hvilket komplicerer strømmen af ​​galde. Omkring cholangiol er en aktiv spredning af bindevæv.

Primær biliær cirrose er normalt resultatet af viral hepatitis, stofforgiftning, især på grund af brugen af ​​hormonelle præventionsmidler.

Sekundær galde cirrhose er en konsekvens af galdesten, tumorer i Vater nippel.

Klinisk sygdom er domineret af gulsot og cholemia syndromer. Portalhypertension og hepatocellulær insufficiens forekommer relativt sent.

Ved undersøgelse af patienten tiltrækker intens gulsot opmærksomhed. Det forekommer i de tidlige stadier af sygdommen og er meget vedholdende. På kroppen er der flere spor af hårkam, xanteleisme på øjenlågene, albuer, skinker. I denne cirrhose i leveren er knoglede forandringer ikke ualmindelige - fingre i form af tromler, knoglerørskning. Acholisk afføring, urin intens mørk farve. Patienter med langvarig feber på grund af samtidig cholangitis.

Ascites forekommer i de senere stadier af sygdommen. Ved palpation af maven opdages en stor, tæt, smertefuld lever med en glat, skarp kant. Milten er også stærkt forstørret, tæt.

Ved hjertets auskultation noteres bradykardi. Blodtrykket er reduceret.

Blodprøver viser hyperbilirubinæmi og hypercholesterolemi.

For levercirrhose er forskellig. Perioder med sygdomsaktivitet erstattes af perioder med fritagelse. I alle tilfælde forekommer patientens død enten med fænomenet hepatisk koma eller ved massiv blødning fra spiserøret i spiserøret.

METABOLISKE SYGDOMER AF LIVEREN

Hemokromatose (bronze diabetes). Sygdommen er forholdsvis sjælden og forekommer hovedsageligt hos mænd. Hemokromatose er forbundet med nedsat jernmetabolisme, dets overdrevne afsætning i væv i indre organer - hud, lever, bugspytkirtel, myokardium med en krænkelse af deres funktion. Nederlaget for disse organer bestemmer den diagnostiske triade af brons diabetes: diabetes mellitus, levercirrhose, bronze (gråbrun eller brun) hudfarve. Diagnosen er etableret, herunder og blodprøven - en kraftig stigning i serum jernniveauer.

Wilson-Konovalov sygdom (hepatolentikulær dystrofi). Sygdommen er forbundet med en overtrædelse af udvekslingen af ​​kobber - overdreven absorption af det i tarm og overdreven deponering i leveren, i de nervøse ganglier, i væv fra andre indre organer. I sygdommens klinik er der en kombination af symptomer på levercirrhose og dybe læsioner i nervesystemet - tremor i lemmerne, scannede tal, hypertonicitet i musklerne og psykiske lidelser.

Diagnosen bekræftes af vævsbiopsi, primært ved leverbiopsi, med farve til kobber, påvisning af et reduceret niveau af enzymet ceruloplasmin i blodet og en stigning i niveauet af kobber i blodet og urinen.

Avis "Medicin og Apotek Nyheder" Gastroenterologi (226) 2007 (tematisk problem)

Tilbage til nummer

Leverets metabolske sygdomme: ikke-alkoholisk steatose og steatohepatitis. Diagnose og behandling

Forfattere: E.P. Yakovenko, MD, Professor, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikov, Russian State Medical University, Moskva
Overskrifter: Gastroenterologi
Afsnit: Specialisthåndbog

Metabolske sygdomme i leveren er almindelige sygdomme i fordøjelsessystemet. De er opdelt i primære, hvor udviklingen af ​​patologiske processer skyldes tilstedeværelsen af ​​genmutationer og sekundære, der er resultatet af virkningen af ​​eksogene og endogene xenobiotika. Derudover isoleres thesaurism, en akkumulationssygdom, hvor indholdet af metaboliske stoffer øges ikke kun i leveren, men også i andre organer, celler og kropsvæsker, isoleres separat. Primære og sekundære metaboliske forstyrrelser vedrører næsten alle de funktioner, hepatocyt, metaboliske lidelser, herunder bilirubin, galdesyrer, proteiner, aminosyrer, lipider, carbohydrater, glycolipider og lipoproteiner, porphyrin, kobber, jern og mucopolysaccharider [9].

I praksis er de vigtigste metaboliske leversygdomme, sammen med alkoholiske læsioner er ikke-alkoholiske steatose (IAM) og ikke-alkoholiske steatohepatitis (NASH) i patogenese førende rolle tilhører akkumulering af lipider i hepatocyt og enhancement processer fri radikal oxidation med akkumulering af lipidperoxidationsprodukter (LPO) og udviklingen af ​​levercelle nekrose [6, 10].

I en normal lever overstiger fedtindholdet ikke 1,5% af sin masse, og det er ikke påvist ved sædvanlig histologisk undersøgelse. Små fedtdråber i hepatocytter begynder at detekteres med lysmikroskopi, hvis mængden stiger til 2-5%, hvilket betragtes som en patologisk tilstand - fedtsinfiltration (steatosis) i leveren. Hovedkomponenterne af hepatocellulære lipider er triglycerider, hvorunder substraterne til syntese er fedtsyrer og glycerophosphat. Fedtsyrer indtræder i hepatocyt fra flere kilder. Kort- og mellemkædede fedtsyrer, der er dannet af spiseligt fedt, såvel som som følge af lipolyse af fedtvæv, leveres til hepatocyt i albuminbundet form, mens langkædede fedtsyrer består af chylomicroner. Levercellen er også i stand til selvstændigt at syntetisere fedtsyrer fra acetylco-enzym A, især med et overskud af sidstnævnte. Kilder af glycerophosphat i hepatocyt er glycerol dannet under lipidhydrolyse og glucose, som under glycolyse omdannes til phosphatidinsyre, som trigger triglyceridsyntese. Produktionen af ​​triglycerider i hepatocyt er således direkte afhængig af indholdet af fedtsyrer, acetylco-enzym A og glucose.

Triglycerider transporteres fra cellen som en del af meget lavdensitets lipoproteiner (VLDL). Konjugeringen af ​​triglycerider med apoproteiner forekommer på overflademembraner i det endoplasmatiske retikulum med deltagelse af et antal enzymer og coenzymer, der kaldes lipotropiske faktorer. VLDL, som udskilles fra hepatocyten, er splittet under indflydelse af lipoproteinlipase i lavdensitetsindhold og fedtsyrer med lav densitet [11].

Steatosis og steatohepatitis er klassificeret som alkoholholdige og alkoholfrie. Etiologiske faktorer i udviklingen af ​​NAS og NASH omfatter:

- krænkelse af fordøjelses- og absorptionsprocesser (sygdomme i bugspytkirtlen, tyndtarm, mave- og enteriske anastomoser, overdreven ernæring, fasting, malabsorptionssyndrom af enhver genese, parenteral ernæring osv.)

- metaboliske lidelser og endokrinopatier (diabetes mellitus, gigt, hyperlipidæmi, hypothyroidisme, Cushings syndrom, etc.);

- handling af stoffer, kemiske stoffer, phytotoxiner, svampetoksiner

- infektioner og inflammatoriske tarmsygdomme (kronisk viral hepatitis C, overdreven bakteriel vækst i tarmene, ulcerøs colitis, Crohns sygdom, tuberkulose osv.);

- iltmangel (anæmi, kardiovaskulær og respiratorisk svigt)

Basiske lægemidler og toksiner, der forårsager udvikling og US NASH, - en kviksølvforbindelse, bor, barium, carbon, phosphor, chrom og thallium, antibiotika og mange andre lægemidler (tetracyclin, amiodaron, methotrexat, steroider, østrogener, etc.). Oftest har USA været diagnosticeret med diabetes, fedme og hyperlipidæmi. Væsentligste risikofaktorer ifølge US betragtes sult, hurtigt vægttab, elimination modtager protein fødevarer (poster, vegetarisk et al.), Malabsorptionssyndrom enhver genese, intestinal anastomose, anæmi, parenteral ernæring, bakteriel overvækst i tarmen med udvikling endotoksæmi og flere endokrine lidelser. Medfødte stofskiftesygdomme indbefatter abetalipoproteinæmi, familiær hepatisk steatose, glykogenlager sygdom, Wilson-Konovalov sygdom, galactosemi osv. [2, 3, 7, 12].

Den morfologiske betegnelse "fedtsinfiltrering af leveren" refererer til den patologiske proces, hvormed fedtdråber ophobes inde i cytoplasmaet og hepatocytets endoplasmatiske retikulum. Det omfatter leverstatatosis (type A) og fedthedgeneration af leveren (type B). I de tidlige stadier af udvikling er fedtindskud i hepatocytet repræsenteret af små fedtdråber (små dråber steatosis). Sidstnævnte vokser gradvist i størrelse (sredneokapelny steatosis), fusionerer og fylder hele cytoplasma i hepatocyten, forstyrrer den cytoplasmatiske struktur og fortrænger kernen til periferien af ​​cellen (big-drop steatosis). Når hepatocytmembraner bryder sammen, smelter flere fede dråber sammen til dannelse af fedcyster.

Fedtdegeneration af leveren er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​fedtdråber omgivet af en tynd membran (skumholdige hepatocytter) i cytoplasmaet. Denne patologiske proces er sjældent detekteret, men betragtes som prognostisk ugunstig.

NASH er morfologisk vanskelig at skelne fra alkoholisk steatohepatitis og omfatter tre syndromer: 1) småfaldet steatose eller fedthedgeneration af hepatocytter; 2) hepatocytnekrose og inflammatorisk infiltration 3) fibrose [5, 6, 8].

Patogenesen af ​​hepatocytteatos er kompleks, og afhængig af den etiologiske faktor kan en eller anden mekanisme være førende. Generelt optræder fedtopbygning i hepatocytet, når dannelsen af ​​triglycerider råder over syntesen af ​​lipoproteiner og udskillelsen af ​​sidstnævnte af hepatocytet i form af VLDL [8, 9].

Eksogene og endogene mekanismer kan være involveret i udviklingen af ​​leverstatatose. Den eksogene faktor er en stigning i absorptionen fra tarmene af produkterne fra hydrolysen af ​​lipider (fedtsyrer og glycerin) og monosaccharider (glucose, fructose, galactose), som er forstadier af glycerider. Endogene patogenetiske mekanismer indbefatter: forøget perifer lipolyse (virkningen af ​​alkohol, nikotin, koffein, catecholaminer, hydrocortison, etc.); fald i fedtsyreudnyttelse af hepatocyt; øget lipidsyntese; mangel på proteiner i hepatocyt; blokade af enzymer involveret i syntesen af ​​VLDL og deres udskillelse af levercellen.

Mekanismen for transformation af steatose til steatohepatitis omfatter en række patogenetiske forbindelser, som er identiske i både alkoholiske og ikke-alkoholiske læsioner. Som fedt ophobes, bliver levercellen ekstremt sårbar og følsom for toksiske virkninger. Alkohol og andre toksiner, herunder intestinale endotoksiner, i oxidationsreaktioner inducerer overproduktion og ophobning af frie radikaler og andre toksiske biometabolitter i hepatocyt. Det skal bemærkes, at fri radikaloxidering af lipider er en naturlig biologisk proces, der forekommer i alle celler i kroppen, hvis hovedfunktioner er den konstante opdatering af lipidstrukturer og genoprettelsen af ​​den funktionelle aktivitet af lipidafhængige enzymer af cellemembraner. Produktionen af ​​frie radikaler og lipidhydroperoxider er begrænset til antioxidantsystemet i cellen, herunder vitaminer E, C, B, superoxiddismutase, catalase, glutathionsystem osv. Glutathion og thioctic acid er vigtige komponenter i antioxidantsystemet. Sidstnævnte er involveret i reduktionen af ​​ascorbinsyre (thiolcyklusen eller liposyrecyklusen), E-vitamin og dannelsen af ​​ubiquinon (Q 10), som er de vigtigste komponenter i kroppens antioxidantforsvar. Under normale forhold opretholdes en balance i cellen mellem niveauet af fri radikaloxidation og antioxidantsystemernes aktivitet [11].

Overdreven dannelse af lipidperoxidationsprodukter fører til cellulær skade. Peroxidradikaler interagerer med fedtsyremolekyler til dannelse af ekstremt toksiske hydroperoxider og nye peroxidgrupper. Toksiske metabolitter dannet i processen med lipidperoxidation indbefatter dienkonjugater, der har en detergentvirkning på intracellulære proteiner, enzymer, lipoproteiner, nukleinsyrer.

Under processen med oxidativ stress noteres overdreven mobilisering af frie jernioner fra ferritin, hvilket øger indholdet af hydroxylradikaler. Frie radikaler udløser reaktioner af POL, såvel som produktion af proinflammatoriske cytokiner, herunder tumornekrosefaktor-alfa, interleukin-6 og interleukin-8. Disse patologiske reaktioner fører til nekrose af hepatocytter og udviklingen af ​​inflammatorisk celleinfiltration både i portalkanalerne og i lobulaerne. LPO-produkter, hepatocytnekrose, tumornekrosefaktor alfa og interleukin-6 er aktivatorer af stellatceller (Ito-celler). Deres stimulering ledsages af overdreven produktion af bindevævskomponenter med udviklingen af ​​perisinusoid fibrose og med langvarig persistens af processen - levercirrhose [5, 11, 12].

Identifikation af risikofaktorer er vigtig ved diagnosticering af leverstatat og steatohepatitis. Subjektive manifestationer af sygdommen er enten fraværende eller svagt udtrykt og inkluderer svaghed, appetitløshed, en følelse af hurtig mæthed, tyngde, ubehag eller smerter i den rigtige hypochondrium. Hepatomegali er det hyppigste og vigtige symptom, dets grad korrelerer med sværhedsgraden af ​​leverstatatose og bestemmer ofte kurset. Biokemiske leverforsøg for fedtstatose forbliver i de fleste tilfælde normale eller ændrer sig lidt: der er en stigning i aktiviteten af ​​gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP), oftere - en lille forbigående forøgelse af aktiviteten af ​​serumaminotransferaser.

Med fremdriften af ​​processen med dannelsen af ​​steatohepatitis øges aktiviteten af ​​aminotransferaser stadigt. Proteinsyntetiske funktion af leveren forstyrres kun med høj aktivitet af steatohepatitis eller med udvikling af levercirrhose. Hos nogle patienter kan biokemiske tegn på cholestatisk syndrom (øget aktivitet af alkalisk fosfatase, GGT, kolesteroltal) og lidelser i lipidmetabolisme detekteres. Ultrasonografi gør det muligt at opdage en forstørret lever med en grovkornet struktur og en øget ekkogenicitet med dårlig vaskulær differentiering i parenchymstrukturen og visualisering af den nederste kant - den "store hvide lever". Det er vigtigt at vurdere diameteren af ​​portalen og miltårerne, tilstedeværelsen af ​​portokavale anastomoser og blodgennemstrømning i leverenes kar. Beregnet tomografi har en bestemt værdi til diagnosticering af fedt hepatose - en "stor grå lever" detekteres, hvilket er forbundet med et fald i dens densitet [6, 9, 10, 12]. En væsentlig rolle i diagnosen fed hepatose og steatohepatitis spiller en morfologisk undersøgelse, hvis diagnostiske kriterier er beskrevet ovenfor.

Forløbet af leverstatosis og steatohepatitis er i de fleste tilfælde gunstige, især med eliminering af etiologiske faktorer. De negative prognostiske indikatorer for denne patologi omfatter: udtalte og multipel svækkelse af funktionelle leverprøver; tilstedeværelsen af ​​hepatocytnekrose og forstyrrelser i regenereringsprocesserne; signifikante immunologiske lidelser tegn på kolestase portal hypertension syndrom [8, 12].

Komplikationer af leverstatosis omfatter: udvikling af steatohepatitis med progression til levercirrhose; dannelsen af ​​intrahepatisk cholestase med tilstedeværelse eller fravær af gulsot (obstruktiv intrahepatisk intralobulær kolestase); udvikling af transient portalhypertension, ofte med forbigående ascites og portocaval anastomoser; indsnævring af de intrahepatiske venler og vener med dannelsen af ​​Budd-Chiari syndrom (ødem, ascites, tegn på hepatocellulær insufficiens).

Terapi. I øjeblikket er der ingen lægemidler med en videnskabeligt bevist virkning på metabolisme og eliminering af lipider fra hepatocytter. Imidlertid kan lægemiddelterapi signifikant påvirke virkningen af ​​steatose, nemlig: reducere niveauet af POL; binde og inaktivere giftige substrater i hepatocyt som følge af en stigning i syntesen af ​​afgiftningsstoffer; blokere aktiviteten af ​​mesenchymal-inflammatoriske reaktioner sænke progressionen af ​​fibrose [4, 13].

Der lægges stor vægt på grundlæggende terapi, herunder:

- ophør af etiologiske faktorer

- fuldstændig eliminering af alkohol

- Overholdelse af en kost rig på proteiner (1 g protein pr. 1 kg kropsvægt) og vandopløselige vitaminer, men fattige i fedtstoffer og frem for alt i fedtsyrer dannet ved termisk hydrolyse af fedt samt kulhydrater;

- Normalisering af blodglukose, lipider, urinsyre i nærvær af passende lidelser.

Som regel med leverstatosis med kendt etiologi, mangel på komplikationer og normale indikatorer for biokemiske test, er basal terapi tilstrækkelig, og regression af fedtdegeneration observeres efter 3-6 måneder. I tilfælde af alkohol ætiologi er der i nogle tilfælde behov for yderligere parenteral indgivelse af vandopløselige vitaminer til grundbehandling (1; den6, den2, PP, B12, C) i standard terapeutiske doser i 10-14 dage [3]. De vigtigste indikationer for lægemiddelbehandling af ikke-alkoholiske metaboliske leverskader er: udvikling af steatohepatitis og steatose af ukendt ætiologi eller umuligheden af ​​at stoppe de etiologiske og yderligere risikofaktorer for dets udvikling [9, 11].

Valget af lægemiddel bestemmes af:

- graden af ​​aktivitet af steatohepatitis

- den førende patogenetiske mekanisme for hepatocytbeskadigelse

- niveauet af mesenchymal-inflammatoriske reaktioner

- Tilstedeværelsen af ​​intrahepatisk cholestase

- sværhedsgrad af fibrose og i nærværelse af levercirrhose - kompensationsgraden.

Hepatoprotektorer anvendes i vid udstrækning til behandling af denne patologi - forskellige grupper af lægemidler, der øger resistens af hepatocytter til patologiske effekter, forbedrer hepatocyternes neutraliserende funktion og bidrager til genoprettelsen af ​​nedsatte funktioner i levercellerne.

De vigtigste hepatoprotektorer anvendt i klinisk praksis og mekanismen for deres virkning er vist i tabel. 1.

En differentieret tilgang til behandling af metaboliske sygdomme med akkumulering af lipider i hepatocyten (som vejledende retning) fremgår af tabel 2. Varigheden af ​​behandling med hepatoprotektorer er fra 2 uger. op til 2 måneder og mere og bestemmes individuelt.

Valget af et bestemt lægemiddel eller deres kombinationer til behandling af metaboliske leverlæsioner påvirkes således af mange faktorer: etiologien og de førende patogenetiske forbindelser i processen, aktivitetsgraden af ​​den patologiske proces i leveren, tilstedeværelsen af ​​systemiske og associerede sygdomme, omkostningerne ved medicin og vigtigere viden og erfaring lægen.

1. Balabolkin M.I., Klebanov E.M. Rollen af ​​oxidativ stress i patogenesen af ​​vaskulære komplikationer af diabetes // Probl. Endocrinol. - 2000. - № 6. - s. 29-34.

2. Nikitin I.G., Storozhakov G.I., Fedorov I.G. et al. Intestinal mikroflora hos patienter med ikke-alkoholisk steatohepatitis // Ros. Zh. gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2002. - № 5. - s. 40-44.

3. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Kroniske leversygdomme: diagnose og behandling // Brystkræft. - 2003. - V. 11. - № 5. - S. 291-296.

4. Angulo R. Теаtment of nonalcoholic fally liver disease // Ann. Neratol. - 2002. - № 1. - s. 12-19.

5. Angulo R., Keash J. C., Hatts KR, Lindord K.D. Uafhængige forudsigere af leverfibrose hos patienter med ikke-alkoholisk steatoheathatitis // Neratologi. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.

6. Burt A.D., fåre A., dag C.P. Diagnose og fortolkning af steatose og stertohepatitis // Sem. Diagn. Pathoi. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.

7. James O., Day C.P. Ikke-alkoholisk steatohepatitis: En anden sygdom af velstand // Lancet. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.

8. Kuntz E. Fedtlever - En morfologisk og klinisk gennemgang // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.

9. Lefkowich J.N. Nepatobiliær patologi // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19 - R. 185-193.

10. Moseley R.H. Lever og galdeveje // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - s. 181-184.

11. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. et al. Sekventiel acetaldehydproduktion, lipidperoxidation og fibrogenese i alkoholinduseret leversygdom // Hepatologi. - 1995. - V. 22. - s. 1208-1214.

12. Pessayre D., Mansouri A. M., Fromenty B. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis. Mitokondriel dysfunktion i steatohepatitis // Am. J. Physiol. - 2002. - V. 282. - P. 193-199.

13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Drugs for the gut. - WB Saunders Company Ltd. - 1998. - 443 s.