Mekanisk gulsot

Mekanisk gulsot - gulsot syndrom forbundet med nedsat udskillelse af konjugeret bilirubin i tarmlumen. Manifesteret af isterisk hud, slimhinder, sclera, ømhed i det rigtige subkostområde og epigastriske smerter, dyspeptiske symptomer, acholisk afføring og brun urin, cholemisk kløe. Diagnostiseret ved hjælp af biokemisk analyse af blod, ultralyd i hepatobiliært system, abdominal MSCT, rhPG. Til behandling anvendes kompleks medicinsk behandling, kirurgiske metoder til midlertidig og permanent genopretning af galdeflow (lithotripsy, stenting, dræning, stomi osv.).

Mekanisk gulsot

Mekanisk (subhepatisk, obstruktiv, kompression, kongestiv) gulsot syndrom er en sekundær patologisk tilstand, som komplicerer forløb af andre sygdomme i maveskavheden. Hos 20% af patienterne er sygdommen forbundet med tilstedeværelsen af ​​cholelithiasis, hos 67% med kræft, i 3% med andre årsager. Op til 30 års gulsotssyndrom skyldes sædvanligvis cholecystolithiasis, fra 30 til 40 år er forholdet mellem tilfælde af ikke-tumor og tumorobstruktiv gulsot 1: 1, efter 40 års alderen hersker onkologiske etiologiske faktorer. Op til 82% er kvinder, hvor kolestase forekommer overvejende på baggrund af JCB. Hos mænd er det ofte forekommet tumoreklusion (op til 54% af tilfældene).

Årsager til obstruktiv gulsot

Subhepatisk kolestase er en polyetiologisk syndrometilstand forårsaget af nedsat galdeudgang fra leveren. I de fleste patienter er galstasis forårsaget af mekanisk obstruktion, mindre ofte har obstruktionen af ​​galdevejen en dynamisk (funktionel oprindelse). Specialister inden for gastroenterologi, hepatologi, kirurgi identificerer følgende grupper af årsager til subhepatisk gulsot:

  • Udviklingsmangel. Normal udskillelse af galde bliver umulig med medfødt atresi i galdevejen. Hindringer for galde udskillelse kan være cyster i den fælles galdekanal, duodenale divertikula, der ligger nær Vater nippel. Udgangen af ​​galde er signifikant bremset af hypoplasien af ​​galdekanalerne.
  • Ikke-inflammatorisk patologi i galdevejen. Subhepatisk kolestase opstår, når kolangiolithiasis komplicerer galdeblæren. Overtrædelse af galdeveje er tydeligt observeret ved obstruktion af den store duodenale papilla med ramte sten, dens stenose, cicatricial strenge af galdekanalerne og klemning af koledochus med en cyste i bugspytkirtlen.
  • Inflammatoriske processer. Cholangitis, akut cholecystit, kompliceret med klæbende periprocess, pancreatitis, akut papillitis fører til en signifikant indsnævring eller overlapning af gallens udstrømningsveje. I alle disse tilfælde bremses den fysiologiske udstrømning af galde på grund af ødem i kanalerne, organernes parankyme, mekanisk tryk ved adhæsioner.
  • Volumetrisk uddannelse. I tilfælde af kræft i bugspytkirtlen er Vater papilla, leverkanalerne og koledochus, galdekanaler papillomatose skabt for stabil mekanisk obstruktion af galdevejen. En lignende situation opstår, når lymfomer, metastatiske lymfeknuder er placeret i leverportene.

I nogle patienter bliver parasitære sygdomme årsag til subhepatisk gulsot - galdekanalerne kan komprimeres udefra med echinokok- og alveokokcyster, og indgangen af ​​helminther ind i kanalens lumen fører til mekanisk obstruktion. Det er yderst sjældent, at kolestase udvikler sig på grund af kompression af den store duodenale brystvorten med bugspytkirtlenes ødem eller blokering med et slimplug, biliært "kit".

patogenese

Udgangspunktet for udviklingen af ​​obstruktiv gulsot er stagnation af galde forbundet med fraværet, underudvikling af galdekanalerne, deres indsnævring, obturation indefra eller klemme udefra. I kolestase er der en revers absorption af bundet bilirubin ind i lymfesystemet, og derefter ind i blodbanen gennem gallekanalernes vægge, kommunikation mellem galdekarillærerne og de perisinusformede rum. Som følge heraf øger blodet indholdet af direkte bilirubin, kolesterol, der er chleri, huden og slimhinderne bliver gule, farves med galdepigmenter.

På grund af udskillelsen af ​​vandopløseligt konjugeret bilirubin ved nyrerne, får urin en karakteristisk mørk farve ("ølfarve"), galdesyrer forekommer i den. Congestion forværres af intrahepatisk galdehypertension. Efter at have nået et niveau på 270 mm vand. Art. gall capillaries udvide, deres vægge er beskadiget, hvilket bidrager til indgangen af ​​galde komponenter direkte ind i blodbanen. Sekundær læsion af hepatocytter ledsages af en krænkelse af indfangning og konjugering af indirekte bilirubin, hvilket fører til en stigning i niveauet i plasma. Da gald ikke kommer ind i tarmene under fuldstændig mekanisk obstruktion og ikke undergår yderligere transformation, registreres urobilin ikke i afføring og urin. På grund af manglen på sterkobilina bliver stolen misfarvet.

Symptomer på obstruktiv gulsot

De vigtigste symptomer på sygdommen er intens gulfarvning af hud, slimhinder og sclera, kedelig, gradvist stigende smerte i den rigtige hypokondrium og epigastriske region, dyspepsi (kvalme, opkastning, appetitløshed). Pathognomonisk symptom på mekanisk obstruktion af galdekanalerne - fækal misfarvning kombineret med mørk urin. De fleste patienter udvikler alvorlig kløe, hvilket ikke er acceptabelt for lægemiddelbehandling. I gulsot i forbindelse med inflammatoriske processer i galdekanalerne kan hypertermi detekteres. Når sygdommens tumor karakter hos patienter er der et kraftigt tab af legemsvægt op til en cachektisk tilstand.

komplikationer

Inhibering af leverafgiftningsfunktion i gulsot fører til akkumulering af ammoniak og acetaldehyder i blodet, som manifesterer sig i form af endotoksiminsyndrom. Som følge heraf forstyrres mikrocirkulationen, dystrofiske ændringer forekommer i organerne, i alvorlige tilfælde forekommer DIC. Den mest farlige komplikation af obstruktiv gulsot er dannelsen af ​​nyresvigt og leversvigt, hvilket er en almindelig dødsårsag hos patienter. På grund af penetration af toksiner i hjernen gennem blod-hjernebarrieren dannes hepatisk encefalopati, hvilket er manifesteret i forringelsen af ​​kognitive funktioner, nedsat bevidsthed og diskoordinering af bevægelser. Overdreven ophobning af galdesyrer kan også føre til en ændring i egenskaberne af overfladeaktivt middel og nedsat pulmonalgasudveksling.

diagnostik

Diagnosen af ​​obstruktiv gulsot er ikke vanskelig i nærværelse af et karakteristisk klinisk billede. Den diagnostiske søgning tager sigte på at vurdere sværhedsgraden af ​​patientens tilstand og identificere den underliggende sygdom, der førte til blokering af gald udskillelse. Undersøgelsesplanen indeholder følgende laboratorie- og instrumentmetoder:

  • Biokemisk analyse af blod. Hovedsymptomet er en signifikant (flere gange) stigning i niveauet af direkte bilirubin. Også med gulsot observeres en stigning i alkalisk fosfatase og kolesterolniveauer, hvilket indikerer kolestasussyndrom. Nogle gange er der en stigning i levertransaminaser, aldolase, lecithin, lipoproteiner.
  • Ultralyd af leveren og galdeblæren. Ultralyd kan detektere strukturelle ændringer i det hepatiske parenchyma (forøgelse eller fald i vævsekogenitet), fortykkelse af galdeblærens væg, dilatation af kanalerne. I sonografi er konkrementer, der forårsager en mekanisk blok af gald udskillelse i tarmen, bestemt.
  • MSCT i bukhulen. Ved hjælp af lag-for-lags undersøgelser med tynde sektioner (0,625 mm) efterfulgt af en trefaset kontrastforøgelse visualiseres den relative position og størrelse af leveren, bugspytkirtlen, galdeblæren. Beregnet tomografi gør det muligt at identificere sten og tumorer, der forårsager udviklingen af ​​gulsot.
  • Retrograd kolangiopancreatografi. Intravenøs kontrast af galdekanalerne udføres for at detektere calculi, som præsenteres i form af skygger på cholangiogrammet. Hvis der er kontraindikationer, er det muligt at udføre perkutan kolangiografi, hvilket er særligt værdifuldt, hvis gulsotens tumorform er mistænkt.

I en klinisk blodprøve findes ofte en stigning i ESR op til 20 mm / time og moderat leukocytose, og der kan observeres et fald i røde blodlegemer og hæmoglobin. Derudover udføres blodprøver for alpha-fetoprotein, hvis koncentration stiger i tilstedeværelsen af ​​en malign neoplasma. I laboratorieanalysen af ​​urin med mekanisk blokering af galdevejen er der ingen urobilin. Når problemer i diagnosen producerer laparoskopi.

Differentiel diagnostik udføres med hepatisk og hæmolytisk gulsot, medfødte fermentopatier, ledsaget af en stigning i niveauet af bilirubin i blodet (Gilbert's syndrom, Dabin-Johnson), hudløshed under langvarig brug af acrycin. Udover at observere en gastroenterolog eller en hepatolog, anbefales en patient at se en abdominal kirurg, en smitsomme sygeplejerske, en neuropatolog, en hæmatolog, en onkolog og en anæstesiolog-resuscitator.

Behandling af obstruktiv gulsot

I første fase er kompleks terapi ordineret med subhepatisk kolestase, hvilket gør det muligt at fjerne stagnation af galde, standse endotoksicering og stabilisere patientens tilstand. Ordningen med lægemiddelbehandling omfatter hepatoprotektorer, aminosyrer, reparanter, anabolske lægemidler, vitaminpræparater. I mere alvorlige tilfælde af obstruktiv gulsot er det tilrådeligt at bruge kortikosteroider, infusionsterapi med en massiv infusion af kolloid- og krystalloidopløsninger, blodsubstitutter. Ved alvorlig forgiftning anbefales hemosorption, plasmaferes, hæmodialyse.

Til forebyggelse af akutte gastrointestinale sår, er protonpumpeblokerende midler, antacida og omsluttende midler ordineret. Ved risiko for udvikling af akut cholangitis er indgivelse af carbapenemer, cephalosporiner med 3-4 generationer og andre antibakterielle midler med et bredt spektrum af virkninger, der kan trænge ind i galde. Til akut dekompression af galdevejen ved brug af kirurgiske tilgange:

  • Minimalt invasive instrumentelle interventioner. Effektive måder at eliminere inklusioner, der blokkerer galdeudskillelse, er lithotripsy af gallekanalsten, endoskopisk stenfjernelse i kombination med retrograd pancreatocholangiografi og dissektion af munden af ​​Vater nippel, nasobiliær dræning under RPGH. I nærvær af strenge og stenose anvendes endoskopiske teknikker - koledochus stenting, biliær kanal bougienage, ballon dilatation af Oddi sfinkteren. Perkutan transhepatisk dræning af galdekanalerne tillader dekompression, når det er umuligt at udføre manipulation gennem endoskopet.
  • Operationer på galde systemet. Indikationer for direkte kirurgiske indgreb i gulsot højde er kombinationen af ​​icteric syndrom med akut pancreatitis, tilfælde af mekanisk obstruktion med læsioner af den fælles galdekanal. Med den cystiske kanals bevarede patency udføres en åben, laparoskopisk, punkterings cholecystostomi for udledning af galde. Gennemførelsen af ​​koledokotomi giver genopretning af den fælles galdekanalpatens. Med en kompleks patologi med læsioner af flere organer kan en ekstern dræning af galdevejen langs Halstead og Kerr blive en mere effektiv metode til dekompression af galdesystemet.

Efter patientens tilstand er stabiliseret, anvendes kirurgiske metoder til endelig at eliminere forudsætningerne for mekanisk obstruktion af galdevejen i anden fase af behandlingen af ​​patologi kompliceret af subhepatisk gulsot. Når obstruktion af den stenede fælles kanal producerer choledocholithotomi - en radikal indgriben, der gør det muligt at genoprette galde udskillelse. Stenekstraktion kan efterfølges af cholecystektomi, som udføres på den mest hensigtsmæssige måde for en bestemt patient (laparoskopisk, åben, SILS-operation, miniløsning). Ved lokal malign neoplasi indikeres kolecystektomi med resektion af galdeblæresengen og lymfeknude-dissektion.

Indførelse af biliodigestive anastomoser (koledokoduodenostomi, choledochoenterostomi, cholecystogastrostomy, cholecystoduodenostomi, cholecystoenterostomi) anvendes til tumorprocesser og gallekanalernes brede cicatricial deformitet. Mængden af ​​kirurgisk behandling for obstruktiv hepatobiliær, gastrointestinal og andre typer kirurgisk patologi er valgt under hensyntagen til de relevante medicinske protokoller.

Prognose og forebyggelse

Sandsynligheden for fuldstændig opsving afhænger af sværhedsgraden af ​​den underliggende sygdom og tilstedeværelsen af ​​sammenfaldende patologier. Ved rettidig behandling overstiger dødeligheden ikke 5%, prognosen er relativt gunstig. Ved tvungen kirurgi, når højden af ​​obstruktiv gulsot når dødeligheden 10-30%. Foranstaltninger til specifik profylakse udvikles ikke. For at forhindre udviklingen af ​​gulsot er det nødvendigt at udføre tidlig diagnose og tilstrækkelig behandling af tilstande, der kan forårsage mekanisk blokering af den fælles galdekanal, Vater nippel, udføre rutinemæssig hygiejne i nærværelse af små beregninger i galdeblærehulen.

Mekanisk gulsot

Gulsot - et klinisk syndrom, der udvikles som følge af overtrædelser af udstrømningen af ​​galde af biliære stier i duodenum og manifesterede icteric farvning af hud og slimhinder, smerter i højre øvre kvadrant, mørk urin, fæces aholichny, samt en stigning i koncentrationen bilirubin i blodserum.

Oftest udvikler obstruktiv gulsot som en komplikation af gallsten sygdom, men kan skyldes andre patologier i fordøjelseskanalen organer. Hvis der ydes utilsigtet lægehjælp, kan denne tilstand fremkalde udviklingen af ​​leversvigt og resultere i et fatalt udfald.

Årsager til obstruktiv gulsot

Den direkte årsag til obstruktiv gulsot er obstruktion (blokering) af galdevejen. Det kan være delvis eller fuldstændigt, hvilket bestemmer sværhedsgraden af ​​syndromets kliniske manifestationer.

Obstruktiv gulsot kan skyldes følgende sygdomme:

  • cholecystitis;
  • cholangitis;
  • cyster i galdevejen;
  • galsten sygdom;
  • galde strenge eller ar;
  • hepatitis, levercirrhose;
  • pancreatitis;
  • tumorer i leveren, tolvfingertarm, mave eller bugspytkirtlen;
  • parasitiske invasioner;
  • mirizzi syndrom;
  • forstørrede lymfeknuder placeret i portalfissuren;
  • kirurgi på galdevejen.

Den patologiske mekanisme ved udviklingen af ​​obstruktiv gulsot er kompliceret. Det er i de fleste tilfælde baseret på den inflammatoriske proces, der påvirker galdevejen. På baggrund af inflammation forekommer ødem og fortykkelse af slimhinden i kanalerne, hvilket fører til et fald i deres lumen. Denne proces overtræder i sig selv galleflytningen. Hvis i øjeblikket selv en lille beregning kommer ind i kanalen, kan udstrømningen af ​​galde langs det måske endda helt stoppe. Ved at akkumulere og stagnere i galdevejen, bidrager galle til deres ekspansion, ødelæggelse af hepatocytter, indtræden af ​​bilirubin og galdesyrer ind i den systemiske kredsløb. Bilirubin fra galdekanalen, der trænger ind i blodet, er ikke forbundet med proteiner - det forklarer dets høje toksicitet over for cellerne og vævene i kroppen.

Ophævelse af galdesyrer i tarmen overtræder absorptionen af ​​fedtstoffer og fedtopløselige vitaminer (K, D, A, E). Som følge heraf forstyrres blodproppingsprocessen, udvikler hypoprothrombinæmi.

Langvarig stagnation af galde i de intrahepatiske kanaler bidrager til en udtalt ødelæggelse af hepatocytter, der gradvist fører til dannelse af leversvigt.

Faktorer der øger risikoen for obstruktiv gulsot er:

  • skarpt vægttab eller tværtimod fedme;
  • infektioner i leveren og bugspytkirtlen;
  • operation i leveren og galdevejen
  • skader på den højre øvre kvadrant i maven.

Symptomer på obstruktiv gulsot

Akut begyndelse er sjælden, oftest udvikles det kliniske billede gradvist. Symptomer på obstruktiv gulsot er normalt forud for betændelse i galdevejen, hvis symptomer er:

Senere vises isterisk farvning af hud og slimhinder, som stiger med tiden. Som følge heraf erhverver patientens hud en gullig-grønlig farve. Andre tegn på obstruktiv gulsot er mørkt farvning af urin, misfarvning af afføring, kløende hud.

Hvis patienten ikke får lægehjælp, så er det i modsætning til baggrunden for hepatocyternes massive død, at leverfunktionerne forstyrres, og leversvigt udvikler sig. Klinisk præsenteres det med følgende symptomer:

  • øget træthed
  • døsighed;
  • koagulopatisk blødning.

Som leversvigt udvikler sig patientens hjerne, nyre, hjerte og lunger, det vil sige, at multipel organsvigt udvikler sig, hvilket er et negativt prognostisk tegn.

Oftest udvikler obstruktiv gulsot som en komplikation af gallsten sygdom, men kan skyldes andre patologier i fordøjelseskanalen organer. Se også:

diagnostik

En patient med mekanisk gulsot indlægges på Institut for Gastroenterologi eller Kirurgi. Ultralyd af galdevejen og bugspytkirtlen udføres som en del af den første diagnose. Hvis en forlængelse af de intrahepatiske galdekanaler og choledochus (galdekanalen) detekteres, kan tilstedeværelsen af ​​konkrementer desuden tildeles computertomografi af galdevejen og magnetisk resonans pancreatoholangiografi.

Dynamisk scintigrafi af hepatobiliærsystemet og perkutan transhepatisk kolangiografi udføres for at identificere graden af ​​obstruktion af galdevejen, karakteristika ved placering af kalkulatoren og udstrømning af galde.

Den mest informative diagnostiske metode til obstruktiv gulsot er retrograd kolangiopancreatografi. Metoden kombinerer røntgen- og endoskopiske undersøgelser af galdevejen. Hvis der i løbet af undersøgelsen opdages konkrementer i choledoch lumen, fjernes de (ekstraheres), dvs. proceduren overføres fra diagnosen til den medicinske. Når en tumor der forårsager obstruktiv gulsot detekteres, udføres en biopsi efterfulgt af en histologisk analyse af biopsien.

Laboratorieundersøgelser for obstruktiv gulsot omfatter følgende undersøgelser:

  • koagulogram (protrombintidsforlængelse detekteres);
  • biokemiske blodprøver (forøget transaminase, lipase, amylase, alkalisk phosphatase, direkte bilirubinniveauer);
  • CBC (øge antallet af leukocytter, leukocytformuleringen venstre skift, forøget ESR, kan formindske antallet af blodplader og røde blodlegemer);
  • coprogram (der er ingen galdesyrer i afføringen, en betydelig mængde fedt er til stede).
Som leversvigt udvikler sig patientens hjerne, nyre, hjerte og lunger, det vil sige, at multipel organsvigt udvikler sig.

Behandling af obstruktiv gulsot

Den vigtigste metode til behandling af obstruktiv gulsot er kirurgi, hvis formål er at genoprette strømmen af ​​galde i tolvfingertarmen. For at stabilisere patientens tilstand udføres detoxificering, infusion og antibakteriel terapi. For midlertidigt at forbedre galdestrømmen anvendes følgende metoder:

  • choledochostomi - skabelse af dræning ved at pålægge ekstern fistel på galdekanalen;
  • cholecystostomi - dannelsen af ​​galdeblærens ydre fistel;
  • perkutan punktering af galdeblæren
  • nasobiliær dræning (installering af et kateter i galdevejen under retrograd kolangiopancreatografi).

Hvis patientens tilstand på trods af forsøg på behandling af obstruktiv gulsot ikke forbedres, er perkutan transhepatisk dræning af galdekanalerne indikeret.

Efter stabilisering af patientens tilstand løses den næste fase af behandlingen af ​​obstruktiv gulsot. Endoskopi foretrækkes, fordi de er mindre traumatiske. I tilfælde af tumorstrenge og cicatricial stenose udføres biliationen af ​​galdevejen efterfulgt af installation af stenter i deres lumen, det vil sige endoskopisk stenting af choledochus udføres. Når man sperrer Oddins sphincter med en sten, går de til endoskopisk ballon dilatation.

I tilfælde, hvor endoskopiske metoder ikke fjerner hindringen for udstrømningen af ​​galde, skal man sørge for den traditionelle åbne mavekirurgi. I den postoperative periode, for at forhindre galdeføring i bukhulen gennem suturerne udføres der ekstern dræning af galdekanalerne langs Halstead (installation af et polyvinylchloridkateter i den cystiske kanalstump) eller ekstern dræning af galdevejen langs Keru (installation af et specielt T-formet rør i dem).

Kost til obstruktiv gulsot

I den komplekse behandling af obstruktiv gulsot er vigtig betydning for klinisk ernæring. I præoperativperioden bør diætet reducere belastningen på levercellerne og efter operationen - for at fremme hurtig genopretning af kroppen.

Patienten anbefales at drikke mindst to liter væske om dagen, hvilket medvirker til hurtig fjernelse af bilirubin og derved reducere den negative virkning på centralnervesystemet, nyrerne og lungerne.

Den præoperative patientmenu skal indeholde kulhydratrige drikkevarer (glukoseopløsning, compote, sød, svag te). Dette giver dig mulighed for at opfylde energibehovet i kroppen og samtidig ikke forårsage overbelastning af leveren, hjælper med at forbedre metaboliske processer.

Efter at have udført kirurgi og forbedrer patientens tilstand, udvides kosten langsomt, gradvist indføre frugtsaft, mælkekorn, grøntsagssupper i kosten. Fødevarer bør tages i en lurvet form og have stuetemperatur. Under normal fødevaretolerance indgår fisk eller kødretter (damp eller kogt) i kosten.

Fedtstoffer i kosten er væsentligt begrænsede. Med god tolerance kan patienten gives i en meget lille mængde smør og vegetabilsk olie. Dyrefedt er kontraindiceret.

Efter patientens tilstand stabiliseres stabilt, er det tilladt at inkludere gårsdagens eller tørret hvidt brød, fedtfattige mejeriprodukter i kosten.

forebyggelse

Forebyggelse af obstruktiv gulsot omfatter følgende områder:

  • rettidig påvisning og aktiv behandling af cholelithiasis, kroniske infektioner i hepatobiliærsystemet;
  • korrekt ernæring (begrænsning af stegte, fede og rige på ekstraktionsstoffer fødevarer, overholdelse af kosten);
  • afvisning af at misbruge alkohol
  • fører en aktiv livsstil
  • normalisering af kropsvægt.
Andre tegn på obstruktiv gulsot er mørkt farvning af urin, misfarvning af afføring, kløende hud.

Mulige komplikationer

Med en rettidig behandlingstart er prognosen gunstig. Det forværres i tilfælde af kompression af galdekanalen ved en malign tumor. Hvis patienten ikke behandles hurtigt med kirurgisk behandling, udvikles der alvorlige komplikationer:

  • levercirrhose
  • bilirubin encephalopati;
  • sepsis;
  • akut (med fuldstændig obstruktion af galdekanalen) eller kronisk (med delvis obstruktion) leversvigt.

Tegn og behandling af obstruktiv gulsot hos voksne

Mekanisk gulsot er et af de patologiske syndromer, hvilket indikerer mangel på leveren på grund af svækkelse af galdekanaler. Hvis patienten har markeret yellowness af hud og slimhinder, kan vi ikke altid tale om mekanisk gulsot, men denne patologi forekommer ret ofte.

Denne type gulsot er mest farlig for kræftpatienter (i ca. 35% af tilfældene er symptomet forårsaget af en stigning i maligne tumorer). Overvej hvad der udgør obstruktiv gulsot, hvordan det opstår og manifesterer sig, hvilke terapimetoder der er mest effektive.

Grundlæggende information om sygdommen

Der er tre former for gulsot. Alle har en enkelt årsag til forekomst - et overskud af bilirubin i blodet. Men samtidig er de forskellige i udviklingsmekanismen:

  • hepatisk form - denne type gulsot er karakteriseret ved patologiske ændringer i leveren parenchyma, nedsat funktion af leverceller;
  • adhepatisk (hæmolytisk) form - præget af en forøget nedbrydning af røde blodlegemer i humant blod;
  • subhepatisk (mekanisk) form - på grund af svækkelse af galdekanalerne.

Ifølge den internationale klassificering af sygdomme 10 revision er den mekaniske form for gulsot klassificeret som en patologisk obstruktion af galdekanalerne. Indtil for nylig blev det betragtet som en uafhængig sygdom. Men ikke så længe siden lykkedes det at bevise, at sygdommen opstår på baggrund af en anden alvorlig sygdom (tumor, gallesten osv.) Og er dens komplikation. Det vil sige, obstruktiv gulsot er en sammenhængende sygdom.

Årsager, faktorer og risikogrupper

Specialister kalder også en mekanisk form for gulsot subhepatisk eller obstruktiv. Det er et slags signal, at den underliggende sygdom skrider frem og ledsages af komplikationer. Ofte forekommer hos patienter, hvis behandling ikke har noget positivt resultat.

Bestemt gulsot hovedsagelig gennem en biokemisk analyse af blod. En specialist kan efter at have fastslået niveauet af bilirubin i blodet antage risikoen for forekomsten eller umiddelbar tilstedeværelse af gulsot. Farer er de patienter, hvis bilirubinværdier overstiger 27 mmol / l og derover.

Gulsot test

Derudover bestemmes afvigelser fra normen af ​​andre indikatorer - bilirubin opdages også i urinen, men urobilinogen er helt fraværende eller signifikant reduceret. Analyser af afføring viser fraværet af stercobilin eller dets kritisk lave indikatorer.

Hovedårsagerne til den subhepatiske form af gulsot er tumortumorer i pancreatoduodenalområdet eller galstenssygdom.

Ifølge statistikker er obstruktiv form for gulsot registreret som en komplikation hos mere end 40% af patienterne med gallsten sygdom.

I kræftpatienter er disse tal mere end 2 gange højere - i 96% af tilfældene bliver de senere ofre for gulsot. Hos sådanne patienter kan detektion af obstruktiv gulsot indikere et avanceret stadium af kræft med tilstedeværelsen af ​​metastaser. Læger hævder, at det i de fleste tilfælde allerede er umuligt at yde tilstrækkelig hjælp til sådanne patienter. Som et resultat - en høj sandsynlighed for død.

Der er en række andre lidelser og patologier, der kan forårsage udseende af subhepatisk gulsot:

  • inflammatoriske sygdomme i fordøjelseskanalen (pancreatitis, cholecystitis, cholangitis);
  • Tilstedeværelsen af ​​parasitter i menneskekroppen;
  • udviklingsmæssige abnormiteter (ofte er denne faktor noteret hos nyfødte, hvilket forårsager gulsot hos spædbørn).

Anomalier, der kan forårsage sygdom, omfatter:

  1. Atresia i galdevejen.
  2. Hypoplasi af galdekanalerne.
  3. Cysterne i galdekanalerne.
  4. Duodenal divertikula.

Klinisk billede

Med obstruktiv gulsot er der en kritisk overtrædelse af galdestrømmen i tarmen. Det kan forekomme på et hvilket som helst segment af galdevejen. Kanalen komprimeres, hvilket resulterer i, at galde ikke kan komme ind i tolvfingertarmen. Dette er en lang proces, og jo mere sygdommen udløses, jo vanskeligere er det at behandle.

Det mest karakteristiske tegn på gulsot er hudfarve, slimhinder og sclera i øjnene. De resterende symptomer på sygdommen omfatter:

  • bilious colic;
  • akut smerte i den rigtige hypochondrium;
  • en signifikant stigning i leverstørrelse
  • høj kropstemperatur

Symptomer på obstruktiv gulsot med kræft

bitter smag i munden;

  • kvalme;
  • opkastning med gummiblanding;
  • svær kløe;
  • mørk urin
  • farveløse afføring
  • tab af appetit
  • vægtreduktion
  • tyngde i maven
  • generel svaghed, træthed
  • kulderystelser;
  • hovedpine;
  • svimmelhed.
  • Separat opmærksomhed fortjener biliær kolik. Patienten føler en skarp, skarp smerte i det højre hypokondriumområde, hvilket giver til højre skulder (en slags "rygsmerter"). I sjældne tilfælde kan smerten trænge igennem en person gennem skulder- eller kravebenets side. Biliær kolik kan forekomme spontant, men oftest fremkaldes de af fede eller stegte fødevarer, alkoholholdige drikkevarer eller aktiv fysisk anstrengelse.

    klassifikation

    Typer af patologi er allokeret afhængigt af graden af ​​dens sværhedsgrad, som bestemmes ved at bestemme niveauet af bilirubin i blodet:

    1. Mild form - med indikatorer for bilirubin op til 85 μmol / l.
    2. Den gennemsnitlige form er fra 86 til 169 μmol / l.
    3. Tung form - fra 170 μmol / l og derover.

    Hvis kirurgisk indgriben er nødvendig, anvendes en klassificering af sygdommen i overensstemmelse med punkterne:

    • bilirubinværdier op til 60 μmol / l - 1 point;
    • bilirubin niveau fra 60 til 200 μmol / l - 2 point;
    • hyperbalance af bilirubin niveau over 200 μmol / l - 3 point.

    Der er en række komplikationer, der kan øge sværhedsgraden af ​​obstruktiv gulsot:

    • sepsis;
    • nyresvigt
    • leversvigt;
    • indre blødning
    • cholangitis;
    • tumorer og metastaser (er de alvorligste komplikationer, der signifikant påvirker sygdommens sværhedsgrad).

    Behandlingsforskrift

    Hvis der er mistanke om mekanisk gulsot, henvises patienten til diagnose. Baseret på resultaterne fra differential-, laboratorie- og instrumentdiagnostik udarbejder lægen den endelige diagnose og ordinerer lægebehandling.

    diagnostik

    Laboratorieundersøgelser er afgørende for at bestemme diagnosen af ​​obstruktiv gulsot. Efter at have modtaget laboratorie- og kliniske data, kan lægen allerede foreslå en diagnose af gulsot med 75% eller disprove det. Følgende undersøgelser er nødvendige:

      Komplet blodtal - udføres for at bestemme anæmi, det genkendes med nedsat hæmoglobin og røde blodlegemer. Også informativ analyse for at identificere den inflammatoriske proces, dette indikerer tilstedeværelsen af ​​leukocytose og et fald i erythrocytsedimenteringshastigheden.

    Biokemiske blod- og urintest giver dig mulighed for at bestemme:

    • overskydende bilirubin;
    • kvaliteten af ​​blodpropper
    • tilstedeværelsen af ​​urobilinogen.

    Fra instrumentelle metoder vises:

    1. USA. Brug af ultralydspecialist bestemmer leverens størrelse og struktur, galdeblære. Resultaterne af undersøgelsen kan bestemme tilstedeværelsen af ​​sten i galdevejen samt vurdere niveauet af cholestase.
    2. Magnetisk resonans billeddannelse. Under MR, injiceres et kontrastmiddel intravenøst ​​i patienten, hvilket giver mulighed for maksimal visualisering af galdekanalerne.
    3. Biopsi. Udpeget i tilfælde af, at der er en mistanke om en tumor. Et stykke levervæv tages med en speciel medicinsk nål og sendes til immunologisk analyse.

    Terapimetoder

    Først når man udarbejder et komplet billede af sygdommen på baggrund af resultaterne af undersøgelsen, udarbejder lægen den endelige diagnose for patienten og foreskriver behandlingen, der udføres ved hjælp af lægemidler, kirurgi og dræning.

    Som en konservativ terapi anvendes:

    • hepatoprotektorer - Essentiale Forte N, Gepabene, Silymarin, B-vitamin;
    • lægemidler til forbedring af blodtilførslen til leveren - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
    • et stof til stimulering af stofskiftet i patientens krop - Pentoxyl;
    • aminosyrer - glutaminsyre, methionin;
    • antibiotika - Imipenem, Ampicillin;
    • hormonbehandling med Rabeprazol og Prednisolon.

    Narkotikabehandling anvendes i indledende fase og er primært beregnet til at eliminere cholestase. Derefter forberedes patienten til operation ved endoskopiske metoder. Det har til formål at reducere trykket i galdekanalerne og udføres ved hjælp af dekompression. Om nødvendigt udføres lithotripsy (ved hjælp af akustiske bølger er kalkulatoren jordet).

    Dernæst er operationen selv. Der er to muligheder for implementering:

    • åben måde;
    • ved laparoskopi metode (alle manipulationer udføres gennem et lille snit i bukhulen).

    Essensen af ​​operation er at installere stents og anastomoser. Stents er plast og metal mini-strukturer, en slags ramme, der giver dig mulighed for at opretholde den nødvendige diameter af galdekanalens lumen. Anastomoser er hjælpekoblingskompressorer, der tillader fjernelse af galde.

    Hovedformålene med operationen:

    1. Komplet eliminering af eksisterende mekaniske forhindringer.
    2. Reduceret tryk i galdekanalerne.
    3. Restaurering af den korrekte galdeudstrømning.

    Et af de vigtigste trin i operationen er dræning. Afløbssystemet er installeret i galdekanalerne med mulighed for at fjerne galden ud gennem næsepassagen. Denne metode til dræning kaldes nasobiliary.

    diæt

    Et andet vigtigt stadium af terapeutisk terapi er kost. De grundlæggende regler for klinisk ernæring:

    1. Mad bør tages i små portioner 4-6 gange om dagen. Det er vigtigt at overholde regimet og forbruge daglig mad på samme tid.
    2. Under et kategorisk forbud - alkoholholdige drikkevarer, rygning, narkotika.
    3. Fra kosten er det nødvendigt at eliminere fedtholdig, krydret, salt mad.
    4. Det er vigtigt for patienten at spise ikke kun autoriseret, men også korrekt tilberedte fødevarer. Det er uacceptabelt at lave mad ved stegning! Det er nødvendigt at bringe produkterne til beredskab ved at bage i ovnen, stive eller koge. Det er muligt at bruge en langsom komfur til madlavning.

    Patienten skal undgå aktiv fysisk anstrengelse. Denne regel gælder især for patienter, der har gennemgået operation.

    Komplikationer og forudsigelser

    Obstruktiv gulsot er farligt med alvorlige komplikationer:

      Den mest almindelige konsekvens af gulsot er levercirrhose. I vævene i kroppen begynder at danne fibrøse knuder. Hertil kommer, at hepatocytterne ophører med deres kapacitet, hvilket fører til deres død. Når leverfunktionen falder til et minimum, foretages en ny diagnose - leversvigt.

    En anden mulig komplikation er nyresvigt og leversvigt. Det opstår på grund af det faktum, at der opstår en kritisk metabolisk lidelse. Nedbrydningsprodukterne fjernes ikke korrekt fra patientens krop, og derfor opstår toksisk forgiftning. Med sådan beruselse påvirkes nyrerne og leveren primært. Hvis toksiner træder ind i hjernen, påvirkes hele centralnervesystemet.

    Den farligste komplikation er spredning af metastaser. Det er en svulst i bugspytkirtlen. Mekanisk gulsot i kræft er farligt, fordi metastaser trænger direkte ind i leveren. Det er dog vigtigt at huske på, at en lignende situation ikke kun kan forekomme med en svulst i hovedet.

    Faktum er, at leveren er den mest kraftfulde barriere mod toksiner og skadelige komponenter. Når kræftceller kommer ind i leveren (ved at vaske ud af svulsten, falder først i vævsvæsken, så ind i lymfeen, blodet, det endelige punkt - leveren), bosætter de sig i orgelet. Metastatiske knuder begynder at danne, som passerer ind i en sekundær malign tumor. I dette tilfælde er døden uundgåelig.

    Med hensyn til forudsigelser siger eksperter, at det er helt muligt at fuldstændigt slippe af med obstruktiv gulsot, men kun med tidlig diagnose af sygdommen, medicinsk behandling af høj kvalitet og streng overholdelse af kosten. En operation skal også udføres til tiden. I dette tilfælde er chancerne for genopretning stærkt forbedret.

    Men fuldstændig opsving forekommer ikke altid. Da obstruktiv gulsot ikke er en uafhængig sygdom, men samtidig, kan den underliggende sygdom direkte komplicere den terapeutiske proces. Den værste prognose er for kræftpatienter, især for malign form og tilstedeværelsen af ​​metastaser. At håndtere denne patologi er fuldstændig umuligt.

    Levetiden hos en patient med en diagnose af obstruktiv gulsot afhænger af den underliggende sygdom. I sig selv er mekanisk gulsot ikke dødelig, men kan føre til alvorlige komplikationer. Ifølge statistikker er den minimale levetid hos patienter, hvis obstruktiv gulsot er en konsekvens af kræft.

    Specialist anmeldelser

    Mekanisk gulsot er en meget almindelig sygdom, der forårsager en masse kontroverser og diskussioner. Overvej hvad eksperterne tænker på ham:

    GL Parfenov, læge: "I min praksis findes obstruktiv gulsot i 30% af alle tilfælde af galdeveje. Høj nok Og ikke alle patienter klarer at klare denne lumske sygdom. Det er nødvendigt at udføre en veludviklet behandling. Og det skal være komplekst - tage medicin, slankekure og udføre operationen.

    Patienten skal også gennemgå deres vaner som helhed - helt stop med at ryge og alkohol, overvåge stressniveauet på kroppen. Det er vigtigt at indse, at det er umuligt at belaste en svækket krop med ekstra omkostninger til at bekæmpe negative eksterne faktorer! "

    Popova KV, læge: "Dødelighed med obstruktiv gulsot er høj, men er i de fleste tilfælde forårsaget af forekomst af tumorneplasmer i patientens krop. Som bekendt er onkologi et af de få områder af medicin, hvor det endnu ikke har været muligt at finde en meget effektiv behandlingsmetode. Tilstanden kræftpatienter forværres mange gange, når der opstår en comorbid sygdom som obstruktiv gulsot. Kompetent terapi vil forlænge patientens levetid, men håber ikke på fuld genopretning.

    I andre tilfælde, når gulsot er forårsaget af andre kroniske sygdomme, har behandlingen bedre resultater. Mange patienter klarer helt at slippe af med patologien uden risiko for genoptræden. Men det er vigtigt at starte behandlingen i tide! Det positive øjeblik for den mekaniske form af gulsot er, at den er udtrykt af meget lyse symptomer. Dette gør diagnosen lettere. "

    Obstruktiv gulsot er et farligt fænomen, det forårsager alvorlige komplikationer og kræver obligatorisk kirurgisk indgreb. Fuld opsving er mulig, men et positivt resultat afhænger af mange faktorer, primært på eksisterende kroniske sygdomme. Det er ekstremt vigtigt for patienten at gennemgå en omfattende diagnose for at bestemme årsagen til obstruktiv gulsot. Dette vil gøre det muligt for specialister at vælge en terapeutisk terapi ikke kun for en sekundær sammenhængende sygdom (gulsot), men også for at rive patienten af ​​den underliggende patologi.

    Behandling af obstruktiv gulsot

    Årsagerne til gulsot i obstruktiv gulsot er blokering eller stagnation i galdekanalerne.

    Som følge heraf sænker galdestrømmen helt eller stopper helt og konverterer stillestående gald til sten. Derimod giver de resulterende calculi ikke tillade den næste batch af galde i tarmen, hvilket er årsagen til cholestase eller gulsot cholangitis. Under sådanne forhold udvikler inflammation af galdekanaler, galdeblære og lever. Der er en enorm frigivelse af galde i blodbanen, hvilket fremkalder gulning af huden og sclera.

    Ud over gulsot er de vigtigste symptomer på obstruktiv gulsot:

    • Periodisk akut hepatisk kolik;
    • Svag kvalme (opkastning mulig);
    • Den manifestation af hudens yellowness og de hvide af øjnene efter kolik;
    • Forstørret milt og lever.

    Indstillinger for udvikling af obstruktiv gulsot

    Ifølge den medicinske statistik for moderne kirurgi kan obstruktiv gulsot være af to typer: godartet og ondartet. Det første tilfælde observeres ved diagnosen af ​​55% af alle patienter med obstruktion af galdevejen.

    Årsagerne til godartet gulsot kan være:

    1. choledocholithiasis;
    2. Cicatricial strengninger i ekstrahepatisk galdeveje;
    3. pancreatitis;
    4. Tilstedeværelsen af ​​parasitter i leveren og galdevejen;
    5. Godartede læsioner i den store predudale papilla.

    Desværre er obstruktiv gulsot i den resterende 45% af tilfældene af en malign karakter.

    • Kræft i bugspytkirtlen;
    • Galdeblærekræft;
    • Kræft i duodenal papilla;
    • lokalisering af kræftceller og tumorer fra andre organer til leveren.

    I begge tilfælde er der kun vist kirurgisk behandling af obstruktiv gulsot med det formål at eliminere årsagerne til obstruktion af galdeveje og diæt. Det skal huskes, at akut operation har mere alvorlige konsekvenser (komplikationer) for patienten, i modsætning til den planlagte operation.

    Når de ubehagelige symptomer, der er nævnt ovenfor, vises, skal du ikke overstretch med en appel til en specialist. Det kan redde et liv!

    Princip for behandling af obstruktiv gulsot

    Algoritmen og taktikken til handling i behandling af obstruktiv gulsot kan opdeles i fem faser:

    1. Differentiel diagnostik rettet mod at finde årsagerne til brystet og tage nogle palliative (midlertidige) foranstaltninger;
    2. Præoperativ præparation ved at tage mikroskopiske præparater;
    3. Eliminering af symptomer på obstruktiv gulsot ved minimalt invasiv indgreb med obstruktiv gulsot.
    4. Drift og fjernelse af årsager til obstruktion af galdeveje
    5. Regenerativ behandling og streng diæt.

    Lad os overveje mere detaljeret princippet om handling af moderne læger i behandlingen af ​​obstruktiv gulsot.

    Præparativ forberedelse til behandling af obstruktiv gulsot vil omfatte flere faser og konstrueres i overensstemmelse med følgende taktik:

    • Normalisering af vand- og elektrolytbalancen i patientens krop ved metoden til intravenøse injektioner og dråber;
    • Forøgelse af blodkoagulabilitet ved hjælp af mikromikrobiell injektionsmetode Vikasol;
    • Rensning af giftige stoffer ved hjælp af metoden med tvungen diurese;
    • Indførelse af antimikrobielle lægemidler for at lindre symptomer på infektion;
    • Terapeutisk terapi med henblik på at forbedre mikrocirkulationen af ​​leveren parenchyma;
    • Delvis eller fuldstændig midlertidig dekompression af urinvejen som en af ​​de palliative foranstaltninger i behandlingen af ​​brystkræft. Til denne oftest anvendte endoskopiske metode eller metoden for perkutan / transhepatisk gal. Sådan taktik ved hjælp af moderne udstyr gør det muligt at eliminere manifestationer af obstruktiv gulsot til midlertidigt at lindre patientens tilstand.
    • Den næste handling i behandlingen af ​​brystkræft er kirurgi. Dens teknik, varighed og kompleksitet vil afhænge af årsagerne til galdestasis i galdevejen.
    • Så hvis der er konkretioner i kanalerne, bliver de enten helt fjernet eller knust og tvunget til at fortsætte deres bevægelse på en naturlig måde. Maligne tumorer vil sandsynligvis blive fjernet, og grundig kemoterapi udføres. I nogle tilfælde vil levertransplantation blive anbefalet.

    Ernæring af patienten med brystkræft

    Det er værd at vide, at når en patient gulsot, er patienten overføres til en speciel diæt 5. Denne diæt består hovedsagelig af korn med mælk eller vand, fedtfattige mælkeprodukter, kogte eller bagte grøntsager og frugter.

    Derudover bør patientens ernæring med brystet være hyppigt (mindst 4-5 gange om dagen) og i små portioner.

    Det er værd at huske, at kost er den vigtigste måde at opretholde patientens krop i før og postoperative perioder. Behandling af obstruktiv gulsot med folkemæssige midler kan meget komplicere patientens tilstand.

    Mulige komplikationer efter behandling af obstruktiv gulsot

    Den vigtigste garanti for genopretning af en patient med en bryst er en kompetent og korrekt udført kirurgisk operation. Men ifølge statistikker foretages fejl af unge kirurger under en ret simpel cholecystektomi. Mens mere komplekse operationer normalt udføres af mere erfarne og dygtige kirurger. Derfor er væksten af ​​negative statistikker med hensyn til behandling af obstruktiv gulsot og forekomsten af ​​forskellige komplikationer.

    Den hyppigste af komplikationerne er iatrogen skade på galdekanalerne. Denne bivirkning er forårsaget af manglende erfaring af kirurgen, hastværk under drift, utilstrækkeligt sikret tilgang til galdegangene, eller teknisk kompleksitet kirurgi.

    1. Venstre og uløste sten i galdekanalerne;
    2. Udeladelse og overvågning af tumorer og andre strukturer samt indurativ pankreatitis
    3. Traume til galdekanaler eller fartøjer
    4. Forkert dræning af galdevejen
    5. Utilstrækkelig behandling af den cystiske kanal
    6. Ufaglært og utilstrækkeligt dræning i peritoneumområdet
    7. Svag hæmostase.

    Alle disse komplikationer kan opstå som følge af præcis den forkerte handling. Det er dog værd at huske, at en forkert udført kirurgisk indgriben måske ikke kun er en følge af kirurgens manglende erfaring.

    Den afgørende rolle spilles af sådanne grunde:

    • inflammatoriske processer og ændringer i det hepatoduodenale ledbånd,
    • ikke-standardiseret struktur af galdevejen hos en patient.

    Der er en række andre komplikationer efter behandling af obstruktiv gulsot, der ikke er relateret til kvaliteten af ​​den kirurgiske operation.

    • bughindebetændelse;
    • Hepatisk svigt
    • Lungebetændelse eller pleur
    • tromboemboli;
    • Forskellige suppurations mv.

    Men på trods af en række mulige komplikationer er en operation på galdekanalen og en streng opfølgende diæt de eneste muligheder for at forbedre patientens tilstand.

    Udsæt derfor ikke lægen. Det er bedre at tjekke dit helbred i tide og gøre alt for at spare dig selv glæden ved liv og lang levetid! Overholde en sund livsstil og ordentlig kost, og sygdom vil omgå dig! Husk, at behandle mekanisk gulsot med folkemekanismer anbefales ikke!

    Mekanisk gulsot

    RCHD (Republikanske Center for Sundhedsudvikling, Republikken Kasakhstans Sundhedsministerium)
    Version: Kliniske protokoller fra Republikken Kasakhstans sundhedsministerium - 2016

    Generelle oplysninger

    Kort beskrivelse

    En gruppe af sygdomme i galdevejen og bugspytkirtlen ledsaget af udviklingen af ​​mekanisk obstruktion af galdekanalerne, manifesteret af udseendet af icteric farvning af huden og sclera.

    Forholdet mellem ICD-10 og ICD-9 koder: se bilag.

    Dato for udvikling / revision af protokollen: 2016.

    Protokollbrugere: læger, kirurger, endoskopikere, onkologer, praktiserende læger, gastroenterologer, anæstesiologer, nødlæger.

    Patient kategori: voksne.

    Omfanget af bevisniveauet

    klassifikation

    Mekanisk eller obstruktiv gulsot er en komplikation af patologiske processer, der forstyrrer strømmen af ​​galde på forskellige niveauer af galdekanalerne.

    Med etiologisk princip kan de kombineres i flere hovedgrupper:

    misdannelser:
    • galdeveje i luftvejen
    • galdehypoplasien
    • koledokuscyster;
    • duodenal divertikula i nærheden af ​​MDP

    Godartet galde sygdom:
    • kolelithiasis kompliceret af cholangiolithiasis;
    • påvirket sten BDS;
    • gitterkanalens strengninger
    • Stenose af MDP.

    Inflammatoriske sygdomme:
    • akut cholecystit med periprocess
    • cholangitis;
    • pancreatitis (akut eller kronisk indurativ)
    • cyste i bugspytkirtlen med koledochus
    • akut papillitis

    Tumorer:
    • Lever og almindelig galdekanalkræft;
    • BDS kræft;
    • kræft i bugspytkirtlen
    • metastaser og lymfomer i leverens port
    • papillomatose af galdekanalerne.

    Parasitiske sygdomme i leveren og galdekanaler.
    • Echinokokose eller alveokoccose i leverområdet i leveren.
    EI Halperin (2012) foreslog en klassificering af sværhedsgraden af ​​obstruktiv gulsot. Laboratorie tegn (total bilirubin og totalt serumprotein), komplikationer af obstruktiv gulsot (kolangitis, akut nyresvigt, tegn på encefalopati (leverinsufficiens), GCC, sepsis), hvilket angiver sværhedsgraden og maligniteten af ​​tumoren - den etiologiske faktor. Udvalgte funktioner tildelt score point:

    Scoring af leversvigt med obstruktiv gulsot (EI Halperin, 2012)

    Diagnostik (ambulerende)

    DIAGNOSTISK PÅ EN AMBULATOR NIVEAU

    Diagnostiske kriterier

    Klager og historie:
    Karakteristiske symptomer i det kliniske billede af obstruktiv gulsot: smerte, gulsot, kløe, vægttab, appetitløshed, feber.
    Smerter er det mest almindelige symptom i 70-85% af patienterne. Smerten opstår oftest som følge af tumorens vækst eller kompression i en svulst, mindre ofte skyldes det blokering af galgen eller Wirsung-kanalen eller ved peritoneale fænomener på grund af forværring af samtidig pankreatitis. I hovedkræft er smerte følt i den rigtige hypokondrium eller epigastrium, kræft i kroppen og halen er præget af smerter i venstre hypokondrium og epigastrium, men det kan også manifestere kampsensationer i den rigtige hypokondrium. Diffuse nederlag karakteriseret ved diffus smerte i overlivet. I nogle patienter forbliver smerten lokaliseret på ét sted. For andre udstråler det til rygsøjlen eller til den interscapulære region, mindre ofte til højre scapula. Med tumorer, der blokerer virsungskanalen og ledsaget af pancreatitis, opstår paroksysmal bøjesmerter.

    Det bemærkes, at smerten ofte forekommer eller stiger om aftenen eller om natten, i patientens stilling på ryggen. Efter en rig og især fed mad, samt efter at have taget alkohol. Smerten er stærkere i kræft i kirtlenes krop, især under spiring eller kompression af sol plexus af tumoren. Samtidig bliver det ekstremt stærkt, uudholdeligt og kan erhverve en helvedeslange karakter. Patienterne tager en tvungen stilling, vippe rygsøjlen fremad. Lænende på bagsiden af ​​en stol eller bøjning over en pude presset til maven. Denne pose i form af en "krog" er ret typisk for patienter med avanceret kræft i bugspytkirtlen.

    Gulsot skyldes væksten af ​​galdekanalen ved en tumor og stagnation af galde i galde systemet. Af og til opstår i kræft i krop og hale, i sådanne tilfælde forårsaget af kompression af den fælles galde kanal ved metastaser til lymfeknuder. Det første symptom på gulsot er sjældent, oftere er det forud for smerte eller tab af kropsvægt. Gulsot er mekanisk. Udvikler gradvist. Dens intensitet er støt stigende. Gulsot ledsages af en ændring i farven på urin og afføring. Fækale masser bliver farveløse. Urinen bliver brun i farve, der ligner en øl i farve. Nogle gange forekommer forandringer i urinen og afføringen før gulsot udseende.
    Pruritus skyldes irritation af hudreceptorerne med galdesyrer. Når gulsot er forårsaget af kræft i bugspytkirtlen, forekommer kløe i de fleste tilfælde. Det opstår normalt efter udseendet af gulsot, oftere med et højt indhold af bilirubin i blodet, men nogle gange oplever patienter kløende hud selv før gulsotperioden. Hud kløe forværrer patienternes sundhed, giver dem ikke fred, forårsager søvnløshed og øget irritabilitet, fører ofte til mange ridser, hvis spor er synlige på huden.

    Vægttab er et af de vigtigste symptomer. Det skyldes forgiftning på grund af udviklende tumor og nedsat tarmfordøjelse som følge af blokering af galde og bugspytkirtelkanaler. Vægttab er observeret hos de fleste patienter, undertiden det første symptom på sygdommen, forud for udseendet af smerte og gulsot.
    Reduceret appetit forekommer hos mere end halvdelen af ​​patienterne. Ofte er der en modvilje mod fede eller kødfoder. Vægttab og nedsat appetit kombineres med stigende svaghed, træthed og undertiden kvalme og opkastning. Nogle gange er der en følelse af tunghed efter at have spist, halsbrand, tarmfunktion er ofte forstyrret, meteorisme, forstoppelse og til tider forekommer diarré. Stolen er rigelig, grå-lerfarve med en ubehagelig fedtet lugt, indeholder en stor mængde fedt.

    Fysisk undersøgelse;
    -generel undersøgelse - huden (slimhinder, sclera) erhverver en gullig-grøn farve (verdinicterus) og med okklusive tumorer, en karakteristisk jordfarve. I tilfælde af langvarig obstruktiv gulsot bliver huden bronze. Med ventilen (frit bevægelige) sten har den en remitterende karakter.
    -en svulst i bugspytkirtlen eller den store duodenale papilla afslører Courvosier Terrier-symptomet (en forstørret smertefri galdeblære er palperet i højre hypokondrium).
    -Udtalt kløende hud.
    - palpation smerte og muskelspænding i højre hypochondrium, i epigastrium. De positive symptomer på Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (frenicus symptom).

    Hovedopgaven for laboratorie- og instrumentelle metoder til at undersøge en patient på ambulant niveau under den første behandling af en patient med "gulsotssyndrom" er udelukkelse eller bekræftelse af tilstedeværelsen af ​​en mekanisk blok i galdevejen. Hvis patientens tilstand tillader det mindste antal undersøgelser, der skal udføres, skal du udføre nedenstående indikationsmetoder.

    Patientforsøg:
    - urinalyse - mørk farve (ølfarve), urobilin fraværende, mange galdepigmenter;
    - biokemisk blodprøve - forøgelse af niveauet af bilirubin på grund af den direkte fraktion, stigende alkalisk fosfatase, GGTP, kolesterol; med langvarig gulsot, øget transaminase og dysproteinæmi;

    Instrumentale undersøgelser;
    Klassisk transabdominal ultralyd.
    På ambulant basis spiller ultralyd rollen som en screeningsmetode (screeningsfaktor) i differentialdiagnosen af ​​hepatisk og subhepatisk gulsot og skal udføres af den første af de instrumentelle forskningsmetoder (UD - IIb. CP - B.) [1]].

    De vigtigste fordele ved metoden:
    · Screening natur, ikke-invasiv, ingen komplikationer;
    · Evnen til at anvende med nogen grad af sværhedsgrad hos patienten og under graviditeten
    · Samtidig vurdering af galdekanalens tilstand og andre anatomiske strukturer (lever, bugspytkirtel, retroperitoneal rum);
    · Muligheden for ultralyd vejledning under punkteringsmetoder for dekompression og biopsi
    · Et objektivt valg af metoden til dekompression af galdevejen.
    Ultralydskriterier obstruktiv karakter af gulsot er:
    · En stigning i koledokusens diameter på mere end 8 mm og intrahepatiske kanaler mere end 4 mm
    · Fortynding af koledokvæggen og suspensionen i dens lumen (cholangitis);
    · Forøgelse og deformation af galdeblæren, heterogen indhold, små sten, visualisering af stenen i kanalen;
    · Visualisering af pankreas hovedpathologi
    · Visualisering af MDP-patologien er vanskelig.
    Traditionel ultralyd gør det muligt at identificere årsagen til obstruktiv gulsot i ikke mere end 75% af tilfældene.

    Listen over yderligere diagnostiske foranstaltninger (ambulant niveau):
    · Fibrogastroskopi med tumorbiopsi og morfologisk undersøgelse af biopsi materiale
    · MR med magnetisk resonanscholangiopancreatografi (MRCP) (hvis angivet);
    · Multislice-computertomografi (MSCT) i abdominale organer med boluskontrast (ifølge indikationer).

    Ambulant diagnostisk algoritme:

    Diagnostik (hospital)

    DIAGNOSTISK PÅ DET STATIONALE NIVEAU

    Diagnostiske kriterier på stationært niveau:
    klager:
    · Smerter i højre hypokondrium eller i den epigastriske region
    · Sklerens og hudens yellowness
    · Pruritus
    · Forøgelse af kroppstemperaturen i tilstedeværelsen af ​​inflammatoriske processer
    · Generel svaghed
    · Mørk urin
    · Light Cal;
    · Metallisk smag i munden.

    historie:
    · Tilstedeværelsen af ​​kolelithiasis i operationens historie på hepatopancreatoduodenale zoner;
    · Fejl i kosten (alkohol, fede, stegte fødevarer, narkotika).

    Fysisk undersøgelse;
    · Ikterichnost sclera og hud
    · Spor af ridser på kroppen
    · Smerter og tyngde i den rigtige hypokondrium
    · Feber i nærvær af inflammatoriske processer
    · Mørk urin
    · Bleget fæces
    · Hepatosplenomegali.

    Laboratorieundersøgelser: ifølge indikationer.
    nøgle:
    · Fuldstændig blodtælling - En stigning i ESR, leukocytose, med berusende mulig anæmi (UD - III. CP - B) [27];
    · Urinalyse - fastlagt bilirubin, urobilinogen er reduceret eller fraværende (UD - IIb. CP - B) [27];
    · Bestemmelse af blodglukose, mikroreaktion - Ved afgørelsen af ​​spørgsmålet om kirurgisk behandling er obligatorisk (skal være inden for det normale område) (UD - III. CP - B) [27];
    · Bestemmelse af blodtype og rhesus tilknytning - i henhold til bekendtgørelsen fra Den Russiske Føderations ministerium for sundhed og social udvikling dateret 6. november 2009 nr. 666 "Ved adgang til hospitalet bestemmes blodtype i ABO-systemet og rhesus tilknytningen til alle potentielle modtagere".
    · Bestemmelse af bilirubin og fraktioner - En stigning i koncentrationen af ​​direkte og indirekte bilirubin (UD - IIb. CP - B) [1];
    · Bestemmelse af AST - en moderat aktivitetsforøgelse (UD - IIb. CP - B) [1]
    · Bestemmelse af ALT - moderat aktivitetsforøgelse (UD - IIb. CP - B) [1];
    · Bestemmelse af kreatinin er normalt, med udvikling af nyresvigt, en stigning i aktivitet (UD - III. CP - B) [27];
    · Bestemmelse af urinstof er normalt, med udvikling af nyresvigt, en stigning i aktivitet;
    · Bestemmelse af alkalisk fosfatase - øget aktivitet
    · Bestemmelse af total protein (proteinfraktion ifølge indikationer) - hypoproteinæmi
    · Bestemmelse af gamma-glutamyltransferase - øget aktivitet
    · Coagulogram (protrombinindeks, koagulationstid, blødningstid, fibrinogen, APTT, INR) - koncentrationen af ​​protrobin i blodet reduceres, hypokoagulering med DIC-syndrom;
    · Histologisk undersøgelse af det operationelle stof

    Yderligere (ifølge indikationer):
    · Bestemmelse af C-reaktivt protein - en markant stigning i aktiviteten ved akut pancreatitis
    · Blood lipase - en markant stigning i aktiviteten ved akut pancreatitis
    · KHS - krænkelse af KSHS afhænger af graden af ​​leversvigt
    · Blodelektrolytter - ændringer i parametre afhænger af graden af ​​hepatisk og multipel organsvigt
    · Hepatitis markører: ELISA - IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, anti-HCV IgG-positiv til hepatitis;
    · Oncomarkers: AFP - øget i primær levercancer, metastaser af tumorer til leveren; Ca 19-9 - tumor markør forhøjet i bugspytkirtlen cancer, tyktarmen og endetarm, lever, mave, galdeblære, galde kanaler;
    · Blod for hiv
    · Bakposev biologiske væsker
    · Antibiotisk følsomhed.

    Instrumentale undersøgelser:
    · EKG - i tilstedeværelse af hjertets patologi registreres karakteristiske ændringer;
    · EFGDS - i mangel af væsentlige grunde, der forklarer gulsot, eller når galdekanalerne udvides, følges ultralyd af fibroesophagogastroduodenoscopy. Med den bestemmes patologien i den øvre mave-tarmkanal: spiserør i spiserøret, mavesvulst, patologi af den store duodenale papilla (BDS), maveforstyrrelser, duodenum på grund af kompression udefra. Samtidig er det muligt at foretage en biopsi af det mistænkte område. Derudover evalueres den tekniske gennemførlighed af ERCP.

    Diagnostisk algoritme for obstruktiv gulsot:

    Liste over de vigtigste diagnostiske foranstaltninger:
    · Abdominal ultralyd - En diagnose af en undersøgelse for gallsten sygdom viste, at ultralydet var yderst informativt til at detektere gallesten i galdeblæren (høj følsomhed), men ikke meget informativ til at detektere koledocholithiasis (lav specificitet) [1] 2)].
    Funktionstest af leveren og ultralyd i den hepatoduodenale zone bør anbefales som de første diagnoselinier til patienter med mistænkt sten i OZhP (UD - III. CP - B). [2]). Disse diagnostiske tests er ikke kun informative, men også relativt billige, bredt tilgængelige og sikre for patienten.

    · MR - som den anden linje i diagnosen koledocholithiasis anbefales magnetisk resonanstomografi i galdevejen (MRTPD) uden kontrast. MRTZHP mindre informativ sammenlignet med endoskopisk ultralyd (EndoUZI) og ERCP, men denne metode anses for mindre farlig, kan udføres på ambulant basis og kræver ikke patientesedation. Sensitiviteten og specificiteten af ​​MRTZh til diagnosticering af kongestivt kolesterol mere end 90% sammenlignet med ERCP, dog for sten på 5 mm faldt følsomheden til 71% [1] 1]].

    · EndoUS og MR er en effektiv metode til at bekræfte forekomsten af ​​calculus i PCA. (UD - III. CP - B). [1] 1)].

    · CT-scanning - i mangel af MR, anvendes udstyret som et alternativ CT-scanning af bukhulen, men følsomheden og specificiteten af ​​denne metode er lavere end MR. CT'ens informativitet uden kontrast med sten OZhP er 84% [1) 3)] og med CT-cholangiografi - 100% [1) 4)].
    ·
    I øjeblikket udviklet endoskopisk ultralydografi, en af ​​de mest informative endoskopiske metoder i undersøgelsen af ​​pancreatobiliary zone. Denne undersøgelse er den mest nøjagtige metode til visualisering af de distale galdekanaler og bugspytkirtlen. På grund af de høje omkostninger ved endoskopisk ultralyd udstyr i Republikken Kasakhstan er ikke alle klinikker udstyret med dette udstyr. Men hvor der er, er det nødvendigt at bruge til diagnosticering af hepatoduodenal patologi (GDZ). Specielt med mistænkt koledocholithiasis, med normal eller moderat koledok dilatation, anses EndoUS sammenlignet med MR som en mere informativ diagnostisk metode. Sensibiliteten og specificiteten af ​​EndoUSI er henholdsvis 84-100% og 96-100%, herunder dem med OZHP-sten mindre end 1 cm i diameter [1) 5), 1) 6)]. I klinikken, hvor der er dette udstyr og uddannede specialister, er det nødvendigt at bruge det som den tredje linje af diagnostik af sten.
    I tilfælde af mistanke om OZHP sten bør den indledende vurdering baseres på resultaterne af en funktionel test af leveren og EndoUSI (UD - III. CP - B) [1) 1)].
    Endo-ultralyd og MRTZhP til diagnose af sten OZHP betragtes som meget informative metoder. Prioriteten ved at anvende en eller anden metode afhænger af tilgængeligheden og tilgængeligheden af ​​uddannede specialister (UD - IIb. СР - B.) [1) 1)]

    · Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi:
    Diagnostisk ERCP gør det muligt at bestemme obturationsniveauet, men tillader ikke at bedømme arten og omfanget af den patologiske proces på de omgivende organer og væv, hvilket er særligt vigtigt hos patienter med formodet tumorobservation.
    Diagnostisk ERCP for mistænkt choledocholithiasis anbefales ikke som en diagnostisk test (UD - IIb. CP - B) [1) 1)].
    Anvendelsen af ​​diagnostisk ERPHG begrænset efter tidligere operation på maven, når BDS ikke er tilgængelig for endoskopiske manipulationer, dets placering i hulrummet af stor divertikulær, teknisk uoverstigelig hindring i udgangssektionen af ​​den fælles galdekanal (stricture, calculus, tumor). Generelt er det ikke muligt at indhente oplysninger om tilstanden af ​​galdekanaler med ERCP hos 10-15% af patienter med koledocholithiasis, hvilket kræver anvendelse af andre diagnostiske metoder.

    · CHCG:
    En sikrere metode til at punktere galdekanalerne under ultralydsstyring, især i tilstand af tredimensionel rekonstruktion i realtid (4D-ultralyd).
    CHCGG udføres til differentiel diagnose af kolestase med dilaterede galdekanaler og ineffektiviteten af ​​ERCP (oftest med den "lave" koledokblok), ekstrahepatisk cholestase med biliodigestive anastomoser.

    Perkutan transhepatisk cholecystografi under ultralyd / CT-kontrol udføres for tumorer i bugspytkirtlen, terminalblok i den fælles galdekanal med ineffektiviteten af ​​ERCP.

    Liste over yderligere diagnostiske foranstaltninger:
    · Gennemgå radiografi af abdominale organer (ifølge indikationer)
    · Gennemgå brystets radiografi (hvis angivet)
    · Diagnostisk laparoskopi (hvis angivet)
    · CT-skanning af brystet med kontrast (i nærvær af metastaser i lungerne)
    · Ekkokardiografi (hvis angivet)
    · UDSG (til vaskulære læsioner).

    Differential diagnose

    Differentiel diagnose og begrundelse for yderligere forskning *:

    · Akut viral og infektiøs hepatitis. Gulsotssyndrom er en integreret del af det kliniske billede af brucellose, lobar lungebetændelse, leptospirose, amebiasis, relapsing feber, herpes, infektiøs mononukleose, opisthorchiasis (cat fluke), malaria, sepsis, tuberkulose, syfilis, actinomycosis. Årsagen til gulsot er nekrose og autolyse af hepatocytter Massiv levernekrose hos alle disse sygdomme ledsages af frigivelse af betydelige mængder af hepatospecifikke enzymer i blodet;
    · Toksisk og medicinsk hepatitis, (ether, chloroform, arsen, guld, fosfor, sulfonamider, toluen, benzen, slangegifte, svampegift, tage levomycetin, aminazin, thiaziddiuretika, para-aminosalicylsyre, cytotoksiske lægemidler, androgener, anabolske steroider
    · Kronisk hepatitis, cirrose, hæmokromatose
    · Intrahepatisk kolestase - gal indføres ikke i tolvfingertarmen, på trods af manglende mekanisk obstruktion. Den mest almindelige kolestatiske form for viral hepatitis. Gulsot er udtalt, mørk urin (direkte bilirubin), intet urobilinogen i urinen, stercobilin ikke til stede i afføring, kløende hud, forhøjet alkalisk fosfatase, cholesterol, transferase er steget. Årsagen er kompression af galdekapillarerne med periportale infiltrater, fortykkelse af galden i kanalerne. Mange sygdomme kan kompliceres ved kolestatisk hepatitis: sarcoidose, eksacerbation af xr. hepatitis, medicinering. Den sidste trimester af graviditet, alkoholisme;
    · Primær galde cirrhose: en autoimmun sygdom, progressiv kursus. Forøgelse af immunglobuliner i blodet, hud kløe, kvinder er syge, diagnosen er kun udført histologisk;
    · Dubin-Johnson syndrom. Konstitutionel gulsot, begynder under puberteten, øget direkte bilirubin, funktionelle leverprøver ændres ikke. Diagnosen bekræftes ved histologisk brun pigmentering af leveren og tilstedeværelsen af ​​et mørkt pigment i hepatocytter. Leverens udskillelsesfunktion er nedsat - galdeflyden til galdevejen er svækket;
    · Rotorsyndrom - konstitutionelt familiært gulsot, hepatocytternes evne til at gribe bilirubin er reduceret, der er ikke noget grønbrunt pigment i hepatocytter under histologisk undersøgelse af biopsi materiale;
    · Primær leverkræft.

    behandling

    Narkotika (aktive ingredienser) anvendt til behandling af

    Behandling (ambulant klinik)

    BEHANDLING PÅ AMBULATORISK NIVEAU

    Behandlingstaktik i postoperativ periode (ambulant niveau):
    Undersøgelse af den patient, der blev gennemgået kirurgi på galdevejen, udføres af poliklinikkens kirurg i 1-3 dage efter udskrivning fra hospitalet og derefter ugentlig i 1 måned efter operationen. Yderligere opfølgning udføres som angivet "i det enkelte patient observationskort". I tilfælde af afvigelse af laboratorieparametre opnået i afdelingen fra normale værdier, anbefales det at gentage dem og om nødvendigt foretage yderligere instrumentel undersøgelse af den hepatoduodenale zone.

    Ikke-medicinsk behandling:
    · Diabord nr. 5A, nr. 5B, nr. 5, fraktioneret ernæring med lige mellemrum mellem måltider (UD-III. CP-B) [27];

    Narkotikabehandling
    Liste over vigtige stoffer: ved indikationer.
    · Enzymeterapi - Pankreatin (UD - III. CP - B) [27].
    · Antibakteriel terapi med antibiogram (UD - III. CP - B) [1]];
    · Antispasmodik - Drotaverinum, papaverin (UD - IV. CP - C) [27].
    · Symptomatisk terapi

    Liste over yderligere stoffer:
    · Azelainsyre - i munden, 1 tablet (tablet med enteropløselig belægning) 3 gange dagligt under eller umiddelbart efter et måltid. 4) Pancreatin inde, under eller efter et måltid. Den gennemsnitlige dosis for voksne - 150 tusind. Enheder / dag; med fuldstændig utilstrækkelig evne til udskillelse af bukspyttkjertelen - 400.000 U / dag (UD - IV. CP - B) [27].

    Drug sammenligning tabel:

    Indikationer for ekspertrådgivning: ved indikationer.
    · Høring af gastroenterologen - at bestemme behandlings- og diagnostikprogrammet
    · Høring af andre smalle specialister - ifølge indikationer.

    Forebyggende foranstaltninger:
    · Tidlig påvisning hos patienter med kolelithiasis, især for små sten i galdeblæren og planlagt rehabilitering (operation) (UD - Ib. CP - A) [1].
    · I tilstedeværelsen af ​​asymptomatiske galdeblæresten "D", en kirurgs konto, forebyggende undersøgelse en gang om året (UD - Ib. CP - A) [1];

    Overvågning af patientens tilstand i postoperativ periode (ambulant niveau):
    Individuel patient overvågningskort

    Tidsbegrænsning af patienten efter operationen på galdevejen om brystet i overensstemmelse med Sundhedsministeriets bekendtgørelse dateret 28. december 2015 nr. 1033 "Ved godkendelse af listen over sygdomme, for hvilke der er oprettet en midlertidig handicap i mere end to måneder."

    Indikatorer for effektiviteten af ​​behandlingen i postoperativ periode (ambulant niveau):
    · UAC-indikatorer inden for normale grænser
    · Normale leverfunktionstest
    · Ultralydsresultater af den hepatoduodenale zone inden for normale grænser.

    Behandling (ambulance)

    DIAGNOSTIK OG BEHANDLING I NØDSTØJETS STAD

    Diagnostiske foranstaltninger:
    · Indsamling af klager, sygdommens anamnese og liv
    · Fysisk undersøgelse (undersøgelse, palpation, perkussion, auskultation, bestemmelse af hæmodynamiske parametre - puls, blodtryk).
    · EKG ifølge indikationer.

    Narkotikabehandling:
    · Antispasmodik - derivater af isoquinolin (drotaverin) (UD - III. CP - B).
    · Smertepiller - tramadol, baralgin, ketorolac (UD - III. CP - B).

    Behandling (hospital)

    Behandling på stationært niveau

    Behandlingstaktik

    Ikke-medicinsk behandling:

    · Mode - Seng den første dag;
    · 1. dag efter operationen - tabel 0;
    · I den postoperative periode - tidlig sonde enteral fodring
    · Tidlig aktivering af patienter (dagen efter operationen
    · Et kompleks af fysioterapi og åndedrætsøvelser, der er mulige tidligere efter interventionen

    Narkotikabehandling:
    Liste over vigtige stoffer;
    Grundlæggende kompleks af intensiv pleje:
    · Smertelindring med ikke-narkotiske analgetika
    · Intramuskulær eller intravenøs administration af antispasmodika (Drotaverin og andre), antispasmodika (Metamizolnatrium og dets analoger) og anticholinergika
    · Infusionsterapi med det formål at stoppe vandelektrolytforstyrrelser i en mængde på 40 ml pr. 1 kg patientens kropsvægt
    · Korrektion af koagulopati - etamzilat, menadion;
    · Forceret diurese, session med opnåelse af en diuresis på mindst 2 ml / kg legemsvægt af patienten / h i de første 24-48 timer af sessionen
    · Antibakteriel terapi i nærværelse af cholangitis
    · Blokkere i mavesekretionen (quamel, omeprazol, pariet).

    Liste over yderligere stoffer:
    · FFP ifølge indikationer
    · Blodkomponenter (hvis angivet).

    Drug sammenligning tabel:

    Kirurgisk indgreb med angivelse af indikationer for kirurgisk indgreb, jf. Bilag 1 til denne KP.

    BEHANDLING AF MEKANISK JAWN
    Kirurgisk behandling af brystkræft afhænger af sværhedsgraden af ​​obstruktiv gulsot og tilstedeværelsen af ​​comorbiditeter [7]].

    Hovedmålene med behandlingen af ​​obstruktiv gulsot:
    - Eliminering af cholestase;
    - Forebyggelse og behandling af nyre- og leverfare.
    I betragtning af den høje dødelighed på gulvhøjde er det tilrådeligt at udføre kirurgisk behandling i to faser (figur 3).

    Kirurgisk taktik for koledocholithiasis, afhængigt af graden af ​​leversvigt.

    Den første fase: minimalt invasive metoder til eliminering af kolestase i kombination med kompleks konservativ terapi. Hvis der ikke er nogen effekt og væksten af ​​gulsot, skal akutte dekompressionsinterventioner udføres inden for 2-3 dage fra hospitalets tidspunkt.

    Den anden fase: Når gulsot løser under gunstige forhold, udføres radikale kirurgiske operationer, hvis minimalt invasive indgreb ikke er den endelige behandlingsmetode.

    Optimale ordninger (muligheder for kirurgisk taktik) til behandling af obstruktiv gulsot i forskellige sygdomme [27].

    Det er kendt, at dødeligheden for åben operation og revision af OZhP hos patienter ældre end 70-80 år er ca. 4-10% og kan nå 20% [1] 21) -1 (23)]. Derfor bør vurderingen af ​​operationel risiko vurderes som ved ethvert kirurgisk indgreb. Hvor denne risiko er høj, bør endoskopisk behandling betragtes som et alternativ.
    I betragtning af den høje mortalitet under operationer i gulsotshøjde, er der i nærvær af alvorlig samtidig patologi, patienter med mild, moderat og særligt alvorlig brystkræft alvorlig begyndelse med EPST, calculusudvinding som første fase af operationen. Hvis der er kontraindikationer til radikal kirurgi (anden fase), kan den endoskopiske metode til galdevandsdræning i disse patienter anvendes som en alternativ metode til behandling af brystet (2), 17) -20)].

    Endoskopisk papillosphincterotomi (EPST) og litoextraktion
    ERCP med EPST i mange år er fortsat den vigtigste metode til endoskopisk behandling af koledocholithiasis. Denne metode gør det muligt for 85-90% af tilfældene at fjerne sten fra den fælles galdekanal og genoprette galdeflow.
    EPST er den metode, der vælges til at eliminere obstruktiv gulsot forårsaget af koledocholithiasis, indsnævring af BDS (stenotisk papillitis), især med purulent cholangitis. Denne procedure er mulig selv hos patienter i ældre aldersgrupper med alvorlige samtidige sygdomme.
    Indikationerne for implementering af metoden og forudsigelsen af ​​dens effektivitet er baseret på en nøjagtig forståelse af karakteren af ​​hindringen for galdeflow (stenstørrelsen, deres placering, antal, tilstanden af ​​den fælles galdekanal). Hvis stenstørrelsen ikke overstiger diameteren af ​​den fælles leverkanal, kan de fjernes ved hjælp af denne endoskopiske manipulation og derved genoprette galdegangen i tolvfingertarmen.

    Lokal lithotripsy med lithoektraktion
    I tilfælde af tilstedeværelsen af ​​store sten i koledochus (mere end 10 mm), før de fjernes, er det nødvendigt at fragmentere dem. Effektiviteten af ​​mekanisk lithotripsy (destruktion af sten i galdekanalen) når 80-90%. Hårde kurve foretrækkes i tilfælde, hvor stenens diameter er sammenlignelig med diameteren af ​​den ende af den fælles galdekanal. Ballonkateter og bløde kurve skal bruges med små sten, især med flydende sten. Litoextraktion er indiceret til patienter med sygdomshistorie, når gentagne kontrolundersøgelser er uønskede, med faren for at skære sten i den ende af den fælles galdekanal med deres spontane udledning med en kombination af choledocholithiasis og cholangitis med flere små sten.

    Endoprostetik af galdekanalerne (bougienage og stenting)
    Behovet for midlertidig endoprosthetik af hepaticocholedochus skyldes forekomsten af ​​alvorlig gulsot og cholangitis hos patienter under betingelser, hvor rehabilitering af hepaticocholedochus var ufuldstændig, og gallestrømmen ikke blev fuldstændig genoprettet.
    Hvis det er umuligt at fjerne calculus fra OZH endoskopisk, er det nødvendigt at anvende en galde stent som en midlertidig foranstaltning [2]].

    Nasobiliær dræning
    Hos patienter med stor risiko for kolestase, efter at stenene er fjernet, eller når det er umuligt at fjerne dem endoskopisk, udføres nasobiliær dræning til dekompression og sanering af galdekanalerne [2]].
    Nasobiliær dræning i disse tilfælde tillader i tillæg til koleotomi også skylning af galdekanaler med antibiotiske opløsninger, hvilket bidrager til hurtig eliminering af cholangitis og gør det muligt at udføre røntgenkontrastundersøgelser for at kontrollere udledning af fragmenter af ødelagte sten og små sten.
    EPST og endoskopisk calculusekstraktion anbefales som hovedform for behandling for en patient med choledocholithiasis efter cholecystektomi. (UD - IV, CP - C) [1]].

    Men når der anvendes EPST med højfrekvent strøm, er der fare for at udvikle svære komplikationer efter manipulation, hvis hyppighed ifølge en række forfattere er op til 10,5% af tilfældene, dødelighed - op til 2,3% [1,1 24]]. Brugen af ​​højfrekvent strøm i den monopolære tilstand med EPST i 0,8-6,5% af tilfælde fører til blødning og i 9% af tilfældene til akut pancreatitis [1] 25]]. Dette skyldes det faktum, at med denne metode passerer den nuværende pass ikke kun i snitkoagulationszonen, men rundt omkring, at det omgivende væv ødelægges i modsætning til deres elektriske modstand [1] 26]]. For at reducere komplikationer efter EPST anvender de fleste forfattere en blandet strøm med en overordnet afskæring (30W koagulering og 30W skærestrøm i et forhold på 1 /3 til 2 /3).

    Moderat galdepancreatitis efter endoskopiske indgreb kræver ingen behandling, kun behandling af akut pancreatitis kræver behandling. (Bevisniveau Ib. CP - A) [1) 1)].
    Efter regression af tegn på akut pancreatitis kan cholecystektomi udføres i 2-6 uger. I dette tilfælde er det ikke nødvendigt at gennemføre et gentaget ERCP, sammen med det er det nødvendigt at have en CSI (MR). (UD - Ib. CP - A.) [2), 8), 9)].
    Patienter med akut cholangitis, for hvem antibiotikabehandling ikke er effektiv eller har tegn på septisk chok, kræver en hurtig dekompression af galdevejen - EPST suppleret med stenting eller fjernelse af sten. Perkutan dræning kan betragtes som et alternativ til ERCP, men åben kirurgi bør afvises (UD - Ib. CP - A) [2]].
    Hvis det er umuligt at fjerne store sten gennem BDS eller den udvidede TOX-strækning, er åben kirurgisk indgreb den eneste behandlingsmetode (UD - III, CP - B) [1]].
    Perkutan dræning, fjernelse af galdeveje er blevet foreslået som et alternativ eller en tilføjelse til eksisterende metoder. Hvis det er ineffektivt eller umuligt at udføre endoskopisk eller kirurgisk adgang til galdevejen, anbefales perkutan adgang (UD - III. CP - B). [1] 1)].
    Patienter med en TOX-blok, ineffektivitet (umulighed) af endoskopisk adgang, transfusionsadgang til dekompression af galdevejen under ultralydskontrol (CT) er den bedste metode til svære patienter, hvilket vil muliggøre mere grundig forberedelse til radikal kirurgi [1] 1) 1) 2)].

    Radikal kirurgi for at genoprette patenter i galdevejen
    Minilaparotomi, cholecystektomi, choledocholithotomi, fibrocholangioskopi / IOC (traditionel revision af choledochus) med ekstern dræning af IDW.
    Et tværsnit (langsgående) i højre hypokondrium op til 6-7 cm, transretalt uden at krydse musklerne, åbner maveskavheden. Teknisk cholecystektomi, koledokotomi, instrumental revision af galdevejen udføres traditionelt. Revisionen og fjernelsen af ​​sten fra OZhP er imidlertid ønskelig ved anvendelse af et fibrocholangioskop, hvilket signifikant reducerer sandsynligheden for choledok-skade og posttraumatisk stricture [1,2]. Operationen er afsluttet ved dræning af OZhP en af ​​metoderne til ekstern dræning. I tilfælde af en "teknisk vanskelighed" kan denne sektion udvides til en optimal størrelse.
    Med mild brystsværhedsgrad og fravær af alvorlige comorbiditeter kan kirurgisk behandling af patienter med verificerede OZH sten udføres i et trin [2], 10)]. De sidste par år i Kasakhstan er minilaparotomisk adgang (MLT) udviklet og med succes anvendt til obstruktiv gulsot [8], 9)] (skema 3).
    Som en alternativ metode kan minilaparotomiadgang anvendes som anden fase af operationen efter vellykket udtrækning af calculus ved endoskopiske metoder med kontraindikation til laparoskopisk cholecystektomi. Derudover kan minilaparotomisk adgang til patienter med koledocholithiasis anvendes sammen med traditionel laparotomi med ineffektiviteten af ​​minimalt invasiv bildekompressionsteknologi.

    Laparoskopisk koledokotomi, fibrocholangioskopi, ekstern dræning af choledochus.
    Laparoskopisk cholecystektomi, som den anden fase af operationen efter endoskopisk rehabilitering af choledochus, forbliver det vigtigste kirurgiske indgreb.
    Ifølge forskellige forfattere er laparoskopisk koledokotomi og fibrocholangioskopisk fjernelse af choledoksten blevet anvendt i vid udstrækning i klinisk praksis [11], 12)]. Efter fjernelse af konkretioner fra OZhP drænes koledok gennem koledokotomiadgangen eller gennem den cystiske kanal med suturslidning af koledok med absorberbart suturmateriale (vicryl / PSD) [1,2]. Efter fjernelsen af ​​alle stenene under kontrol af et fibrocholangioskop, den gode passage af Oddins sphincter, kan operationen afsluttes med en "blind" sutur af den fælles galdekanal [13].
    Laparoskopisk koledokotomi med revision og fjernelse af sten. OZhP tillader kolecystektomi at udføres i en enkelt procedure. Dette kan medføre reduktion i patientens behandlingsvarighed i forhold til to-trins tilgang: ERCP og laparoskopisk cholecystektomi (11), 12) komplikation som pancreatitis er sjælden [13]]. I betragtning af den tekniske kompleksitet af laparoskopisk kirurgi på galdevejen, bør denne intervention betragtes som et alternativ til åben kirurgi.
    Patienter med koledocholithiasis indikerede laparoskopisk cholecystektomi med intraoperativ fibrohoangioskopi eller præ-, postoperativ endoskopisk fjernelse af sten. Disse to behandlingsmetoder betragtes som ækvivalente, og uddannelse af kirurger i laparoskopiske teknikker bør tilskyndes. (UD - Ib. CP - B.) [1), 14) -16)].

    Laparotom adgang er stadig den vigtigste adgang, når det ikke er muligt at fjerne sten ved hjælp af endoskopiske metoder. Denne adgang er især relevant, når tekniske problemer opstår ved MLT og under laparoskopiske operationer.

    Overlay bypass biliodigestive anastomoses.
    Bruges normalt til tumorlæsioner i pancreatoduodenale zonen eller til udvidet cicatricial indsnævring af kanalerne.
    Med høj cicatricial strengninger af galdekanaler udføre komplekse rekonstruktiv operationer rettet mod at genoprette udløb af galde. Blandt dem er biliodigestive fistler på de forskellige niveauer af galdekanalerne med tyndtarmens sløjfe, som blev slukket ifølge Roux (choledochojejunostomi), de mest almindelige.
    Choledokoduodenal anastomose (CDA) dannes i tilfælde af megaholedok (mere end 2 cm) og multipel choledocholithiasis.
    Dual indre dræning af choledochus bruges til de samme indikationer som CDA og den indsatte TOX-beregning.

    Andre behandlinger;
    · Plasmaudveksling
    · Hemodiafiltrering
    · Hemosorption
    · Fysioterapi.

    Indikationer for ekspertrådgivning:
    · Høring af en onkolog for at afklare taktikken (ordningen) til behandling af patienter med en tumor;
    · Rådgivning af anæstesiologen som forberedelse til operationen
    · Høring af resuscitator, terapeut og andre smalle specialister - ifølge indikationer.

    Indikationer for overførsel til intensiv- og intensivhjælp:
    · MZH alvorlig i kombination med svære comorbiditeter
    · Cholangitis;
    · Multiple organsvigt
    · Overtrædelse af vitale funktioner

    Effektindikatorer for behandling
    · Eliminering (regression) af symptomer på obstruktiv gulsot
    · Healing af det kirurgiske sår ved primær intentioner, ingen tegn på postoperativ sårbetændelse i den tidlige postoperative periode;
    · Med suppuration af et postoperativt sår - et granulerende sår med positiv dynamik.
    · Positiv dynamik, et fald i UAC- og leverfunktionstest eller fravær af gulsot, feber, smerte og andre symptomer, der indikerer en kompliceret postoperativ periode.

    Yderligere styring - med effektiv minimalt invasiv teknologi (endoskopisk metode eller transhepatiske tilgange) og den normale postoperative periode, udskrivning fra hospitalet med anbefalinger til videre behandling på bopælsstedet under tilsyn af en kirurg, gastroenterolog og andre specialister (hvis der er sammenhængende sygdomme). Planlagt cholecystektomi udføres 4-6 uger efter endoskopisk ekstraktion af calculus fra choledochus [1,2]. Efter vellykket dekompression af galdevejen sender en patient med en malign neoplasma det videre til onkologen for yderligere.

    hospitalsindlæggelse

    INDIKATIONER TIL HOSPITALISERING MED ANVENDELSE AF TYPE HOSPITALISERING

    Indikationer for planlagt indlæggelse: nr

    Indikationer for akut indlæggelse: Tilstedeværelsen af ​​syndromet "mekanisk gulsot" hos patienter er en indikation for akut indlæggelse i kirurgisk afdeling.

    oplysninger

    Kilder og litteratur

    1. Protokol fra møder i den blandede kommission om kvaliteten af ​​lægevirksomhed i MHSD RK, 2016
      1. 1) Retningslinjer for forvaltning af fælles gallekanalsten (CBDS). E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Offentliggjort online først: 5. marts 2008. 2) Intern klinisk retningslinjer Team. Fuld version. Gallsten sygdom. Diagnose og styring af kolelithiasis, cholecystitis og choledocholithiasis. Klinisk retningslinje 188. Metoder, beviser og anbefalinger. Oktober 2014. National Institute for Health and Care Excellence 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: Diagnose med oral kontrastrenget CT-cholangiografi. AJR er J Roentgenol 1999; 172: 943-8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F, et al. Diagnostisering af gallekanalsten: sammenligningskontrast uhensynet spiralformet CT, oral kontrastforstærket CT-kolangiografi og MR-cholangiografi. AJR er J Roentgenol 2000; 175: 1127-34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P et al. Diagnose af koledocholithiasis ved endoskopisk ultralydografi. Gastroenterology 1994; 106: 1062-7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoskopisk ultrasonografi til diagnosticering af koledocholithiasis: et prospektivt komparativt studie med ultralyd og computertomografi. Gastrointest Endosc 1997; 45: 143-6. 7) Halperin E.I., Momunova O.N. Klassificering af mekanisk gulsot. / Kirurgi 2014; 1: s. 5-9. 8) Aymagambetov M.ZH. Effektiviteten af ​​minimalt invasive kirurgiske indgreb i behandlingen af ​​kolelithiasis og dens komplikationer. Sammendrag af afhandling for ph.d.-graden. 2009. P.36. 9) Abatov N.T. Іsh bіlіgіnің zhaңa surgirovaniyal tekhnolasy. Oқu құrali. Karagandy. 2013. 192 b. 10) Akut cholecystit hos voksne. Klinisk protokol fra sundhedsministeriet i Republikken Kasakhstan, 2013. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Randomiseret galdekanal versus postoperativ endoskopisk retrograd kolangiografi Lancet 1998; 351: 159-61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S. multicenter-udsigter til patienter med gallsten sygdom og ductal calculi. Surg Endosc 1999; 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Primær lukning af den stenbøjede kanaludforskning. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Kirurgisk versus endoskopisk behandling af sten. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck, CE, et al. Langsigtige resultater fra laparoskopisk fælles galdeeksplektion. Surg Endosc 2003; 17: 1181-5. Epub 2003 maj 13. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Effektivitet og langsigtede resultater af laparoskopisk fælles galdeudforskning. Surg Endosc 2003; 17: 19-22. Epub. 2002 okt 29. 17) Lygidakis NJ. Operative risikofaktorer for cholecystektomi-koledokotomi hos ældre. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15-9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Hjertesygdomme hos ældre: ledelse og resultater. Gut 1997; 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Dødelighed og dødelighed på grund af galde lithiasis. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1565-8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Choledokotomi for kalkulær sygdom hos ældre. Am J Surg 1990; 160: 610-2; diskussion 3. 21) Lygidakis NJ. Operative risikofaktorer for cholecystektomi-koledokotomi hos ældre. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15-9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Hjertesygdomme hos ældre: ledelse og resultater. Gut 1997; 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Biliary lithiasis hos den ældre patient: morbiditet 24) Classen M., Shapovalyants S. G. / / Materialer i det russiske symposium "Komplikationer af endoskopisk kirurgi", Moskva 1996, 22.-22. Maj, s. 192-230, 5. Moskva Internationale Kongres om Endoskopisk Kirurgi, Moskva, 18.-20. April 2001, s. 214-302 / 25) Balalykin A.S. // Endoskopisk abdominal kirurgi. 1996, s. 361. 26) Fastenmeier K. Højfrekvent teknologi i transurethral resektion. 18. Endurologiske Symposium i München. 1990 s. 1-15. 27) Dadvani S. A., Vetshev P. S., Shulutko A. M. Prudkov M.I. Gallsten sygdom. Udgiver: GEOTAR-Media. 2009. - s.176.

    oplysninger

    Forkortelser anvendt i protokollen