Leverfibrose er kroppens respons på ødelæggelsen af hepatocytter i kronisk viral hepatitis C. Den patologiske proces karakteriseres af proliferationen af fibrøst væv på stedet for ødelagte celler. I begyndelsen af sygdommen er dette fænomen beskyttende i naturen, hvilket gør det muligt at genoprette leverens struktur.
Efterhånden som hepatitis udvikler sig, bliver fibrose irreversibel og leverfunktionen falder gradvis væk. I tilstedeværelsen af ugunstige faktorer forekommer udviklingen af grad 3 fibrose i hepatitis C inden for 10 år fra infektionsdagen.
En patient med hepatitis C 4 har en meget lav overlevelsesrate. Dette er forbundet med alvorlige destruktive ændringer, der fører til nedsat afgiftning af leveren.
ætiologi
Grad 3-fibrose i leveren forårsager vedvarende hepatitis C-virus. Kausionsmiddelet er medlem af den RNA-indeholdende flavivirus-familie. Forskere identificerer flere måder at overføre sygdommen til:
- Parenteral vej. Viruset spredes med blodprodukter, gennem tandlægemidler, neglesaks, tatoveringsnåle.
- Den seksuelle måde er meget sjældent realiseret.
- Den vertikale infektionsvej er karakteriseret ved at inficere et barn fra en syg mor.
patogenese
For viral hepatitis C er kendetegnet ved et kronisk forløb. Inkubationsperioden varer i 6 måneder. Ændringer i leverens struktur begynder at udgøre i gennemsnit 5-10 år efter infektion. Hepatitis C-virusinduceret fibrose forekommer latent indtil dannelsen af leversvigt.
Processen med leverskader skyldes autoimmune virkninger. Hovedårsagen til ødelæggelsen af leverceller er immuncytolyse, som forekommer på grund af effekten af morder-T-celler på virusinficerede hepatocytter.
Fibrosis dannes ved aktivering af stellatceller, de kaldes også Ito-celler, sinusformede lipocytter. I en sund lever er disse celler i en sovende tilstand. Hvis der sker skade på hepatocytterne, aktiveres Ito-celler. De ligner imidlertid strukturen af myofibroblaster. Hvis processen med leverskader er mindre, dør sinusformede celler ved apoptose efter afslutningen af regenereringsprocesser.
Men i tilfælde af kronisk hepatitis, når ødelæggelsen af hepatocytter forekommer hele tiden, begynder lipocytter at producere fibrogene cytokiner. Reguleringsmekanismerne mellem fibrotiske og antifibrotiske faktorer brydes. Kollagen akkumuleres i rummet mellem hepatocytterne og forstyrrer udvekslingsprocesserne mellem blodet og leverelementerne. Antallet af leverceller er reduceret, fibrøst væv vokser, funktionen falder gradvist væk.
Et interessant faktum. Mere end 150 millioner mennesker verden over bærer hepatitis C-viruset. Mere end 350.000 dødsfald på grund af denne sygdom registreres hvert år.
Der er 4 stadier af dannelsen af leverfibrose:
F0 - fraværet af patologiske forandringer i leveren mod baggrunden for infektion med hepatitis C.
F1 - under histologisk undersøgelse bestemmes en lille ekspansion af portalen, og fibroblaster registreres ikke visuelt. Formet portal og periportal fibrose. Det første stadium af fibrose er reversibel, men det kan ikke diagnosticeres ved hjælp af tilgængelige forskningsmetoder.
F2 - En moderat mængde bindevæv er til stede i præparaterne, medens portalkanalerne udvides betydeligt. Porto-portal septa visualiseres i mikropreparationen. Processen er reversibel, men der er også problemer med diagnosen.
F3 - Porto-central septa dannelse forekommer i leveren. Fasen af dannelse af fibrose kaldes broen. Blandt det hepatocellulære væv er der en stor mængde fibre. Inverter processen er umulig. Hjælpen til patienten sigter mod at bremse processen med hærdning af leveren.
F4 - levercirrhose. Fibrose 4 er klinisk manifesteret af leversvigt. Det meste af leveren er erstattet af bindevæv. I histologiske præparater bestemmes det ved falske skiver. Lægemidlet på dette stadium er foreskrevet for at opretholde leverfunktionen.
Mellem hvert af faser tager i gennemsnit 5 år. Faktorer, der forværrer prognosen og øger dannelsen af leverfibrose:
- Alkoholmisbrug.
- Overtrædelse af kosten.
- Kronisk hepatitis B virus infektion
- HIV.
Kost og sundhedspleje forlænger de syge liv i 20-30 år.
symptomer
I de indledende stadier af leverfibrose manifesterer sig ikke klinisk sig selv. Klager i sådanne patienter er fraværende, og den generelle tilstand er tilfredsstillende. Med udviklingen af sygdommen begynder at fremstå som en konstant følelse af træthed, svaghed, træthed. Patienterne begynder at lægge mærke til en øget sårbarhed i huden, og at selv efter en lille skade udvikler de hæmatomer.
Efterhånden som connective septa vokser vokser klager mere og mere. Med grad 3 fibrose bliver antallet af ar i leveren så stor, at dekompensering af dets funktioner gradvist udvikler sig. Sygdommen er karakteriseret ved en langsom udvikling. I løbet af kliniske studier blev det konstateret, at de første klager hos sådanne patienter er påvist ca. 7 år efter, at den patologiske proces startede.
Udviklingssekvensen af tegn på fibrose:
- Splenomegali (markant stigning i miltvolumen)
- Øget tryk i portalvenen. Manifest i form af ascites, hæmorider, spiserør i spiserøret.
- Dannelsen af symptomer på hypersplinisme. På grund af forstyrrelsen af miltens normale funktion forekommer der en ændring i blodets fysiologiske sammensætning. Hos sådanne patienter falder hæmoglobinindekset, hvorpå hvide blodlegemer og blodplader falder.
diagnostik
Diagnostiske foranstaltninger udført for at detektere fibrose kan frembyde visse vanskeligheder for lægen. I de fleste tilfælde er fibrose asymptomatisk, så det er næsten umuligt at identificere det i sine tidlige stadier. Hvis vi vurderer symptomerne, bliver tilstedeværelsen af ændringer i leveren oftest forårsaget af klager over generel svaghed, træthed og tendens til at danne blå mærker.
I de fleste tilfælde tages sådanne klager ikke alvorligt af patienterne. Patienter i sådanne situationer associerer deres tilstand med avitaminose og mikronæringsstoffer mangler. Når den patologiske proces begynder at udvikle sig, kommer mere alvorlige symptomer, som kan reducere patientens livskvalitet væsentligt, frem i fremtiden.
De vigtigste metoder til instrumentelle studier i leverfibrose:
- Ultralyd - en metode baseret på brug af ultralyd, hvilket gør det muligt at opnå en høj grad af visualisering af indre organer. Takket være ultralyd er det muligt at vurdere tilstanden af lever, tarm, galdeblære, galdekanaler. Også ved hjælp af denne undersøgelsesmetode kan du reparere de områder af leveren parenchyma, der er mest udsat for fibrose.
- Esophagogastroduodenoscopy - henviser til endoskopiske metoder, herunder anvendelse af specielle optiske enheder. Kernen i proceduren er, at patienten svelger et specielt langt rør, der har et kammer ved dets distale ende. Når dette rør passerer gennem fordøjelseskanalens organer, er det muligt at vurdere tilstanden af slimhinden og rette tilstedeværelsen af patologiske formationer.
- Beregnet tomografi er en af de mest up-to-date diagnostiske metoder, der gør det muligt at vurdere den hepatiske struktur og detektere områder af sklerose. Desuden viser det sig på grund af enhedens specielle funktion at skabe en computer 3D-model af det studerede organ.
- Biopsi. Essensen af denne metode ligger i samlingen af biologisk materiale ved hjælp af en speciel nål. Biopsi bør styres af ultralyd. Dette vil muliggøre større kontrol over processen og reducere sandsynligheden for skade på andre organstrukturer. Efter manipulation underkastes den biologiske prøve histologisk undersøgelse, hvorefter laboratoriedoktoren giver sin konklusion om tilstedeværelsen eller fraværet af ændringer i leveren parenchyma.
Det er nødvendigt særskilt at overveje særlige forskningsmetoder, der er specielt designet til at vurdere graden af leverfibrotiske ændringer.
FibroTest - en blodprøve, hvis egenskaber tillader at dømme tilstedeværelsen eller fraværet af leverfibrose. Takket være specifikke beregninger er det også muligt at vurdere sværhedsgraden af bindevævsdegenerering af hepatisk parenchyma.
Denne test har flere underarter, som for nemheds skyld blev opdelt i to hoveddele:
- Fiber / Akti Test. Tillader dig at identificere forekomsten af fibrose, såvel som graden af dens aktivitet.
- Fibro Max. Den består af en hel del testkomplekser, som sammen giver fuldstændige oplysninger om tilstedeværelsen af fibrose, dens aktivitet samt den påståede ætiologi.
Fibrotest er indiceret til patienter, der lider af kroniske former for viral hepatitis. Denne undersøgelse skal udføres mindst 1 gang om året. Behovet for Fibrotest afhænger ikke af effektiviteten af antiviral terapi.
Fibrotest er nødvendigt for alle patienter med viral hepatitis, der har en øget kropsvægt. Mennesker med fedme har en øget risiko for at udvikle ikke-alkoholisk steatohepatitis (fedt hepatose), som kan forværre patientens allerede alvorlige tilstand.
Fibrotest anbefales til folk, der lider af alkoholisme og ofte drikker alkoholholdige drikkevarer.
Fordelene ved fibrotest sammenlignet med den histologiske undersøgelsesmetode:
- Lav invasivitet. Fibrotest er i sin kerne en rutinemæssig blodprøve, mens en biopsi er en ret kompliceret procedure, der kan føre til alvorlige komplikationer.
- Biopsi involverer den lokaliserede samling af biologisk materiale. Hvis der ikke er tegn på fibrose i det beslaglagte område af leveren, vil resultatet af analysen være negativt. Selv en erfaren kirurg, velbevandret i denne patologi, kan "savne" og stille en falsk diagnose. Samtidig er fibrotest mere præcis, hvilket gør det muligt at fastsætte diffus, men ikke lokal læsion af parenchymen.
- I de tidlige stadier af fibrose har fibrotest en højere nøjagtighed. Takket være ham er det muligt at rette selv små ændringer i leveren, i mangel af patologiske tegn.
- Det er en prioriteret forskningsmetode i tilstedeværelsen af kontraindikationer for biopsi.
FibroScan er en moderne og ikke-invasiv enhed, der tjener til at diagnosticere graden af fibrose. Fremgangsmåden til scanning af leveren med et instrument hedder elastografi. Funktionsprincippet for det diagnostiske værktøj er baseret på forskellen i elasticiteten af det hepatiske parenchyma og det fibrøse væv. Sensorenheden er installeret i de mellemliggende rum til højre. Enheden sender et skub til leveren og ultralydbølgerne. Et særligt program på computeren analyserer responsoscillationerne.
Jo tættere leveren væv, jo mere udtalt counterblow. Mindst et dusin målinger tages fra forskellige sider af leveren. Viser gennemsnittet, hvilket karakteriserer graden af dannelse af fibrose. Der er en særlig skala. I tredje fase af leverfibrose er gennemsnitsværdien af organets elasticitet 9,6-12,5 kPa. Forskningsmetoden har sine ulemper og fordele.
- Alternativ punktering biopsi af leveren.
- Smertefri.
- Ikke-invasiv, og derfor mangel på komplikationer efter proceduren.
- Hurtig forskning inden for 5-10 minutter. Resultatet udstedes straks uden at vente.
- Den eneste diagnostiske mulighed for teknisk vanskelige muligheder for biopsi.
- Resultatets nøjagtighed svarer til det morfologiske studie.
- Under proceduren er mængden af levervæv 1 cm i diameter og 4 cm langt. Ved punkturbiopsi er volumenet 100 gange mindre, derfor er elastografi en mere objektiv diagnostisk metode.
- Manglende menneskelig faktor i evaluering af resultater.
- Har ikke brug for særlig træning før undersøgelsen.
- Det er muligt at foretage dynamisk overvågning, evaluering af effektiviteten af behandlingen.
- Prisen er mindre end for en punkteringsbiopsi.
- Dårlig informativitet ved diagnosticering af tidlige stadier af leverfibrose.
- Vanskeligheder ved at diagnosticere personer, der er overvægtige.
- Tilstedeværelsen af en pacemaker.
- Intense ascites.
- graviditet
behandling
I øjeblikket har udøveren ikke mange måder at suspendere aktiviteten af den fibrotiske proces i leveren.
Flere teknikker er udviklet til at bremse udskiftningen af leverceller.
- Antiviral terapi er en etiologisk behandlingsmetode, der tager sigte på at eliminere hovedårsagen, der forårsagede leverens fibrotiske degenerering.
- Inhibering af aktivering af hepatiske stellatceller.
- Anti-inflammatorisk behandling
- Stimulering af fibrolyse. En teknik, der har til formål at reducere proteinindholdet i den ekstracellulære matrix af leveren.
Grundlaget for antiviral terapi er brugen af interferoner, der behandler hepatitis. For at reducere byrden på leveren anbefales det at begrænse alkoholindtagelse og indtag af fedtholdige fødevarer. Desuden kan en række anabolske steroider, som bør opgives i perioden med behandling af viral hepatitis, have en negativ virkning på leveren.
Inhibering af leverstellatceller. Essensen af terapi er brugen af lægemidler, der blokerer forvandlingen af PZK til myofibroblaster. Til dette formål er antioxidantmidler ordineret. De mest berømte stoffer er tocopherolacetat og ascorbinsyre. Under deres handling anvendes reaktive oxygenformer i leveren. Glukokortikosteroider, D-penicillamin og interferoner anvendes aktivt i behandlingen.
Grad 3 leverfibrose er en alvorlig patologisk tilstand, som kan reducere patientens livskvalitet betydeligt.
Fibrolytiske processer kan aktiveres ved hjælp af mekanismer, der sikrer nedbrydningen af ekstracellulære matrixproteiner. Alkaloider, colchicin og prostaglandiner E har en lignende egenskab. Desværre kan alkaloider med langvarig anvendelse føre til alvorlig forgiftning. Af denne grund bliver de ikke brugt i vid praksis.
Prostoglandiner E har i teorien stort potentiale med hensyn til proteinfibrolyse. På grund af dets biokemiske egenskaber er PGE imidlertid ikke i stand til at forblive i kroppen i lang tid og påvirke leverenes bindevævsfoci. I øjeblikket er der store forhåbninger på cytokiner. Forskere mener, at cytokiner fra familien af transformerende vækstfaktorer er fremtiden for fibrolytisk terapi.
I lægens arsenal er der mange diagnostiske metoder, der tillader rettidig påvisning af skader på leveren parenchyma og forhindre yderligere fremgang af sygdommen.
Hvor lang tid skal jeg leve?
(udvikling af fibrose)
Viral hepatitis C. Med disse ord i pressen, på tv og i hverdagen er der så mange dødsfulde frygt, at den person, der hørte diagnosen for første gang fra lægen, falder ind i en prekomatose-stat.
Så hvor lang tid skal vi leve efter diagnosen?
Vi vil straks svare, at langt de fleste tilfælde er ret meget. Mennesker med hepatitis C lever uden problemer i lang tid. Og hvis de dør, dør de af andre sygdomme eller fra nogle tragiske hændelser (ulykker, skader, naturkatastrofer osv.)
Hepatitis C-virus dræber i sig selv ikke en person. Hepatitis C-virus bidrager til udviklingen af forskellige patologiske processer. Først og fremmest - i leveren, men patologiske konsekvenser er mulige uden for leveren.
I de fleste tilfælde kommer den største fare fra udviklingen (på grund af tilstedeværelsen af hepatitis C-viruset) - leverfibrose. Hvor hurtigt sker det her? Hvor hurtigt er leveren påvirket? Til hvem det truer i første omgang. For at få svar på disse spørgsmål anbefales det at læse følgende artikel:
Fibrosis progression
Forfattere: Thierry Poynard, Vlad Ratziu, Yves Benhamou, Dominique Thabut, Joseph Moussalli
Naturlig progression af fibrose i hepatitis C
Den vigtigste hepatologiske konsekvens af hepatitis C infektion er fremgangen til cirrose med dens potentielle komplikationer: blødning, leversvigt, primær levercancer. Den nuværende forståelse af HCV infektion er blevet udviklet under anvendelse af begrebet fibrose progression (figur 1 og figur 2).
F0 - normal lever (ingen fibrose),
F1 - portal fibrose,
F2 - en lille mængde septa,
Fig.2. Fibrosis progressionsmodel, fra infektion til udvikling af komplikationer.
De forventede nøgletal for naturlig HCV-fremgang fra litteraturen og vores database er:
- Den gennemsnitlige tid fra infektionstidspunktet (F0) til cirrhosis (F4) er 30 år.
- Dødelighed med cirrose - 50% om 10 år.
- Sandsynligheden for overgang fra ukompliceret cirrose til hver af dens komplikationer er 3% om året.
Fibrose er en skadelig konsekvens af kronisk inflammation. Det er kendetegnet ved forskydningen af den ekstracellulære matrixkomponent, hvilket fører til en forvrængning af den hepatiske arkitektur med forringelse af mikrocirkulationen og funktionerne i levercellerne.
Det er i stigende grad ved at blive fastslået, at HCV direkte kan påvirke udviklingen af leverfibrose. Nyligt interessante eksperimentelle beviser tyder på, at det centrale HCV-protein virker på leverstellatceller, øger proliferation, produktion af fibrogenetiske cytokiner og øget sekretion af type 1-kollagen.
Derudover bidrager ikke-strukturelle proteiner af HCV til den lokale inflammatoriske reaktion, hvilket forårsager syntesen af kemokiner opnået fra stjerneformede celler og forøgelse af produktionen af adhærente molekyler involveret i genopfyldning af inflammatoriske celler.
HCV infektion er normalt dødelig, når det fører til cirrose, det sidste stadium af fibrose. Derfor er vurderingen af udviklingen af fibrose et vigtigt groft endepunkt til vurdering af en bestemt patients sårbarhed og til vurdering af virkningen af behandling på den naturlige forløb af hepatitis.
Stadier af fibrose og gradation af nekroinflammatorisk aktivitet
Aktivitet og fibrose er de to vigtigste histologiske egenskaber ved kronisk hepatitis C, som indgår i de forskellige foreslåede klassifikationer. Et af de mange beprøvede systemer, der bruges til at evaluere dem, er METAVIR-systemet. Dette system vurderer histologisk skade i kronisk hepatitis C ved hjælp af to separate vurderinger - en for nekroinflammatorisk aktivitet (A) og den anden for fibrosestadium (F) (Figur 3). Disse estimater er defineret som følger.
For fibrosestadiet (F):
F1-portal fibrose uden septa
F2-portal fibrose med sjælden septa
F3-signifikant mængde septa uden cirrhose
Gradation af aktivitet (A):
A0 - ingen histologisk aktivitet
A3-høj aktivitet
Aktivitetsgraden estimeres integralt ved intensiteten af periportal nekrose og lobulær nekrose, som beskrevet i en simpel algoritme. Variationen af resultaterne fra en forsker og forskellige forskere i METAVIR-vurderingsmetoden er lavere end den anvendte Knodell-metode. For METAVIR-systemet er der en næsten perfekt pasform blandt histopatologerne.
Knodell ratingsystemet har en ikke-lineær skala. Det har ikke fase 2 til fibrose (område 0-4) og en række aktiviteter fra 0 til 18, opnået ved at summere estimaterne for periportal, intralobulær og portalinflammation. Det modificerede histologiske aktivitetsindeks (HAI) er mere detaljeret med fire forskellige kontinuerlige vurderinger, modificeret ved en gradation af graden af fibrose med 6 trin.
Hepatitisaktivitet, som vurderer nekrose, er ikke en god forudsigelse for fibroseprogression. Faktisk er kun fibrose den bedste markør for fibrogenese. Fibrose og graden af inflammation korrelerer, men en tredjedel af patienterne har en uoverensstemmelse. Klinikere bør ikke tage "signifikant aktivitet" som en surrogatmarkør for "signifikant sygdom". Kliniske tegn på omfattende nekrose og inflammation, dvs. Alvorlig akut og fulminant hepatitis er i sidste ende meget sjælden sammenlignet med hepatitis B. Selv hos patienter med nedsat immunforsvar er akutte tilfælde af hepatitis C meget sjældne.
Dynamik for progression af fibrose
Fibrosestaddet bestemmer patientens sårbarhed og forudsiger progression til cirrose. (billede 3)
Der er en stærk sammenhæng mellem fibrosestadiet, næsten lineært, med alderen på tidspunktet for biopsien og varigheden af tilstedeværelsen af HCV-infektion. Denne korrelation observeres ikke i forhold til aktiviteten af hepatitis.
På grund af informativiteten af fibrosestadiet er det af interesse for lægen at vurdere progressionshastigheden for fibrose.
Fordelingen af progressionshastigheden for fibrose antyder tilstedeværelsen af mindst tre grupper:
- rapid fibrosers udviklingsgruppe,
- den gennemsnitlige udvikling af fibrose (mellemliggende) og
- langsom udvikling af fibrose (langsomt fibrosere).
Derfor betyder værdien af den gennemsnitlige progression af fibrose per år (stadium ved den første biopsi / varighed af infektion) ikke, at progression til cirrose forekommer i det hele og er uundgåelig.
Ved anvendelse af den gennemsnitlige progression af fibrose hos ubehandlede patienter er den gennemsnitlige forventede tid til progression til cirrhose 30 år.
33% af patienterne (hver tredje) har en gennemsnitlig forventet progressionstid til cirrose mindre end 20 år.
Hos 31% af patienterne vil progression til cirrhose tage mere end 50 år (hvis det sker overhovedet).
Begrænsninger på enhver evaluering af fibrose omfatter
- sværhedsgraden ved at opnå parrede leverbiopsier,
- behovet for et stort antal patienter for at opnå statistisk betydning,
- variabilitet (variabilitet) af prøver taget under biopsi.
Da tiden mellem to biopsier er relativt kort (normalt 12-24 måneder) forekommer der sjældent tilfælde (overganger af fibrose fra et stadium til et andet) i løbet af denne tid. Derfor kræver sammenligning af hastigheden af fibrose progression et biopsi materiale af stor størrelse, således at ændringer kan observeres.
Hældningen af fremdriften af fibrose er vanskelig at estimere i fravær af en stor database med resultaterne af flere biopsier. Derfor er kurvens faktiske hældning for tiden ukendt, og selv om der er et lineært forhold mellem scenen, alderen på tidspunktet for biopsien og infektionens varighed, er andre modeller også mulige.
På en stor database bekræftede vi, at udviklingen af fibrose hovedsageligt afhænger af alder og varighed af tilstedeværelsen af infektion med fire forskellige perioder med meget langsom, langsom, mellem- og hurtig progression.
Derudover har leverbiopsi grænser ved vurderingen af leverfibrose. Selvom det er guldstandarden til vurdering af fibrose, er dens kapacitet begrænset på grund af ujævnhederne (variabiliteten) af prøverne taget under biopsi. Fremtidige undersøgelser, der bruger ikke-invasive biokemiske markører (som for eksempel FibroTest), bør forbedre modelleringen af fibroseprogression.
Faktorer forbundet med udviklingen af fibrose
Faktorer, der er associeret og ikke-associerede med udviklingen af fibrose, er opsummeret i tabel 1.
Tabel 1. Faktorer, der er associerede og uafhængige af forløbet af cirrose
Væsentlige faktorer forbundet med progressionshastigheden af fibrose:
- varigheden af tilstedeværelsen af HCV infektion,
- alder,
- mandlige køn
- betydelig alkoholindtagelse (> 50 gram pr. dag)
- HIV-samtidig infektion,
- lavt CD4-tal
- stadium af nekrose.
Progressionen af HCV infektion til cirrhose afhænger af alder, hvilket udtrykkes afhængigt af infektionens længde, alder på tidspunktet for infektion eller alder på tidspunktet for den sidste biopsi.
Metaboliske tilstande såsom fedme, steatose og diabetes er uafhængige cofaktorer af fibrogenese.
alder
Agingens rolle i udviklingen af fibrose kan være forbundet med højere sårbarhed over for miljøfaktorer, oxidativ stress, reduceret blodgennemstrømning, mitokondriel evne og immunitet.
Betydningen af aldersvirkningen på udviklingen af fibrose er så stor, at modellering af HCV's epidemiske egenskaber er umulig uden at tage højde for det (tabel 2).
Tabel 2. Multivariativ proportionel risikoanalyse af risikofaktorer, regressionsmodel for hvert stadium af fibrose i 20 år efter HCV-infektion, 2313 personer
Den estimerede sandsynlighed for progression pr. År for mænd i alderen 61-70 år er 300 gange større end for mænd i alderen 21-40 år (figur 4).
Den transplanterede levers alder er også forbundet med en højere grad af fibrosefremgang.
Mand køn
Mandlige køn er forbundet med en 10 gange hurtigere fibroseprogression end kvinder, uanset alder. Østrogener styrer fibrogenese under forsøgsbetingelser. Østrogener blokerer proliferationen af stjerneformede celler i den primære kultur. Østrogener kan ændre frigivelsen af transformerende vækstfaktorer og andre opløselige mediatorer.
Vi observerede for nylig, at når der blev taget hensyn til metaboliske faktorer, faldt forbindelsen mellem hankøn og fibrose.
alkohol
Alkoholkonsumtions rolle i udviklingen af fibrose er etableret for doser> 40 eller 50 gram pr. Dag. For mindre doser afviger resultaterne, har foreløbige undersøgelser vist selv den beskyttende virkning af meget små doser. Alkoholforbrug er vanskeligt at beregne, og konklusioner skal være forsigtige.
Imidlertid fremgår det af disse undersøgelser, at virkningen af alkohol ikke afhænger af andre faktorer, der er lavere end virkningen af alder og kun manifesteres ved giftige forbrugsniveauer.
HIV-coinfektion
Nogle undersøgelser viser, at patienter med HCV- og hiv-coinfektion har en af de hurtigste fusionshastigheder i forhold til de inficerede med kun HCV eller andre leversygdomme, selv efter at der er taget hensyn til alder, køn og alkoholforbrug (figur 5a).
En HIV-inficeret patient med CD4 200 celler / μl, der drak mindre end 50 g alkohol om dagen, har en gennemsnitlig progressionstid til cirrose på 36 år (figur 5b).
HCV genotype
"Virale" faktorer, såsom genotype, viral belastning under biopsi, kvasi-arter, er ikke forbundet med fibrose. Kun forbindelse med genotype 3 mistænkes, da steatose er forbundet med denne genotype.
Fare for fibrose hos patienter med normale transaminaser
Patienter med konstant normale transaminaser har en lavere hastighed af fibrose fremgang end dem med forhøjede (figur 6).
Imidlertid har 15-19% af disse patienter en moderat eller høj grad af fibrose progression. Derfor anbefaler vi at finde ud af graden af fibrose hos sådanne PCR-positive patienter ved brug af biopsi eller biokemiske markører.
Hvis patienten har septal fibrose eller portalfibrose med høj progressionshastighed, bør muligheden for behandling overvejes.
FibroTest har samme forudsigelsesværdi hos begge patienter med normale og forhøjede transaminaser.
Patienter i alderen 65 år og ældre har ofte omfattende fibrose med normale transaminaser, og sådanne patienter har risiko for høje fusionsprogressioner.
Metaboliske faktorer
Virkning af steatose på patogenesen af kronisk hepatitis C
Med få undtagelser er steatose forbundet med mere signifikant nekroinflammatorisk aktivitet og fibrose. Steatosis er forbundet med mere avanceret fibrose, selv efter tilpasning til alder.
På et lille antal patienter med en kendt infektionstid, er progressionen af fibrose højere, når der er en klar steatose, end når steatose er mild eller fraværende.
Ud over disse undersøgelser er nogle undersøgelser tilgængelige med efterfølgende biopsier hos ubehandlede patienter. Der var en hurtigere fremgang af fibrose hos patienter med steatose på den første biopsi, men et lille antal prøver tillader ikke en analyse vedrørende genotypen. Måske kan dette forhold være ukendt karakteristisk for HCV, da der blev observeret forskelle for genotype 3.
Andre undersøgelser tyder på, at en stigning i steatose er mere præcis end dens mængde kan indikere forløbet af fibrose, selv om der mangler data til overbevisende at demonstrere denne kontroversielle hypotese.
Ingen undersøgelse har vist en forbindelse mellem steatosis og fibrose uafhængigt af andre beslægtede faktorer, såsom body mass index (BMI), blodglukoseniveau eller blod triglycerid niveau.
I en undersøgelse forsvandt den klare forbindelse mellem steatose og fibrose efter indstilling af blodglukose og BMI, hvilket tvivler på det egentlige forhold mellem steatosis og fibrogenese.
I en undersøgelse var steatose forbundet med en større kumulativ risiko for hepatocellulær carcinom uanset alder, tilstedeværelse af cirrose eller interferonbehandling.
Virkningen af diabetes på patogenesen af kronisk hepatitis C
Selv om mange undersøgelser har dokumenteret epidemien mellem hepatitis C og type 2 diabetes, har kun få fokuseret på konsekvenserne for leversygdom.
I små grupper var den ikke-inflammatoriske aktivitet hos diabetikere højere end hos ikke-diabetikere. Fibrose er normalt højere hos diabetikere, selv om resultaterne er modstridende, når andre risikofaktorer for leverfibrose tages i betragtning.
I den største undersøgelse, der er tilgængelig i dag, udført på 710 patienter med en kendt infektionstid, var høje blodsukkerniveauer (såvel som diabetesmedicin) forbundet med mere avanceret leverfibrose såvel som med en højere grad af fibroseprogression, uanset om fra andre risikofaktorer såsom alder på tidspunktet for infektion, varighed af infektion, mandlig køn, alkoholforbrug (figur 7).
Den tidsafhængige variabel er varigheden af infektionen i år.
Tykke og tynde linjer repræsenterer patienter med henholdsvis høj og normal glukose.
Procentdelen af patienter fri for signifikant fibrose (F2, F3, F4) er vist afhængigt af infektionens varighed.
Virkningen på fibrogenese af høj blodglukose var højere end på grund af øget vægt. Dette tyder på, at måling af blodglukose kan give mere præcise oplysninger om potentialet for fibrogenese underliggende insulinresistens end blot måling af BMI.
En generel advarsel til disse undersøgelser er, at en ændring i glucosehomeostase forårsaget af cirrhose kan ødelægge forholdet mellem høj glucose / diabetes og leverfibrose. Da dette ikke kan omgåes, har nogle undersøgelser dokumenteret en betydelig association efter at have udelukket patienter med cirrose.
Høj blodglukose er forbundet med et mellemliggende og avanceret stadium af leverfibrose, men ikke med tidlige stadier, hvilket indebærer en vigtigere rolle i bevarelsen og progressionen af fibrogenese end i dets initiering. Dette bør bekræftes ved fremtidig forskning.
Effekten af fedme på patogenesen af kronisk hepatitis C
Samlet set synes fedme at forringe leverhistologi i kronisk hepatitis C. En undersøgelse viste en meget betydelig sammenhæng mellem fedme og steatose såvel som mellem steatose og fibrose, selvom der ikke var nogen direkte sammenhæng mellem fedme og fibrose.
Overvægtige patienter har et mere avanceret stadium af fibrose end tynde - men dette forhold synes ikke at være uafhængigt af andre beslægtede faktorer, såsom høj blodglukose / diabetes. Denne uoverensstemmelse kan skyldes, at ingen af disse undersøgelser skelnet mellem visceral og perifer fedme, hvorimod kun visceral fedme korrelerer med insulinresistens og dets komplikationer, især leverstatatose.
På grund af kompleksiteten af vekselvirkningen mellem insulinresistens og leverskader er det svært at analysere det specifikke bidrag af fedme til denne proces. Derfor forsøgte adskillige forfattere på grundlag af histologi at identificere leverskader som ligner ikke-alkoholisk steatohepatitis hos overvægtige patienter med hepatitis C. Deres antagelse er, at disse to årsager til fibrogenese øger leverfibrose, når de er til stede sammen, hvilket demonstrerer fedmebidrag til progression Hepatitis C Fibrose
Den relative risiko for ikke-alkoholisk steatohepatitis bidrag til leverfibrose hos patienter med fedme og hepatitis C kan ikke bestemmes, før der findes mere specifikke markører for ikke-alkoholisk steatohepatitis end histologien, eller indtil virkningerne af risikofaktorer såsom fedme eller diabetes er klart defineret.
Nogle foreløbige data om det mulige bidrag fra fedme til leverskader i kronisk hepatitis C er opnået ved at demonstrere, at leverstatatosen efter en tre måneders periode med kontrolleret vægttab gennem kost og motion faldt i 5 ud af 10 fibrose hos 9 ud af 10 patienter.
Vægttab var forbundet med forbedret insulinfølsomhed. Skønt biopsiprøvevariabilitetsfejl med en så lille prøvestørrelse er af stor bekymring, blev det påvist, at cellemarkører af stjernecelleaktivering også er slået fra hos patienter med reduceret kropsvægt og mindre fibrose - hvilket forstærker hypotesen om fedme i kronisk hepatitis C.
På samme måde blev det observeret, at kirurgisk behandling af fedme reducerer fibrose.
Samspillet mellem genotype og metaboliske faktorer
Det blev observeret, at fibrose kun var associeret med steatose hos de inficerede med genotype 3 og med tidligere alkoholforbrug tidligere og (indirekte) diabetes kun hos patienter inficeret med andre genotyper bortset fra 3. En anden undersøgelse bekræftede, at HCV kan forårsage insulinresistens og fremskynde udviklingen af fibrose, og denne effekt ser ud til at være specifik for genotype 3.
Andre faktorer
Der er meget få undersøgelser af andre faktorer (ændringer i HCV RNA, intrahepatisk cytokinprofil, HLA klasse genotype, C282Y hæmokromatosegenmutation, rygning) og de kræver mere forskning med en større prøvestørrelse.
Effekt af behandling: reduktion af leverfibrose
I øjeblikket viser mange undersøgelser, at behandling af hepatitis C med interferon alene eller i kombination med ribavirin kan stoppe udviklingen af leverfibrose eller endda forårsage et signifikant fald i fibrose.
Vi indsamlede data fra 3010 ubehandlede biopsipatienter før og efter behandling fra fire randomiserede forsøg. Ti forskellige behandlingsregimer blev sammenlignet, kombineret kort interferon IFN, pegyleret interferon (PEG-IFN) og ribavirin. Virkningen af hver behandling blev vurderet af procentdelen af patienter med mindst et stadium i forbedring af nekrose og inflammation (METAVIR-system), af procentdelen af patienter med mindst et stadie af forringelse af fibrose ved METAVIR-systemet og ved progressionen af fibrose per år.
Nekrose og betændelse blev forbedret fra 39% (med kort interferon 24 uger) til 73% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirin> 10,6 mg / kg / dag).
Fibrose-svækkelse varierede fra 23% (IFN 24 uger) til 8% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirin> 10,6 mg / kg / dag).
Alle behandlingsregimer reducerede signifikant progressionshastigheden for fibrose sammenlignet med progressionsgraden før behandling. Denne effekt blev observeret selv hos patienter uden vedvarende virologisk respons.
Omvendt udvikling af cirrose (reduktion af fibrosestadiet ved biopsi) blev observeret hos 75 (49%) af 153 patienter med cirrose forud for terapi.
Seks faktorer var uafhængigt og signifikant forbundet med fraværet af signifikant fibrose efter behandling:
- stadium af fibrose før behandling (OR = 0,12),
- opnåelse af et vedvarende virologisk respons (OR = 0,36),
- alder
Hepatitis C fase 4
Efter infektion med hepatitis C-viruset kan det tage 2 uger for viruset at manifestere sig. Der er forskellige grader af hepatitis C, eller som de kaldes, er stadierne af hepatitis C:
akut periode
kronisk stadium
sygdommen er i det akutte stadium
stadier af kronisk hepatitis C: udvikling af fibrose, cirrose, cancer, sværhedsgraden af hepatitis C i hver periode afhænger af organismens egenskaber, comorbiditeter, holdninger til sygdommen, om brug eller ikke-brug af stoffer og hvilke.
Den første fase af en sygdom som hepatitis C er akut infektion. Det forekommer i perioden 2-12 uger efter infektion. Symptomer i denne periode må ikke mindes om leveren overhovedet, sygdommen er maskeret som en række sygdomme. Tilstedeværelsen af yellowness, hvilket ikke altid er tilfældet, gør det muligt at straks mistanke om hepatitis. Et specifikt tegn er smerte i den rigtige hypokondrium.
Tyve procent af patienterne med kroppen klare sig selvstændigt og permanent slippe af med viruset og helbrede. 80% af sygdommen bliver kronisk.
Gennem livet ødelægger sygdommen kroppen, leveren, andre organer og systemer, og en person kan leve et relativt normalt liv.
Hos 25 procent af mennesker fører hepatitis C til alvorlige komplikationer, og det kan nogle gange opdages i sygdommens sidste fase.
Levervævet erstattes af bindevæv, hvorfor leveren stopper med at udføre sine funktioner, fjerner toksiner, og kroppen forgiftes. Forskere har bevist, at det ikke kun er den lever, der er berørt, næsten alle organer er berørt: hjertet, skibene, reproduktive organer, fordøjelsessystemet og urinsystemet. I det allerførste stadium udvikler hepatocarcinom, og kræft i andre organer fremkaldes, herunder halsen, halsen og hovedet.
Personer med dekompenseret cirrose udvikler åreknuder, væske akkumuleres i maven, ascites udvikler sig, intern blødning kan forekomme, og forhold, der truer livet, kan udvikle sig.
For hver person går sygdommen individuelt.
Levercancer udvikler sig ikke i alle tilfælde, det manifesterer sig normalt ca. 25-30 år efter infektion. Men som enhver anden sygdom, hepatitis med bedre opdages og behandles på et tidligt tidspunkt, det giver dig en chance for at vinde det længe før fremkomsten af alvorlige komplikationer.
Hepatitis C - på et tidligt stadium af udvikling
Hepatitis i et tidligt udviklingsstadium kan ikke give symptomer eller virke akut.
Den første fase af hepatitis C er den akutte fase, der begynder efter inkubationsperioden, hvorved viruset multiplicerede og inficerede raske leverceller. Formularen kan være icteric og anicteric. Du bør ikke gå glip af tegn som svaghed, træthed, hurtig træthed. kan være feber, feber op til 3 grader, smerte under kanten til højre, kløende hud, gulning af sclera og hud. Fordøjelse, appetit er forstyrret, ledd og muskelsmerter, feber og sved, diarré føles. Efter denne periode går hepatitis C ind i den næste udviklingstrin.
Hepatitis C i sidste fase
Den sidste fase af hepatitis C er karakteriseret ved tab af appetit, opkastning, depression, oppustethed. Det kroniske stadium kan være asymptomatisk, men hepatitis C i det akutte stadium giver alvorlige symptomer: diarré, smerte under højre ribben, fuldstændig ikke-specifikke tegn kan forekomme: indre blødninger, ascites, åreknuder, hovedpine og undertiden tilstande kan være livstruende.
Hepatiske komplikationer øges, cirrose udvikler sig. Han har 4 grader udvikling, det er en irreversibel proces, der fører til leversvigt og død.
Tidlig behandling af hepatitis C
At vide, hvordan hepatitis C-stadier udvikler sig og hvordan behandlingen udføres, tænker folk, vil foretrække at blive behandlet så tidligt som muligt. Moderne teknikker tillader fuldstændigt at besejre virussen, behandling af hepatitis i de tidlige stadier giver dig mulighed for at slippe af med virussen og ikke have problemer med leveren. Behandlingen af denne sygdom består i ødelæggelsen af virussen. Terapi med antivirale lægemidler fra den sidste generation giver næsten hundrede procent effekt med enhver genotype og enhver viral belastning, selv med cirrose. Men hvis cirrhose allerede har udviklet sig, kan viruset blive besejret, men cirrhosen vil fortælle dig om dig selv, leveren skal opretholdes hele livet.
Derfor er det bedre at starte behandlingen i den første fase af hepatitis C, behandling...
Diagnosen af hepatitis skræmmer patienten, uanset hvilken type sygdom der er. Behandling afhænger af stadiet af hepatitis C, A eller B. Virussen begynder at manifestere sig ikke før 14 dage efter infektion. Det er meget vigtigt at starte behandlingen i tide. Sen behandling kan have alvorlige konsekvenser, såsom cirrose. Derfor er det ved de første symptomer nødvendigt at gennemgå en undersøgelse og få råd i en specialiseret klinik.
Hvad er en sygdom?
Viral hepatitis er en diffus betændelse i leveren, som varer mere end seks måneder. Samtidig forstyrres organets fibrøse og nekrotiske væv, men uden ødelæggelse af lobes og portalhypertension. Hypertension er en vedvarende stigning i tryk i hule organer, kar og hulrum i kroppen, ikke mindre end 140/90 mm Hg. Art. Formål med terapi, som er foreskrevet som følge af undersøgelsen:
neutralisere patologiens årsag, forbedre patientens tilstand, forbedre immuniteten, opnå en stabil remission (symptomforsvøb). Stor risiko for infektion hos stofmisbrugere.
Friske mennesker er inficeret ved kontakt med blod fra bærere af HCV-viruset. Hepatitis C er den mest almindelige af alle vira. Han er diagnosticeret hos 7 personer ud af 10 personer med hepatitis. Grupper af infektionsrisiko:
stofmisbrugere, patienter, der modtog blodtransfusioner, personer med promiskuøse seksuelle forhold, børn af smittede mødre, sundhedspersonale.
Det forårsagende middel til hepatitis B øger procentdelen af bilirubin i blodet. Bilirubin er et galdepigment. Det er han, der maler huden af en smittet person. En stigning i bilirubin observeres visuelt, og overskridelsen af normen bekræftes ved hjælp af en blodprøve. En analyse af urin og afføring udføres med en positiv diagnose af hepatitis, hvor der ses en forhøjet koncentration af stivelse og fedt. I blodet nedsættes proteinindholdet som følge af kolesterolets virkning. Den mest nøjagtige og informative diagnostiske metode er virusets PCR-diagnose.
Stadier og symptomer på viral hepatitis B og C
Den anden fase af sygdommen er karakteriseret ved en kraftig stigning i kropstemperaturen.
Læger skelner mellem 4 stadier af viral hepatitis. Første fase er inkubation, med en type B-virus på op til 180 dage, og med en diagnose af hepatitis C 2 og C 1 op til 50 dage. I inkubationsperioden observeres ingen symptomer på ekstern manifestation. Detektion af virus er kun mulig i analysen af blod.
Den anden periode kaldes præicterisk. Læger opdager en stigning i tætheden af leveren ved hjælp af palpation. Det præikteriske stadium af hepatitis varer op til 12 dage. Når det starter, har patienten:
temperaturen stiger kraftigt til 39 ° C, svaghed fremstår, appetit er forstyrret, ømme højre side, kvalme og diarré begynder.
Efter udløbet af det første og det andet (inkubations- og præikteriske stadium) begynder den icteriske fase af viral hepatitis. Patienten begynder gulsot (aktiv fase) med farvning sclera i øjnene, bagkroppens hud og derefter ekstremiteterne. Gulsot udvikler sig dynamisk over 2 dage. Derefter mørker patienten urinen og pletter afføringen. Den icteric fase varer en og en halv time. Det fjerde stadium - konvalescens, hvilket betyder starten på genoprettelsen af patientens normale livstid efter sygdommens højde. Eksterne symptomer forsvinder, men indholdet af kompromitterende enzymer i blodet varer op til 3 måneder.
Akut fase
Faren for den akutte fase er, at den fortsætter uden synlige symptomer.
Den akutte fase er næsten asymptomatisk. Patienten har ingen manifestationer af gulsot, og sundhedstilstanden er normal. Tegn på forgiftning er mild. Men under undersøgelsen afslørede forstørret lever og milt. Akut hepatitis er opdelt i subakut og fulminant. I den subakutiske form forekommer gulsot ikke, og selve sygdommen går let og uden komplikationer. Den fulminante form er meget farlig, fordi sandsynligheden for døden er høj med et synligt manglende symptomer.
Kronisk hepatitis
Kronisk sygdom bliver, når symptomerne ikke forsvinder i seks måneder. Det sker i minimal, moderat og udtalt form. Det afhænger af aktivitetsgraden af patologiske processer og koncentrationen af ALT og AST (enzymer, som katalyserer reaktioner i celler). Jo højere deres indhold i blodet er, desto mere udtalte sygdomsstadiet. Det kroniske stadium manifesteres af patientens forgiftning og den hyperaktive multiplikation af mikroorganismer i leverens celler og andre organer. Provoked kronisk form:
ukorrekt livsstil; infektion; leverpatologi.
Forværring af det kroniske stadium
Kronisk sygdomsprogression er farlig for patologiske forandringer i leveren.
Virussygdom bliver mere aktiv med nederlaget i det menneskelige nervesystem. Eksternt kan læsionen ses, når der er edderkopper på en persons palmer. Hænderne bliver røde, hvilket ses bedst fra en afstand. Faren for forværring af viral hepatitis er i provokerende komplikationer i form af levercirrhose. Hepatitis type B og C forværres med konstant høj fysisk anstrengelse og alkoholisme.
Kurs for hepatitis a
Hepatitis A er forskellig fra den tidligere infektion. Virusinfektion opstår, når patogen ind i kroppen med vand eller mad. På vejene i mave-tarmkanalen kommer virussen ind i leveren, hvor mikroorganismen begynder at virke på samme måde som de ovennævnte typer af vira. Stadier af viral hepatitis A:
inkubation; prodromal; icteric; opsving. Infektion med hepatitis A er mulig gennem vand og mad.
Incubation af viruset varer 15-40 dage. Prodromaltrinnet er klassificeret efter typerne af catarrhal, asthenovative og dyspeptiske syndromer. I katarralformen er symptomerne det samme som ved akutte respiratoriske virusinfektioner, såsom en løbende næse og en lille stigning i kropstemperaturen. Når astheno-vegetative symptomer observerede irritabilitet, apati og søvnforstyrrelse. Dyspeptiske symptomer er karakteriseret ved nedsat appetit, kvalme, opkastning, fordøjelsesbesvær.
I medicinsk praksis er den blandede form af tegn på viral hepatitis i prodromale stadiet mere almindeligt. De første symptomer, der opstod i denne periode, gør det umuligt at diagnosticere viral hepatitis hos mennesker. Derfor sætter patienten akut respiratorisk virussygdom. I gulsotperioden begynder patienten at forbedre sig. Tegn på beruselse passerer. Den icteric periode varer op til 20 dage. Med en ordentlig behandling begynder genoprettelsesstadiet, tilstanden for den smittede persons sundhed vender tilbage til det normale, appetitten fremkommer, og tilstanden i mave-tarmkanalen forbedres.
Funktioner anicteric form
Anicterisk form af sygdommen observeres oftest hos børn.
Formen af manifestationen af virus uden icterus er diagnosticeret hos beboere i ugunstigt stillede lande. Symptomer forekommer på samme måde som den icteric form, men uden at ændre sclera og hudens farve. Dette sker i tilfælde af små brændvidder i leveren, hvis væv har tid til at komme sig. Denne formular er ofte diagnosticeret hos børn under 10 år. Hepatitis diagnosticeres i denne type patient med en blodprøve og leverpalpation. I undersøgelser af dette fænomen blev det konstateret, at forløbet af viral hepatitis med anicterisk form for manifestation er lettere, men sandsynligheden for komplikationer falder ikke. Faren for et sådant kursus er i muligheden for at fusionere små foci i store med udviklingen af den icteric form eller læsion af leveren på en anuly sclerosed type med udviklingen af cirrhosis.
Behandling i faser
Tidlig behandling
Kost i den komplekse behandling bidrager til hurtig genopretning.
I de tidlige stadier bruges antivirale piller til at besejre virussen. Det traditionelle behandlingsforløb - 1-2 tabletter om dagen. For at bevare kroppen er tildelt et kompleks af vitaminer. For tilknyttede symptomer, såsom forstoppelse eller diarré, afføringsmidler og enzymmedikamenter anvendes. For at genoprette beskadigede celler indbefattes hepatoprotektorer i terapi. Obligatoriske foranstaltninger til behandling af hepatitis i første fase:
halvseng hvile, reduktion af fysisk anstrengelse, terapeutisk kost.
Egenskaber ved behandling af det icteric stadium
Behandling af akut virussygdom i det icteric stadium indbefatter en bred liste over stoffer. Patienten tilbydes hospitalsindlæggelse, da behandling i klinikken giver dig mulighed for at lægge droppere og kombinerede injektioner. Terapien skal omfatte lægemidler indeholdende ribavirin og interferon i forskellige forhold. Om nødvendigt udføres afgiftning. I kritiske tilfælde udføres en levertransplantation.
Det er værd at huske, at behandlingsplanen er en læge. Selvmedicinering under infektion er uacceptabel. At helbrede hepatitis er reel, især ved hjælp af ny generationens medicin, men konsekvenserne, såsom cirrose eller maligne tumorer i leveren, er uhelbredelige og dødelige. Efter behandling for hepatitis A produceres vedvarende immunitet, men med hepatitis B og C er det sandsynligt, at infektionen vil blive reinficeret.
forebyggelse
Infektion opstår ved kontakt med biologiske væsker af fremmed oprindelse. Det betyder, at det er ønskeligt at undgå at røre de åbne sår med blod, slimhinder. Sørg for at følge desinfektion af medicinske og kosmetiske instrumenter, hvis det er muligt, vælg engangs tilbehør. Det er værd at beskytte mod hepatitis A-viruset ved at eliminere brugen af vand fra den indenlandske tap. Drikke er tilladt efter kogning eller filtrering. Der opstår også infektion under seksuel kontakt, så du bør bruge barriere prævention.
Tilbage til spørgsmål
Viral hepatitis C. Med disse ord i pressen, på tv og i hverdagen er der så mange dødsfulde frygt, at den person, der hørte diagnosen for første gang fra lægen, falder ind i en prekomatose-stat.
Så hvor lang tid skal vi leve efter diagnosen?
Vi vil straks svare, at langt de fleste tilfælde er ret meget. Mennesker med hepatitis C lever uden problemer i lang tid. Og hvis de dør, dør de af andre sygdomme eller fra nogle tragiske hændelser (ulykker, skader, naturkatastrofer osv.)
Hepatitis C-virus dræber i sig selv ikke en person. Hepatitis C-virus bidrager til udviklingen af forskellige patologiske processer. Først og fremmest - i leveren, men patologiske konsekvenser er mulige uden for leveren.
I de fleste tilfælde kommer den største fare fra udviklingen (på grund af tilstedeværelsen af hepatitis C-viruset) - leverfibrose. Hvor hurtigt sker det her? Hvor hurtigt er leveren påvirket? Til hvem truer dette i første omgang?... For at få svar på disse spørgsmål, anbefales det at læse følgende artikel:
Forfattere: Thierry Poynard, Vlad Ratziu, Yves Benhamou, Dominique Thabut, Joseph Moussalli
Naturlig progression af fibrose i hepatitis C
Den vigtigste hepatologiske konsekvens af hepatitis C infektion er fremgangen til cirrose med dens potentielle komplikationer: blødning, leversvigt, primær levercancer. Den nuværende forståelse af HCV infektion er blevet udviklet under anvendelse af begrebet fibrose progression (figur 1 og figur 2).
Fig. 1 METAVIR fibrose vurderingssystem.
F0 - normal lever (ingen fibrose),
F1 - portal fibrose,
F2 - en lille mængde septa,
Fig.2. Fibrosis progressionsmodel, fra infektion til udvikling af komplikationer.
De forventede nøgletal for naturlig HCV-fremgang fra litteraturen og vores database er:
Den gennemsnitlige tid fra infektionstidspunktet (F0) til cirrhosis (F4) er 30 år. Dødelighed med cirrose - 50% om 10 år. Sandsynligheden for overgang fra ukompliceret cirrose til hver af dens komplikationer er 3% om året.
Fibrose er en skadelig konsekvens af kronisk inflammation. Det er kendetegnet ved forskydningen af den ekstracellulære matrixkomponent, hvilket fører til en forvrængning af den hepatiske arkitektur med forringelse af mikrocirkulationen og funktionerne i levercellerne.
Det er i stigende grad ved at blive fastslået, at HCV direkte kan påvirke udviklingen af leverfibrose. Nyligt interessante eksperimentelle beviser tyder på, at det centrale HCV-protein virker på leverstellatceller, øger proliferation, produktion af fibrogenetiske cytokiner og øget sekretion af type 1-kollagen.
Derudover bidrager ikke-strukturelle proteiner af HCV til den lokale inflammatoriske reaktion, hvilket forårsager syntesen af kemokiner opnået fra stjerneformede celler og forøgelse af produktionen af adhærente molekyler involveret i genopfyldning af inflammatoriske celler.
HCV infektion er normalt dødelig, når det fører til cirrose, det sidste stadium af fibrose. Derfor er vurderingen af udviklingen af fibrose et vigtigt groft endepunkt til vurdering af en bestemt patients sårbarhed og til vurdering af virkningen af behandling på den naturlige forløb af hepatitis.
Stadier af fibrose og gradation af nekroinflammatorisk aktivitet
Aktivitet og fibrose er de to vigtigste histologiske egenskaber ved kronisk hepatitis C, som indgår i de forskellige foreslåede klassifikationer. Et af de mange beprøvede systemer, der bruges til at evaluere dem, er METAVIR-systemet. Dette system vurderer histologisk skade i kronisk hepatitis C ved hjælp af to separate vurderinger - en for nekroinflammatorisk aktivitet (A) og den anden for fibrosestadium (F) (Figur 3). Disse estimater er defineret som følger.
For fibrosestadiet (F):
F1-portal fibrose uden septa
F2-portal fibrose med sjælden septa
F3-signifikant mængde septa uden cirrhose
Gradation af aktivitet (A):
A0 - ingen histologisk aktivitet
A3-høj aktivitet
Aktivitetsgraden estimeres integralt ved intensiteten af periportal nekrose og lobulær nekrose, som beskrevet i en simpel algoritme. Variationen af resultaterne fra en forsker og forskellige forskere i METAVIR-vurderingsmetoden er lavere end den anvendte Knodell-metode. For METAVIR-systemet er der en næsten perfekt pasform blandt histopatologerne.
Knodell ratingsystemet har en ikke-lineær skala. Det har ikke fase 2 til fibrose (område 0-4) og en række aktiviteter fra 0 til 18, opnået ved at summere estimaterne for periportal, intralobulær og portalinflammation. Det modificerede histologiske aktivitetsindeks (HAI) er mere detaljeret med fire forskellige kontinuerlige vurderinger, modificeret ved en gradation af graden af fibrose med 6 trin.
Hepatitisaktivitet, som vurderer nekrose, er ikke en god forudsigelse for fibroseprogression. Faktisk er kun fibrose den bedste markør for fibrogenese. Fibrose og graden af inflammation korrelerer, men en tredjedel af patienterne har en uoverensstemmelse. Klinikere bør ikke tage "signifikant aktivitet" som en surrogatmarkør for "signifikant sygdom". Kliniske tegn på omfattende nekrose og inflammation, dvs. Alvorlig akut og fulminant hepatitis er i sidste ende meget sjælden sammenlignet med hepatitis B. Selv hos patienter med nedsat immunforsvar er akutte tilfælde af hepatitis C meget sjældne.
Dynamik for progression af fibrose
Fibrosestaddet bestemmer patientens sårbarhed og forudsiger progression til cirrose. (billede 3)
Fig. 3. Progressionen af leverfibrose hos patienter med kronisk hepatitis C. Ved anvendelse af gennemsnitsfrekvensen for fibrose er den gennemsnitlige forventede tid til cirrose 30 år (mellemliggende udviklingshastighed); 33% af patienterne har en forventet tid på cirrose på 50 år, hvis det sker (langsom fibrose).
Der er en stærk sammenhæng mellem fibrosestadiet, næsten lineært, med alderen på tidspunktet for biopsien og varigheden af tilstedeværelsen af HCV-infektion. Denne korrelation observeres ikke i forhold til aktiviteten af hepatitis.
På grund af informativiteten af fibrosestadiet er det af interesse for lægen at vurdere progressionshastigheden for fibrose.
Fordelingen af progressionshastigheden for fibrose antyder tilstedeværelsen af mindst tre grupper:
gruppe af hurtig udvikling af fibrose (hurtige fibrosere), gennemsnitsfrekvensen (mellemliggende) og langsom udvikling af fibrose (langsomt fibrosere).
Derfor betyder værdien af den gennemsnitlige progression af fibrose per år (stadium ved den første biopsi / varighed af infektion) ikke, at progression til cirrose forekommer i det hele og er uundgåelig.
Ved anvendelse af den gennemsnitlige progression af fibrose hos ubehandlede patienter er den gennemsnitlige forventede tid til progression til cirrhose 30 år.
33% af patienterne (hver tredje) har en gennemsnitlig forventet progressionstid til cirrose mindre end 20 år.
Hos 31% af patienterne vil progression til cirrhose tage mere end 50 år (hvis det sker overhovedet).
Begrænsninger på enhver evaluering af fibrose omfatter
sværhedsgraden ved at opnå parrede leverbiopsier, behovet for et stort antal patienter for at opnå statistisk signifikans, variabiliteten (variabiliteten) af prøverne taget under biopsien.
Da tiden mellem to biopsier er relativt kort (normalt 12-24 måneder) forekommer der sjældent tilfælde (overganger af fibrose fra et stadium til et andet) i løbet af denne tid. Derfor kræver sammenligning af hastigheden af fibrose progression et biopsi materiale af stor størrelse, således at ændringer kan observeres.
Hældningen af fremdriften af fibrose er vanskelig at estimere i fravær af en stor database med resultaterne af flere biopsier. Derfor er kurvens faktiske hældning for tiden ukendt, og selv om der er et lineært forhold mellem scenen, alderen på tidspunktet for biopsien og infektionens varighed, er andre modeller også mulige.
På en stor database bekræftede vi, at udviklingen af fibrose hovedsageligt afhænger af alder og varighed af tilstedeværelsen af infektion med fire forskellige perioder med meget langsom, langsom, mellem- og hurtig progression.
Derudover har leverbiopsi grænser ved vurderingen af leverfibrose. Selvom det er guldstandarden til vurdering af fibrose, er dens kapacitet begrænset på grund af ujævnhederne (variabiliteten) af prøverne taget under biopsi. Fremtidige undersøgelser, der bruger ikke-invasive biokemiske markører (som for eksempel FibroTest), bør forbedre modelleringen af fibroseprogression.
Faktorer forbundet med udviklingen af fibrose
Faktorer, der er associeret og ikke-associerede med udviklingen af fibrose, er opsummeret i tabel 1.
Tabel 1. Faktorer, der er associerede og uafhængige af forløbet af cirrose
Væsentlige faktorer forbundet med progressionshastigheden af fibrose:
længde af tilstedeværelse af HCV-infektion, alder, mandlig køn, signifikant alkoholforbrug (> 50 gram pr. dag), HIV-co-infektion, lavt CD4-tal, nekrosefase.
Progressionen af HCV infektion til cirrhose afhænger af alder, hvilket udtrykkes afhængigt af infektionens længde, alder på tidspunktet for infektion eller alder på tidspunktet for den sidste biopsi.
Metaboliske tilstande såsom fedme, steatose og diabetes er uafhængige cofaktorer af fibrogenese.
alder
Agingens rolle i udviklingen af fibrose kan være forbundet med højere sårbarhed over for miljøfaktorer, oxidativ stress, reduceret blodgennemstrømning, mitokondriel evne og immunitet.
Betydningen af aldersvirkningen på udviklingen af fibrose er så stor, at modellering af HCV's epidemiske egenskaber er umulig uden at tage højde for det (tabel 2).
Tabel 2. Multivariativ proportionel risikoanalyse af risikofaktorer, regressionsmodel for hvert stadium af fibrose i 20 år efter HCV-infektion, 2313 personer
Den estimerede sandsynlighed for progression pr. År for mænd i alderen 61-70 år er 300 gange større end for mænd i alderen 21-40 år (figur 4).
Den transplanterede levers alder er også forbundet med en højere grad af fibrosefremgang.
Figur 4. Sandsynligheden for progression til cirrose (F4), afhængig af alder på tidspunktet for infektion. Modelleret på 2213 patienter med en kendt infektionstid.
Mand køn
Mandlige køn er forbundet med en 10 gange hurtigere fibroseprogression end kvinder, uanset alder. Østrogener styrer fibrogenese under forsøgsbetingelser. Østrogener blokerer proliferationen af stjerneformede celler i den primære kultur. Østrogener kan ændre frigivelsen af transformerende vækstfaktorer og andre opløselige mediatorer.
Vi observerede for nylig, at når der blev taget hensyn til metaboliske faktorer, faldt forbindelsen mellem hankøn og fibrose.
alkohol
Alkoholkonsumtions rolle i udviklingen af fibrose er etableret for doser> 40 eller 50 gram pr. Dag. For mindre doser afviger resultaterne, har foreløbige undersøgelser vist selv den beskyttende virkning af meget små doser. Alkoholforbrug er vanskeligt at beregne, og konklusioner skal være forsigtige.
Imidlertid fremgår det af disse undersøgelser, at virkningen af alkohol ikke afhænger af andre faktorer, der er lavere end virkningen af alder og kun manifesteres ved giftige forbrugsniveauer.
HIV-coinfektion
Nogle undersøgelser viser, at patienter med HCV- og hiv-coinfektion har en af de hurtigste fusionshastigheder i forhold til de inficerede med kun HCV eller andre leversygdomme, selv efter at der er taget hensyn til alder, køn og alkoholforbrug (figur 5a).
En HIV-inficeret patient med CD4 200 celler / μl, der drak mindre end 50 g alkohol om dagen, har en gennemsnitlig progressionstid til cirrose på 36 år (figur 5b).
Figur 5. (a) Progression af leverfibrose hos patienter med HIV og HCV-samtidig infektion. Progressionen af fibrose er signifikant øget blandt patienter med HIV sammenlignet med den tilsvarende kontrolgruppe, der kun er inficeret med HCV.
(b) Progression af leverfibrose hos patienter med samtidig infektion med HIV og HCV. En meget signifikant stigning i progressionsfrekvensen af leverfibrose hos patienter med CD4 er 50 gram alkohol om dagen.
HCV genotype
"Virale" faktorer, såsom genotype, viral belastning under biopsi, kvasi-arter, er ikke forbundet med fibrose. Kun forbindelse med genotype 3 mistænkes, da steatose er forbundet med denne genotype.
Fare for fibrose hos patienter med normale transaminaser
Patienter med konstant normale transaminaser har en lavere hastighed af fibrose fremgang end dem med forhøjede (figur 6).
Figur 6. Progression af leverfibrose hos HCV PCR-positive patienter med konstant normal ALT. Der er en signifikant afmatning i progressionen af fibrose sammenlignet med den tilsvarende kontrolgruppe med forhøjet ALT.
Imidlertid har 15-19% af disse patienter en moderat eller høj grad af fibrose progression. Derfor anbefaler vi at finde ud af graden af fibrose hos sådanne PCR-positive patienter ved brug af biopsi eller biokemiske markører.
Hvis patienten har septal fibrose eller portalfibrose med høj progressionshastighed, bør muligheden for behandling overvejes.
FibroTest har samme forudsigelsesværdi hos begge patienter med normale og forhøjede transaminaser.
Patienter i alderen 65 år og ældre har ofte omfattende fibrose med normale transaminaser, og sådanne patienter har risiko for høje fusionsprogressioner.
Metaboliske faktorer
Virkning af steatose på patogenesen af kronisk hepatitis C
Med få undtagelser er steatose forbundet med mere signifikant nekroinflammatorisk aktivitet og fibrose. Steatosis er forbundet med mere avanceret fibrose, selv efter tilpasning til alder.
På et lille antal patienter med en kendt infektionstid, er progressionen af fibrose højere, når der er en klar steatose, end når steatose er mild eller fraværende.
Ud over disse undersøgelser er nogle undersøgelser tilgængelige med efterfølgende biopsier hos ubehandlede patienter. Der var en hurtigere fremgang af fibrose hos patienter med steatose på den første biopsi, men et lille antal prøver tillader ikke en analyse vedrørende genotypen. Måske kan dette forhold være ukendt karakteristisk for HCV, da der blev observeret forskelle for genotype 3.
Andre undersøgelser tyder på, at en stigning i steatose er mere præcis end dens mængde kan indikere forløbet af fibrose, selv om der mangler data til overbevisende at demonstrere denne kontroversielle hypotese.
Ingen undersøgelse har vist en forbindelse mellem steatosis og fibrose uafhængigt af andre beslægtede faktorer, såsom body mass index (BMI), blodglukoseniveau eller blod triglycerid niveau.
I en undersøgelse forsvandt den klare forbindelse mellem steatose og fibrose efter indstilling af blodglukose og BMI, hvilket tvivler på det egentlige forhold mellem steatosis og fibrogenese.
I en undersøgelse var steatose forbundet med en større kumulativ risiko for hepatocellulær carcinom uanset alder, tilstedeværelse af cirrose eller interferonbehandling.
Virkningen af diabetes på patogenesen af kronisk hepatitis C
Selv om mange undersøgelser har dokumenteret epidemien mellem hepatitis C og type 2 diabetes, har kun få fokuseret på konsekvenserne for leversygdom.
I små grupper var den ikke-inflammatoriske aktivitet hos diabetikere højere end hos ikke-diabetikere. Fibrose er normalt højere hos diabetikere, selv om resultaterne er modstridende, når andre risikofaktorer for leverfibrose tages i betragtning.
I den største undersøgelse, der er tilgængelig i dag, udført på 710 patienter med en kendt infektionstid, var høje blodsukkerniveauer (såvel som diabetesmedicin) forbundet med mere avanceret leverfibrose såvel som med en højere grad af fibroseprogression, uanset om fra andre risikofaktorer såsom alder på tidspunktet for infektion, varighed af infektion, mandlig køn, alkoholforbrug (figur 7).
Figur 7. Progressionen af fibrose afhængigt af niveauet af blodglukose.
Den tidsafhængige variabel er varigheden af infektionen i år.
Tykke og tynde linjer repræsenterer patienter med henholdsvis høj og normal glukose.
Procentdelen af patienter fri for signifikant fibrose (F2, F3, F4) er vist afhængigt af infektionens varighed.
Virkningen på fibrogenese af høj blodglukose var højere end på grund af øget vægt. Dette tyder på, at måling af blodglukose kan give mere præcise oplysninger om potentialet for fibrogenese underliggende insulinresistens end blot måling af BMI.
En generel advarsel til disse undersøgelser er, at en ændring i glucosehomeostase forårsaget af cirrhose kan ødelægge forholdet mellem høj glucose / diabetes og leverfibrose. Da dette ikke kan omgåes, har nogle undersøgelser dokumenteret en betydelig association efter at have udelukket patienter med cirrose.
Høj blodglukose er forbundet med et mellemliggende og avanceret stadium af leverfibrose, men ikke med tidlige stadier, hvilket indebærer en vigtigere rolle i bevarelsen og progressionen af fibrogenese end i dets initiering. Dette bør bekræftes ved fremtidig forskning.
Effekten af fedme på patogenesen af kronisk hepatitis C
Samlet set synes fedme at forringe leverhistologi i kronisk hepatitis C. En undersøgelse viste en meget betydelig sammenhæng mellem fedme og steatose såvel som mellem steatose og fibrose, selvom der ikke var nogen direkte sammenhæng mellem fedme og fibrose.
Overvægtige patienter har et mere avanceret stadium af fibrose end tynde - men dette forhold synes ikke at være uafhængigt af andre beslægtede faktorer, såsom høj blodglukose / diabetes. Denne uoverensstemmelse kan skyldes, at ingen af disse undersøgelser skelnet mellem visceral og perifer fedme, hvorimod kun visceral fedme korrelerer med insulinresistens og dets komplikationer, især leverstatatose.
På grund af kompleksiteten af vekselvirkningen mellem insulinresistens og leverskader er det svært at analysere det specifikke bidrag af fedme til denne proces. Derfor forsøgte adskillige forfattere på grundlag af histologi at identificere leverskader som ligner ikke-alkoholisk steatohepatitis hos overvægtige patienter med hepatitis C. Deres antagelse er, at disse to årsager til fibrogenese øger leverfibrose, når de er til stede sammen, hvilket demonstrerer fedmebidrag til progression Hepatitis C Fibrose
Den relative risiko for ikke-alkoholisk steatohepatitis bidrag til leverfibrose hos patienter med fedme og hepatitis C kan ikke bestemmes, før der findes mere specifikke markører for ikke-alkoholisk steatohepatitis end histologien, eller indtil virkningerne af risikofaktorer såsom fedme eller diabetes er klart defineret.
Nogle foreløbige data om det mulige bidrag fra fedme til leverskader i kronisk hepatitis C er opnået ved at demonstrere, at leverstatatosen efter en tre måneders periode med kontrolleret vægttab gennem kost og motion faldt i 5 ud af 10 fibrose hos 9 ud af 10 patienter.
Vægttab var forbundet med forbedret insulinfølsomhed. Skønt biopsiprøvevariabilitetsfejl med en så lille prøvestørrelse er af stor bekymring, blev det påvist, at cellemarkører af stjernecelleaktivering også er slået fra hos patienter med reduceret kropsvægt og mindre fibrose - hvilket forstærker hypotesen om fedme i kronisk hepatitis C.
På samme måde blev det observeret, at kirurgisk behandling af fedme reducerer fibrose.
Samspillet mellem genotype og metaboliske faktorer
Det blev observeret, at fibrose kun var associeret med steatose hos de inficerede med genotype 3 og med tidligere alkoholforbrug tidligere og (indirekte) diabetes kun hos patienter inficeret med andre genotyper bortset fra 3. En anden undersøgelse bekræftede, at HCV kan forårsage insulinresistens og fremskynde udviklingen af fibrose, og denne effekt ser ud til at være specifik for genotype 3.
Andre faktorer
Der er meget få undersøgelser af andre faktorer (ændringer i HCV RNA, intrahepatisk cytokinprofil, HLA klasse genotype, C282Y hæmokromatosegenmutation, rygning) og de kræver mere forskning med en større prøvestørrelse.
Effekt af behandling: reduktion af leverfibrose
I øjeblikket viser mange undersøgelser, at behandling af hepatitis C med interferon alene eller i kombination med ribavirin kan stoppe udviklingen af leverfibrose eller endda forårsage et signifikant fald i fibrose.
Vi indsamlede data fra 3010 ubehandlede biopsipatienter før og efter behandling fra fire randomiserede forsøg. Ti forskellige behandlingsregimer blev sammenlignet, kombineret kort interferon IFN, pegyleret interferon (PEG-IFN) og ribavirin. Virkningen af hver behandling blev vurderet af procentdelen af patienter med mindst et stadium i forbedring af nekrose og inflammation (METAVIR-system), af procentdelen af patienter med mindst et stadie af forringelse af fibrose ved METAVIR-systemet og ved progressionen af fibrose per år.
Nekrose og betændelse blev forbedret fra 39% (med kort interferon 24 uger) til 73% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirin> 10,6 mg / kg / dag).
Fibrose-svækkelse varierede fra 23% (IFN 24 uger) til 8% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirin> 10,6 mg / kg / dag).
Alle behandlingsregimer reducerede signifikant progressionshastigheden for fibrose sammenlignet med progressionsgraden før behandling. Denne effekt blev observeret selv hos patienter uden vedvarende virologisk respons.
Omvendt udvikling af cirrose (reduktion af fibrosestadiet ved biopsi) blev observeret hos 75 (49%) af 153 patienter med cirrose forud for terapi.
Seks faktorer var uafhængigt og signifikant forbundet med fraværet af signifikant fibrose efter behandling:
stadium af fibrose før behandling (OR = 0,12), opnåelse af et vedvarende virologisk respons (OR = 0,36), alder