Organisation af plejepleje til patienter med opisthorchiasis

Ved sygdomsfasen, kursets forløb, under hensyntagen til alle kliniske syndromer, organismens sværhedsgrad og karakteristika (alder, comorbiditeter osv.) Tages der hensyn til muligheden for super- og re-invasion.

I første fase udføres forberedende patogenetisk terapi med henblik på at sikre korrekt udstrømning fra galdevejs- og bugspytkirtelkanalerne, genoprettelse af biliets motoriske kinetiske funktion, lindring af allergiske, forgiftningssyndromer, inflammatoriske processer i galdevejen og mavetarmkanalen. Choleretisk og antispasmodisk terapi bør udføres forskelligt under hensyntagen til typen af ​​galde dyskinesi inden for 1-3 måneder.

Andet trin i invasionen behandler specifik kemoterapi, som kun foreskrives efter normalisering af hepatobiliarsystemets funktion under hensyntagen til kliniske data og laboratoriedata. Det vigtigste stof praziquantel kan tages om dagen eller om natten, mens natten modtagelse er mere effektiv (Shonin AL, 2014).

Den tredje fase af behandlingen er rehabiliteringspatogenetisk terapi med det formål at maksimere udskillelsen af ​​affaldsprodukter og parasitaffald (koleretisk behandling), genopretning af tarmbiokenosen og fortsat afgiftning og desensibiliseringsterapi.

Yderligere overvågning udføres på kontoret for infektionssygdomme klinikker eller helminth kabinet / center på hospitaler.

Trin I - forberedende (grundlæggende patogenetisk behandling)
Varigheden af ​​forberedende patogenetisk behandling, mængden af ​​foreskrevne lægemidler afhænger af invasionens fase, sygdommens sværhedsgrad og kliniske form, tilstedeværelsen af ​​comorbiditeter, intolerance over for lægemidler og andre faktorer i en bestemt patient. I den kroniske fase med subklinisk kursus, med remission af cholangitis, cholecystit, udføres forberedende terapi i 5-7 dage med kolangitis, pancreatitis, hepatitis - 2-3 uger.

Desensibiliseringsbehandling for at lindre allergiske reaktioner: et af følgende lægemidler:

- ketotifen 1 mg, 2 gange dagligt (om morgenen, om aftenen), behandlingsforløbet - før lindring af allergiske reaktioner [UD - B]

- loratadin 10 mg, 1 gang om dagen, et behandlingsforløb i 3-5 dage [UD - B];

- chloropyramin 5 mg, 2-3 gange om dagen, et behandlingsforløb i 3-5 dage [UD - C];

- chloropyramin 20 mg, 1,0 v / m 1-2 gange om dagen, et behandlingsforløb 3-5 dage [UD - C].

- Med sygdommens svage og mellemstore grader får patienterne rigeligt at drikke med en hastighed på 20-40 ml / kg væske om dagen i form af te, frugt og grøntsagssaft, frugtdrikke, mineralvand.

- Ved alvorlig sygdom, toksisk-allergiske, hepatocytotoksiske reaktioner - parenteral administration af isotonisk (0,9% natriumchloridopløsning 400,0; 5% dextrose 400,0 opløsning) og kolloidal (meglumin-natriumsuccinat, 400,0) opløsninger i forholdet 3-4 4: 1 i et samlet volumen på 800-1200 ml i 3-5 dage.

antispasmodic for at sikre korrekt udstrømning fra galdeveje og bugspytkirtelkanaler: et af følgende lægemidler:

- Mebeverin 200 mg, 2 gange dagligt i 20 minutter før måltider

(er et antispasmodisk valg, da det virker selektivt på GWP) [UD - A];

- Drotaverin 40 mg, 80 mg, 2-3 gange om dagen en opløsning på 40 mg / 2 ml, 2-4 ml pr. dag i a / m [UD - B];

- ursodeoxycholsyre 250 mg, 10-15 mg / kg dagligt i 2-3 doser, et behandlingsforløb fra 1 til 3 måneder [UD - B].

For at stimulere motiliteten i mave-tarmkanalen: Et af nedenstående lægemidler:

- metoclopramid 10 mg, 3 gange dagligt før måltider, injektionsopløsning 0,5%, 10 mg / 2 ml, 5 mg / 1 ml, 1-2 ml i / v, v / m [UD - V];

- domperidon 10 mg, 3-4 gange om dagen 15-30 minutter før måltider 60 mg suppositorier, 2 gange om dagen, et behandlingsforløb - før lindring af symptomer på sygdommen [UD-B].

Med erstatning formål enzym terapi:

Symptomatisk terapi
Med feber: Et af nedenstående lægemidler:

- ibuprofen 200 mg, 400 mg, 3-4 gange om dagen [UD-A];

- Diclofenac 75 mg / 2 ml / m [UD - A];

Trin II - specifik kemoterapi

Etiotrop behandling for afvormning (mod baggrund af afgiftning)

Opisthorchiasis hos voksne

RCHD (Republikanske Center for Sundhedsudvikling, Republikken Kasakhstans Sundhedsministerium)
Version: Kliniske protokoller fra ministeriet for sundhed i Republikken Kasakhstan - 2015

Generelle oplysninger

Kort beskrivelse

Opisthorchiasis (opisthorchosis) - biohelminthiasis, zoonose, forårsaget af trematoder Opisthorchisfelineus (kattluft, sibirisk fluke), præget af en primær læsion af hepatobiliærsystemet og bugspytkirtlen.

Protokolnavn: Opisthorchiasis hos voksne.
Protokollkode:

ICD-10 kode:
B 66,0 Opisthorchiasis

Forkortelser anvendt i protokollen:
AST-aspartataminotransferase
ALT-alaninaminotransferase
DNA-deoxyribonukleinsyre
ZhVP - galdeveje
Mave-tarmkanalen - mave-tarmkanalen
IgM-klasse M immunoglobulin
IgG-klasse G immunoglobulin
ELISA-enzymimmunoassay
CT scan - computertomografi
MR - Magnetic Resonance Imaging
KLA - fuldføre blodtal
OAM - urinalyse
PCR-polymerasekædereaktion
RLA-latexagglutinationsreaktion
ESR-erythrocytsedimenteringshastighed
Ultralyd - ultralyd
EKG - elektrokardiografi

Udviklingsdato: 2015.

Patient kategori: voksne.

Protokolbrugere: praktiserende læger, praktiserende læger, akuttehjælpsdoktorer / paramedikere, infektionssygdomspecialister, gastroenterologer, neuropatologer, psykiatere, kirurger, allergikere, immunologer, hudlæger, pulmonologer, kardiologer, onkologer, sundhedsorganisatorer.

Bemærk: Denne protokol bruger følgende klasser af anbefalinger og niveauer af beviser:

Klasser af anbefalinger:
Klasse I - anvendelsesmulighederne og effektiviteten af ​​den diagnostiske metode eller terapeutiske virkning er bevist og / eller generelt anerkendt.
Klasse II - Modstridende data og / eller uenighed om behandlingens fordele / effektivitet.
Klasse IIa - tilgængelige data angiver fordelene / effektiviteten af ​​terapeutiske virkninger.
Klasse IIb - fordel / effektivitet mindre overbevisende.
Klasse III - Tilgængelige data eller generel mening tyder på, at behandlingen ikke er gavnlig / ineffektiv og i nogle tilfælde kan være skadelig.

klassifikation

Klinisk klassificering [3]

I henhold til formularen:

diagnostik

II. METODER, TILFØLGNINGER OG PROCEDURER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

Liste over hoved- og yderligere diagnostiske foranstaltninger

Grundlæggende (obligatoriske) diagnostiske undersøgelser udført på ambulant niveau:

Mindste liste over undersøgelser, der skal udføres, når der henvises til planlagt sygehusindlæggelse: i overensstemmelse med hospitalets interne regler under hensyntagen til den eksisterende ordre fra det autoriserede organ på sundhedsområdet.

Grundlæggende (obligatoriske) diagnostiske undersøgelser udført på hospitalets niveau:

Diagnostiske foranstaltninger udført i nødstilfælde Førstehjælp: Udføres ikke.

Diagnostiske kriterier for diagnose

Klager og anamnese

Med akut opisthorchiasis
I den inoperente (subkliniske) form af opisthorchiasis er der ingen klager.
Klinisk signifikant akut opisthorchiasis:

"KLINISKE ANBEFALINGER AF OPISTORCHOSIS FOR VOKSER" Godkendt af beslutningen fra plenum for bestyrelsen for det nationale videnskabelige samfund af infektiologer af 30. oktober 2014 "Opisthorchiasis hos voksne". "

4. BDS-cancer Et specifikt træk ved immunitet i helminthinfektioner er, at det ikke forhindrer muligheden for superinvasion og reinfektion efter eliminering af den tidligere invasion, men immunitet i helminth-infektioner kan forsinke udviklingen af ​​helminth i immunhostens krop, og dets krop kan samtidig parasitere og modne former og såkaldte sovende former. Med gentagne infektioner opstår der i forbindelse med opisthorchosis invasion meget ofte, kan nogle parasitter stoppe i deres udvikling på larvetiveau. Eliminering af seksuelt modne former med anthelmintiske lægemidler giver larverne mulighed for at fortsætte udviklingen. Hos sådanne patienter kan såkaldte tilbagevendende former for sygdommen udvikles. Tilbagefald af opisthorchiasis kan manifesteres ved udvikling af en tilstand som ligner den akutte fase af opisthorchiasis (feber, forgiftning, udseendet af høj eosinofili og leukocytose etc.).

Således er klinikken for opisthorchiasis ekstremt polymorf, og i symptomerne på den kroniske fase af sygdommen er der ingen tegn, der er typiske for denne helminthiasis.

4.4 Generelle diagnostiske fremgangsmåder

Diagnosen af ​​opisthorchiasis kan antages ud fra det karakteristiske kliniske billede samt epidemiologiske data. Risikofaktorer lever i et endemisk område og spiser utilstrækkeligt dekontamineret fisk.

Da opisthorchiasis er præget af symptomer, der er karakteristiske for leversygdomme hos forskellige etiologier, kan diagnosen ikke foretages alene på baggrund af et klinisk billede. For at bekræfte diagnosen er det nødvendigt at registrere parasitæg i afføring og / eller duodenaljuice. Man bør huske på, at parasitægene forekommer i afføringen, ikke tidligere end 4 uger efter infektion. Derudover kan det være nødvendigt at analysere flere prøver, da produktionen af ​​æg kan variere eller deres antal kan være lille.

Voksne opistorhis kan detekteres ved hjælp af endoskopi eller endoskopisk retrograd kolangiografi. Ultralyd, computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse og radiografi i lever og galdekanaler kan afsløre sådanne indirekte tegn på opisthorchiasis som en forøgelse eller ændring i galdeblærens og leverbetændelsen, inflammationen og fibrose af galdekanalerne. I nogle tilfælde er det muligt at observere klynger af parasitter. Andre uspecifikke tegn på opisthorchiasis omfatter eosinofili (især i det tidlige infektionsstadium), forhøjede niveauer af bilirubin, alkalisk phosphatase og serumtransaminase i kombination med et lavt niveau af serumalbumin.

Immunologiske og molekylære diagnostiske metoder bliver mere almindelige. Antistoffer detekteres i serum hos patienter med opisthorchiasis. En ELISA-reaktion med opisthorchiasis-antigen anvendes til at detektere antitopisthoz-antistoffer.

Den diagnostiske værdi af ELISA er ret høj i den akutte fase af opisthorchiasis - mere end 90% af patienterne er positive, og antistoftiteren er ret høj (1: 400-1: 800). I tilfælde af kroniske former er den diagnostiske betydning af ELISA lavere. Antistoffitre er signifikant lavere, og reaktionen kan være negativ. En positiv ELISA-reaktion observeres kun hos 25,7% af patienterne med kronisk opisthorchiasis. Derudover er det stadig uvist, hvor længe antistofferne forbliver efter eliminering af invasion, derfor kan denne reaktion ikke anvendes til at diagnosticere parasitologisk genopretning.

4.6 Epidemiologisk diagnose Epidemiologiske kriterier for diagnose af opisthorchiasis

1. ophold (selv på kort sigt) i nidus af opisthorchiasis;

2. spiser karpsfisk (ikke kun rå, let saltet eller tørret, men også utilstrækkeligt termisk behandlet, samt "uidentificeret" fisk. Ved akut opisthorchiasis er det vigtigt at fastslå varigheden af ​​fiskforbruget (normalt 2-4 uger før sygdommen) og i kronisk, frekvens (mulighed for superinvasion);

3. En yderligere kendsgerning er undertiden information om tilstedeværelsen af ​​opisthorchias hos patientens slægtninge.

4.7 Laboratoriediagnose Laboratoriediagnostikmetoder

Komplet blodtal: den mest fremtrædende egenskab er eosinofili.

I den akutte fase af opisthorchiasis - ved typen af ​​leukemoidreaktion (indholdet af leukocytter kan nå 60,0x109 / l med eosinofili - op til 80-90%). Ved kronisk invasion er eosinofilindholdet ofte inden for normale værdier eller moderat forøget (10-20%), selvom det i nogle tilfælde som regel kan nå 80% med superinvasion.

Biokemisk analyse af blod (undersøgelsen af ​​leverprøver (niveauet af bilirubin og dets fraktioner), bestemmelsen af ​​aminotransferaser (ALT, AST), alkalisk fosfatase, undersøgelsen af ​​plasmasproteinsammensætningen, blodamylase). Over 80% af patienterne med akut opisthorchias har et cytolytisk syndrom med en øget aktivitet af aminotransferaser (ALT, AST) 2-7 gange i forhold til normen, ofte cholestase (forhøjelse af GGT og alkalisk fosfatase) udvikler mesenkymisk inflammatorisk hepatisk syndrom.

Hos patienter med kronisk opisthorchiasis er der ofte en stigning i aktiviteten af ​​aminotransferaser (ALT, AST), dysproteinæmi - et fald i mængden af ​​albumin og en stigning i globuliner - primært gamma globuliner og en stigning i serum-bilirubinniveauet.

Serologiske reaktioner - ELISA. Antistoffer (immunoglobuliner af klasse M og G) detekteres i serum hos patienter med opisthorchiasis. En ELISA-reaktion med opisthorchiasis-antigen anvendes til at detektere antitopisthoz-antistoffer. Den diagnostiske værdi af ELISA er ret høj i den akutte fase af opisthorchiasis. I mere end 95% af patienterne er det positivt, og antistoftiteren er ret høj (1: 400-1: 800). I tilfælde af kroniske former er den diagnostiske betydning af ELISA lavere. Antistoffitre er signifikant lavere, og reaktionen kan være negativ. En positiv ELISA-reaktion observeres kun hos 32,7% af patienterne med kronisk opisthorchiasis.

Årsagerne til de negative resultater af reaktionen ELISA:

1. Den vigtigste mekanisme for helminths inhiberende virkning på værtsforsvar reaktioner anerkendes som immunologisk tolerance.

2. Et lavt niveau af antistoffer er forbundet med en begrænset strøm af helminthantigenmateriale i blodet på grund af deres luminale parasitisme.

3. Det lave indhold af opisthorchis antigener i fæces kan skyldes invasionens lave intensitet med utilstrækkelig udskillelse af antigener ved hjælp af helminths.

Hvad angår specificiteten af ​​ELISA, observeres i nogle tilfælde positive reaktioner hos patienter med ekkonokokose, ascariasis, diphyllobotriasis, trichinose, klonorchosis og fascioliasis, som er forbundet med forekomsten af ​​krydsreaktive antigener i disse helminths og opistorchis.

Således er metoder til immunodiagnostik af opisthorchiasis meget lovende, men i dette stadium kan de ikke kaldes perfekte, derfor anbefales de bedst som et supplement til parasitologiske.

4.8 Instrumentdiagnostik. Instrumentdiagnostikmetoder.

1. Duodenal intubation (kromatisk) for at bestemme typen af ​​JVP, tilstanden af ​​eksokrine leverfunktion

3. Ultralyd af mavemusklerne

4. Røntgenundersøgelser, CT, magnetisk resonansbilleddannelse af abdominale organer (ifølge indikationer).

4.9 Specialdiagnostik Metoder til specialdiagnostik Helminthic-okular metoder

a) Undersøgelse af duodenal indhold. Visse vanskeligheder med at identificere opistorchisæg er bestemt af deres meget lille størrelse såvel som den mulige lavintensitet af invasionen. Derfor er det mest sandsynligt, at detekteringen af ​​opistorchisæg i galden opnås ved duodenal intubation. Til dette formål undersøgelsen af ​​alle dele af duodenalindholdet (A, B og C). Testvæsken blandes med en lige stor mængde ether, rystes grundigt og centrifugeres. Sediment mikroskopisk.

b) Fekal undersøgelse. Den oprindelige smørmetode er den enkleste metode til forskning, men dens effektivitet er ekstremt lav ved invasionens lave intensitet, og ved middel og høj intensitet af invasion er det 44-63%. Kato-metoden er mere informativ - den tykke smear-metode under cellofan. Et tykt udtværn er et lag ufortyndet afføring på en glasskinne, presset under et ark tynd hygroskopisk cellofan, præimprægneret med glycerin. Når det udsættes for tør varm luft, afskæres laget af afføring som et resultat af fugt tab og absorptionen af ​​glycerin, opistorchis æg får et klart udseende og bestemmes med en lille stigning.

I de senere år har der været et udbredt fald i invasionens intensitet, hvis årsag forbliver uklar. Enten er dette virkelig et fald i intensiteten af ​​invasionen, eller tværtimod paradoksalt nok invasionens høje intensitet. Det er længe blevet konstateret, at deres habitat med en høj intensitet af opistorchisinvasion er mættet med metaboliske produkter, der hæmmer væksten af ​​parasitter. Der er en forsinkelse i udviklingen af ​​parasiternes genitalorganer indtil deres atrofi, hvis konsekvens kan være en lille frigivelse af æg.

Under forhold med lavintensiv invasion er anvendelsen af ​​berigelsesmetoder at foretrække. De er baseret på forskellen i den specifikke vægt af helminth æg og de anvendte løsninger. Opistorchis-ægets specifikke tyngde er større end opløsningens specifikke tyngde, derfor er de koncentreret i sedimentet, som undersøges under et mikroskop (metoder til sedimentering eller sedimentering). Princippet om æter-eddikes metode til sedimentering af helminthæg fra fæces består i at behandle afføringen successivt med en 10% opløsning af eddikesyre og ether.

Eddikesyre emulgerer fæces, trænger ind i ufordøjede partikler, der hovedsagelig består af fiber. Efterfølgende tilsætning af ether til røret og blanding resulterer i ekstraktion af opløselig eddikesyre ud fra rørets indhold sammen med de fækale partikler imprægneret med den. En prøve af fæces behandlet med disse stoffer flyder og opistorchis æg med en større tyngde end vandet afregne. Ved anvendelse af denne metode er det muligt at diagnosticere invasion hos 66% af patienterne med opisthorchiasis, selv med en lav intensitet af invasionen. Princippet om kemisk sedimenteringsmetode består i centrifugering af et reagensglas, hvor en opløsning af natriumnitrit ikke lagres med en prøve af fæces emulgeret med en 1% opløsning af eddikesyre. Den kemiske reaktion mellem natriumnitrit og eddikesyre fører til frigivelse af gasbobler, der trænger ind i laget af homogeniserede afføring, hvilket forhindrer dets afsætning. Æg af opistorchis falder helt ned med en lille mængde fiber.

For at forbedre fækal fæces anbefales det at udføre en 3-folds undersøgelse og også bruge en forberedende kost i 5-6 dage før undersøgelsen med undtagelse af produkter, der indeholder fibre (grøntsager, frugt, bageri og pasta, korn).

Diagnosticering af akut opisthorchiasis via gelmintoovoskopicheskih metoder kan være vanskelig, fordi produktionen af ​​æg fra parasitten begynder tidligst 3 uger fra tidspunktet for infektion, og hos patienter med enkelt foci af infektion i den lave intensitet på angreb.

294.10 Begrundelse og formulering af diagnosen

Ved formulering af diagnosen "opisthorchiasis" skal der tages højde for egenskaberne ved sygdommens kliniske forløb (klinisk form, sværhedsgrad, sygdomsforløbet) og give sin begrundelse.

I nærvær af komplikationer og comorbiditeter er indgangen en særskilt linje:

- Samtidig sygdom Ved retfærdiggørelse af diagnosen bør der angives epidemiologiske, kliniske, laboratorie-, instrumentdata og resultaterne af særlige forskningsmetoder, på grundlag af hvilke bekræftede opisthorchosis.

4.11 Behandling 4.12.1 Generelle tilgange til behandling af opisthorchiasis

For at yde lægehjælp kan du kun bruge de metoder, medicinske anordninger, materialer og lægemidler, der er godkendt til brug på den foreskrevne måde.

Principperne for behandling af patienter med opisthorchiasis omfatter samtidig løsning af flere problemer:

forebyggelse af yderligere udvikling af den patologiske proces forårsaget af sygdommen;

forebyggelse af udvikling og lindring af patologiske processer af komplikationer;

forebyggelse af dannelse af restvirkninger, tilbagevendende og kronisk forløb.

Følgende faktorer påvirker valg af behandling taktik:

klinisk form af sygdommen

tilstedeværelsen og arten af ​​komplikationer

tilgængelighed og evne til at udføre behandling i overensstemmelse med den krævede type lægehjælp.

Etiotrop behandling af opisthorchiasis (deworming) er foreskrevet og udføres kun under stationære forhold under tilsyn af en læge.

4.11.2 Behandlingsmetoder

Behandling af opisthorchiasis omfatter:

Metoder til behandling af lægemidler:

- midler til etiotropisk terapi;

- patogenetisk terapi;

30 4.11.3 behandling taktik Når behandlingen tildele, skal overvejes opistorhozom fase af sygdommen, dens variant med al strømmen af ​​kliniske syndromer, og alvorligheden af ​​den bestemte organisme (alder, samtidige sygdomme, etc.), muligheden for super- og re-invasion patienter.

Det omfatter 3 faser:

Trin I - forberedende (grundlæggende patogenetisk behandling). Fra kvaliteten af ​​denne fase afhænger i vid udstrækning af effektiviteten af ​​følgende.

Opgaver af scenen:

1. Afhjælpning af allergisk syndrom, betændelse i galdevejen og mave-tarmkanalen

2. Sikre korrekt udstrømning fra galdeveje og bugspytkirtelkanaler.

3. Restaurering af bilens kinetiske funktion.

4. Gennemførelse af afgiftningsterapi, anvendelse af patogenetiske terapeutiske lægemidler rettet mod regulering af førende syndromer.

Nødvendig er udnævnelsen af ​​moderne antiallergiske stoffer. H1-histaminreceptorblokkerne, som foreskrives under forberedelsesbehandling, under specifik behandling og, hvis det er angivet, under rehabilitering, har vist sig godt.

Selektiv antispasmodisk og koleretisk terapi bør udføres forskelligt under hensyntagen til typen af ​​galde dyskinesi: selektive antispasmodika, cholekinetik, koleretikum eller blandede præparater anvendes. De udnævnes i mindst tre måneder.

Antispasmodik er foreskrevet, både traditionelt (Drotaverin, Hyoscine butylbromid) og selektivt (Mebeverin Hydrochlorid). Fordelene ved mebeverinhydrochlorid er selektiviteten over for mave-tarmkanalen og fraværet af bivirkninger; dobbelt virkningsmekanisme (det reducerer tonen og reducerer kontraktile aktivitet af glatte muskler, uden at det påvirker den normale peristaltik), høj tropisme for Oddi's sphincter (20-40 gange højere end papaverins)

moderne doseringsform indeholdende mikrosfærer med gradvis frigivelse af det aktive stof, som giver dig mulighed for at bruge stoffet 2 gange om dagen.

Det anbefales at bruge på forberedelsesstadiet til specifik kemoterapi og rehabilitering af patienter med kronisk opisthorchiasis.

Med symptomer på kolestase, ordineres ursodeoxycholsyre og ademetionin.

Ved indikationer gælder prokinetiske midler (metoclopramid, domperidon), pancreas-enzymer, præ- og probiotika, eradikationsbehandling betyder den forberedende fase, med spasmolytisk, desensitiverende, og neurotrofisk mikrocirkulatoriske aktioner fysioterapi kan bruges: mikrobølgeterapi, magnetisk terapi (differentielt) Længde forberedende patogenetisk behandling, mængden af ​​foreskrevne lægemidler afhænger af invasionsfasen, sværhedsgraden og inicheskoy form af sygdommen, tilstedeværelse af ledsagende sygdomme, hypersensitive narkotika og andre faktorer i enkelte patient. I den kroniske fase ved subklinisk forløb, med remissioner cholangitis, er cholecystitis forberedende behandling udført i 10-14 dage, cholangitis, pancreatitis, hepatitis - 2-3 uger.

Trin II - specifik kemoterapi. I øjeblikket er det eneste effektive middel til specifik behandling af opisthorchiasis et isoquinolinderivat, praziquantel, et yderst effektivt bredspektret anthelmintik, der virker på de fleste trematoder og cestoder. Farmakokinetik forbundet med forøget cellemembranpermeabilitet til Ca ioner parasitter, parasitter muskelsammentrækning, passerer i spastisk lammelse.

praziquantel lægemidler bruges i forskellige doser: 50, 60 og 75 mg / kg legemsvægt i 3 doser med intervaller på 4-6 timer mellem doserne. Forskelle i effektiviteten af ​​disse doser er ikke installeret. Den gennemsnitlige effektivitet er 83,3%. Ved anvendelsen af ​​fremgangsmåden ifølge besparende retningsbestemt praziquantel dosis er opdelt i 6 doser over 2 dage: 3 doser på 1-th dag med et interval på 4 timer og 3 - på 2. dag. Anthelmintisk virkning forbliver den samme. Lægemidlet kan administreres dag eller nat, voksne - det er bedre om natten (for eksempel om 22, 2 og 6 timer).

Kontraindikationer til administration af praziquantel er akutte sammenfaldende sygdomme og graviditet.

Tilstedeværelsen af ​​opisthorchiasis er ikke en absolut indikation for afworming.

For eksempel skal du med forsigtighed udpege den til ældre og senile alder.

Formål anthelmintiske patienter med alvorlige samtidige sygdomme (dekompenseret hjertesygdom, alvorlig lever- og nyreskader, osv..) Skal også udføres med forsigtighed.

Bivirkninger Hovedpine, svimmelhed, feber, kvalme, smerter i den rigtige hypokondrium og epigastriske smerter. Hyppigheden af ​​bivirkninger ifølge forskellige forfattere varierer fra 35 til 65%. Side reaktioner er hovedsageligt på grund af immunologiske ændringer, provokeret af ændring i metabolisme og død parasitter parasitære antigener og slip den toksiske effekt af praziquantel. Graden af ​​disse ændringer bestemmes i høj grad af patientens kliniske og epidemiologiske egenskaber. Som nævnt ovenfor, der er forskelle inden opisthorchosis på fremmede befolkning og indfødte relateret til det faktum, at sidstnævnte er udformet immunologisk tolorantnost suppressor type og akut opisthorchiasis de ofte er subklinisk og hronicheskiy- ofte forekommer i en latent form, hvorimod opisthorchiasis i den ikke-immune population næsten altid har en klinisk manifestation. I mangel af klinisk manifestation forstyrrer kemoterapi balancen i forholdene i værtsparasitssystemet udviklet under den langsigtede invasion.

Praziquantel-behandling kan påbegyndes tidligst 3 uger efter sygdommens indtræden og med et eosinofili-niveau på højst 20%.

På dag 2, 3-4 timer efter den sidste dosis af lægemidlet administreres eller duodenal intubation med blind intubation mineralvand, sorbitol, xylitol (tyubazh) - evakuering opistorhisov anvendte metoder til at forøge passage af galde - elektrostimulation af retten phrenic nerveimpuls magnetisk felt.

Fra dette øjeblik begynder tidlig rehabilitering. Amplifikationsprodukter allergiske reaktioner stige med yderligere toksicitet forbundet med udsættelse for antigen ødelæggelse af indvoldsorme og kræver amplifikation desensibiliserende (antihistaminer, hvis det kræves - glucocorticoider) og afgiftning (infusionsopløsninger, sorbenter) terapi.

Fase III - rehabilitering (opsving) fase. Efter biltricidbehandling er der særlig opmærksomhed på sondefri duodenal lyding (tubuli med xylitol, sorbitol, magnesiumsulfat, mineralvand) 2-3 gange i løbet af den første uge og derefter 1-2 gange om ugen (op til 3 måneder). Eubiotics. I hele denne periode kontrolleres stolen, som skal være daglig (om nødvendigt foreskrive afføringsmidler). Komplekset af rehabiliteringsforanstaltninger omfatter også administration af hepatoprotektorer, afkogning af koleretiske urter (3-4 måneder), om nødvendigt ved anvendelse af antispasmodika, antholostatiske lægemidler og andre patogenetiske midler.

Grundlæggende principper for rehabilitering:

1. Rehabiliteringsaktiviteter bør begynde så tidligt som krisens højde eller i den tidlige inddrivelsesperiode

2. det er nødvendigt at observere sekvensen og kontinuiteten i de udførte aktiviteter for at sikre kontinuitet i forskellige stadier af rehabilitering og klinisk undersøgelse

3. Kompleksiteten af ​​saneringsaktiviteter med deltagelse af forskellige specialister og anvendelse af forskellige eksponeringsmetoder

4. Tilpasning af rehabiliterings- og rehabiliteringsforanstaltninger og virkningerne af rekonvalescents tilpasning og reserveevne. Samtidig er det vigtigt at gradvist øge doseringen af ​​fysiske og mentale belastninger såvel som den forskellige anvendelse af forskellige eksponeringsmetoder.

5. Konstant overvågning af aktiviteternes effektivitet. Dette tager højde for hastigheden og graden af ​​nyttiggørelse af den funktionelle tilstand og de professionelt betydningsfulde funktioner hos de syge (ved indirekte og direkte metoder).

Kriterier for genopretning / forbedring Kriterierne for eliminering af opisthorchosis invasion er: negative resultater af undersøgelsen af ​​galde og / eller triple coproovoskopi samt et fald i titrene af specifikke antistoffer i ELISA.

Parasitologisk genopretning ledsages ikke altid af klinisk genopretning: hos patienter, der lider af opisthorchose i mere end 5 år, fortsætter klager og objektive ændringer, som forekom i den kroniske fase. Dette forklares af tilstedeværelsen af ​​dybe morfologiske forandringer i de organer, der dannes i sygdommens kroniske fase.

4.13 Klinisk observation

Dispensiv observation af patienter med opisthorchiasis udføres i 1 år med opfølgningsundersøgelse 3, 6 og 12 måneder efter degelmentering, som omfatter:

1. Klinisk og laboratorieundersøgelse til vurdering af den kliniske dynamik (lægeundersøgelse, fuldstændig blodtælling, urinalyse, biokemisk blodprøve, leverfunktionstest "ifølge indikationer - ultralyd, FGS, EKG, i henhold til mulighederne for at studere immunstatus, coproovoskopi).

2. Evaluering af parasitologisk effektivitet. Kriterierne for eliminering af invasion er: negative resultater af galde og / eller afføring 3 gange med et interval på 7 dage samt et fald i titere af specifikke antistoffer i ELISA.

3. Gennemførelse af klinisk rehabilitering i nærværelse af resterende manifestationer.

4.14 Generelle tilgange til forebyggelse

Hovedforanstaltningen til forebyggelse af opisthorchiasis er at spise kun velbehandlet karpfisk, som opnås ved varmebehandling, frysning, rygning og saltning i overensstemmelse med de udviklede anbefalinger 35

Dekontaminering af fisk er garanteret ved følgende metoder til behandling:

1. Tilbered fisk i 15-20 minutter fra kogningstidspunktet.

2. Steg fisk i små stykker, spred under låget med tilsætning af en stor mængde fedt i 15-20 minutter.

3. Tilberedning af kødboller, kødboller og andre fra fisk i 15-20 minutter

4. Bag fiskekage i mindst 60 minutter.

5. Saltning af fisk i mindst 2 uger med en hastighed på 2 kg salt pr. 10 kg fisk.

6. Tørring: a) saltning i 2 uger med en hastighed på 2 kg salt pr. 10 kg fisk, blødgøring og tørring efter smag; b) saltning med en hastighed på 2 kg salt pr. 10 kg fisk, men inden for 3 dage og derefter uden opblødning, tørring i 3 uger.

7. Frysning af fisk, der vejer op til 1 kg ved en temperatur på -28 ° C i 41 timer ved en temperatur på 35 ° C - 10 timer. I en køleskab til husholdninger bevarer metacercaria deres levedygtighed i mere end en måned.

8. Før koldrøgning forfryses fisken ved saltning (i 2 uger med en hastighed på 2 kg salt pr. 10 kg fisk) eller frysning (ved en temperatur på - 28 ° C i 41 timer ved en temperatur på 35 ° C - 10 timer)

9. Varm rygning ved en temperatur på + 70-80 ° C i 2-2,5 timer

4.15 Organisering af lægehjælp til patienter med opisthorchiasis

Lægehjælp til voksne patienter med opisthorchiasis er i form af:

primær sundhedspleje;

ambulance, herunder nødspecialiseret lægehjælp;

specialiseret, herunder high-tech, lægehjælp.

Medicinsk behandling af patienter med mistænkt "opisthorchiasis" er under følgende forhold:

ambulant ambulant (under forhold, der giver døgnlig observation og behandling).

Primær sundhedspleje omfatter:

primær sundhedspleje;

primær sundhedspleje;

primær specialiseret sundhedsvæsen.

Primær sundhedspleje ydes på ambulant basis.

Primærmedicinsk førstehjælp i ambulant indstilling udføres i de medicinske og obstetriske centre af paramedicinsk personale. Hvis der er læge i disse institutioner, ydes der lægehjælp i form af primær medicinsk og sundhedsvæsen. Primær specialiseret lægehjælp udføres af en sygeplejerske af en medicinsk organisation, der yder lægehjælp i ambulant indstilling (polyklinisk).

Hvis en opisthorchiasis er mistænkt eller opdaget hos en ambulant patient, skal lægen

-distriktets terapeut (praktiserende læger), en smitsomme sygeplejerske, sygeplejersker af medicinske organisationer) udfører patogenetisk behandling og henvender patienten til hospitalet til hospitalsindlæggelse for at give ham specialiseret lægehjælp. Etiotrop behandling af opisthorchiasis (deworming) er foreskrevet og udføres kun under stationære forhold under tilsyn af en læge.

Specialiseret, herunder højteknologisk lægehjælp til patienter med opisthorchiasis, findes på hospitalet af smitsomme sygeplejersker og omfatter forebyggelse, diagnose, behandling af sygdomme og tilstande, der kræver brug af særlige metoder og komplekse medicinske teknologier samt medicinsk rehabilitering.

Behandling af patienter med opisthorchosis udføres på et hospital i retning af en lægehospitalpædagog (læge), en specialist i smitsomme sygdomme, læger, der har identificeret en smitsom sygdom.

5.1.3 Karakteristik af algoritmer og specifikke funktioner ved udførelse af diagnostiske handlinger Diagnostik er rettet mod at etablere en diagnose svarende til patientmodellen.

Til dette formål indsamles anamnesis, en undersøgelse udføres samt andre nødvendige undersøgelser, hvis resultater indgår i en ambulant medicinsk post (formular 025 / y-04).

5.1.3.1 Kliniske forskningsmetoder Historieoptagelse. Ved indsamling af anamnese bestemmer de tilstedeværelsen eller fraværet af feber, forgiftning (svaghed, appetitløshed, døsighed osv.), Klager over smerter i den rigtige hypokondrium, kvalme, opkastning, hævning, kløe og arthralgi / myalgi.

Epidemiologisk anamnese (forbliver (selv kortvarig) i fokus for opisthorchiasis, spiser karpsfisk (ikke kun rå, let saltet eller tørret, men også utilstrækkeligt varmebehandlet, såvel som "uidentificeret" fisk. Ved akut opisthorchiasis er det vigtigt at bestemme brugen af ​​fisk fisk (normalt 2 - 4 uger før sygdommen) og i kronisk - hyppigheden (muligheden for superinvasion) Ved ekstern undersøgelse skal du vurdere tilstanden af ​​huden, være opmærksom på tilstedeværelsen / fraværet af yellowness til STATSLIGE integument, allergisk udslæt.

En objektiv undersøgelse af fordøjelsessystemet kan afsløre en hvidlakeret tunge, en forstørret lever. Leverens kant er ofte smertefuldt.

Der kan være smerter på palpation af tyktarmen, men der er ingen spasmer af sigmoid kolon. Karakteriseret af smerte i den rigtige hypokondrium, der ofte udstråler til den rigtige subklaviske region eller til regionen af ​​den højre scapula.

Smertenes natur og intensitet er forskellige: kedelig, smertende, undertrykkende, brændende.

Symptomer er dyspeptiske (kvalme, opkastning, halsbrand). Et fælles syndrom er gulsot, hvis sværhedsgrad varierer betydeligt - fra subicteric sclera, blød gane til intens. Gulsot kombineres ofte med kløe. Hos nogle patienter påvises positive blærende symptomer på Ortner, Kera, Myussi.

5.1.3.2 Laboratoriemetoder til forskning Undlad at udføre 5.1.3.3 Instrumentale forskningsmetoder Undlad at udføre 5.1.3.4 Særlige forskningsmetoder Udfør ikke 5.1.4 Behandling på ambulant basis I ambulant behandling ydes behandling af voksne patienter med opisthorchias grundlæggende patogenetisk behandling.

1. Afhjælpning af allergisk syndrom, betændelse i galdevejen og mave-tarmkanalen

2. Sikre korrekt udstrømning fra galdeveje og bugspytkirtelkanaler 38.

3. Restaurering af bilens kinetiske funktion.

4. Gennemførelse af afgiftningsterapi, anvendelse af patogenetiske terapeutiske lægemidler rettet mod regulering af førende syndromer.

For at udføre etiotropisk behandling (deworming), sendes patienter til hospitalet til indlæggelse for at give dem specialiseret lægehjælp.

5.1.5 Karakteristik af algoritmerne og træk ved gennemførelsen af ​​ikke-medicinsk pleje på ambulant basis

Ikke-farmakologisk bistand tager sigte på:

fald i kropstemperaturen;

forebyggelse af komplikationer.

5.1.6 Karakteristik af algoritmerne og træk ved brug af stoffer i ambulant indstilling På den primære præ-medicinske sundhedspleje er medicinsk bistand rettet mod:

fald i kropstemperaturen;

koleretisk terapi (koleretisk, cholekinetisk) antispasmodisk terapi antiallergisk terapi afgiftningsterapi forebyggelse af udvikling af komplikationer.

5.1.7 Regler for ændring af kravene til gennemførelse af protokollen og afslutning af protokollen Hvis der i diagnosticeringsprocessen registreres tegn, der kræver yderligere diagnostiske og behandlingsforanstaltninger, overføres patienten til behandlingsprotokollen for patienter, der opfylder betingelserne for dens gennemførelse.

Ved identifikation af tegn på en anden sygdom, der kræver diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger sammen med tegn på opisthorchiasis, gives lægehjælp til patienten i overensstemmelse med kravene i: a) et afsnit i denne protokol til behandling af patienter, der er passende til opretholdelse af opisthorchiasis;

b) behandlingsprotokollen for patienter med den identificerede sygdom eller syndrom.

5.2.3 Karakteristik af algoritmerne og funktionerne ved implementeringen af ​​diagnostiske foranstaltninger Diagnostik er rettet mod at etablere en diagnose svarende til patientmodellen.

Til dette formål indsamles anamnesis, en undersøgelse udføres samt andre nødvendige undersøgelser, hvis resultater indgår i en ambulant medicinsk post (formular 025 / y-04).

5.2.3.1 Kliniske forskningsmetoder

Indsamling af historie. Ved indsamling af anamnese bestemmer de tilstedeværelsen eller fraværet af feber, forgiftning (svaghed, appetitløshed, døsighed osv.), Klager over smerter i den rigtige hypokondrium, kvalme, opkastning, hævning, kløe og arthralgi / myalgi.

Den epidemiologiske anamnesis (ophold (selv på kort sigt) i centrum af opisthorchiasis, opdages målrettet med at spise karpfisk (ikke kun rå, let saltet eller tørret, men også utilstrækkeligt varmebehandlet og 40 også uidentificeret fisk) spise fisk (normalt 2-4 uger før sygdommen) og i kronisk - frekvens (mulighed for superinvasion).

En ekstern undersøgelse vurderer hudens tilstand, opmærksom på tilstedeværelsen / fraværet af yellowness i huden, allergiske læsioner. En objektiv undersøgelse af fordøjelsessystemet kan afsløre en hvidlakeret tunge, en forstørret lever. Leverens kant er ofte smertefuldt. Der kan være smerter på palpation af tyktarmen, men der er ingen spasmer af sigmoid kolon. Karakteriseret af smerte i den rigtige hypokondrium, der ofte udstråler til den rigtige subklaviske region eller til regionen af ​​den højre scapula. Smertenes natur og intensitet er forskellige: kedelig, smertende, undertrykkende, brændende. Symptomer er dyspeptiske (kvalme, opkastning, halsbrand). Et fælles syndrom er gulsot, hvis sværhedsgrad varierer betydeligt - fra subicteric sclera, blød gane til intens. Gulsot kombineres ofte med kløe. Hos nogle patienter påvises positive blærende symptomer på Ortner, Kera, Myussi.

5.2.3.2 Laboratorieforskningsmetoder Kode Gennemsnitlig Medicinsk gennemsnitlig indikator serviceindikator Navn på medicinsk servicefrekvens af ansøgningen

5.2.4 Ambulant behandling På ambulant basis udføres grundlæggende patogenetisk behandling på patienter med opisthorchiasis.

1. Afhjælpning af allergisk syndrom, betændelse i galdevejen og mave-tarmkanalen

2. Sikre korrekt udstrømning fra galdeveje og bugspytkirtelkanaler.

3. Restaurering af bilens kinetiske funktion.

4. Gennemførelse af afgiftningsterapi, anvendelse af patogenetiske terapeutiske lægemidler rettet mod regulering af førende syndromer.

For at udføre etiotropisk behandling (deworming), sendes patienter til hospitalet til indlæggelse for at give dem specialiseret lægehjælp.

5.2.5 Karakteristik af algoritmerne og træk ved gennemførelsen af ​​ikke-medicinsk behandling på ambulant basis

Ikke-farmakologisk bistand tager sigte på:

fald i kropstemperaturen;

forebyggelse af komplikationer.

Karakteristika for algoritmerne og træk ved brugen af ​​5.2.6 narkotikabaserede lægemidler På fasen af ​​primær medicinsk og sanitær pleje inden for medicinsk behandling er medicinsk bistand rettet mod:

fald i kropstemperaturen;

koleretisk terapi (koleretisk, cholekinetisk) antispasmodisk terapi antiallergisk terapi afgiftningsterapi forebyggelse af udvikling af komplikationer.

5.2.7 Regler for ændring af kravene til gennemførelse af protokollen og afslutning af protokollen Hvis der i forbindelse med diagnostik er afsløret tegn, der kræver yderligere diagnostiske og behandlingsforanstaltninger, overføres patienten til patientbehandlingsprotokollen, der opfylder betingelserne for dens gennemførelse.

Ved identifikation af tegn på en anden sygdom, der kræver diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger sammen med tegn på opisthorchiasis, gives lægehjælp til patienten i overensstemmelse med kravene i: a) et afsnit i denne protokol til behandling af patienter, der er passende til opretholdelse af opisthorchiasis;

b) behandlingsprotokollen for patienter med den identificerede sygdom eller syndrom.

5.3 Patientmodel (type lægehjælp: specialiseret lægehjælp) Stage Uanset komplikationer Komplikationer Uanset komplikationer Type lægehjælp Specialiseret lægehjælp Leveringsbetingelser Inpatient Lægeformular Nødbehandling Varighed af behandling 11 dage ICD-10 kode: В66.

Læs interessante bøger om livet.

5.3.3 Karakterisering af algoritmer og funktioner ved udførelse af diagnostiske foranstaltninger Diagnostik er rettet mod at etablere en diagnose svarende til patientens model, identificering af komplikationer, bestemmelse af muligheden for at starte behandling uden yderligere diagnostiske og terapeutiske og forebyggende foranstaltninger, hvor det er nødvendigt at anvende instrumentelle og særlige undersøgelsesmetoder.

Til dette formål indsamles anamnesis, en undersøgelse udføres samt andre nødvendige undersøgelser, hvis resultater indføres i indlæggelseskortet (Formular 003 / y).

5.3.3.1 Kliniske forskningsmetoder

Indsamling af historie. Ved indsamling af anamnese bestemmer de tilstedeværelsen eller fraværet af feber, forgiftning (svaghed, appetitløshed, døsighed osv.), Klager over smerter i den rigtige hypokondrium, kvalme, opkastning, hævning, kløe og arthralgi / myalgi.

Epidemiologisk anamnese (forbliver (selv kortvarig) i fokus for opisthorchiasis, spiser karpsfisk (ikke kun rå, let saltet eller tørret, men også utilstrækkeligt varmebehandlet, såvel som "uidentificeret" fisk. Ved akut opisthorchiasis er det vigtigt at bestemme brugen af ​​fisk fisk (normalt 2 - 4 uger før sygdommen), og i kronisk - hyppigheden (muligheden for superinvasion).

En ekstern undersøgelse vurderer hudens tilstand, opmærksom på tilstedeværelsen / fraværet af yellowness i huden, allergiske læsioner.

En objektiv undersøgelse af fordøjelsessystemet kan afsløre en hvidlakeret tunge, en forstørret lever. Leverens kant er ofte smertefuldt.

Der kan være smerter på palpation af tyktarmen, men der er ingen spasmer af sigmoid kolon. Karakteriseret af smerte i den rigtige hypokondrium, der ofte udstråler til den rigtige subklaviske region eller til regionen af ​​den højre scapula.

Smertenes natur og intensitet er forskellige: kedelig, smertende, undertrykkende, brændende.

Symptomer er dyspeptiske (kvalme, opkastning, halsbrand). Et fælles syndrom er gulsot, hvis sværhedsgrad varierer betydeligt inden for 45 grænser - fra subicteric sclera, blød gane til intens. Gulsot kombineres ofte med kløe. Hos nogle patienter påvises positive blærende symptomer på Ortner, Kera, Myussi.

5.3.3.2 Laboratoriemetoder til undersøgelse Klinisk analyse af blod Generel urinalyse Biokemisk analyse af blod Serologisk undersøgelse (ELISA) 5.3.3.3 Instrumentale undersøgelsesmetoder Elektrokardiogram af abdominal ultralyd 5.3.3.4 Særlige undersøgelsesmetoder

Helminthic endoskopi:

a) Undersøgelse af duodenal indhold.

b) Fekal undersøgelse.

5.3.4 Krav til indlæggelsesbehandling Anvendelse af etiotropisk, symptomatisk, patogenetisk middel, ordineret af en specialistlæge. Muligheden for at yde lægebehandling under forholdene i intensivafdelingen. Overholdelse af anti-epidemisk og hygiejnisk hygiejnisk ordning.

5.3.5 Karakteristik af algoritmer og træk ved ikke-lægehjælp under stationære forhold

Ikke-farmakologisk bistand tager sigte på:

forebyggelse af komplikationer;

Omfatter hygiejne- og hygiejneforanstaltninger.

5.3.6 Behandlingskrav til indlæggelsesbehandling

5.3.7 Karakteristika for algoritmer og træk ved brug af stoffer under stationære forhold På behandlingsstadiet under ambulante forhold ydes patienten medicinsk behandling i form af specialiseret, herunder højteknologi, ved hjælp af særlige behandlings- og undersøgelsesmetoder og døgnundersøgelse.

5.3.8 Krav til regime for arbejde, hvile, behandling eller rehabilitering; tidsbegrænsninger - op til 12 dage

procedure for fjernelse af restriktioner - et ekstrakt til klinisk nyttiggørelse eller udledning fra hospitalet til ambulant behandling

anbefalinger til patienten - opfølgning i 1 år

5.3.11 Regler for ændring af krav ved opfyldelse af protokollen og afslutning af protokollen Hvis der i diagnosticeringsprocessen registreres tegn, der kræver forberedende foranstaltninger (diagnose) til behandling, overføres patienten til behandlingsprotokollen for patienter svarende til de identificerede sygdomme og komplikationer.

Når der identificeres tegn på en anden sygdom, der kræver yderligere diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger sammen med tegn på opisthorchiasis, ydes lægehjælp til patienten i overensstemmelse med kravene:

a) afsnit af denne protokol til behandling af patienter svarende til behandling af opisthorchiasis

b) behandlingsprotokollen for patienter med den identificerede sygdom eller syndrom.

6. Grafisk skematisk præsentation af behandlingsprotokollen for patienter I dette afsnit er der tilvejebragt grafer, tabeller og diagrammer for at lette opfattelsen af ​​protokollens krav og muliggøre forenkling af beslutningstagning af specialister, algoritmer til differentieret diagnostik, sekvensen af ​​medicinsk teknologi, de bedste måder at udføre specifikke

7. Overvågning af behandlingsprotokollen for patienter Overvågning af kliniske retningslinjer (analyse af anvendelse, indsamling af oplysninger om mangler og observationer), introduktion af ændringer og tilføjelser udføres af Novosibirsk Regional Clinical Hospital nr. 1 i samarbejde med alle interesserede organisationer.

Opdatering af versionen af ​​kliniske anbefalinger udføres efter behov, men mindst 1 gang om 3 år.

8. Undersøgelse af udkast til protokol til behandling af patienter

Undersøgelse af udkast til protokol til behandling af patienter udføres af specialister, der repræsenterer medicinske organisationer, der ikke er involveret i udviklingen af ​​protokollen.

Udviklerne i brevbrevet stiller de sagkyndige spørgsmål, som han skal svare på, fastsætter tidspunktet for indgivelsen af ​​ekspertudtalelsen, normalt ikke mere end 30 dage fra modtagelsen af ​​protokollen.

I ekspertudtalelsen skal eksperten angive hans efternavn, fornavn. patronymic, arbejdsplads og stilling og giver svar på spørgsmålene i brevet. I tilfælde af uenighed med visse bestemmelser i protokollen tilbyder eksperten sine muligheder med angivelse af de sider og punkter for hvilke der foreslås udskiftninger. Hvis det er nødvendigt at forlænge undersøgelsesperioden, informerer eksperten skriftligt bygherrene om det med angivelse af datoen for afslutningen af ​​undersøgelsen og begrundelsen for udsættelsen. Manglende ekspertudtalelse rettidigt betyder, at eksperten er enig med alle punkter i udkastet til protokol.

Ifølge resultaterne af undersøgelsen udarbejder udviklerne en oversigt over forslag og kommentarer, de trufne beslutninger og deres begrundelser i formularen i tillæg E, færdiggør protokollen.

9. Bilag Bilag A # Bemærk: Ved udarbejdelse af lister over lægehjælp er det angivet:

- i kolonnerne "Kode" og "Navn" - lægehjælp og deres koder i henhold til nomenklaturen for arbejder og tjenesteydelser i sundhedsvæsenet

- i kolonnen "Hyppighed af levering" - hyppigheden af ​​lægehjælp i gruppen af ​​patienter, der er underlagt ledelsen for denne patientmodel: afspejler sandsynligheden for lægehjælp og indtager en værdi fra 0 til 1. Hyppigheden af ​​tildeling svarende til 1 betyder, at alle patienter skal levere denne medicinske en tjeneste mindre end 1 betyder, at lægetjenesten ikke leveres til alle patienter, men kun hvis der er bevis

- I kolonnen "Udførelsesfrekvens" angives det gennemsnitlige antal medicinske ydelser i tilfælde af deres udnævnelse.

Hver patientmodel svarer til visse lister over medicinsk service på to niveauer:

- Hovedlisten er det mindste sæt medicinske ydelser, der leveres til en patient, uanset sygdomsforløbet (hyppigheden af ​​forsyning er 1);

yderligere (anbefalet) liste - en liste over lægehjælp, hvis opfyldelse skyldes kendetegnene ved sygdommens forløb (hyppigheden af ​​at give mindre end 1 er angivet).

Bemærk:

## Bemærk: Hver patientmodel har en liste over lægemiddelgrupper på to niveauer:

1) hovedlisten - det mindste sæt grupper af stoffer, der anvendes i en patient, uanset sygdommens art (angiv frekvensen af ​​at give lig med 1)

2) Supplerende (anbefalet) liste - En liste over grupper af lægemidler, hvis formål skyldes de særlige forhold i sygdomsforløbet (angiver hyppigheden af ​​at give mindre end 1).

* - International Statistisk Klassifikation af Sygdomme og Problemer i forbindelse med Sundhed, X revision ** - Lægemiddelets internationale ikke-proprietære eller kemiske navn og i tilfælde af deres fravær - Lægemidlets handelsnavn *** - Gennemsnitlig daglig dosis **** - Gennemsnitlig valutakurs dosis Lægemidler til medicinsk brug, registreret i Den Russiske Føderation, foreskrives i overensstemmelse med brugsanvisningen for lægemidlet til medicinsk brug og farmakoterapeutisk gruppe på den anatomiske, terapeutiske og kemiske klassificering, som anbefalet af Verdenssundhedsorganisationen, samt under hensyntagen til administrationsmetoden og anvendelsen af ​​lægemidlet. Når der ordineres medicin til medicinsk brug til børn, bestemmes dosis ud fra kropsvægt, alder i overensstemmelse med brugsvejledningen til lægemidlet til medicinsk brug.

2. Formål og anvendelse af lægemidler til medicinsk brug, medicinsk udstyr og specialiserede kliniske ernæringsprodukter, ikke, er tilladt i tilfælde af en medicinsk indikation standard for pleje (individuel intolerance, af helbredsmæssige årsager) ved afgørelsen af ​​den medicinske kommission (del 5 i artikel 37 i Federal lov 21,11 2011 № 323-FZ "på grundlag af den offentlige sundhed i den Russiske Føderation" (Samlede lovgivning i den Russiske Føderation, 28.11.2011, № 48, artikel 6724 ;. 25.06.2012, № 26, artikel 3442)...

1. Øl S. A. Biologi af det forårsagende middel til opisthorchiasis. M., 2005: 336 s.

2. KV Vinogradov. På en ny type Fluke (Distomum sibiricum) i humant lever.

Separat print // Procedurer af Tomsk Society of Naturalists. Tomsk, 1881: 15 s.

3. Yablokov D. D. Opisthorchiasis mand. Tomsk, 1979: 237 s.

4. Bouvard V., Baan R., Straif K., Grosse Y., Sekretan B., El Ghissassi F., Benbrahim-Tallaa L., Guha N., Freeman C., Galichet L., Cogliano V. En anmeldelse af humane carcinogener - Del B: Biologiske agenser // Lancet Oncol. 2009; 10: 321-322. WHO Internationale Arbejdsgruppen for Monografi.

5. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Zolotukhin V. A. Sammenligningsegenskaber ved de kliniske og immunologiske parametre af forskellige kontingenter hos patienter med opisthorchiasis i udbruddet. Meddelelse 2. Urfolk // Med. Parasitologi og parasitter. 1989 sygdomme;

6. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Shuykina E. E. Sammenligningsegenskaber ved de kliniske og immunologiske parametre for forskellige grupper af patienter med opisthorchosis i et hyperendemisk fokus. Rapport 4. Transplacental overførsel af Opisthorchis felineus antigener // Medicinsk parasitologi og parasitter. 1991 sygdom; 3: 42-44.

7. Kuznetsova V. G. Patogenetiske mekanismer og kliniske træk ved virkningerne af overført opisthorchosis: Forfatterens abstrakt. Dis.... doc medicinsk videnskab Novosibirsk, 2000: 31 s.

8. Nikolaev N. I., Nikolaev V. P., Gigilev A. V. Opisthorkhoz. Etiologi, klinik, diagnose, behandling // Russian Parasitological Journal 2005; 5: 23-26.

9. Fingre AI. Kronisk opisthorchosis ud fra en systematisk tilgang. Klinik, diagnose, patomorfose, behandling // Brystkræft 2005; 2: 96-101.

10. Kalyuzhina MI. Tilstanden af ​​fordøjelseskanalerne hos patienter i den resterende periode af kronisk opisthorchiasis: Forfatterens abstrakt. Dis.... Dr. honning. Videnskaber. Tomsk, 2000: 53 s.

11. Svyatenko I. A., Beloborodova E. I. Egenskaber af det kliniske endoskopiske billede af gastroøsofageal reflukssygdom ved kronisk opisthorchias // Siberian Medical Journal 2010; 1: 41-44.

"I generelle teoretiske spørgsmål MEDIALINGISTIK Forklaret til 4 faglige talekommunikation og massemedier I Generelle teoretiske spørgsmål I generelle teoretiske problemstillinger St. Petersborgs statsuniversitet Stratus" Ekstremt n og l og t og massekommunikation »MEDIALINGISTIK Udgave 4 Professionel talekommunikation og massemedier St. Petersburg Indholdsfortegnelse BBK 76.02 M Redigering: S. Gaida ( Opole, Polen), T. Van Dyck (Barcelona. "

"Udenlandske Nonfiction Nonfiction prosa Og redaktionen med S. Averincev, HA Anastasia T. Balashov, YN Zassoursky, DV Zatonskaya AA Klyshko, P. Drankeren, AA FAYNGAR Elias KANETTI Man af vores århundrede Kunstjournalistik Oversat fra tysk Moskva "PROGRESS" 1990 BBK 84.4A K 19 Kompilator og forfatter af forordet d. n. N. S. Pavlova Kommentarer d. F. n. R. G. Karalashvili Kunstner V. B. Gordon Redaktør L. N. Grigorieva I arbejdet med samlingen. "

«Http://horoshoe.info James Dobson Naughty Child En praktisk vejledning til forældre Jeg byder mødt denne bog til min mor, som Gud velsignede med en fantastisk evne til at forstå børn. Hun forstod intuitivt disciplinens betydning og inspirerede mig med mange af de principper, der er skitseret på de følgende sider. Og i øvrigt gjorde hun et enormt arbejde med at vokse mig så enormt. Og alligevel bliver jeg konstant plaget af spørgsmålet: Hvorfor blev min modige mor til. "

"JSC Development Bank of Republikken Belarus godkendt en protokol af bestyrelsen for Bank of Republikken Belarus den 12. juni 2013 № 5 udviklingsstrategi Bank of Republikken Belarus til 2015 Minsk 2013 Indhold 1. Indledning 2. Den nuværende udvikling af aktiviteterne i bankens 2.1. Formål med oprettelse og principper for drift 2.2. Lovgivningsmæssig basis 2.3. Nuværende arbejdsmodel 2.4. Samspil med offentlige myndigheder 2.5. Finansielle resultater og resultater af banken i 2012. "

"FORSKNING SA # 10 / 2013RU, den 29. maj, 2013 Hviderusland og EU: hvordan er aftalen om tilbagetagelse Andrey Eliseev resumé af undersøgelsen er helliget beskrivelsen af ​​essensen af ​​tilbagetagelsesaftaler og analysen af ​​virkningerne af den foreslåede aftale om tilbagetagelse mellem Belarus og Den Europæiske Union. Spørgsmålet om tilbagetagelsesaftale er nøglen til visumlempelse. Baseret på analysen af ​​parametrene for ulovlig migration gennem Belarus 'territorium og en vurdering af effekten af ​​lignende EU-aftaler med Rusland og. "

"LISTE OVER offentliggjort og ligestillet med dem videnskabelige og uddannelsesmæssige værker af Petrov Anatoly Viktorovich № Navn Form Weekend Volumen Medforfattere af værkerne, hendes type arbejdsdata på s. eller c. MONOGRAFI Petrov A.V. Problemer med den præprinterede Gorno-Altaisk: 310/150 Petrova 1. Essentials i ObPANI-systemet, 2007 OP, Dimrazovaniya: monografi / Under KI Triev, ed. AV Petrova. Petrov A.A. Petrov A.V. Måder højere trykt Gorno-Altaisk: 100/201 Sortiyakov 2. uafhængighed og PANI, 2007. "

"Virkningen af ​​mikroorganismer, der forurenser saladsoverfladen på væksten og udviklingen af ​​Listeria monocytogenes Påvirker mikroorganismer. Golozubova Yu.S. Golozubova Y.S. Far Eastern Federal University Far Eastern Federal University Introduktion På nuværende tidspunkt er der samlet en stor mængde beviser, der angiver den grundlæggende mulighed for den saprotrofe eksistens af patogene mikroorganismer i miljøgenstande. "

"Bochkareva O.V. Biblioteker i Solovetsky lejrene Denne artikel er et forsøg på at indsamle oplysninger om årsagerne til dannelsen og skæbnen af ​​biblioteker i Solovetsky lejrene i 1920'erne og 1930'erne som helhed. INDLEDNING II-russiske sovjetkongres den 8. og 9. november 1917 (ny stil) blev dannet af den nye bolsjevikiske regering (den folkekommissærernes råd), der består af tretten kommissærer (1), hvoraf den ene var kommissæren for uddannelse. Sammensætningen af ​​dette kommissariat var medtaget. "

"Sundhedsministeriet for Republikken Kasakhstan Internationale Bank for Genopbygning og Udvikling Rapport om gennemførelsen af ​​projektet" Technology Transfer og institutionelle reformer i Kasakhstan sundhedssektoren "for 2012 Institut for Strategisk Udvikling sundhedsministerium for Republikken Kasakhstan republikanske Center for Health Development Project Implementation Support Team rapport om projektet" Teknologioverførsel og institutionel reform c. "

RUSSISK FEDERATION AF OJSC "SURGUTNEFTEGAZ" Surgut Forsknings- og Designinstitut SurgutNIPIndeling strukturel enhed Ex. Slam pit på legeplads WELLS Verkhnenadymskoye (SOUTHERN) Lyantorskii, Fedorovskiy, CHANATOYSKOGO, SOUTH Vatlorskoye, SOUTH MYTAYAHINSKOGO, SOUTH CHANATOYSKOGO, Yuganskaya-17, WEST Vatlorskoye, Rogozhnikovskoye, ØSTLIGE LYAMINSKOGO, højde, WEST NYALINSKOGO, WEST -TUMAN, ROGOZHNIKOVSKY 4, VOGOZHNIKOVSKY 5, LYAMINSKY 23. "

Veda Journal nr. 4 "At vide" betyder at kende indholdet af Veda Journal nr. 4: · HVORDAN SKAL DU GØRE TILBAGESKRIVELSE AF REPARATIONEN AF APPARATET;) HVAD ER REVISIONEN; LÆSERENS RESERVER; Kalka - AVATAR SIDSTE · Næste · vedisk civilisation af gamle civilisationer · EARTH indsejling i en alder af guldalderens · Forudsigelser om den gyldne alder KANALISERING · · · tempel fred til verden HARMONY · vediske astrologi og Yajna VEDA sthapati · · LOVE. "

"EA, 2011, № 6 © Е.А. Okladnikova LISTE OVER GRUNDLÆGGENDE VIDENSKABELIGE ARBEJDE Bøger 1. Mystiske ansigter i Asien og Amerika. Novosibirsk.: Science, 1979, s. 136.2. Petroglyphs of Elangash River Valley (syd for Altai Mountains). Novosibirsk: Nauka, 1979. P. 137 (i samarbejde med A. P. Okladnikov, V. D. Zaporozhskaya, E. A. Skorynina). 3. Petroglyphs of Gorny Altai. Novosibirsk: Science, 1980. 140 s. (i samarbejde med A.P. Okladnikov, V.D. Zaporozhskaya, E.A. Skorynina) 4. анкankır-Köl petroglyffer. Altai. Elangash. Novosibirsk: Science. "

"Evening News Digest 2015/10/22 NYHEDER KASAKHSTAN Nursultan Nazarbayev: X Forum intellektuelle i SNG-landene vil bidrage til at fremme værdier som fred Senatet vedtaget en lov om offentligt ansatte i den offentlige forvaltning Kasakhstan vil indføre et nyt lønsystem - S.Ahmetzhanov. 4 Kasakhstan at gennemføre 90% af monopolbekæmpende lovgivning i Euratom N.Aldabergenov Radostovets: hæve afgifter på produkter fra Kina ramt virksomheder Kazkosmos RK lovgivning vil være ansvarlig for overvågning. "

"B. LITTSLLAN MNILSHMNOE af PIB B. En X D M I N G En sjov og underholdende O tal og figurer Underholdende Matematik af enhver art på det antal, geometriske form På Oversættelse fra tyske publikationer og ottende udgave IB Pogrebysskii stat og PUBLISHING F GI K OH-ATEM ATI H ESC TIL LITERATUR MOSKOV 1963 L 6 UDC 510 DR. WALTHER LIETZMANN Lustiges UND MERKWURDIGES YON Zahlen UND FORMEN Allerlei UNTERHALTUNGSMATHEMATIK von den Zahleh von den GEOMETRISCHEN Formen INDHOLD Forord. "

"Rapport om selvundersøgelsen af ​​BASILT - FENUPS filial i Tynda den 10. april 2014.1. Generel information om den pædagogiske tilrettelæggelse af Baikal-Amur State University of Railway gren af ​​føderal stat budgetmæssige uddannelsesinstitution af højere faglig uddannelse "Far Eastern State Transport University" i Tynda er en separat strukturel enhed i delstaten budgetmæssige uddannelsesinstitution for videregående uddannelse. "

"Om godkendelse af organisationen og gennemførelse af uddannelses- og metodisk, videnskabeligt og metodisk arbejde bekendtgørelse fra ministeren for undervisning og videnskab i Republikken Kasakhstan dateret November 29., 2007 N 583. Registreret i Ministeriet for Republikken Kasakhstan Justice December 13, 2007 N 5036 Fodnote. Titlen er i ordlyden af ​​ordren. Republikken Kasakhstans uddannelsesminister og videnskab dateret 07.07.2015 nr. 488 (træder i kraft efter dagen for den første officielle offentliggørelse). I overensstemmelse med afsnit 25 i artikel 5 i republikkens lov. "

"Delstaten uddannelsesinstitution for videregående uddannelse" Krasnoyarsk State Agrarian University "forordninger om tilrettelæggelsen af ​​den pædagogiske proces med brug af e-læring og fjernundervisning teknologier Krasnoyarsk GAU FGBOU i Krasnoyarsk GAU-SMC-P-7.5.1-2015 Indholdsfortegnelse 1 2 Generelle vilkår og definitioner 3 Funktionel og organisatorisk struktur af universitetet SEDO. 4 Undervisningsmæssig og metodologisk støtte til uddannelsesprocessen p. "

"MAIS YAMRASCH Merkez ASIYANYN dispenser RESPUBLIKALARY MTSSCHARIBYA ILLYARINDYA (1941-1945 Ci-illyar) Dyars vyasaiti Azrbaycan Respublikas Thsil Nazirinin 2014/09/12-c il tarixli 1246 №li mri il apa tvsiy olunmudur. Bak - Mt.Mykuyu, jeg elsker dig, jeg er glad, og du kan gøre det om morgenen. Biachramov, AMEA-nu A. Bakykhanov adyn Tarikh. "

"A. Kogan Institut for orientalske studier, RAS (Moskva) Nogle problemer i Kashmir dialekter Artiklen udforsker genetiske forhold af litterære Kashmir og fire dialekter, spredt ud over Kashmir-dalen. Tidligere blev disse dialekter ofte klassificeret som Kashmir, men argumenterne til fordel for en sådan klassificering var ofte ikke overbevisende. Forfatteren konkluderer, at 2 dialekt - Siraj og rambani - er ikke kun Kashmiri, men Dard så godt. "