Differentiel diagnose af obstruktiv gulsot

Mekanisk gulsot skal differentieres primært fra suprahepatisk (hæmolytisk) og intrahepatisk (parenkymal) gulsot.

Differential diagnose af obstruktiv gulsot med hæmolytisk gulsot - sidstnævnte forekommer som et resultat af den intense nedbrydning af røde blodlegemer eller deres umodne forstadier med en øget dannelse af ukonjugeret bilirubin. Dens udvikling fremmes af hæmolytiske gifter, bakterielle toksiner, medicin, transfusioner, der er uforenelige med gruppen og Rh blod, autoimmune lidelser, hyperfunktion af celler i reticuloendothelialsystemet, primært milten, i primær og sekundær hypersplenisme. De mest karakteristiske tegn på hæmolytisk gulsot er citron-gul farve på huden, normal eller lidt forstørret lever, splenomegali. Mørk urin og mørk afføring (øget koncentration af urobilin og stercobilinogen), anæmi med reticulocytose og leukocytose; forhøjede niveauer af frit bilirubin og serumjern med normal alkalisk phosphatase- og transaminaseaktivitet.

Differentiel diagnose af obstruktiv gulsot med intrahepatisk gulsot - sidstnævnte skyldes nedsat hepatocytfunktion og som følge heraf en stigning i koncentrationen af ​​konjugeret bilirubin i serum. Huden af ​​patienter med saffron-gul farve indledningsvis med en rubin og på et senere tidspunkt - med en gullig grøn skygge. Leveren er forstørret, tæt, smertefuld på palpation (viral hepatitis) eller reduceret og smertefri (levercirrhose). Milt forstørret. En stigning i ESR, direkte og indirekte bilirubinindhold, er transaminaseaktivitet fundet i blodet (især i viral hepatitis). Serumjernkoncentrationen er normal eller lidt forhøjet, og protrombin reduceres. I urinen øgede indholdet af urobilin og urobilinogen signifikant. Bilirubinuri er intermitterende.

Differentiel diagnose af obstruktiv gulsot

Hovedmekanismerne for lidelser i pigmentmetabolismen i forskellige typer gulsot er vist i fig. 45-6. Af hensyn til øget bilirubin skelnes de følgende sorter af dette syndrom.

Fig. 45-6. Mekanismer af pigmentmetabolismeforstyrrelser

Typer af gulsot:

  • hæmolytisk,
  • parenkymatisk,
  • mekanisk.
Hemolytisk gulsot opstår på grund af den accelererede nedbrydning af erythrocytter med dannelsen og ophobningen af ​​store mængder indirekte serum bilirubin, med manglende evne til leverenzymsystemer til at sikre yderligere omdannelse af overskydende pigment. Årsagen til disse forhold kan være forgiftning, forgiftning, motion, store hæmatomer mv.

Parenchym gulsot. Der er en primær læsion af levercellerne, hvilket fører til forstyrrelse af biokemiske transformationer af bilirubin i leveren (indfangning af leverceller og konjugation) og dets indtrængning fra blodet ind i galdekapillarerne. Parenchym gulsot påvises også i godartet hyperbilirubinæmi (Gilbert, Crigler-Nayar, Dabin-Johnson-Rotor syndromer etc.) forårsaget af fermentopatier. Disorders af pigmentmetabolismen (konjugering af bilirubin) hos disse patienter er forbundet med arvelig enzymmangel (glucuronyltransferase). Anvendelsen af ​​hepatotoksiske lægemidler (paracetamol, hankønneekstrakt, etc.) betragtes som årsagen til nogle former for erhvervet fermentopati. Lignende varianter af gulsot opdages ofte hos unge. De kræver ambulant opfølgning uden indlæggelsesbehandling, men kan være årsagen til diagnostiske fejl, som bidrager til uhensigtsmæssig behandlingstaktik, op til og med urimelig laparotomi.

Mekanisk gulsot. Fløden af ​​galde i mavetarmkanalen er svækket. I fanebladet. 45-1 viser de mest informative kliniske anamnestiske og laboratoriedata, der gør det muligt at differentiere forskellige typer gulsot.

Tabel 45-1. Differentielle diagnostiske kriterier for gulsot

Mekanisk gulsot, dens differentialdiagnose og behandling

Problemet med diagnostik og behandling af sygdomme, der forårsager mekanisk gulsot, er af stor interesse både for kirurger og læger fra alle andre specialiteter. Dette skyldes det faktum, at hyppigheden af ​​sygdomme ledsaget af gulsot generelt og især mekanisk ikke falder. De utilfredsstillende resultater af behandling af gulsot skyldes:
manglen på viden om kliniske symptomer hos praktiserende læger,
signifikant øget diagnostiske evner i moderne medicin,
Forkert valg af diagnostisk program eller
Forkert fortolkning af resultaterne.
Som bekendt er alle gulsot opdelt i mekanisk, parenkymal og hæmolytisk. Syndrom af obstruktiv gulsot er et af hovedtegnene for obstruktion af ekstrahepatiske galdekanaler af forskellige etiologier. Disse kan omfatte:
tumorer (kræft i bugspytkirtlen, kræft i FS, choledochus eller duodenal cancer, Klakkine tumorer, metastaser i hepatoduodenal ligament),
cholelithiasis (choledocholithiasis, Bouveret og Mirizz syndrom, postcholecystectomy syndrom),

sjældne sygdomme som gallekanalernes strenge, skleroserende cholangitis, indurativ capita pankreatitis, papillitis, stenosis af Vater-brystvorten eller iatrogene skader i den fælles galdekanal, eksotiske årsager som opisthorchiasis eller ascoridiasis osv.

Obstruktiv gulsot er en meget farlig tilstand, da det kan forårsage:
til hepatisk eller nyre leverfejl
purulent cholangitis eller cholangitisabcesser i leveren;
sepsis;
galde cirrhose.
Derfor kræver de akutte diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger.

Kort kliniske komplikationer:
PN eller PPN. Dette udtryk er kollektivt. Til dato er mere end 500 leverfunktioner blevet beskrevet af fysiologer. Der er ingen præcis definition af PN, accepteret af alle. Per definition E.I. Halperin er en mismatch mellem kroppens behov og levers evne. PN syndrom forekommer som regel som følge af iskæmi af hepatisk og renal parenchyma. I patogenesen af ​​dens vigtige rolle hører ikke kun karakteren for skader på hepatocytter (degeneration, nekrobiose, nekrose), men også til faktoren for hjerneskade, hvilket i vid udstrækning bestemmer sværhedsgraden af ​​sygdommen. Hjerneskade er forbundet med akkumulering i blodet af forskellige cerebrotoksiske stoffer: primært ammoniak, svovlholdige aminosyrer, mælkesyre etc. skelnes:
hyperakutiske forløb af akut nyresvigt (0-7 dage fra starten af ​​gulsot); akut (8-28 dage); subakut (29 dage - 12 uger).
Resultatet af PN kan være hepatisk koma.
PPN er klinisk præget af svaghed, svaghed, døsighed, stigende gulsot, et fald i diurese, endog anuria. Sværhedsgraden af ​​PN korrelerer med sværhedsgraden af ​​gulsot.
Purulent cholangitis er en konstant følgesvend af okklusive og stenotiske læsioner af ekstrahepatiske galdekanaler. Sværhedsgraden af ​​symptomer på cholangitis afhænger af sværhedsgraden af ​​de morfologiske forandringer af kanalerne. Katarrhal og fibrinøs cholangitis manifesteres sædvanligvis af feber, isterisk, moderat smerte i den rigtige hypochondrium. Akut purulent obstruktiv kolangitis kan erhverve en lynstrøm med udvikling af chok, akut nyresvigt, den allerførste dag.
Abscess cholangitis med dannelsen af ​​en række små (1-2 mm i diameter) eller separate store abscesser i leveren viser en lille smerte i den rigtige hypokondrium, kulderystelser med en høj temperaturkurve (om morgenen 37 ° C om aftenen 39-40 ° C), leverforstørrelse, smerte på palpation, hyperleukocytose.

Diagnose og differentiel diagnose af årsagerne til obstruktiv gulsot.
Baseret på generelle kliniske undersøgelser (palpation, percussion og auscultation) og historisk tagning er det ekstremt svært at diagnosticere den korrekte tumor. Kliniske tegn som epigastriske smerter, vægttab, appetitløshed kan hjælpe med at mistanke om en tumor på zhelku-scenen, men de er ikke specifikke, og selv i kombination med ændringer i nogle laboratorieindikatorer (anæmi, nedsat albumin, øget ESR) tillader ikke korrekt diagnose.
DIAGNOSE
Diagnosen af ​​pancreatoduodenale organer er forbedret markant i de seneste årtier. Dette skyldes primært den omfattende introduktion af intraskopiske undersøgelsesmetoder: ultrasonografi, fibrogastroduodenoskopi, computeret og magnetisk resonansbilleddannelse, selv om der ikke er nogen fuldstændig tilfredshed med de eksisterende diagnostiske metoder. Derfor fortsætter søgningen med nye forskningsmetoder, en rationel kombination af tidligere kendte metoder, nye diagnostiske algoritmer, forbedring af gamle diagnostiske metoder: fra ikke-invasiv til invasiv, fra screeningsmetoder til højt specialiserede.
For det første står diagnostik af pancreatoduodenal cancer med ultralyds screening, hvor værdien er vanskelig at overvurdere. I løbet af de sidste 15-20 år er denne undersøgelse blevet udgangspunktet for enhver diagnostisk algoritme. Det imponerer med sin enkelhed, ikke-invasivitet, muligheden for at opnå flere sektioner, udfylder sikkerheden for patienten. Moderne udstyr baseret på gråskala princippet gør det muligt at diagnosticere bugspytkirteltumorer i 95% af tilfældene. Men ultrasonografi har en ulempe: jo mindre tumor er, desto mindre følsomme er denne diagnostiske metode. Tumorer mindre end 2 cm i diameter og metastaser mindre end 1 cm er dårligt visualiseret. Dens evner er også begrænsede til at evaluere resultaterne af kirurgisk behandling og diagnose af tilbagefald.
En ultralyddiagnose af tumoren er etableret, når man identificerer de vigtigste og indirekte echografiske tegn på denne patologi. Ofte er der en lokal forøgelse i hovedet af bugspytkirtlen ved tilstedeværelsen af ​​en fuzzy begrænset neoplasma af heterogen struktur og lav echogenicitet. Af de ekstra tegn registreres hyppigst hypertension oftest, mindre ofte - udvidelse af Wirsung-kanalen og endnu mindre ofte duodenostase. Baseret på stigningen i diameteren af ​​de intrahepatiske og ekstrahepatiske galdekanaler kan man indirekte dømme årsagen og placeringen af ​​blokken. Hvis der ved ultralyd ikke er bekræftet koledocholithiasis, så er det hos ældre patienter næsten sikkert en tumor i det pancreatoduodenale område.
I de seneste år, at en ny generation af anordninger til endoskopisk ultralyd, så hold det ved at indføre sensorer i duodenum, og selv ind i hulrummet i den fælles galdegang og Wirsung strømning ved fibrogastroduodenoscopy, eller i bughulen under laparoskopi eller under laparotomi i lumen af ​​den øvre mesenteriske og portåre.
Endoskopisk ultralyd udføres med en enkelt enhed, der kombinerer en ultralydsensor og fiberoptisk optik; væv af de omgivende organer, skibe og lymfeknuder undersøges fra lumen i maven, duodenum, choledochus og Wirsung kanal inden for en radius på 80 mm. Endoskopisk ultralyd demonstrerer tilstrækkeligt typen, lokaliseringen og sværhedsgraden af ​​galdeobstruktion. Dette er den mest nøjagtige metode til at detektere små tumorer; Metoden gør det muligt at bestemme væksten af ​​tumoren i portalvenen og bestemme dens resektabilitet. Intraduktiv ekkografi gør det muligt at diagnosticere "kræft in situ" for at differentiere mellem en tumor og virsungolithiasis, for at bestemme placeringen af ​​sten i kanalen og deres størrelse. Intraoperativ ultralyd giver mulighed for at vurdere tumoren umiddelbart efter eksponering af bugspytkirtlen, for at udføre målrettet punktering eller biopsi.
Men ultralydstudier har en fælles ulempe - lav informativitet med intestinal pneumatisering eller emfysem i det fremre abdominale vægvæv.
LABORATORIUM DIAGNOSTISKE METODER
Det bør straks understreges, at laboratoriediagnose er obligatorisk, men ikke afgørende for anerkendelse af pancreatoduodenal cancer. Det kommer ned på differential diagnosen gulsot, identifikation af leverfunktion, men tillader ikke at etablere en aktuelt diagnose.
I komplekset af biokemiske prøver er det vigtigste den undersøgelse af pigmentmetabolisme baseret på bestemmelse af bilirubin i blodet. For obstruktiv gulsot af både tumor og anden genese er hyperbilirubinæmi op til 150-200-300 μmol / l (og undertiden højere) karakteristisk, hovedsagelig på grund af den direkte fraktion af bilirubin, dvs. forbundet med glucuronsyre. Men med længerevarende - mere end 1-1,5 måneder - og intens gulsot på grund af degenerative ændringer i levercellerne, kan indirekte bilirubin også øges. Definitionen af ​​bilirubin (urobilin) ​​i urin og i fæces (stercobilin) ​​har ringe betydning for diagnosen.
En ret præcis metode til bestemmelse af tilstanden af ​​hepatisk parenchyma er bestemmelsen af ​​serumtransferaseaktivitet (ACT, ALT), alkalisk phosphatase, gammaglutamin-transpeptidase og lactatdehydrogenase. For differentialdiagnosen af ​​akut hepatitis beregnes De Rytis-koefficienten (AST / ALT-forholdet), hvoraf et fald, hvoraf under 1,0 er karakteristisk for viral hepatitis. Med obstruktiv gulsot bemærkes det, at GGTP-aktivitet øger mest af alt - med 20 gange, mindst af alt - LDH-aktivitet - med 1,5 gange, og AP-aktivitet øges signifikant.
Obligatorisk laboratoriediagnose er bestemmelse af blodsukker. Dette kan indirekte angive endokrin pankreatisk insufficiens, som nogle gange ledsager tumorprocessen, hvor der kan være en tendens til at udvikle moderat anæmi og en stigning i ESR.

SEROLOGISK DIAGNOSTIK er baseret på undersøgelsen af ​​tumormarkører, som ifølge litteraturdata oftest bruger kulhydratantigenet CA 19-9, når følsomheden af ​​denne metode i bugspytkirtelcancer når 95%, specificitet 87%. I diagnosen og den dynamiske observation anvendes også antigen CA 242 og cancer embryonalt antigen - CEA. Niveauet og CA 19-9 og C 242 afhænger ligeledes af sygdomsstadiet (på tumorens størrelse). Oncomarkers kan anvendes i alle stadier af behandlingsprocessen: i screening, diagnose, prognose bestemmelse og overvågning. På den anden side! En signifikant effekt på niveauet af for eksempel CA 19-9 udøves af vedhæftende gulsot på grund af et fald i dets metabolisme i leveren.

FIBROGODRODUODENOSKOPIYA er en uundværlig diagnostisk metode, især i tilfælde af mistænkt kræft i brystvorten og duodenalsåret. Undersøgelse af tarmen via et duodonoskop giver dig mulighed for straks at etablere en nøjagtig diagnose af kræft i vaternippel eller duodenalt sår, implantere en tumorbiopsi og morfologisk undersøgelse. Ved kræft i bugspytkirtlen kan indirekte tegn på en tumor identificeres - manglen på galde i tarmens tarm, deformitet og / eller infiltration af tarmvæggen; og direkte tegn på tumorsprøjtning af tarmvæggene og sårdannelsen. I nogle tilfælde med FGD'er. Den umiddelbare eliminering af obstruktiv gulsot er mulig enten ved at agere tumoren eller ved endoskopisk suprapapillær koledokoduodenostomi. Men for små pankreas tumorer og koledokus tumorer FGDS oftest ikke bringe væsentlig information.

CYTOLOGISK FORSKNING duodenalindhold, galde og pancreasjuice kan undertiden kontrollere diagnosen, men indsamlingen af ​​galde og jo mere pancreasjuice er forbundet med betydelige tekniske vanskeligheder.

COMPUTER TOMOGRAPHY er en meget følsom og specifik metode til diagnosticering af pancreatoduodenal cancer. Men denne metode til forskning er tilrådeligt at udføre først efter ultralyd og FGS for strenge indikationer.
Forberedelse til CT-scanning komplementeres ved kontrasterende mave-tarmkanalen og samtidig ved intravenøs administration af 40,0-76% urografi. Den vigtigste CT scan - tegn på en tumorproces i bugspytkirtlen er:
en stigning i kirtlens størrelse; fokal ændring i densiteten af ​​dens væv; grovhed af konturer; atrofi af kædelens distale del; tegn på obstruktion af choledochus og Wirsung-kanalen; fravær af parapancreatiske og intraorganiske fedtlag; stigning i regionale lymfeknuder.
Røntgencomputertomografi gør det muligt at visualisere tumorer på 2 cm eller mere i diameter og samme størrelse af metastaser i leveren. I forbindelse med differentialdiagnose af tumorvækst og kronisk pancreatitis, bør det bemærkes, at for pancreatitis typisk uhomogen struktur af hele (eller næsten hele) af prostata, kan densiteten af ​​hvilken nå 30-50 Hounsfield-enheder, en ensartet stigning i prostata volumen, i det mindste - atrofi af sin væv. Det specifikke symptom på kronisk pankreatitis er påvisning af mange små forkalkninger i parenchyma og hovedpankreatisk kanal samt tilstedeværelsen af ​​små pseudocytter.
CT-scanninger kan foretages som tilstanden af ​​styremetode i bugspytkirtlen efter operationen til stående drainages i virsumgovom kanal: En væsentlig positiv faktor KG er mulighed for at udforske kirtlen og retroperitoneale rum, selv med tyktarmen pneumatization og negativ - begrænsning til forskning på patientens vægt, når Dette reducerer opløsning af metoden.

MAGNETISK RESONANCE TOMOGRAFI er baseret på at opnå information baseret på virkningen af ​​nuklear magnetisk resonans med en ændring i magnetfeltgradienten med yderligere computerbehandling af resultaterne. MR gør det muligt at vurdere ikke blot den tilstand i bugspytkirtlen, men også de omkringliggende organer og bløddele, som regel svært at studere: retroperitoneal væv, lymfeknuder, blodkar, ledbånd hepatoduodenal elementer. Det skal især bemærkes, at ifølge det demsitometriske (telehistologiske) billede er det muligt at foretage en præcis morfologisk diagnose af en tumor, for eksempel adenocarcinom. Denne metode er meget god og lovende med hensyn til differentiel diagnose mellem tumorer, pankreascyster og kronisk pankreatitis. Med MR kan du få et billede af et stykke i bugspytkirtlen, både i vandret og i front- og lodret plan og forskellige aksiale fremspring. Samtidig skaber tilstedeværelsen af ​​nogle fremmedlegemer i det undersøgte område, for eksempel en søm søm efter anvendelse af vævssymaskiner, betydelig indblanding, og dette interfererer med visualisering af testkroppen.

X-ray-kontrastmetoder for diagnose omfatter en lang række undersøgelser, der tager sigte på at afklare arten af ​​den patologiske proces og dens lokalisering. Det vides at obstruktiv gulsot og nogen tid efter udladningen lider udskillelsesfunktionen af ​​leveren. Derfor er sådanne metoder som infusions- og oral cholegrafi (dvs. ekskretionsmetoder for forskning) i denne periode ikke informative.
Afslapning duodenography undersøgelse tyder tarmen efter indtagelse aerona atropin eller når dele af lindring af slimhinden og tarm sløjfer kan antage tilstedeværelsen af ​​brysttumor-hoved, papilla Vateri og mest kolon. Røntgenstråler af tumoren er:
indsnævring eller udvidelse af hesteskoens duodenum
ændre dens lumen; fortrængning af maven;
kompression af den tværgående tyktarm.
Manglen på ændringer i duodenografi tyder på behovet for yderligere søgninger. Indikationerne for duodenografi er for tiden ret snævre - tilstedeværelsen af ​​en duodenal stenose klinik.
En ekstremt vigtig og informativ diagnosemetode er retrograd kolangiopancreatografi, hvis anvendelse i klinisk praksis har udvidet mulighederne for diagnosticering af bugspytkirtelduodenal cancer kraftigt. I dette tilfælde er det tilrådeligt at kontrast selektivt med den kanal, der er nødvendig for at få oplysninger. Med RPGH er det muligt at identificere den distale grænse for skaderne på Wirsung kanal og choledochus; men denne manipulation kan være kompliceret af akut pankreatitis og skal udføres i henhold til strenge indikationer.
Transkutan transhepatisk cholecysto (cholangio) grafik har de samme mål; at RPHG, men kontrastiruete "proksimal del af galde træet Når end CHCHHG kan bedømme tilstanden af ​​de intrahepatiske galdegange, og med obstruktiv gulsot, kan denne undersøgelse være afsluttet dræning kanaler To punkter CHCHHG -.. dræne galde træet og kontrasterende - er udføres på forskellige tidspunkter, og en kontrastundersøgelse (fistulografi) kan udføres efter eliminering af gulsot eller for eksempel efter laparoskopisk cholecystostomi.
Choledoch stump form; niveauet af dets "brud", dets længde samt ændringer i de intrahepatiske kanaler i kombination med andre diagnostiske metoder gør det muligt at bestemme årsagen til obstruktionen af ​​koledokusens terminale del. Efter fistulografi kan udvikle eller styrke cholangitis, så det er tilrådeligt at udføre direkte på tærsklen til kirurgisk indgreb.

RADIOIZOPOTNOE RESEARCH (scintigrafi) i forbindelse med intravenøs administration af radioaktive lægemidler at frembringe et billede i bugspytkirtlen til differentialdiagnose mellem inflammatoriske, benigne og maligne sygdomme samt levermetastaser er iodisotoper anvendes til diagnose, indium, guld, technetium, og selen; enten udføres en lever- og pancreasscanning med to isotoper og en "subtraktion" af leverbilledet eller en scintigrafi af se-methionin eller en scintigrafi på et gammakamera udføres. Denne diagnostiske metode er generelt karakteriseret ved en meget stor strålingsbelastning på kroppen, som kan sammenlignes med den halvårlige eller årlige tilladte maksimumsrate og især i bugspytkirtlen. I betragtning af den betydelige vanskelighed med at tolke scan og scintigrammer, denne metode. Diagnostik kan ikke være en reference. Derudover produceres S-methionin i øjeblikket ikke af industrien. På grund af ovenstående omstændigheder var det ikke bredt spredt og er kun af interesse fra et historisk perspektiv.

ANGIOGRAFIEN supplerer undersøgelseskomplekset for at identificere arkitektonikken af ​​arterielle skibe, især deres unormale placering, for at bestemme forholdet mellem en tumor og store vener, især overlegen mesenterisk og portal. Til dette formål kan celiaci og meenericografi udføres direkte og indirekte splenoportografi. Den diagnostiske værdi af angiografi er direkte afhængig af tumorens størrelse. Så med tumorstørrelser op til 5 cm i diameter var informationsindholdet 55% og mindre end 2 cm i diameter - kun 14%. Dette er en kompleks diagnostisk metode.

BIOPSY under kontrol af ultralyd og CT giver dig mulighed for at verificere sygdommen og præcis justere kirurgiske taktikker. Men på grund af den lille mængde materiale taget fra tumoren opstår der vanskeligheder ved studiet af biopsi materiale. Anvendelsen af ​​superthin Chiba nåle til perkutan biopsi forbedrer situationen noget. Måske en biopsi af tumoren i bugspytkirtlen og gennem fiboduodenoskopets kirurgiske kanal. En komplikation af punktering kan være akut pancreatitis.

LAPAROSCOPY kan forfølge både diagnostiske og terapeutiske mål. Undersøgelse af leveren, galdeblæren, hepatoduodenal ledbånd, direkte undersøgelse af bugspytkirtlen, optagelse af ascitisk væske, materiale til histologisk undersøgelse - dette er en ufuldstændig liste over diagnostiske foranstaltninger til etablering af den aktuelle og morfologiske diagnose. Og den tekniske mulighed for at pålægge laparoskopisk cholecystostomi tillader at eliminere galdehypertension og dermed forhindre en sådan forfærdelig komplikation som leversvigt. Men denne invasive diagnosemetode er begrænset efter tidligere kirurgiske indgreb i mavemusklerne, og nogle patienter kan ikke tolerere anvendelsen af ​​pneumoperitoneum.

Intraoperativ kolodokosis er et uundværligt studie i choledokræft, det spiller en afgørende rolle i differentialdiagnosen mellem godartede og ondartede koledoktumorer, da det tillader biopsi og koledocholithiasis. Selvom det er Hold og forlænger operationens tid, betaler det sig med en klar diagnose og et klart valg af kirurgiske taktikker.
Valget af et kompleks af diagnostiske undersøgelser afhænger af medicinsk institutioners udstyr. Samtidig skal det understreges, at selv om alle diagnostiske metoder skal vurderes ud fra kriteriet "omkostningseffektivitet", bør man altid stræbe efter at få den mest komplette information om arten af ​​den patologiske proces. Vi mener, at følgende algoritme bidrager til dette.

Præoperativ forberedelse
Præparativ forberedelse bør begynde straks efter diagnosen og årsagen til obstruktiv gulsot. Metoder, omfang og forberedelsestid bestemmes af sygdommens art. Dens hovedmål er at fjerne så meget som muligt gulsot, udmattelse, nedsættelse af forgiftning, normalisering af forskellige skift i homeostase og i sidste ende forebyggelse af postoperative komplikationer.
Selv palliative kirurgiske indgreb hos patienter med langreatoduodenal cancer er forbundet med en høj grad af operationel risiko, og obstruktiv gulsot tager ofte karakteren af ​​den vigtigste uafhængige sygdom. Derfor bør dets eliminering overvejes inden for de samme hastende forhold som en operation til akut intestinalt behov eller arrestation af renal kolik.
Principperne for infusionsterapi og lægebehandling er forholdsvis standard og velkendte, men det bør dog understreges, at det kun er til fordel for baggrunden for losning af galde systemet - det ledende forbund af præoperativ forberedelse. Grundlæggende behandling omfatter:
intravenøs administration af 5-10% glucoseopløsning op til 1,5 liter om dagen, som energisubstrat, for at genoprette glycogenreserven i leveren for at forbedre leverets afgiftningsfunktion;
intravenøs administration af protein- og aminosyreblandinger, salt- og polionopløsninger, plasma, albumin, protein, hepatosteril, vamin, reopoliglukina for at genoprette nedsatte leverfunktioner
Udnævnelsen af ​​vitaminer fra gruppe "B", fedtopløselige vitaminer - A, K, D, E, der ikke absorberes fra tarmens lumen på grund af manglen på galde i det;
recept på "leverbeskyttelsesmidler" - methionin, lipokain, vitohepat osv., som forbedrer blodcirkulationen i leveren og regenerering af levervæv;
udnævnelsen af ​​trental, pentoxofelin og actovegin til forbedring af redoxprocessoren og hepatocytterne;
Udnævnelsen af ​​Essentiale som kilde til essentielle aminosyrer og phospholipider;
Udnævnelsen af ​​Vicasol - provitamin "K" for at øge syntesen af ​​prothrombin og forebyggelsen af ​​cholemic blødning;
administration af glutaminsyre, der binder ammoniak og fjerner det gennem nyrerne for at forhindre leversvigt, L-arginin;
antibiotika til purulent cholangitis (rifaximin, vancamycin, erythromycin, metronidozon);
aminoglycosider (neomycin, monomitsi) er kontraindiceret på grund af nefrotoksisk virkning.

Dekompression af galde systemet. Den to-trins metode til behandling af obstruktiv gulsotssyndrom, som komplicerer forløb af tumorer i pancreatoduodenalområdet, er i øjeblikket bredt anerkendt blandt de fleste kirurger. Hovedopgaven for første fase er eliminering af gulsot. Indførelsen af ​​minimalt invasive metoder til lindring af galdehypertension i klinisk praksis gør det muligt at forberede patienter til kirurgisk indgreb med minimalt traume. Ved sådanne fremgangsmåder "aflæsning" af galdeveje omfatter laparoskopisk og perkutan cholecystostomy, gepatoholangiostomiya perkutan, endoskopisk sphincterotomi, stontirovanie fælles galdegang.
Valget af en af ​​disse metoder bestemmes primært af niveauet af obstruktion af galdevejen, medicinsk institutioners udstyr, tilgængeligheden af ​​kvalificeret personale, patientens tilstand og tilstedeværelsen eller fraværet af tegn på generalisering af processen og ascites. Det er tilstrækkeligt til nøjagtigt at bestemme niveauet for galdeltræets blok, i de fleste tilfælde tillader ultralyd. Dens data er udgangspunktet for at bestemme en mulig metode til dekompression af galde systemet.
I nærvær af obstruktion på niveauet af Vateri-brystvorten for at undersøge det, tyder de på fibroduodenoskopi. Når en tumorlæsion er bekræftet, udføres suprapapillær koledokoduodenostomi. Ofte efter denne manipulation begynder galde at strømme ind i tarmen under pres. Hvis tumoren spredes til den intraduodenale del af den fælles galdekanal, bliver galdestrømmen ikke genoprettet. I sådanne tilfælde, efter at have udført ERCP, er det tilrådeligt at ty til choledoch stenting. Den endoskopiske metode til dekompression i form af stenting af tumorobstruktion zone kan også forsøges ved mere proksimale blokniveauer. Som en måde at genoprette den naturlige passage af galde, er retrograd stenting et alternativ til kirurgi hos patienter med høj operationel risiko og / eller tegn på generalisering af tumorprocessen.
Når ultralyd tegn på blokken på hovedet af pancreas og tilstedeværelsen af ​​et forhøjet niveau af galdeblæren ofte kan producere enten laparoskopisk eller perkutan transhepatisk cholecystostomy ultralyd - kontrol. Hvis vi sammenligner disse metoder med hinanden på traematichnosti, dybden af ​​bedøvelse, muligt at udføre dræning af galdeblæren, når han ikke er til fordel for det - under ribben bue, hvor der er klæbende proces efter tidligere gennemført operationer på øverste etage af bughulen, derefter CHCHHS åbenbart er at foretrække. Vanskeligheder ved implementering af PCE under ultralyd - styret kan forekomme, når størrelsen på "sengen" er lille; galdeblære eller dårlig visualisering.
Perkutan gepatoholangiostomiya udført ved den proximale galdevejene blok, når hævelse strækker sig til eller at hepaticocholedochus bifurkationsbetingelser eller egenkapitalinstrumenter kanaler, og også på niveauet for de distale læsioner i tilfælde, hvor galdeblære "off", eller efter tidligere gennemført kolecystektomi. Denne manipulation udføres under ultralyd eller røntgen fjernsynskontrol, og kan udføres i form af ekstern eller ekstern intern drænning. I sidstnævnte tilfælde udføres dræning, hvis det lykkes, gennem obstruktionsområdet til det distale galdeveje eller tolvfingertarmen, og således genoprettes den naturlige passage af galde. Efter ekstern intern dræning hos patienter med tegn på tumorgeneralisering kan der udføres antegrad endobiliær protese, hvilket vil lindre patienten fra en lignende virkning, men meget mere traumatisk åben indgreb.
Selvfølgelig er kirurgisk cholecystostomi og dannelsen af ​​biliodigestive anastomoser ikke udelukket fra arsenalet af galdehypertensioneliminering. Men i hvert fald er det nødvendigt at stræbe efter den mindst traumatiske indgriben, idet man husker at det skal være sikkert, ikke øge risikoen for den kommende operation, ikke føre til klæbningsprocessen, og vigtigst af alt - hurtigt eliminere endotoxæmi.
Reinfusion af galde bør fortrinsvis udføres i lumen i duodenum gennem en tynd sonde. For første gang, to eller tre dage efter losning, er galen giftig på grund af dets høje ammoniakindhold, og i disse dage er tilbagevenden til mave-tarmkanalen uhensigtsmæssig. Flowhastigheden af ​​gald per dag er sædvanligvis fra 0,5 til 1,5 liter, men ofte efter dekompression kan den nå 2-3 liter. Al udskilt gald skal returneres til tarm til forebyggelse af Acholia! Kun med en kategorisk afvisning af at udføre en tynd sonde ind i tolvfingertarmen kan du få lov til at drikke galde og beskytte maveslimhinden med omsluttende præparater.
Egentlig terapi er et af elementerne i præoperativ forberedelse. "Ifølge litteraturdata anses dets anvendelse for at blive vist hos 30-40% af patienterne, der allerede har anden grad af hepatocerebral insufficiens under betingelser med hæmatynamisk stabilisering og bevarelse af nyrefunktionsfunktionen i:
hyperbilirubinæmi, 150 μmol / l og mere;
laboratorieindikatorer - en stigning i ACT og ALT 4 gange eller mere, en stigning i alkalisk fosfatase med 5 gange eller mere, en stigning i molekyler med gennemsnitsvægt med 2 gange eller mere.
Som præoperativt præparat udføres plasmaferese - 2-4 sessioner med et interval på 2-3 dage, og volumenet af plasma eliminering i en session er ikke mere end 500-800 ml. Med udtalt kolestase anvendes plasmaudvekslingsmetoden:
i 1 session - 40% af volumenet af cirkulerende plasma;
til 2 sessioner - op til 70% af mængden af ​​cirkulerende plasma;
til 3 sessioner - mere end 70% af volumenet af cirkulerende plasma;
i 4 sessioner -100% af volumenet af cirkulerende plasma i kombination med plasmasorption på fibrøse sorbenter.
I mere alvorlige nødsituationer, f.eks. Ved akut cholangitis, når der er behov for hurtig forberedelse, udføres behandlingen umiddelbart før operationen. I disse tilfælde foretrækkes en behandling med hæmosorption, hvilket eliminerer metabolitterne mere effektivt. Gentagen hæmosorption fører til skade på blodlegemer og ødelæggelsen af ​​proteinsubstrater, til truslen om blødning under operationen.
Disse afgiftningsmetoder kan udføres i postoperativ periode med progression af leversvigt, purulent cholangitis, svær pankreatitis og omfattende suppuration af det postoperative sår.
En generel kontraindikation for efferent terapi er hæmoragisk syndrom og patientens agonale tilstand.

Enterosorption. Ekstrakorporeale afgiftningsmetoder i kroppen er begrænset af de kendte ulemper og høje omkostninger ved det udstyr, der anvendes til dette. Der er næsten ingen kontraindikationer for enterosorption, bortset fra parese af mave-tarmkanalen. Det bestikker sin enkelhed og høj clearance af toksiske metabolitter. Ifølge litteraturen er 2-3-dagers enterosorption lig med 1 hemosorptionssession. Anvendes til enterosorption medicin er billige og tilgængelige. Disse omfatter carbonforbindelser - carbol, waulen, polyphenan, siliciumorganiske forbindelser - aerosil, forbindelser baseret på polyvinylpyrrolidon - enterosorb, enterodez; Polysorb i en daglig dosering på 80-100 kubikcentimeter. Enterosorption reducerer signifikant niveauet af bilirubin, kreatinin, middelmolekylære peptider.

Valget af varigheden af ​​kirurgisk behandling bestemmes af kliniske og laboratoriemæssige kriterier, stabilisering af primært indikatorer for pigmentmetabolismen, et fald i virkningerne af endotoksæmi, samt en forbedring i appetit og søvn. Den omtrentlige periode med præoperativ forberedelse er 2-3 uger fra behandlingsstart. Et fald, såvel som en forkortelse af denne periode, kan påvirke resultatet af kirurgisk behandling negativt.

Kirurgisk behandling.
Hurtig adgang skal give minimalt traume, et optimalt overblik over galdevejen og muligheden for manipulation af de omgivende organer. Efter vores mening er disse krav opfyldt af median laparotomi fra xiphoidprocessen og 5-6 cm under navlen.
Med kolelithiasis kompliceret af koledocholithiasis, kan fjernelse af sten fra choledochus være meget svært, ligesom kolecystektomi selv. Indstillinger for at gennemføre operation kan være følgende:
holktsistodistavnye anastomoses;
supraduodenal koledokopitomi
choledochoduodenostomy;
transduodenal papilusfineterotomi;
ydre dræning af galdekanalerne.

Mest foretrukket er indførelsen af ​​anastomosen på den Route-deaktiverede tarmsløjfe:
rekonstruktiv kirurgi på galdekanalerne;
gennemskiftelig transhepatisk dræning;
Volcker dræning.

Afslutningen af ​​operationen - kun i fuldstændig mangel på galde og blodsæk.

Ved behandling af kræft i organerne i pancreatoduodenalzonen er det nødvendigt at løse både rent onkologiske og specifikke problemer forbundet med denne lokalisering af tumoren. Hidtil er den primære behandling for kræft på disse steder kirurgisk, og valget af en kirurgisk metode afhænger af mange faktorer:
primær lokalisering af tumoren
forekomsten af ​​tumorprocessen
histologisk struktur, vækstform og graden af ​​differentiering af tumoren;
graden af ​​operationel risiko afhængigt af dysfunktionen af ​​forskellige organer og systemer forårsaget af tumorprocessen, gulsot, comorbiditeter, alder og andre faktorer;
graden af ​​dysfunktion i bugspytkirtlen efter operationen
forventet levetid efter operationen.

1. Lokalisering af en tumor i kræft i organerne i pancreatoduodenalzonen er af stor betydning, hvilket i høj grad bestemmer frekvensen af ​​resectabilitet (fra 45% i kræft i den store duodenale papilla til 8-13% på andre kræftsteder).
2. Spredning af tumoren såvel som lokalisering af processen påvirker ikke kun frekvensen af ​​resectabilitet, men også valget af fremgangsmåden for palliativ manual. Lokal spredning af tumoren ud over bugspytkirtlen (bortset fra spiring i tolvfingertarmen og distale afdeling af choledochus) kan betragtes som en kontraindikation for radikale operationer. Den læsion af krogformet proces af kirtlen, som regel udelukker resektion. Fjernmetastaser eller metastaser i lymfeknuderne i det proximale hepatoduodenale ledbånd, portalen eller inferior vena cava, mesenteri af det tværgående tyktarm eller aorta er en kontraindikation for radikal kirurgi. Valget af typen af ​​operation påvirkes af patientens generelle tilstand. Ældre patientalder, langvarig gulsot, alvorlige comorbiditeter, især kardiovaskulær, pulmonal, diabetes og fedme er kontraindiceret til radikal kirurgi. Af alle de listede generelle kontraindikationer til radikale operationer indtager gulsot det førende sted. Alvorligheden af ​​patientens tilstand stiger i forhold til graden og sværhedsgraden af ​​gulsot, som skal tages i betragtning ved valg af en driftsmetode.
3. En radikal operation for kræft i bugspytkirtlen, stor duodenal papilla og den distale fælles galdekanal bør betragtes som gastropancreatoduodenal resektion og for kræft i bugspytkirtlen - total pankreathektomi. dvs. operationer er altid forbundet med en høj risiko for at udvikle intra- og postoperative komplikationer samt en krænkelse af sekretoriske og endokrine funktioner i kirtlen. Spørgsmålet om kompensation for pancreasfunktioner er meget kompleks, derfor skal disse faktorer også tages i betragtning ved valg af en metode til brug både med hensyn til dens volumen og i forhold til inddragelsen af ​​resten af ​​bugspytkirtlen i fordøjelsesprocessen. Valget af driftsmetode for galdeblærecancer afhænger også af forekomsten af ​​tumorprocessen og patientens generelle tilstand, dvs. fra tilstedeværelsen af ​​generelle kontraindikationer.
4. Ordinær choleciocectomi kan betragtes som ret radikalt kun i tilfælde af kræft, som ved en histologisk undersøgelse af en fjern galdeblære blev opdaget efter operationen. Hvis operationen kan makroskopisk diagnosticere en galdeblærers tumor, bør den allerede suppleres ved fjernelse af galdeblæren. Når tumoren vokser ind i blærens serøse overtræk, bør operationen suppleres med en kil-resektion af det tilstødende leverenvæv. Når proksimal kræft i de ekstrahepatiske galdekanaler er lokaliseret, kan resektion af kanalen være den eneste radikale operation (en afstand er ikke mindre end 1 cm fra tumorkanten) med fjernelse af lymfatisk apparatur i regionen af ​​det hepatoduodenale ledbånd og dannelsen af ​​en anastomose mellem leverkanalen og mavetarmkanalen.
5. Ifølge nogle forfattere kan der i tilfælde af kræft i den store duodenale papilla, hvis tumoren ikke er gået ud over organets grænser, transduodenal papillektomi udføres eller en af ​​varianterne af udvidet papillektomi. Og tilstedeværelsen af ​​duodenal cancer er allerede en indikation for duodenektomi.

Den lave procentdel af resektion, store tekniske vanskeligheder og høj risiko for at udføre radikale operationer er årsagerne til, at de fleste kirurger foretrækker at udføre palliative interventioner for kræft i organerne i pancreatoduodenalzonen, selvom tumoren kan fjernes. Desuden er palliativ kirurgi på et bestemt stadium, form for vækst og alder hos patienten den eneste mulige type kirurgisk hjælp.
Palliativ kirurgi har følgende mål:
eliminering af gulsot
forbedring af tarmindholdets gennemgang
inklusion i fordøjelsen af ​​galde og bugspytkirtelsaft
smertelindring.
Den vigtigste rolle her tilhører skabelsen af ​​at skelne mellem typer af biliodigastriske anastomoser. Men når en tumor er placeret i den proksimale galdekanal, er en sådan operation ikke altid mulig, og i sådanne situationer er det nødvendigt at ty til ekstern fjernelse af galde eller rekanalisering af hovedkanalerne i afløb af forskellige typer.
Den hurtige udvikling i de senere år af teknologiske fremskridt inden for medicin har ført til udviklingen af ​​en ny type palliativ kirurgi for kræft i organerne i pancreatoduodenalzonen: endoskopisk papillosphincterotomi for kræft i den store duodenale papilla, distale fælles galde og bukspyttkjertel; X-ray endobiliary interventioner i kræft i de proximale ekstrahepatiske galdekanaler. I de senere år er metoden til kryokræftning af pankreas tumorer blevet udviklet i forsøg og er blevet anvendt i praktisk medicin. Krydeforstyrrelse af tumoren kan reducere smerte og forårsager også devitalisering af tumorceller. Måske kan krydeforstyrrelsen af ​​bugspytkirteltumorer muligvis være valget til lokaliserede tumorer hos patienter med svære comorbiditeter, når risikoen for gastropancreatoduodenal resektion eller total pankreatisk ektomi forekommer ekstremt høj.
Den yderligere udvidelse af operationens rækkevidde kan imidlertid ikke efterspørgslen efter en ny type operation ikke påvirke patienternes forventede levetid, selv tilsyneladende efter radikale operationer. Derfor er forsøg på lægemidler og strålingseffekter på tumorer i pancreatoduodenalzonen ret naturlige.

I øjeblikket er kemoterapeutisk behandling af pancreatoduodenal cancer under udvikling, og til praktisk anvendelse kan ingen af ​​behandlingsregimerne anbefales, selvom ifølge nogle forfattere kombinationen af ​​mitomycin C, streptozotocin og 5-fluorouracil er mest effektiv til kræft i bugspytkirtlen.

Metoder og strålingsbehandlinger udvikles også. Strålebehandling af inoperabel kræft i bugspytkirtlen lindrer smerter og 2,5 gange forlænger patienternes liv i forhold til palliative operationer. Men det optimale til strålebehandling er en kombination af en tidligere udført operation med dannelsen af ​​en biliodigastrisk anastomose med efterfølgende bestråling til SOD 50-70 g. Ifølge nogle udenlandske forfattere bør den kombinerede behandling (radikal kirurgi + postoperativ adjuverende strålebehandling) anvendes mere bredt til behandling af operable former for kræft i bugspytkirtlen og større duodenal papilla.

For at evaluere resultaterne af behandling af kræft i organerne i pancreatoduodenalzonen bør baseres på mange faktorer: tumorens størrelse, dens histologiske struktur, graden af ​​anaplasi, dybden af ​​invasionen. Således i tilfælde af galdeblærers kræft, observeres de værste resultater under spiring af et serøst blæredæksel af en tumor, især i dårligt differentierede kræftformer. Infiltrerende tumorvækst, dens lavdiffus struktur samt metastaser i regionale lymfeknuder forværrer prognosen for kræft i bugspytkirtlen betydeligt.

Derfor er en af ​​måderne til at forbedre resultaterne af behandling af pancreatoduodenal cancer rettidigt: sen behandling af patienter til lægehjælp, langvarig observation af dem før indlæggelse på grund af fraværet af patognomoniske symptomer i sygdommens tidlige stadier, med udvikling af gulsot urimeligt lang undersøgelse af patienter på infektiøse hospitaler.

På nuværende tidspunkt varierer 5 års overlevelse efter tilsyneladende radikale operationer ifølge forskellige forfattere fra 0 til 14% i kræft i bugspytkirtlen og fra 24 til 50% i kræft i den store duodenale papilla. Den gennemsnitlige forventede levetid for galdeblærekræft og ekstrahepatiske galdekanaler er kun måneder.

Diagnose og behandling af obstruktiv gulsot

Gulsot er et symptomkompleks, der er kendetegnet ved en forøgelse af indholdet af bilirubin i blodet. Dens ledende funktion er en ændring i hudtone og slimhinder. De kan være orange eller lys citron farve. Gulsot observeres hos både voksne og nyfødte. Hos spædbørn i den første uge af livet har den en fysiologisk oprindelse, da den udvikler sig på grund af den massive ødelæggelse af føtal hæmoglobin.

En af de forskellige gulsotarter betragtes som en mekanisk form. På baggrund af gallsten sygdom er det registreret i 40% af tilfældene, og i tumorer i lever og bugspytkirtlen - i 95%.

Årsagen til ictericity (orange farve) af integumentet er akkumuleringen af ​​bilirubin i vævene. Det syntetiseres fra hæmoglobin, som frigives fra ødelagte røde blodlegemer (sidstnævnte lever i ca. 120 dage).

Bilirubin, der kombineres med proteiner, transporteres af blod til hepatocytter (leverceller). På dette stadium har den en ubundet (fri eller indirekte) formular. Her er det i kontakt med glucuronsyre, som gør det muligt at være forberedt til udnyttelse, hvorefter den passerer ind i en direkte form og med galde udskilles i tarmen. Med afføring udskilles bilirubin i form af sterilogenogen. På grund af absorption i blodbanen udskilles den delvist i urinen og giver den en mørk gul farvetone.

Hvad er obstruktiv gulsot?

Obstruktiv eller mekanisk gulsot er en konsekvens af en overtrædelse af udstrømningen af ​​galde gennem galdevejen. Årsagen til dette kan være en tumordannelse, cyste, calculus og adhæsioner, der dannes i postoperativ periode. I betragtning af mekanismen for udviklingen af ​​patologi kaldes den også ekstrahepatisk cholestase.

Sværhedsgraden af ​​gulsot afhænger af sværhedsgraden af ​​hyperbilirubinæmi, hvis stigningshastighed skyldes årsagen til sygdommen. Således med den fuldstændige obstruktion af galdevejen kan den daglige stigning nå 40 μmol / L. Der er følgende grader af sværhedsgrad:

  • lys, når niveauet af bilirubin er i området fra 50-85 μmol / l;
  • moderat stigning til 170 μmol / l;
  • tunge højere score.

Sværhedsgraden af ​​icteric farvning af huden afhænger af koncentrationen af ​​bilirubin, såvel som blodtilførslen til vævene. Farven på sclera ændres først - derfor undersøger lægen først de slimede øjne.

Årsager til obstruktiv gulsot

Alle årsagerne til den mekaniske form af gulsot kan opdeles i godartet, hvilket med rettidig behandling ikke forårsager uoprettelige forandringer i hepatobiliærkanalen såvel som ondartet, hvilket fremkalder et kompliceret forløb af patologi. Den første gruppe omfatter:

  1. ar (adhæsioner) dannet i den postoperative periode, som indsnævrer lumen i galdevejen;
  2. skleroserende cholangitis;
  3. inflammatorisk infiltration, klemningskanaler;
  4. parasitære cyster (echinococcosis);
  5. uregelmæssigheder i udvikling af galdeveje
  6. gallsten sygdom, når en stor calculus blokerer kanalens lumen.

Hvad angår de ondartede årsager, omfatter de:

  1. primære tumorer;
  2. metastaser, som er dannet som følge af spredning af kræftceller fra hovedkræftcentret.

I mangel af lægehjælp og bevarelse af obturation (blokering) af galdekanalerne, får huden gradvist en grønlig tone som følge af omdannelsen af ​​bilirubin til biliverdin. Derefter ændres farven til bronze, hvilket angiver forsømmelsen af ​​den patologiske proces.

Hvilke typer gulsot er der?

Diagnose hjælper med at fastslå sygdommens årsag og form. Der er flere typer gulsot, hvoraf separationen er en provokerende faktor:

  • mekanisk (subhepatisk). Navnet på denne formular angiver "lokalisering" af årsagen. Patologi udvikler sig på grund af fuldstændig eller delvis overlapning af galdevejen. Dette kan observeres i nærvær af cyster eller tumorer i bugspytkirtlen, gallsten sygdom, skleroserende cholangitis samt adhæsioner, hvor indsnævring af kanalerne forekommer. Tilstedeværelsen af ​​blokken fører til blære overløb med galde og dets absorption i blodbanen;
  • parenkymal (hepatisk) type er en konsekvens af hepatitis eller cirrose. I de fleste tilfælde bliver patologien årsag til viral infektion eller giftig skade på kirtlen. Blandt provokerende faktorer er alkoholisme, mononukleose, leptospirose, en septisk tilstand, forgiftning med svampe eller kemiske forgiftninger værd at fremhæve. Hertil kommer, at hepatitis kan udvikle sig på grund af langvarig brug af giftige lægemidler i store doser. Dette gælder for cytostatika, nitrofuraner, antikonvulsiva midler, antibakterielle lægemidler og antidepressiva. Grundlaget for udviklingen af ​​sygdommen er en metabolisk lidelse og pigmenttransport, som forårsager døden af ​​hepatocytter og ophobning af galde (kolestase). Som et resultat af ødelæggelsen af ​​leverceller frigøres bilirubin i blodbanen, som ledsages af hudens hudløshed.
  • suprahepatisk form. Grundlaget for dets forekomst er hæmolysen af ​​røde blodlegemer. En stigning i hæmoglobinniveauet sker som et resultat af massiv destruktion af røde celler mod baggrunden af ​​miltsygdomme (hypersplenisme af primær eller sekundær oprindelse). Desuden kan årsagen være hæmolytisk anæmi, autoimmun eller arvelige sygdomme. Udseendet af lys citronfarvet hud på grund af manglen på mulighed for at behandle hele mængden af ​​indirekte bilirubin i leveren.

Symptomer på obstruktiv gulsot

At mistanke om patologi er ikke så svært. Diagnostisering af gulsot forårsager ingen særlige vanskeligheder, da sygdommen har typiske symptomer. Først og fremmest lægger lægen opmærksomheden på farven på patientens slimhinder og hud. De erhverver en lys gul eller orange farvetone. Selv i fase af fysisk undersøgelse kan du tage antagelser om sygdommens form.

Gulsot klinikken indeholder også tegn på leverdysfunktion:

  1. dyspeptiske lidelser, der er udtrykt ved kvalme, opkastning og tarmlidelse (diarré);
  2. ømhed i leveren, der udstråler til den epigastriske region
  3. kløe;
  4. dårlig appetit
  5. vægttab
  6. hypertermi;
  7. fækal blegning;
  8. utilpashed;
  9. kulderystelser;
  10. kropssmerter
  11. mørk urin.

Under den fysiske undersøgelse afslørede hepatomegali (en stigning i leveren) såvel som kolesterolplaques på øjenlågene.

Differential diagnostik

Mistænker gulsot hos en patient, lægen skal foretage en diagnose mellem sygdommens former. Dette kræver en grundig objektiv undersøgelse, analyse af anamnesiske oplysninger samt yderligere undersøgelse.

Glem ikke om falsk gulsot, som udvikler sig som følge af akkumulering af caroten i huden. Det er rigeligt i gulerødder, græskar og citrusfrugter. Dens væsentligste forskel er bevarelsen af ​​scleraens normale farve.

Diagnose af obstruktiv gulsot udføres med suprahepatiske og parenkymale former. Nedenfor er en oversigt over hovedfunktionerne.