Årsager, symptomer og behandling af hæmolytisk gulsot

Hemolytisk gulsot er en speciel slags symptomkompleks med gulsotfarvning af huden, øjensklera og slimhinder hos mennesker forårsaget af et højt niveau af nedbrydning af røde blodlegemer i blodet og uregelmæssig bilirubindannelse, som leveren simpelthen ikke er i stand til at behandle. Hvorfor opstår dette syndrom, hvordan man opdager og behandler det? Du kan læse om dette og mange andre ting i vores artikel.

årsager til

Hemolytisk type gulsot kan være det primære problem med medfødt eller erhvervet natur såvel som en følge af en række sygdomme og syndromer. Hemolytisk gulsotssyndrom skyldes direkte overdreven dannelse af bilirubin fra nedbrydning af røde blodlegemer eller deres umodne forgængere.

En sund persons lever er i stand til at behandle og ekstrahere dette stof i galde næsten 4 gange mere, end det producerer alene. I tilfælde af et 5-6 gange overskud af tærsklen forbliver overskuddet imidlertid i blodet, hvilket fremkalder udseendet af karakteristiske symptomer på hyperbilirubinæmi.

Årsager til dannelsen af ​​primær syndrom:

  • Erythroblast hos nyfødte;
  • Mikrospherocytisk anæmi af arvelig type;
  • Shunt hyperbilirubinæmi af den primære art;
  • Post-transfusion akut anæmi.

Negative faktorer for forekomst af sekundære former for hæmolytisk gulsot:

  • Maligne tumorer
  • Croupøs lungebetændelse;
  • Addison-Birmere sygdom;
  • Septisk endokarditis;
  • malaria;
  • Lungeinfarkt;
  • En række hepatiske læsioner;
  • Virkningerne af toksiner og nogle stoffer - sulfonamider, arsen, trinitrotoluen, fosfor, hydrogensulfid mv.

Ifølge nylige undersøgelser er hæmolytisk anæmi i nogle tilfælde forårsaget af autoimmune lidelser og er forbundet med den enzymatiske defekt af røde blodlegemekomponenter på det biokemiske niveau. Symptomatiske og idiopatiske former for denne type patologi manifesteres ofte i virusinfektioner, bindevævspatologier, lymphosarcomaser og kroniske former for lymfocytisk leukæmi.

Symptomer på hæmolytisk gulsot

Hemolytisk gulsot er karakteriseret ved følgende grundlæggende symptomer:

  • Mild eller moderat yellowness af sclera i øjne, hud og slimhinder
  • Signifikant forstørret milt;
  • Lidt forstørret lever;
  • Sjældent smurt smerte syndrom ved uklart lokalisering i de fleste tilfælde, bortset fra galdeblærens beregning (så er smerten lokaliseret i leveren og kan have en skarp abrupt natur i form af anfald).
  • Anæmi af moderat sværhedsgrad med bleg hud;
  • Fekal mørk farve på grund af øget koncentration stercobilin.

I de tidlige og mellemste faser af patologiudvikling giver ikke visuelle og instrumentelle forskningsmetoder uklare resultater - en integreret differentieret tilgang og de mest nøjagtige analysedata er nødvendige, hvilket gør det muligt at opdage symptomkomplekset selv og grundene til dets dannelse.

diagnostik

De vigtigste analyser omfatter undersøgelser af den generelle og biokemiske sammensætning af blod, urin, coprogram, leverfunktionstest, punkteringsbiopsi, cholecystogram samt et ultralydstudie med det formål at finde sten i galdekanaler og tilstødende organer og systemer.

De vigtigste argumenter, der støtter den hæmolytiske type gulsot og giver mulighed for at lave en foreløbig diagnose:

  • Hyperbilirubinæmi med en indikator på 80-86 mmol / l og forekomsten af ​​ubundet bilirubin;
  • Den erotrocytes osmotiske resistens reduceres, deres levetid forkortes;
  • Analyser viser en udtalt reticulocytose i blodets periferi, mens funktionelle leverforsøg er oftest inden for det normale område;
  • Urin indeholder en høj koncentration af urobilin, mens bilirubin er fraværende.
  • Cal indeholder en høj koncentration af stercobilin;
  • På cholecystogrammet ses synlige sten, som bekræftes ved ultralydsundersøgelse, også sommetider er der kalkulære kalkulatorer;
  • På biopsi påvises sekundære former for leverhemosiderose.

Hemolytisk gulsot behandling

Procedurerne afhænger af den specifikke årsag til hæmolytisk gulsot. Som regel er der i de fleste tilfælde ikke behov for genoplivning, og terapi er koncentreret på sin konservative del.

Typiske behandlingsmuligheder:

  1. Korpuskulære biokemiske defekter af erythrocytter - splenektomi udføres;
  2. I autoimmune former af den ovenfor beskrevne gulsot bliver kortikosteroider grundlaget for behandlingen;
  3. I tilfælde af anæmi - indførelsen af ​​vitamin-mineralske komplekser og hormonbehandling
  4. Milt tumorer - fjernelse af organet
  5. Ved septisk endokarditis - brugen af ​​smalspektret antibiotika rettet mod destruktion af et specifikt bakteriemiddel.

Prognosen for yderligere genopretning af patienten varierer også stærkt nok og afhænger af form af hæmolytisk gulsot - fra meget gunstigt med primær shunt hyperbilirubinæmi til betingelsesmæssigt negativ i tilfælde af autoimmune patologier og hæmoglobulinopatier.

Ernæringsregler og kost

Uanset hvilken type hæmolytisk gulsot og årsagen til dets forekomst, anbefales alle patienter at følge en diæt. Dens vigtigste postulater er:

  • Begrænsede kalorier (højst 2500 Kcal pr. Voksen pr. Dag) og et fald i forbruget af mættede fedtstoffer, simple kulhydrater og proteiner;
  • Fraktionær ernæring i små portioner 5-7 gange om dagen;
  • Moderat temperatur af færdige måltider i området fra 20 til 60 grader;
  • Damp eller kogning, i sjældne tilfælde, bagning.

Med kost er det ønskeligt at opgive brugen af ​​fede kød og fisk, røget kød, marinader, saucer, krydderier og krydderier, cremer, muffins, mel og gærprodukter, friskbrød, sure grøntsager, frugt og bær, sodavand, stærk kaffe, te og kakao såvel som alkohol.

Du kan inkludere i den daglige ration af magert kød og fisk, fedtfattige mejeriprodukter og fermenterede mejeriprodukter, herunder oste og smør (vegetabilsk og animalsk protein), æg, korn, pasta af hård hvede, uaktuelle brød, uøste grøntsager, frugter og bær, juice, gelé, stuvet frugt, vild rose og cikorie.

Funktioner af hæmolytisk gulsot hos nyfødte

Hemolytisk gulsot hos nyfødte er en speciel type symptomkompleks, der først identificeres og beskrives detaljeret i 1600'erne. Den nøjagtige årsag blev etableret meget senere - i 1941 viste mange laboratorieundersøgelser, at årsagen til dannelsen af ​​syndromet er rhesus-inkompatibilitet mellem mor og barn.

Patologien af ​​massedistributionen af ​​erytrocytelementer dannes på grund af en direkte immunforstyrrelse i blodgruppen. Komponenterne i plasmaet og de dannede elementer af fosteret bestemmes af moderens organisme som fremmed, henholdsvis antistoffer begynder at blive fremstillet på dem, som let trænger ind i hæmatoplacentalbarrieren i livmoderen.

Umiddelbart efter fødslen udvikler den intravaskulære hæmolyse af erytrocytter hurtigt i nyfødte, hvilket medfører mange negative symptomer (fra en forstørret lever med milt til inflammatoriske processer, anæmi og forstyrrelse af grundlæggende biokemiske indekser), der ofte truer sundhed og liv i mangel af øjeblikkelig kvalificeret hjælp.

Moderne medicin bruger 2 hovedmetoder til behandling af hæmolytisk gulsotssyndrom hos nyfødte:

  1. Lysbehandling. Den nyfødte er anbragt i en inkubator, hvor den konstant bestråles med lys. Under sin indflydelse bliver den ubundne form af bilirubin meget hurtigt neutraliseret og udskilles i urinen. Samtidig lukkes øjnene og kønsorganerne fra eksponering. Varigheden af ​​arrangementet afhænger af intensiteten af ​​hæmolytisk gulsot, normalt er det 1-3 dage;
  2. Blodtransfusion I alvorlige tilfælde kan lægen med kritiske værdier af bilirubin i blodet hos en nyfødt sammen med alvorlig anæmi og symptomer på toksisk hjerneskade beslutte at erstatte blodtransfusion gennem navlelven, som på meget kort tid kan fjerne det akkumulerede galpigment i ultrahøj koncentration fra krop baby.

Forebyggende foranstaltninger til forebyggelse af forekomsten af ​​sådan patologi omfatter:

  1. Generel kvinders sundhed og obligatorisk registrering på familieplanlægningscentret;
  2. Indførelsen af ​​antireshemimmunoglobulin umiddelbart efter barnets fødsel
  3. Amning umiddelbart efter fødselsprocessen for at forbedre udgangen af ​​den oprindelige afføring. Overskydende bilirubin udskilles også med mekonium.

gulsot

Forekomsten af ​​gulsot er altid forbundet med hyperbilirubinæmi og forekommer i en række sygdomme, men med skader på lever og galdeveje - dette er et af de vigtigste og typiske symptomer.

Gul farvning fremstår først i serum. Hvis du har mistanke om gulsot (for eksempel hvis epidemisk hepatitis mistænkes), tag 10 ml blod fra en vene og lad det være i et reagensglas. Efter et stykke tid vil et gulfarvet flydende lag være synligt over blodproppen af ​​blodet. Efterhånden som den patologiske proces udvikler sig, ses gul farve på scleraen, i tungenes frenul og på den bløde gane, så bliver hele huden gul og intensiteten af ​​gulsot kan være forskellig i samme grad og varigheden af ​​bilirubin i kroppen. Sidstnævnte er forbundet med tykkelsen af ​​det subkutane fedtlag, udviklingen af ​​muskler. Med kunstigt lys (med undtagelse af "dagslys" lamper) kan gulsot ikke detekteres.

Med en ensartet icteric farvning af huden kan forskellige nyanser af gulsot observeres. Det kan være citron-gul, rødlig, grønlig (som følge af overgangen af ​​bilirubin deponeret i huden til biliverdin), grågrøn, der bliver sort. Den såkaldte sorte gulsot er karakteristisk for en lang galdeopbevaring, oftest på grundlag af kræft i galdevejen. Den enkleste metode til at bestemme graden og dels typen af ​​gulsot er en laboratoriemetode til bestemmelse af bilirubin i blodet (se Ehrlich diazoreaction). Differentiel diagnose af gulsot kræver brug af en række laboratorie-, radiologiske, radiotracer og andre teknikker (se Lever, forskningsmetoder).

Der er hæmolytisk, hepatisk og mekanisk gulsot (figur 9-11).

Fig. 9. Obstruktiv gulsot (kræft i bugspytkirtlen). Fig. 10. Parenchym gulsot. Fig. 11. Hemolytisk gulsot. Under hver figur er farven på urin (a) og fæces (b) angivet.

Hemolytisk gulsot (synonym: suprahepatisk, urobilinisk) er resultatet af overdreven dannelse af bilirubin med øget blodforstyrrelse i kroppen.

Forekommer med hæmolytisk anæmi (se), samt sepsis, lungebetændelse, Addison's sygdom - Birmera, malaria, forlænget septisk endokarditis, med forgiftning med hæmolyseforgiftninger (se hæmolytiske giftstoffer).

Hudfarve med hæmolytisk gulsot citron-gul farve. Patienterne er mere blege end gule. Antallet af ledig bilirubin (se) i blodet er moderat forhøjet. Gulsot ledsages ikke af kløe. Det kan være bølgeagtig. Bradycardi er normalt fraværende. Ved alvorlig anæmi kan systolisk murmur høres. Leveren er normalt ikke håndgribelig, nogle gange kan den forstørres. Funktionstest ændres ikke. Milten er normalt forstørret. Pigment sten kan danne, og det kliniske billede af gallsten sygdom forbinder (se). I undersøgelsen af ​​urin registrerer et højt indhold af urobilin, og bilirubin er fraværende. I afføring - højt indhold af stercobilin. I undersøgelsen af ​​blodhypokrom type anæmi, et fald i den osmotiske resistens af røde blodlegemer og en positiv Coombs reaktion (se Coombs reaktion).

Hepatisk gulsot (synonym: parenkymal, hepatocellulær) observeres med læsioner af det infektiøse eller toksiske levervæv. Hvis levercellen er beskadiget, reduceres den funktionelle evne til at udskille bilirubin fra blodet til galdevejen.

I undersøgelsen af ​​blodserum findes et øget indhold af bundet og frit bilirubin. Bilirubin og galdesyrer forekommer i urinen, deres antal vokser gradvis. Mængden af ​​stercobilin i fæces reduceres. På højden af ​​levergulsot er der ikke urobilin i urinen og stercobilin i fæces. Duodenalt indhold er misfarvet. Da gulsot falder i urinen, fremkommer urobilin, mængden af ​​bilirubin i blodet begynder at falde; duodenal indhold og fæces erhverver normal farve. Et karakteristisk træk ved denne type gulsot er forandringen i alle funktionelle leverprøver. Den mest følsomme test for diagnosticering af levergulsot er bromsulfaleintesten.

Den mest typiske kliniske manifestation af levergulsot er gulsot i epidemisk hepatitis (se epidemisk hepatitis).

Mekanisk gulsot (synonym: subhepatisk, kongestiv, obstruktiv) opstår som følge af lukning af den hepatiske eller fælles galdekanal (sten, tumor, komprimeret udefra, såsom en svulst i bugspytkirtlen). På grund af tilstedeværelsen af ​​en mekanisk obstruktion i galdekanalerne stiger trykket i det overliggende galde, forstyrres udskillelsen af ​​bundet bilirubin i galde canaliculi. Galdehuller udvides, brud. Leverceller er fyldt med galde, og det kommer ind i lymfesprækker og blod.

Med mekanisk gulsot øges hudens isterfarve gradvist. Med fuldstændig obstruktion af galdevejen er afføring misfarvet, stercobilin er fraværende, urin er farven på sort øl, indeholder store mængder bilirubin, og urobilin er fraværende. Et øget indhold af bundet bilirubin, kolesterol, galdesyrer detekteres i serum, og aktiviteten af ​​alkalisk fosfatase stiger. Gulsot ledsages af kløe, bradykardi. Leveren er forstørret Nogle gange er der fundet et positivt symptom på Courvosier - Terrier (en udbredt galdeblære er palperet). Udtalte overtrædelser af funktionelle leverprøver observeres sædvanligvis ikke.

Med langvarig mekanisk gulsot opkøber huden en grågrøn farve, nogle gange forekommer hæmoragiske udslæt forbundet med mangel på K-vitamin og ændringer i vaskulærvæggen. Absorption af fedtopløselige vitaminer (A, D, K), kalciumaftag, samt fordøjelsen af ​​kød og fedt i tarmene er svækket.

  • Gulsot hos gravide og hos børn
  • Differentiel diagnose af gulsot

    Hvordan man ændrer farven på urin og afføring med gulsot

    Fargen af ​​afføring med gulsot har en tendens til at ændre sig drastisk. Dette skyldes forøgede leverenzymer og kroppens manglende evne til at fjerne toksiner i tide. Udviklingen af ​​gulsot er forbundet med en række provokerende faktorer, der er baseret på krænkelse af galdevejsfunktionerne. Efterhånden som patologien skrider frem, diagnosticeres indlysende symptomer på sygdommen, herunder en ændring i den naturlige skygge af fæces og urin. Ifølge intensiteten af ​​farve specialist bestemmer sværhedsgraden af ​​sygdommen.

    Hvorfor ændrer urinfarvet?

    Det stof, der produceres af leveren, kaldet bilirubin, er ansvarlig for skyggen af ​​urin. Denne komponent er hovedkomponenten i galde eller galdepigment. Det dannes under den komplekse kemiske proces for opdeling af hæmoglobin og andre stoffer, der findes i leveren. Nedbrydningsprodukter akkumuleres i galden og elimineres fra kroppen sammen med resten af ​​toksinerne. Dette er en kontinuerlig proces, men i modsætning til det funktionelle formål med leveren er akkumuleringen af ​​farlige komponenter fastgjort.

    Bilirubin findes i humant blod i små mængder. Eventuelle afvigelser fra normen indikerer udviklingen af ​​patologiske processer, især fejl i leveren og galdeblæren. Dette bekræftes af en række laboratorietest af blod og urin. Med den hurtige stigning i mængden af ​​bilirubin er det muligt at opdage abnormiteter i kroppen uden yderligere undersøgelser.

    Alle krænkelser registreres af skyggen af ​​urin. Forhøjet bilirubin fører til en høj koncentration af en anden komponent - urobilin. Han er ansvarlig for farven på det biologiske materiale og ændrer den naturlige farve til en mørk mættet nuance. Tilstedeværelsen af ​​abnormiteter i leveren indikeres ikke kun af et højt niveau af bilirubin, men også af tilstedeværelsen af ​​røde blodlegemer og protein i urinen. For at bekræfte gulsot anbefaler specialisten at du også tager en blodprøve.

    Årsager til forandring i afføring

    Bilirubin påvirker farven på afføring. Akkumulering i tarmene i form af stercobilin, fører det til en klar ændring i skyggen af ​​fæces. Tilstedeværelsen af ​​denne komponent i fæces kontrolleres ved at kombinere testmaterialet med kviksølvdichlorid. Undersøgelsen udføres i løbet af dagen, denne gang er nok til indføring af fæces i reaktionen med reagenser. De opnåede data sammenlignes med laboratorieindikatorer. Hvis personen er sund, vil det studerede materiale påtage sig en lyserød nuance. Grøn farve angiver fraværet af stercobilin.

    Fejl i funktionen af ​​lever og bugspytkirtlen skaber optimale betingelser for akkumulering af farlige og giftige komponenter i kroppen. At komme ind i afføringen, provokerer de hans forandring. Under normale forhold er den daglige mængde sterlocobilin udskilt 350 ml. Hvis en given indikator varierer i mindre eller opadgående retning, er det sædvanligt at diagnosticere en intensiv progression af sygdomme i menneskekroppen.

    Hvis test for gulsot angiver et kraftigt fald i stercobilinforholdet, fastsætter en specialist en akut svækkelse i leverfunktionen. I sjældne tilfælde er der en stigning i komponent med hepatitis. Dette skyldes den hurtige stigning i antallet af røde blodlegemer i blodet. I de fleste tilfælde indikerer sådanne processer fremgangen af ​​hæmolytisk gulsot.

    Hvis der i løbet af undersøgelsen ikke blev påvist stercobilin, er en specialistdiagnoser fuldstændig forhindring af galdekanalerne. Blokeringen af ​​kanalerne skyldes kompression af en tumor eller en sten. I dette tilfælde er skyggen af ​​afføring med gulsot hvid.

    Vigtigt: Det er ikke kun leversygdomme, der kan påvirke misfarvning af afføring. Sådanne overtrædelser registreres med cholangitis, pankreatitis og cholecystitis.

    Hvordan påvirker typen af ​​gulsot farven på biologisk materiale

    Urinalyse er i stand til fuldt ud at karakterisere den menneskelige tilstand, især hvis du har mistanke om udviklingen af ​​gulsot. Ifølge talrige undersøgelser er der tre hovedtyper af hepatitis:

    • hæmolytisk (adrenal);
    • parenkymal (hepatisk);
    • mekanisk (subhepatisk).

    Hæmolytisk hepatitis ledsages af hudlindhed og slimhinder. Den hurtige stigning i niveauet af bilirubin og ophobningen af ​​toksiner i kroppen gør det umuligt for leveren og nyrerne at filtrere ud farlige stoffer. Resultatet af denne proces er en klar farve af urin.

    Parenkymal eller hepatisk hepatitis udvikler sig på baggrund af alvorlige abnormiteter i leverfunktionen. Dens progression skyldes udskiftning af sunde organsceller med bindevæv eller arvæv. Denne proces er karakteristisk for cirrose. Leveren klare ikke sit direkte ansvar og mister evnen til at behandle bilirubin. Stof i store mængder i blodet. Bilirubin filtreres delvist af nyrerne, hvilket ændrer urinens naturlige farve til en rig mørk farvetone. Ifølge eksterne tegn ligner den en stærk øl eller te.

    Med obstruktiv gulsot registreres en hurtig ophobning af gald i strømningssystemet. Denne proces skyldes blokering af kanalerne som følge af fremskridt af godartede eller maligne tumorer. Toksiner akkumuleres i galden, hvilket fører til forgiftning af kroppen. En del af den producerede bilirubin kommer ind i tarmen, hvor den omdannes til stærk mobilin. Denne komponent påvirker den naturlige farve af fækale masser. I subhepatisk gulsot tager afføringen en lys eller hvid farvetone, ligesom der sker lignende ændringer med urinfarve.

    Ifølge skyggen af ​​afføring er en specialist i stand til at lave en foreløbig diagnose. Men hvilken type gulsot er fastgjort i en person, og hvad der forårsagede hans udvikling, vil hjælpe med at bestemme yderligere laboratorie- og instrumentelle undersøgelser.

    Farlige ændringer i en nyfødt

    Ændringer i farven på urin og afføring registreres i enhver alder. Men de er især farlige for babyer. Afvigelser fra normen er karakteristiske for den nyfødte hæmolytiske sygdom (GBI). Dette er en patologisk proces, ledsaget af en hurtig stigning i niveauet af bilirubin i kroppen. Det udvikler sig under moderen og fostrets Rh-konflikt, stadig i livmoderen. I de fleste tilfælde er det dødeligt.

    Med en tilsyneladende Rhesus-konflikt øges risikoen for abort eller dødsfald. I de senere år var dødeligheden på grund af udviklingen af ​​hæmolytisk sygdom 80%. Udviklingen af ​​patologi indikerer en lys farve på barnets hud. Et yderligere kriterium for evaluering er forandringen i farven af ​​fæces med gulsot, det tager en lysegul nuance. I medicinsk praksis kaldes denne tilstand nuklear gulsot.

    Ændringer i farven på urin og fæces gradvist øges, i 3-4 dage efter fødslen har barnet lyse gule afføring med en let grønlig tinge. I mangel af terapeutiske virkninger indikeres det akutte nervesystems forgiftning og udviklingen af ​​nuklear gulsot på det 5. døgn (foto angiver dens intensitet). Hvis barnet ikke sørger for rettidig bistand, er det dødeligt.

    Vigtigt: Ændringer i kroppen hos en voksen og et barn er en grund til et nødbesøg hos en læge. At ignorere de tydelige tegn på afvigelser er farligt ved udviklingen af ​​alvorlige komplikationer, herunder død.

    gulsot

    Gulsot er et poliologisk syndrom karakteriseret ved gulning af huden, sclera og andre væv, på grund af en for stor mængde bilirubin i blodet og for stor ophobning af det i vævene. Afhængig af årsagen til stigningen i niveauet af bilirubin i blodet er der to hovedtyper gulsot: ægte gulsot og falsk gulsot (pseudocolus).

    Falsk gulsot (pseudoicterus) - er icteric farvning af huden på grund af ophobning i det af carotenoider med lange og rigelige spiseforstyrrelser stærkt farvede frugter og grøntsager (gulerødder, appelsiner, græskar), og forekommer ved indtagelse af visse lægemidler (quinacrin, picrinsyre og nogle andre stoffer). Når pseudoicterus bilirubin i blodet ikke øges, og der er ingen farvning af slimhinder (øjne forblive hvid sclera).

    Ægte gulsot er et symptomkompleks, der er præget af gulsotfarvning af hud og slimhinder, der skyldes akkumulering i blodet og vævet af overskydende bilirubin. Intensiteten af ​​gulsot afhænger af blodforsyningen til orgel eller væv. Indledningsvis detekteres den gule farvning af sclera, og lidt senere - af huden. Akkumulering i huden og slimhinden, bilirubin i kombination med andre pigmenter farvestoffer dem i en lysegul farve med en rødlig tinge. Yderligere oxidation af bilirubin til biliverdin opstår, og gulsot erhverver en grønlig farvetone. Med den langvarige eksistens af gulsot bliver huden sort-bronze. Således kan patientens undersøgelse tillade dig at bestemme varigheden af ​​gulsot, som har stor differentialdiagnostisk værdi. I gulsot er det meget vigtigt at fastslå forholdet mellem koncentrationerne af direkte og indirekte bilirubin.

    • Direkte bilirubin - opløselige fraktion, hvilket giver en direkte reaktion Van den Berg (s diazoreaktivom Ehrlich) og hovedsageligt består af en konjugeret (bundet) bilirubin (monoglyukuronida og diglucuronid).
    • Indirekte bilirubin er en fedtopløselig fraktion, der giver en indirekte Van den Berg-reaktion (med Ehrlich diazoreaktiv efter forbehandling med ethanol eller methanol) og er primært repræsenteret ved ukonjugeret (ubundet, frit) bilirubin.
    • Direkte og indirekte bilirubin udgør sammen det såkaldte samlede bilirubin. Det normale niveau af totalt bilirubin i serum er 5-17 μmol / l (0,3-1 mg%).

    Hvis der i løbet af Van-Den-Berg-reaktionen er 80-85% serum bilirubin indirekte, anses patienten for indirekte hyperbilirubinæmi. Hvis direkte serum bilirubin er over 50%, anses det at hyperbilirubinæmi er direkte. Udseendet af bilirubin i urinen (bilirubinuri) er en konsekvens af hyperbilirubinæmi. Urin med bilirubinuri har en farve fra lysegul til mørk brun, når den er omrørt, er dens skum farvet gul. Bilirubinuri observeres kun med direkte hyperbilirubinæmi, da indirekte bilirubin ikke passerer gennem glomerulernes membraner.

    Afhængigt af mekanismen for overtrædelse af bilirubins metabolisme er der:

    • suprahepatisk (prehepatisk, hæmolytisk) gulsot, hvor det erytropoietiske system og bilirubin hyperproduktion primært er påvirket, er i overvejende tilfælde forbundet med øget erythrocyt-sammenbrud;
    • hepatisk (hepatocellulær, parenkymal) gulsot, hvor hepatoceller (hepatocytter) primært er påvirket, og hyperbilirubinæmi er forbundet med nedsat metabolisme og transport af bilirubin inde i levercellerne;
    • subhepatisk (posthepatisk, obstruktiv, mekanisk) gulsot, hvor primært ekstrahepatiske galdekanaler og hyperbilirubinæmi primært påvirkes, skyldes vanskeligheder eller blokering af ekstrahepatisk bilirubintransport.

    For alle typer gulsot er hyperbilirubinæmi resultatet af en forstyrrelse i den dynamiske ligevægt mellem dannelseshastigheden og frigivelsen af ​​bilirubin.

    Suprahepatisk gulsot

    Suprarenale (predpechenochnaya, hæmolytisk) gulsot udvikler sig som et resultat af intensiv nedbrydning af røde blodlegemer (eller deres umodne precursorer) og overdreven produktion af indirekte bilirubin. I patienternes blod øges mængden af ​​ukonjugeret bilirubin til 40-50 μmol / l (3,5-5 mg%). En normalt fungerende lever kan ikke metabolisere alle de dannede bilirubiner, som er vanduopløselige og ikke passerer gennem nyrerne. I afføringen øges indholdet af stercobilinogen dramatisk, i urinen bestemmes af urobilinogen.

    Intensiv ødelæggelse af røde blodlegemer. Disse fænomener forekommer med hyperfunktion af cellerne i reticuloendotelialsystemet (primært milten) med primær og sekundær hypersplenisme. Et typisk eksempel på hæmolytisk gulsot er en række hæmolytiske anemier, herunder medfødt (mikrospherocytose, etc.).

    Immun hæmolytisk anæmi udvikler sig under påvirkning af antistoffer på røde blodlegemer:

    • hapten anæmi - på grund af fiksering på erytrocytantigener fremmed for kroppen - haptener (narkotika, virus og lignende) med antistoffer dannet som respons på haptenet forbindelse med et protein af organismen;
    • isoimmune anæmi - der forbindes med indtagelsen af ​​en nyfødt mors antistoffer rettet mod de røde blodlegemer for barnet (hvis barnet og moderen uforenelighed af Rh-faktor og meget mindre af AB0 antigen system).
    • autoimmun anæmi - forårsaget af udseendet i kroppen af ​​antistoffer mod egne erytrocytter;

    Med hæmolytisk anæmi er dannelsen af ​​indirekte bilirubin så stor, at leveren ikke har tid til at omdanne den til bundet (direkte) bilirubin. Årsagerne til hæmolytisk gulsot kan også være forskellige andre faktorer, der fører til hæmolyse: hæmolytiske giftstoffer, absorption i blodet af nedbrydningsprodukter af omfattende hæmatomer mv. Gulsot kan være mere udtalt i leversygdomme med nedsat funktion.

    I praksis er diagnosen af ​​hæmolytisk gulsot lettere end andre. I hæmolytisk gulsot erhverver huden en citrongul farve, gulsot er moderat, der er ingen kløe. Når alvorlig anæmi bestemmes af hudens og slimhindenes bleghed på baggrund af eksisterende gulsot. Lever normal størrelse eller lidt forstørret. Milt moderat forstørret I nogle former for sekundær hypersplenisme kan alvorlig splenomegali detekteres. Urin har en mørk farve på grund af den øgede koncentration af urobilinogen og stercobilinogen. Reaktionen af ​​urin til bilirubin er negativ. Cal intensivt mørkebrun farve, koncentrationen af ​​stercobilin i den er stærkt forøget. Ved blodprøver er koncentrationen af ​​direkte biliburin ikke forhøjet med en stigning i niveauet af indirekte bilirubin. Anæmi er som regel moderat udtalt, reticulocytose er mulig i patientens blod. ESR er lidt forøget. Leverprøver, blodkolesterol inden for normale grænser. Blodserien jernniveauer er forhøjet.

    Overhypatisk gulsot udvikler ikke kun som følge af øget erythrocyt nedbrydning, men også i strid med bilirubinkonjugation i leveren, hvilket fører til overdreven produktion af indirekte (ukonjugeret) bilirubin. Et typisk eksempel er arvelig pigmenteret hepatose.

    Pigment gepatozy - godartede (funktionelle) hyperbilirubinæmi - sygdomme forbundet med arvelige sygdomme i stofskiftet bilirubin (enzimopaty) manifesterer kronisk eller intermitterende gulsot uden væsentlige ændringer i den primære struktur og funktion af leveren og ingen tydelige tegn på hæmolyse og cholestasis.

    Gilbert syndrom er den mest almindelige form for arvelig pigmentar hepatose, som detekteres hos 1-5% af befolkningen og arves på en autosomal dominerende måde. I Gilberts syndrom er leverfunktionen normal, den adskiller sig fra hæmolyse ved fravær af anæmi eller reticulocytose. Den eneste afvigelse fra normen er en moderat stigning i blodkonjugeret bilirubin. Syndromet opdages hos unge mennesker, varer, sandsynligvis for en levetid ledsaget af vage, uspecifikke klager.

    Indtil for nylig blev Eulengracht-syndromet anset for næsten synonymt med Gilberts syndrom, som endog hedder Gilbert-Meulengracht syndrom. Imidlertid blev det senere bevist, at disse er forskellige syndrom med lignende symptomer. Fælles for de to syndromer er et fald i niveauet af bilirubin i udpegningen aktivatorer mikrosomale leverenzymer, alder debut, intermitterende gulsot karakter, niveauet af bilirubin i blodet ikke mere end 80-100 mol / l på grund ukonjugeret fraktion, kliniske tegn på gulsot af huden og slimhinderne, dyspepsi asteni. Men Meylengrahta syndrom forekommer kun isoleret UDFGT nedgang i aktiviteten, og membranen af ​​hepatocytter, i modsætning til Gilberts syndrom, aktivt involveret i erobringen af ​​bilirubin. Behandlingen ligner behandling af Gilbert's syndrom, phenobarbital er effektivt.

    Dabin-Johnsons syndrom - en sjælden pigmentar hepatose med en autosomal dominerende arvsmetode. Kliniske manifestationer udvikles normalt hos mænd 20-30 år. Grundlaget for patogenese er en krænkelse af udskillelsen af ​​pigment fra hepatocytter, hvilket fører til oprydning af bilirubin. Et træk ved dette syndrom er ændringen i leverens farve: den bliver grøn-grå eller brun-sort. Histologisk findes et mørkt pigment, der er lokaliseret i peribiliær - lever melanose, som udvikler sig på grund af en overtrædelse af adrenalin metabolisme. Leverets struktur forbliver normal. Pigmentaflejring forekommer også i milten. Gulfarvning patienter, der normalt konstant, periodisk stigende uden kløe eller (sjældent) med let kløe, smerter i højre subcostal område med periodisk forstærkning typen galde kolik, svær dyspepsi, træthed, dårlig appetit, let feber. I sjældne tilfælde kan der være et asymptomatisk forløb af sygdommen. Leveren er normalt moderat forstørret, undertiden er der splenomegali. Ofte kombineret med galsten sygdom. Diagnosen er baseret på påvisning i blodet af konjugeret og ukonjugeret (på grund af dekonjugering og tilbagesvaling af bilirubin i blodet) hyperbilirubinæmi til 100 μmol / l i urin-bilirubinuri. I serum er en moderat stigning i aminotransferaser mulig. Indikatorer for alkalisk fosfatase ændres sædvanligvis ikke, men en moderat stigning er mulig. Typisk er en forsinkelse eller fuldstændig fravær af galdeblære og galdekanal kontrasterende til oral eller intravenøs cholecystografi. Ændret bromsulfaleintest: Kendetegnet ved en sen stigning i blodet i blodet (efter 2 timer). Indholdet af coproporphyriner kan øges i urinen. Forringelsen sker sædvanligvis på baggrund af graviditet eller p-piller. Prognosen er gunstig, sygdommen påvirker ikke patienternes forventede levetid.

    Rotorsyndrom er en familiepigmentel hepatose med en autosomal dominerende arvsmetode. Patogenesen ligner den i Dabin-Johnsons syndrom, men manglen på bilirubinudskillelse er mindre udtalt, og der er ingen aflejring af mørkt pigment. I hepatocytter er tegn på fedtdegeneration. Gulsot forekommer ofte allerede i barndommen, det kan være kronisk eller intermitterende. Udvikler oftest hos drenge i puberteten. Symptomer ligner Dabin-Johnson syndrom. Patienter klager ofte over træthed, smerter i den rigtige hypokondrium, tab af appetit, dyspepsi. Lever lidt forstørret. I blodet bestemmes hyperbilirubinæmi op til 100 μmol / l (indekserne for direkte og indirekte bilirubin øges ligeledes). Der er bilirubinuri. I eksacerbationsperioden kan der forekomme en stigning i niveauet af aminotransferaser og alkalisk phosphatase. I urinen øges indholdet af coproporphyriner. Bromsulfaleintesten ændres, men der er ingen gentagen sen stigning i farveniveauet i blodet, som i Dabin-Johnsons syndrom. I kolecystografi er galdblæren modsat. Med leverbiopsi er pigmentophopning sjældent fundet, mere karakteristisk er dråberfedtdegeneration, hovedsageligt langs galdekapillærerne. Prognosen er gunstig.

    Crigler-Nayar syndrom - en sjælden pigmentar hepatose med en autosomal recessiv arvsmetode, der er karakteriseret ved gulsot og alvorlig skade på nervesystemet. Det forekommer med lige hyppighed hos drenge og piger. Hyperbilirubinæmi er en konsekvens af forstyrrelser i hepatisk bilirubin med glucuronsyre grund af manglende eller væsentlige mangel af enzym uridindifosfatglyukuroniltransferazy (UDFGT). Der er to varianter af syndromet:

    • Type 1 - den fuldstændige mangel på UDPHT, i forbindelse med hvilken reaktionen af ​​glucunisering af bilirubin ikke forekommer, og indirekte bilirubin akkumuleres i kroppen og forårsager en alvorlig klinisk sygdom. Niveauet af ukonjugeret bilirubin i blodet er over 200 μmol / L. Der er en hurtig ophobning af bilirubin i kernerne i hjernens grå stof, hvilket forårsager alvorlig toksisk skade. Bilirubin encephalopati (nuklear gulsot) forekommer, hvilket resulterer i anfald, opisthotonus, nystagmus, athetose, muskelhypertension og fysisk og mental retardation. Manifestationen opstår i de første timer i livet, og patienter dør oftere i løbet af det første år af livet fra atomgulsot. Ændringer i leveren (biokemisk, histologisk) opdages ikke. En prøve med phenobarbital giver ikke et resultat (phenobarbital inducerer PDHHTs aktivitet, men på grund af fraværet af dette enzym har lægemidlet ikke et anvendelsessted).
    • Type 2 - UDPT i kroppen er til stede, men i små mængder (ikke mere end 20% af normen). Manifestationen kommer lidt senere - fra flere måneder til de første år. Manifestationer ligner type 1-syndrom, men mindre alvorlige, da UDPHT er til stede i hepatocytter, selv om dets aktivitet er signifikant reduceret. Niveauet af ukonjugeret bilirubin i blodet når ikke 200 μmol / l. Test med phenobarbital positiv. Forventet levetid hos patienter med type II-syndrom er længere end for patienter med type I-syndrom og afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Bilirubin encephalopati forekommer meget sjældent (med sammenfaldende infektioner eller under stress).

    Lucy-Driscoll syndrom er en sjælden variant af arvelig hyperbilirubinæmi. Det kan være meget svært og føre til død af en nyfødt. Sygdommen opstår hos børn i de første dage af livet, men kun hos dem, der ammer. Alvorlig hyperbilirubinæmi udvikler sig, bilirubin encephalopati er mulig. Grundlaget for den patologiske proces er en overtrædelse af konjugering af bilirubin, som skyldes tilstedeværelsen af ​​en inhibitor UDHPT i modermælk, hvorfor afbrydelsen af ​​amning fører til genopretning.

    Aagenes syndrom (norsk cholestase) manifesteres ved nedsat leverfunktion på grund af hypoplasi af dets lymfekar med udvikling af cholestase. Sygdommen forekommer oftere i neonatal (fra fødsel til 28. dag i livet) eller i barndommen (normalt op til 10 år), senere hos voksne erhverver det et intermitterende kursus (med periodisk nedsænkning og forværring).

    Byler syndrom (malign familiær kolestase) er en yderst sjælden variant af genetisk bestemt hyperbilirubinæmi. Udvikler i den første uge af et barns liv. I patogenesen af ​​dannelsen af ​​periportal fibrose og proliferation af galdekanalerne, på grund af hvilken kolestase udvikler sig. Overtrædelse af galdesyrer i 12-tolvfingertarmen fører til nedsat absorption af fedt, bidrager til steatorrhea, vægttab, mangel på fedtopløselige vitaminer (A, D, K, E). Sygdommen opstår med alvorlig gulsot (bilirubin i blodet når 300 μmol / l på grund af direkte), hepatomegali og splenomegali. Prognosen er ugunstig.

    Primær hyperbilirubinæmi er en meget sjælden sygdom forbundet med overdreven dannelse af tidligt mærket bilirubin i knoglemarven. Årsagen anses for at være for tidlig ødelæggelse i knoglemarv af umodne forgængere af erythrocytter, dvs. ineffektiv erythropoiesis. I perifert blod forekommer ødelæggelsen af ​​røde blodlegemer ved en normal hastighed. Klinisk manifesteres sygdommen ved kompenseret hæmolyse.

    Hepatisk gulsot

    Hepatisk (parenkymatisk) gulsot i forskellige læsioner i leverparenkym (akut og kronisk leversygdom med nekrose af hepatocytter del, infektiøs mononukleose, toksiske lægemidler og alkoholisk leverskade) på grund af infektiøs eller toksisk skade af leverceller og svækket eller fuldstændigt ophør af deres funktion. På grund af metaboliske lidelser, transport og beslaglæggelse af bilirubin i hepatocytter og galdekanaler (cytolytisk syndrom).

    Parenchymgulsot forekommer også, når galde bevares i de mindste intrahepatiske kanaler (intrahepatisk kolestase), når det kliniske billede af obstruktiv gulsot udvikler sig, men der er ingen hindring uden for leveren. Denne tilstand er observeret i nogle typer af hepatitis, leverkirrhose i leveren samt stofforgiftning. Gallepigmenter trænger ind i lymfekarrene og blodkapillærerne mellem de ramte og delvist døende hepatocytter, deres indhold i blodet stiger. Det meste af dette bilirubin giver en direkte reaktion og udskilles i urinen og farger den i en mørk farve. I tarmen bliver mindre end normalt, afstår antallet af galpigmenter i de fleste tilfælde af lys. Urobilinogen, syntetiseret i tarmene, absorberes, men de berørte leverceller kan ikke bryde det ned i galdepigmenter. Derfor øges mængden af ​​urobilinogen i blodet og urinen.

    Ved akut viral hepatitis er eksponering for alkohol, stoffer, kemikalier, svampeforgiftning, sepsis, mononukleose, leptospirose, hæmokromatose en langvarig fuldstændig obstruktion af galdekanalerne. Lever reagerer med cytolytisk eller kolestatisk syndrom til virkningen af ​​vira, giftstoffer, stoffer.

    Intrahepatisk kolestase udvikler sig med hepatitis af forskellige etiologier: viral (vira A, C, G, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus), alkohol, lægemiddel, autoimmun. I akut viral hepatitis varer prodromal periode 2-3 uger og set en gradvis stigning i gulsot (rødlig) på grund af svaghed, træthed, appetitløshed, kvalme, opkastning, mavesmerter.

    Lever påvirker forskellige stoffer: psykotrope (chlorpromazin), diazepam, antibakterielle Når du holder op med at tage stoffet, kan genopretningen vare lang tid op til flere måneder eller endda år, men i nogle tilfælde udvikles leverskader med udviklingen af ​​cirrose (nitrofuraner). Intrahepatisk kolestase observeres i amyloidose, levervejstrombose, kongestiv og choklever.

    Fordi ødelæggelse af hepatocytter nedsætter deres funktion ved sekvestrering af frit (indirekte) bilirubin i blodet, dens binding til glucuronsyre til dannelse af et vandopløseligt ikke-toksisk glucuronid bilirubin (direkte) og en sidste frigivelse af galde kapillærer. Som følge heraf øges serumbilirubinindholdet (op til 50-200 μmol / l, mindre ofte - mere). Men det øger ikke kun indholdet af frit, men konjugeret bilirubin (bilirubin glucuronid) den i blodet - på grund af dets omvendte diffusion fra blodkapillærerne til cholinsyre dystrofi og necrobiosis af leverceller. Der er isterfarvning af huden, slimhinder.

    Symptomer på parenkym gulsot er i høj grad bestemt af dets ætiologi. Hudgulsot er karakteriseret ved safran gul, rødlig hudfarve ("rød gulsot"). Indledningsvis vises den icteric farve på sclera og blød gane, så huden er farvet. Hud kløe forekommer, men mindre udtalt end med obstruktiv gulsot, da den berørte lever producerer mindre galdesyrer, hvor akkumuleringen af ​​blod og væv forårsager dette symptom. Under langvarig gulsot kan huden få en grønlig farvetone (på grund af omdannelsen af ​​bilirubin deponeret i huden til biliverdin, som har en grøn farve).

    Normalt i blodet øges aktiviteten af ​​aldolase, aminotransferase, især alaninaminotransferase, andre leverprøver. Urin erhverver en mørk farve (ølens farve) på grund af udseende af bundet bilirubin og urobilin i det. Afføringen lyser eller misfarver på grund af et fald i indholdet af stercobilin i det. Forholdet mellem mængden af ​​udskilt stercobilin og fæces og urobilinlegemer med urin (et vigtigt laboratoriekriterium for differentiering af gulsottyper) er 10: 1-20: 1, hvor hepatocellulær gulsot reduceres væsentligt og når 1: 1 til alvorlige læsioner.

    Patologiske processer i leveren ledsages ofte af et fald i galdeflytningen i tolvfingertarmen på grund af en krænkelse af dets dannelse, udskillelse og / eller udskillelse. Leveren er forstørret, smertefuld i palpation. Ofte er der et hæmoragisk syndrom og syndrom af mesenkymal inflammation. Tilstedeværelsen af ​​sidstnævnte indikerer sensibiliseringen af ​​immunokompetente celler og aktiviteten af ​​det reticulohistymphocytiske system. Det manifesteres af hypertermi, polyarthralgi, splenomegali, lymfadenopati og erythema nodosum.

    Forløbet af gulsot afhænger af arten af ​​leverskade og varigheden af ​​den skadelige indtrædenes virkning. I svære tilfælde kan leverfejl forekomme. Den endelige diagnose af viral hepatitis er baseret på serologiske og immunologiske undersøgelser. Leverpunkturbiopsi og laparoskopi afslører tegn på hepatitis eller cirrose.

    Subhepatisk gulsot

    Subhepatisk (posthepatisk, obstruktiv, mekanisk) gulsot udvikler sig med obstruktion af galdeflydningen fra galdeblæren ind i tolvfingret som følge af delvis eller fuldstændig obstruktion af galdevejen og er kendetegnet ved et højt indhold af konjugeret bilirubin i blodet. Årsagen til obstruktionen kan være: sten i den fælles galdekanal; kræft, cyste, bryst i hovedet af bugspytkirtlen; stenose, tumor i de store papiller eller galdekanaler (metastaser), deres posttraumatiske strengninger (efter kirurgi, kolik med udledning af sten); infektion (parasitter).

    Som følge af mekanisk obstruktion af de vigtigste galdekanaler opstår der delvis eller fuldstændig obstruktion af galdevejen, hvilket fører til udvikling af ekstrahepatisk cholestase. I kolestase er der et fald i galdekanalstrømmen, udskillelse af vand i vand og / eller organiske anioner (bilirubin, galdesyrer), ophobning af galde i leverceller og galdeveje, en forsinkelse af gallekomponenterne i blodet (galdesyrer, lipider, bilirubin).

    I blodplasma øges mængden af ​​direkte bilirubin, som udskilles i urinen og farvestoffer i en mørk brun farve (ølens farve). Der er ingen galde i tarmen, afføringen er misfarvet på grund af manglen på stercobilin i dem. Dannelsen af ​​urobilinogen i tarmene forekommer ikke, så det er fraværende i urinen. Galdesyrer kan også komme ind i blodet, og plasmakolesterol og alkaliske fosfatase niveauer stiger.

    Akkumuleringen af ​​galdesyrer forårsager skade på levercellerne og øget cholestase. Galdesyrernes toksicitet afhænger af graden af ​​deres lipofilicitet og hydrofobicitet. Til hepatotoksisk indbefattes chenodeoxycholisk (primær galdesyre, syntetiseret i leveren fra kolesterol), såvel som lithocholisk og deoxycholisk (sekundære syrer dannet i tarmen fra primære under påvirkning af bakterier). Galdesyrer forårsager hepatocytapoptose - programmeret celledød. Langvarig kolestase (i måneder og år) fører til udvikling af galde cirrhose.

    Kliniske symptomer bestemmes af varigheden af ​​ekstrahepatisk kolestase. Manifestation af gulsot, misfarvet afføring, hud kløe, overtrædelse af fedtabsorption, steatorrhea, vægttab, A, D, E, K hypovitaminose, xanthomer, hudhyperpigmentering, cholelithiasis, dannelse af galde cirrhose (portalhypertension, leversvigt).

    Hud kløe og gulsot observeres med en signifikant svækkelse af levercellernes udskillelsesfunktion (mere end 80%) og er ikke altid de tidligste tegn på cholestase. Pruritus kløe forværrer patienternes livskvalitet betydeligt (op til selvmordsforsøg). Det antages, at kløende hud er forbundet med en forsinkelse af galdesyrer i huden, efterfulgt af irritation af nerveenderne af dermis og epidermis. Det direkte forhold mellem sværhedsgraden af ​​kløe og niveauet af galdesyrer i serum er ikke blevet fastslået.

    Mangel på galdesyrer i tarmene fører til nedsat absorption af fedt, bidrager til steatorrhea, vægttab, mangel på fedtopløselige vitaminer (A, D, K, E).

    • D-vitamin mangel bidrager til udviklingen af ​​osteoporose og osteomalacia (med kronisk cholestase), der manifesteres ved alvorlig smerte i thorax- eller lændehvirvelsøjlen, spontane frakturer (især ribben) med minimal skade, komprimeringsfrakturer i rygsøjlen. Patologi af knoglevæv forværres ved en overtrædelse af calciumabsorption i tarmen.
    • Vitamin K-mangel (nødvendig for syntesen af ​​koagulationsfaktorer i leveren) manifesteres af hæmoragisk syndrom og hypoprothrombinæmi, som hurtigt elimineres ved den parenterale indgivelse af K-vitamin.
    • Symptomer på vitamin E-mangel (cerebellær ataxi, perifer polyneuropati, retinal degeneration) observeres hovedsageligt hos børn. Hos voksne patienter reduceres indholdet af E-vitamin altid, men der er ingen specifikke neurologiske symptomer.
    • Med udtømningen af ​​leverreserverne af A-vitamin kan forstyrrelser i mørk tilpasning (natblindhed) udvikle sig.

    Sværhedsgraden af ​​steatorrhea svarer til niveauet af gulsot. Fargen af ​​fæces er en sikker indikator for graden af ​​obstruktion af galdevejen (komplet, intermitterende, opløsning).

    Lang kolestase fremmer dannelsen af ​​sten i galdevejen (kolelithiasis). Ved tilstedeværelse af sten eller efter operationer på galdekanalerne, især hos patienter med hepatoterminalanastomose, går bakteriel cholangitis ofte sammen (Charcot's klassiske triade: smerter i den rigtige hypokondrium, feber med kuldegysninger, gulsot).

    Hud xanthomer er en hyppig og karakteristisk markør for cholestasis. Dette er en flad eller noget hævet over huddannelsen af ​​gul farve, blød konsistens. De er normalt placeret omkring øjnene (i øvre øjenlåg - xanthelasma), i palmarfoldene under brystkirtlerne, på nakke, bryst, ryg. Xanthomer i form af tuberkuler kan være placeret på ekstensorfladen af ​​store led, i området af skinkerne. Måske endda skade på nerverne, seneskaller, knogler. Xanthomer er forårsaget af forsinkelsen af ​​lipider i kroppen, hyperlipidæmi og aflejring af lipider i huden som et resultat af deres forstyrrede metabolisme. Hud xanthomer udvikler sig i forhold til niveauet af serumlipider. Udseendet af xanthan er forudset af en forlænget (mere end 3 måneders) stigning i serumkolesterolniveauer på mere end 11,7 μmol / l (450 mg%). Med eliminering af årsagerne til kolestase og normalisering af kolesteroltal, kan xanthomer forsvinde.

    Blodplasma-niveauet forøger alle gallekomponenterne, især galdesyrer. Koncentrationen af ​​bilirubin (konjugeret) stiger i løbet af de første 3 uger, og svinger derefter og fortsætter med at stige. Ved opløsning af cholestase falder den gradvist, hvilket er forbundet med dannelsen af ​​bilialbumin (bilirubin bundet til albumin). I perifert blod er udseendet af target erythrocytter muligt (på grund af akkumulering af kolesterol i membranerne og en forøgelse af celleoverfladearealet). I den terminale fase af leverskader falder blodkolesterolindholdet. Øget transaminaseaktivitet er sædvanligvis ikke så signifikant som kolestasemarkører (alkalisk phosphatase, 5-nukleotidase, y-glutamyltranspeptidase). Samtidig kan aktiviteten af ​​AsT, AlT i akut obstruktion af hovedkanalerne være 10 gange højere end normen (som ved akut hepatitis). Ibland kan alkalisk fosfataseaktivitet være normal eller reduceret på grund af manglen på cofaktorer af dette enzym (zink, magnesium, B12).

    Resultaterne af kliniske og biokemiske undersøgelser med intrahepatisk og ekstrahepatisk cholestase kan være ens. Sommetider er ekstrahepatisk obstruktion forkert for intrahepatisk kolestase og omvendt.

    • Ekstrahepatisk cholestase udvikler sig med mekanisk obstruktion af de vigtigste ekstrahepatiske eller større intrahepatiske kanaler.
    • Intrahepatisk kolestase udvikler sig i fravær af obstruktion af de vigtigste galdekanaler. Enhver patologisk proces i leveren (med beskadigelse af hepatocytter og / eller biliære tubuli) kan ledsages af cholestase (hepatocellulær eller rørformet). I nogle tilfælde er de etiologiske faktorer af kolestatisk leverskade kendt (lægemidler, vira, alkohol), hos andre - ikke (primær biliær cirrose, primær skleroserende cholangitis).

    Til fordel for mekanisk obstruktion med udvikling af galdehypertension er der en mavesmerter (med calculi i kanaler, tumorer), palpabel galdeblære. Feber og kulderystelser er symptomer på cholangitis hos patienter med konkrementer i galdekanalerne eller strenge i galdevejen. Levertæthed og tuberøsitet under palpation afspejler langt avancerede ændringer eller tumorskader på leveren (primær eller metastatisk).

    Hvis en ultralydsundersøgelse afslører et karakteristisk symptom på en mekanisk blokade i galdevejen - en supervægsforstørrelse af galdekanalerne (galdehypertension) - vises kolangiografi. Den valgte metode er endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi. Hvis det er umuligt, anvendes perkutan transhepatisk kolangiografi. Begge metoder tillader samtidig dræning af galdevejen under deres obstruktion, men med den endoskopiske tilgang er der en lavere forekomst af komplikationer. Med endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi kan sphincterotomi udføres (for at fjerne calculi). Diagnosen af ​​intrahepatisk cholestase kan bekræftes af en leverbiopsi, som kun udføres efter udelukkelse af obstruktiv ekstrahepatisk cholestase (for at undgå udvikling af galdeperitonitis). Hvis der er mistanke om primær levercancer, påvises et a-fetoprotein i blodplasmaet.

    Konsekvenser af hyperbilirubinæmi

    I de fleste tilfælde forårsager hyperbilirubinæmi ikke alvorlige lidelser. Overdreven ophobning af bilirubin i huden forårsager dets isterfarvning, men i modsætning til galdesyrer, hvis niveau også stiger med kolestase, forårsager bilirubin ikke kløe i huden. Imidlertid kan indirekte bilirubin, hvis det ikke er forbundet med albumin, trænge ind i blod-hjernebarrieren.

    Under visse forhold (for eksempel i fysiologisk gulsot hos nyfødte, Crigler-Nayar Type I og Type II syndrom) kan niveauet af indirekte bilirubin overstige 340 μmol / l (20 mg%), hvilket resulterer i, at det trænger ind i hjernevævet, hvilket forårsager bilirubin encephalopati (nuklear gulsot ) og vedvarende neurologiske lidelser. Risikoen for bilirubin encephalopati øges ved tilstande ledsaget af høje niveauer af indirekte bilirubin, især under hæmolyse, hypoalbuminæmi, acidose samt høje blodniveauer af stoffer, der konkurrerer med bilirubin for bindingssteder til albumin (fedtsyrer, nogle lægemidler).

    For at reducere niveauet af indirekte bilirubin i blodet, skal du eliminere disse faktorer eller stimulere udskillelsen i gallen.

    De grundlæggende principper for behandling

    Da gulsot er et syndrom, der ledsager forskellige sygdomme, bør det behandles symptomatisk med fokus på behandling af den underliggende sygdom.

    Etiotrop terapi. Hvis årsagen til gulsot er kendt, udføres der etiotropisk behandling: behandling af viral hepatitis, fjernelse af sten, resektion af tumoren, fjernelse af hepatotoksiske lægemidler, deworming, kirurgisk, endoskopisk restaurering af galdevandring (ballonudvidelse af strengninger, endoprostetisk udskiftning, biliodigestive anastomoser).

    Kost. Begrænsning af brug af neutrale fedtstoffer (op til 40 g pr. Dag med steatorrhea), triglycerider med en gennemsnitlig kædelængde (op til 40 g pr. Dag).

    Enzympræparater. Creon er foreskrevet, hvilket er guldstandarden blandt denne gruppe af stoffer.

    Fedtopløselige vitaminer.

      Inde foreskrive vitaminer: K - 10 mg / dag, A - 25 tusind IE / dag, D - 400-4000 IE / dag.

  • Intramuskulær injektion af vitaminer: K - 10 mg pr. Måned, A - 100 tusind ME 3 gange om måneden, D - 100 tusind ME per måned.
  • I tilfælde af hypovitaminose D ordineres substitutionsbehandling i en dosis på 50.000 ME intravenøst ​​3 gange om ugen eller 100.000 ME intramuskulært en gang om måneden (brug af højere doser er mulig). Hvis serum-vitamin D-niveauet ikke er kontrolleret, er den parenterale indgivelsesvej foretrukket til oral administration. Ved svær knoglesmerter indgives langsomt intravenøst ​​calcium (calciumgluconat 15 mg / kg i flere dage) og om nødvendigt gentagne kurser. Vitaminer er indiceret til forebyggelse af hypovitaminose og hepatisk osteodystrofi med gulsot og langvarig cholestase. Det er nødvendigt at tage kalciumtilskud med 1,5 g om dagen, forblive i solens spredte stråler til syntese af D-vitamin.
  • Gepatoprotektsiya. Ursodeoxycholsyre (UDCA) er i mange tilfælde det valgte stof til ikke-obstruktiv kolestase. Det er 0,1-5,0% af den samlede galdesyrepulje, giftfri. Når de behandles med ursofalk, Ursosan, skifter proportionerne af de bestanddele af galde hen imod en skarp overhøjhed af UDCA over de øvrige galdesyrer. Handling ursodeoxycholsyre:

    • har en membranstabiliserende og hepatoprotektiv virkning, der beskytter hepatocytter mod indflydelse af skadelige faktorer;
    • besidder immunmodulerende aktivitet
    • reducerer sværhedsgraden af ​​immunopatologiske reaktioner i leveren;
    • reducerer dannelsen af ​​cytotoksiske T-lymfocytter;
    • reducerer koncentrationen af ​​galdesyrer, som er toksiske for hepatocytter (cholic, lithocholic, deoxycholic, etc.);
    • hæmmer absorptionen af ​​lipofile galdesyrer i tarmene (tilsyneladende på grund af en konkurrencedygtig mekanisme), øger deres fraktioneret cirkulation under hepatintarmcirkulationen;
    • inducerer choleresis med et højt indhold af bicarbonater, hvilket fører til en stigning i galdepassagen og stimulerer udskillelsen af ​​giftige galdesyrer gennem tarmene;
    • Udskiftning af ikke-polære galdesyrer UDCA danner ikke-toksiske blandede miceller;
    • reducerer syntesen af ​​kolesterol i leveren, såvel som dets absorption i tarmene, UDCA reducerer gallogenicitet, reducerer kolera-kolesterolindekset, hjælper med at opløse kolesterolsten og forhindrer dannelsen af ​​nye.

    UDCA absorberes i tyndtarmen på grund af passiv diffusion og i ileum - ved aktiv transport. Maksimal koncentration i blodplasma efter oral indgift opnås i 0,5-1 h. 96-99% er bundet til plasmaproteiner. Den terapeutiske virkning af lægemidlet afhænger af koncentrationen af ​​UDCA i galden. Ca. 50-70% af den totale dosis af lægemidlet udskilles i galden, i tarmene bliver den delvist spaltet til lithocholsyre, som, når enterohepatisk cirkulation kommer ind i leveren og omdannes til xeno- og UDCA. Den optimale dosis UDCA er 10-15 mg / kg pr. Dag. Lægemidlet er taget i lang tid.

    Behandling af kløende hud. Brug phenobarbital og rifampicin meget omhyggeligt for at opnå effekten og tage hensyn til den giftige, beroligende virkning. Når kløe, kolestyramin, kolesterol, bindende pruritogeni i tarmlumenet er effektive. Lægemidlerne ordineres i en kort kursus i minimale doser, idet der tages hensyn til den mulige forringelse af absorptionen af ​​fedtopløselige vitaminer. Der er tegn på effektiviteten af ​​opiatantagonister (nalmefene, naloxon), serotoninreceptorantagonister (ondansetron), histamin H1-receptorantagonister (terfenadin) samt S-adenosyl-L-methionin (Heptral), som er involveret i afgiftning af toksiske metabolitter og niveauer. cystein, taurin, glutathion. Ved ildfast kløe anvendes plasmaferes, fototerapi (ultraviolet stråling).

    Behandling af arvelig pigmental hepatose. Afhængigt af syndromet anvendes forskellige behandlingsmetoder.

    • Ved behandling af type 1 Criggler-Nayar syndrom anvendes fototerapi, blødning, udvekslingstransfusioner, albumin, plasmaferes, levertransplantation og genteknologi. Phenobarbital er ineffektivt. Fototerapi bidrager til ødelæggelsen af ​​bilirubin i vævene. Hyppige sessioner af fototerapi (op til 16 timer om dagen) kan forlænge patienternes levetid - metoden er effektiv i 50% af tilfældene, den kan udføres på ambulant basis. Men selv med en god effekt af fototerapi, kan nuklear gulsot udvikle sig i løbet af de første to årtier af livet. Derfor bør fototerapi betragtes som forberedelse til levertransplantation. Levertransplantation forbedrer fundamentalt sygdommens prognose, da det hjælper med at normalisere bilirubinmetabolisme. Bloddæmpning, udvekslingstransfusioner, plasmaferese, der anvendes til at reducere niveauet af bilirubin i blodet, er mindre effektive.
    • I type 2 Criggler-Nayar syndrom er phenobarbital og fototerapi ret effektive.
    • Behandling af Dabin-Johnsons syndrom og Rotors syndrom er ikke udviklet.
    • Den vigtigste behandling for Gilbert's syndrom og Meulengracht syndrom er phenobarbital. Dens effektivitet forklares ved det faktum, at lægemidlet inducerer aktiviteten af ​​PDHHT, fremmer proliferationen af ​​et glat endoplasmatisk retikulum og en stigning i puljen af ​​Y og Z ligander. Ulempen ved phenobarbital er sedation, en forvrængning af metabolisme af stoffer udskilt i form af glucuronider, stimulering af metabolisme af steroidhormoner. Fluucinol (zixorin) har også egenskaben for at fremkalde aktivitet af UDPHT. Det er også ordineret præparater af tarsten og citrarginin.