Leverpunkturbiopsi: typer, komplikationer, vurdering af resultater

Leverbiopsi (BP) - ekstraktion af et lille stykke levervæv for at etablere eller afklare diagnosen. PD kan udføres ved histologisk (væv), cytologisk (celle) og bakteriologisk undersøgelse. Hovedværdien af ​​en biopsi er evnen til nøjagtigt at bestemme etiologien (årsagerne) af sygdommen, stadiet af leverbetændelse, niveauet af dets skade og mængden af ​​fibrose.

Typer af leverbiopsi:

• Perkutan leverbiopsi (PCBP);
• Fine-nål sugning BP (TIBP) under kontrol af ultralyd eller CT;
• Transjugulær (transvenøs) leverbiopsi (TBPT);
• Laparoskopisk PD (LBP);

Leverbiopsi forberedelse

Forberedelse af denne diagnostiske begivenhed bør ske på forhånd, så resultaterne er så nøjagtige som muligt, og der er ingen konsekvenser for kroppen.

En omtrentlig handlingsplan er som følger:

1. Syv dage før undersøgelsen er det tilrådeligt at stoppe med at tage nonsteroidale antiinflammatoriske lægemidler (Ibuprofen, Ibuprom, Aspirin), medmindre lægen foreskriver andet.
   Sørg for at advare din læge om at tage antikoagulantia!
2. Tre dage før undersøgelsen bør produkter, som stimulerer gasdannelse (sort brød, mælk, rå frugt og grøntsager) udelukkes fra kosten. For problemer med fordøjelsen kan enzymer tages, fortrinsvis anbefales 2-4 kapsler Espumisan at sikre ingen opblødning.
3. På tærsklen til proceduren skal det sidste måltid være senest 21:00 (lys middag). Oftest anbefaler lægerne en aftenrensningsafgift.
4. På operationens dag udføres en fuldstændig blodtælling + koagulering fra patienten, og en kontrol ultralyd er udført for at bestemme det endelige biopsi sted.
5. Leverbiopsi udføres strengt på en tom mave. Hvis du tager regelmæssigt medicin, som ikke må hoppes over, skal du kontakte din læge, hvis du kan drikke din medicin om morgenen.

Perkutan leverbiopsi (PCBP)

PCV er lavet inden for få sekunder og udføres under lokalbedøvelse. Således forårsager proceduren ikke meget ulejlighed og smerte for patienten.

I øjeblikket er der to hovedmetoder til implementering:

1. Den klassiske "blinde" metode, når du bruger ultralydsmaskinen, skal du blot vælge et sted for punktering;
2. Brug ultralyd eller CT kontrol direkte til styring af punkteringsnålen. Effektiviteten af ​​perkutan leverpunktur under ultralydvejledning er 98,5%.

Til analyse tages prøver af levervæv fra 1-3 cm lange og 1,2-2 mm i diameter - dette er kun ca. 1/50 000 af organets samlede masse. En biopsi indeholdende mindst 3-4 portalkanaler betragtes som informativ.

For korrekt at bestemme graden af ​​fibrose skal du tage en kludsøjle på mere end 1 cm i længden. Men selv med alle kravene til at tage biopsi materiale, skal man huske på, at dette stadig er en lille del af en persons største organ. Konklusionen af ​​histologen er baseret på undersøgelsen af ​​en lille prøve, som kan fanges med en punkteringsnål. Det er ikke altid muligt at trække nøjagtige konklusioner om den virkelige tilstand af leveren som helhed fra et sådant vævssted.

Indikationer for recept på ChKPB

Denne type undersøgelse er tildelt under følgende betingelser:

• Hepatolienal syndrom (forstørret lever og milt) af ukendt ætiologi;
• Gulsot af ukendt oprindelse;
• Diagnose af virussygdomme (hepatitis A, B, C, D, E, TT, F, G);
• Diagnose af levercirrhose;
• Udelukkelse og differentiel diagnose af samtidig leversygdom (autoimmune læsioner, hæmokromatose, alkoholisk leversygdom osv.);
• Dynamik for behandling af viral hepatitis;
• Diagnose af tumorprocesser i kroppen;
• Overvågning af leverens tilstand efter transplantation og vurdering af donororganets tilstand inden transplantation.

Kontraindikationer

Kontraindikationer til en sådan diagnose kan være absolutte og relative.

Leverbiopsi: indikationer, metoder og adfærd efter proceduren

Leverbiopsi er in vivo-optagelse af et fragment af et organ til efterfølgende histologisk undersøgelse. Hovedformålet med en biopsi er at afklare diagnosen, når ikke-invasive diagnostiske metoder, såsom ultralyd, CT eller MR, ikke tillader, at man korrekt kan bedømme sygdommens art, dens aktivitet, graden af ​​forandring af parenchymen og organets stroma.

Leverbiopsi er ikke almindelig for et stort antal patienter, selv om leverproblemer er ret almindelige. Dette skyldes det faktum, at proceduren er smertefuld og er forbundet med en række komplikationer i tilfælde, hvor strukturen af ​​leveren væv er stærkt ændret. Desuden er det i mange tilfælde muligt at bestemme patologien ved hjælp af laboratoriedata og instrumentelle undersøgelser uden at ty til biopsi.

Hvis lægen har sendt til en sådan undersøgelse, betyder det, at der stadig er spørgsmål, og for at løse dem skal man bogstaveligt talt "se" på organets mikroskopiske struktur, som kan give en stor mængde information om cellernes tilstand, intensiteten af ​​deres reproduktion eller nekrose, bindestofstromens natur, tilstedeværelsen af ​​fibrose og dets grad.

leverbiopsi

I nogle tilfælde giver en biopsi dig mulighed for at bestemme arten af ​​behandlingen og spore effektiviteten af ​​allerede foreskrevne lægemidler, udelukke eller bekræfte patologiens tumoregenskab, identificere sjældne sygdomme i leverenvæv.

En biopsi er smertefuld og kan føre til komplikationer, så indikationerne for det er tydeligt formuleret og grundigt evalueret for hver patient. Hvis der er risiko for forstyrrelse af leveren efter proceduren eller farlige komplikationer, vil lægen foretrække at nægte patienten af ​​sikkerhedsmæssige årsager. I det tilfælde, hvor henvisningen til en biopsi overføres til patienten, er der ikke behov for panik: en biopsi betyder ikke, at den patologiske proces løber eller uhelbredelig.

Hvornår er det nødvendigt, og hvorfor kan du ikke gøre en leverbiopsi?

Leverbiopsi udføres på patienter, der allerede har gennemgået en ultralydsscanning, en beregning eller MR-scanning af et organ som en klarende diagnostisk metode. Indikationer for det er:

• Kroniske inflammatoriske ændringer - til differentieret diagnose af årsagen (alkohol, virus, autoimmunisering, medicin), for at præcisere niveauet af inflammationsaktivitet;
• Differentiel diagnose af hepatitis, cirrose og fed hepatose i klinisk vanskelige tilfælde;
• Forhøjet levervolumen i en uspecificeret grund
• Gulsot af uforklarlig art (hæmolytisk eller hepatisk);
• Scleroserende kolangitis, primær biliær cirrose - for at analysere ændringer i galdevejen;
• Parasitiske invasioner og bakterielle infektioner - tuberkulose, brucellose osv.
• sarkoidose;
• Levercirrose;
• Medfødte misdannelser af organet;
• Systemisk vaskulitis og patologi af hæmatopoietisk væv;
• Metabolisk patologi (amyloidose, porfyri, Wilson-Konovalov sygdom) - for at afklare omfanget af skade på hepatisk parenchyma;
• Lever-neoplasma med henblik på at udelukke eller bekræfte maligniteten af ​​processen, tumorens knoglernes metastatiske karakter, præcisere den histologiske struktur af neoplasien;
• Antiviral behandling - indstilling af tidspunktet for dets udbrud og analyse af dets effektivitet
• Definition af prognose - efter levertransplantation, geninfektion med hepatotrope vira med hurtig fremgang af fibrose osv.
• Analyse af egnetheden af ​​en potentiel donorlever til transplantation.

Leverbiopsi-proceduren er ordineret ved en høring af læger som en del af en onkolog, en gastroenterolog, en infektiolog, der hver især skal præciseres for at bestemme den mest effektive behandling. På tidspunktet for indikationerne har patienten allerede resultaterne af en biokemisk blodprøve, ultralyd og andre undersøgelsesmetoder, der hjælper med at eliminere mulige risici og forhindringer for udnævnelsen af ​​en biopsi. Kontraindikationer er:

1. Alvorlig patologi af hæmostase, hæmoragisk diatese
2. Purulent-inflammatoriske ændringer i maven, pleura, lever selv på grund af risikoen for spredning af infektionen;
3. Pustulære, eksematiske processer, dermatitis ved punkterne af den påtænkte punktering eller indsnit;
4. Høj portalhypertension;
5. En stor mængde væske til ascites;
6. Bevidsthedssygdomme, koma;
7. Psykiske sygdomme, hvor kontakt med patienten er vanskelig og hans kontrol over hans handlinger.

De listede forhindringer betragtes som absolutte, det vil sige, hvis de eksisterer, skal biopsien kategoriseres forladt. I nogle tilfælde er der relative kontraindikationer, der kan overses, hvis fordelene ved en biopsi er højere end risikoen, eller de kan elimineres på tidspunktet for den planlagte manipulation. Disse omfatter:

• Generelle infektioner - biopsi er kun kontraindiceret, indtil de er fuldstændigt helbrede;
• Hjertesvigt, hypertension indtil patienten kompenseres
• Cholecystitis, kronisk pankreatitis, mave eller duodenalsår i det akutte stadium;
• anæmi;
• fedme;
• Allergi til anæstetika;
• Kategorisk afvisning af emnet fra manipulation.

Leverbiopsi uden ultralydskontrol er kontraindiceret i eksisterende lokale tumorlignende processer, hemangiomer, cystiske hulrum i organets parankyme.

Forberedelse til undersøgelsen

Biopsi i leverpicket kræver ikke hospitalisering og udføres oftest på ambulant basis, men hvis patientens tilstand forårsager bekymring eller risikoen for komplikationer er høj, placeres han i klinikken i flere dage. Når punktering ikke er tilstrækkelig til at opnå levervæv, men andre måder at tage materialet på er påkrævet (laparoskopi, for eksempel), indlægges patienten på hospitalet, og proceduren udføres under driftrumsforhold.

Før en biopsi på klinikken i samfundet, kan du gennemgå nødvendige undersøgelser, herunder test, såsom blod, urin, koagulogram, test for infektioner, ultralyd, EKG ifølge indikationer, fluorografi. Nogle af dem - en blodprøve, coagulogram og ultralyd - vil blive dupliceret umiddelbart inden du tager leveren.

Når du forbereder dig til en punktering, forklarer lægen patienten sin mening og formål, beroliger og giver psykologisk støtte. I tilfælde af stor bekymring er sedativer ordineret før og på undersøgelsesdagen.

Efter en leverbiopsi tillader eksperter ikke chaufføren at sidde bag rattet, så efter en ambulant undersøgelse skal patienten på forhånd tænke på, hvordan han kommer hjem og hvem af hans pårørende vil kunne ledsage ham.

Anæstesi er en uundværlig betingelse for leverbiopsi, for hvilken patienten skal fortælle lægen, hvis han er allergisk over for anæstetika og andre lægemidler. Før undersøgelsen skal patienten være bekendt med nogle principper for forberedelse til biopsi:

1. ikke mindre end en uge før testen afbrydes antikoagulanter, antiplateletmidler og konstant taget ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler
2. 3 dage før proceduren skal du ændre kost, eksklusive produkter, der forårsager oppustethed (friske grøntsager og frugter, kager, bælgfrugter, brød);
3. dagen før undersøgelsen bør undgå at besøge saunaen og badet, varmt bad og brusebad, løfte vægte og udføre tungt fysisk arbejde;
4. med opblødning taget enzympræparater og midler, der reducerer dannelsen af ​​gas (espumizan, pancreatin);
5. det sidste måltid mindst 10 timer før biopsi
6. på aftenen før blev der lagt et rensende emalje.

Efter at have gennemført ovennævnte betingelser, tager emnet et bad, ændrer tøjet og går i seng. Om morgenen på dagen for proceduren spiser han ikke, drikker ikke, han tager igen en blodprøve, gennemgår en ultralydssøgning, sygeplejersken måler blodtryk og puls. På klinikken samtykker patientens tegn til at gennemføre undersøgelsen.

Varianter af leverbiopsi og funktioner i dens gennemførelse

Afhængig af fremgangsmåden til vævsprøveudtagning til undersøgelsen er der flere muligheder for leverbiopsi:

• gennemhulle
• incisional:
• Gennem laparoskopi;
• transvenøse;
• Fin nål.

Perkutan biopsi

Perkutan leverbiopsi kræver lokalbedøvelse og tager et par sekunder. Det udføres blindt, hvis punkteringsstedet bestemmes ved hjælp af ultralyd, og det kan styres af ultralyd eller en computer tomografi, som under proceduren "overvåger" nålens forløb.

Til histologisk analyse tages en vævskolonne et par millimeter tykt og op til 3 cm langt. Informativ vil være et sådant fragment af parenchymen, hvor mikroskopisk det vil være muligt at bestemme mindst tre portalveje. For at vurdere sværhedsgraden af ​​fibrose bør biopsiets længde være mindst 1 cm.

Da fragmentet taget til undersøgelsen er en meget lille del af hele leveren, vil morfologens konklusion vedrøre ham. Det er derfor ikke altid muligt at få nøjagtige konklusioner om arten af ​​forandringen i hele organet.

Perkutan biopsi er vist ved uspecificeret gulsot, uforklarlig stigning i milt og lever, tilstedeværelsen af ​​viral infektion, cirrose af kroppen, i tumorer og til styring af behandling, tilstanden af ​​leveren før og efter transplantation.

En hindring for punktering af biopsi kan være en krænkelse af hæmokoagulering, tidligere blødninger, umuligheden af ​​blodtransfusion til en patient, en diagnosticeret hemangiom, en cyste, en kategorisk modvilje til at blive undersøgt. Ved svær fedme, ophobning af væske i underlivet og allergier over for anæstetika løses spørgsmålet om muligheden for en biopsi individuelt.

Blandt komplikationerne ved leverpunkment er blødning, smerte, perforering af tarmvæggen. Blødning kan udvikle sig straks eller i de næste par timer efter manipulationen. Sårhed er et almindeligt symptom på perkutan biopsi, som kan kræve brug af analgetika. På grund af galde traume inden for tre uger fra øjeblikkelsen af ​​punkteringen kan hæmoliliens udvikle sig, manifesteret af smerte i hypochondrium, gulning af huden, mørk farve af fæces.

Den perkutane biopsi teknik omfatter flere trin:

1. Læg patienten på ryggen, højre hånd bag hovedet;
2. Smøring af punkteringsstedet med antiseptika, indførelse af anæstesi;
3. Ved 9-10 punkteres det intercostale rum med en nål til en dybde på ca. 4 cm, der opsamles en saltopløsning i sprøjten, som trænger ind i vævet og forhindrer fremmedlegemer i at komme ind i nålen;
4. Inden du tager en biopsi, indånder patienten og holder vejret, lægen fjerner sprøjten på sprøjten hele vejen op og sætter hurtigt nålen ind i leveren, og den nødvendige mængde væv opsamles om et par sekunder;
5. Hurtig nålfjernelse, antiseptisk hudbehandling, steril dressing.

Efter punktering vender patienten tilbage til afdelingen, og efter to timer skal han foretage en kontrol ultralydundersøgelse for at sikre, at der ikke er væske i punkteringsstedet.

Fine Needle Aspirate Biopsy

Når aspirering af leveren væv til patienten kan være smertefuldt, derfor er en lokalbedøvelse injiceret, efter at huden er behandlet med et antiseptisk middel. Denne type biopsi giver dig mulighed for at tage væv til cytologisk undersøgelse, det kan bruges til at afklare arten af ​​lokale formationer, herunder tumornoder.

Aspiratbiopsi i leveren er den sikreste måde at tage væv fra kræftpatienter på, da det eliminerer spredning af kræftceller i nabostrukturer. Også aspiratbiopsi er indiceret til vaskulære ændringer og hepatisk echinokokose.

Når aspireret levervæv ligger, ligger patienten på ryggen eller venstre side, hudens punkteringspunkt smøres med en antiseptisk, lokalbedøvelse udføres. Strengt under kontrol af ultralyd eller en CT-enhed er der planlagt en nålindsatsrute, en lille snit er lavet på huden. Nålen trænger ind i leveren også ved billeddannelse ved hjælp af ultralyd eller røntgenstråler.

Når nålen har nået det planlagte område, er en aspirator fyldt med saltvand fastgjort til den, hvorefter lægen gør forsigtige bevægelser fremad og samler væv. Ved afslutningen af ​​proceduren fjernes nålen, huden smøres med et antiseptisk middel, og der påføres en steril dressing. Før han overfører patienten til afdelingen, har han brug for en kontrol ultralydsundersøgelse.

Transvenøs leverbiopsi

transvenøs leverbiopsi

En anden måde at få levervæv på er en transvenøs biopsi, som er indiceret for hæmostaseforstyrrelser, folk på hæmodialyse. Dens essens ligger i indførelsen af ​​et kateter direkte ind i levervejen gennem jugularen, hvilket minimerer sandsynligheden for blødning efter manipulation.

Transjugulær biopsi er lang og tager op til en time, og EKG-overvågning er obligatorisk under hele proceduren på grund af risikoen for hjerterytmeforstyrrelser. Behandling kræver lokalbedøvelse, men patienten kan stadig blive skadet i højre skulder og lever punkteringszone. Denne smerte er ofte kortvarig og er ikke i strid med den generelle tilstand.

Årsager til transvenøse biopsi anses alvorlige forstyrrelser af blodets koagulation, en stor mængde ascites i maven, en høj grad af fedme, diagnosticeret hemangioma, mislykket tidligere forsøg på at fin-nål biopsi.

Hindringerne for denne type biopsi er cyster, trombose i leverener og udvidelse af intrahepatiske galdekanaler og bakteriel cholangitis. Blandt konsekvenserne er sandsynligvis intraperitoneal blødning med perforering af organkapslen, meget mindre ofte - pneumothorax, smertsyndrom.

Ved udførelse af en transvenøs biopsi ligger emnet på ryggen, efter hudbehandling og indføring af anæstetika, udføres en dissektion af huden over jugularvenen, hvor den vaskulære vejledning er placeret. Under styringen af ​​røntgenstråling styres kateteret inde i karret, i hjertet hulrum, vena cava underordnet den højre hepatiske.

På tidspunktet for lederens bevægelse inde i hjertet kan rytmen blive forstyrret, og når man tager materiale fra organet, kan det blive smertefuldt i højre skulder og hypokondrium. Efter vævets udsugning fjernes nålen hurtigt, huddissektionsstedet behandles med alkohol eller iod og dækkes af en steril klud.

Laparoskopisk og incisional teknik

laparoskopisk leverbiopsi

Laparoskopisk biopsi udføres opererer i diagnosticering af abdominale patologier uspecificeret ophobning af væske i maven, hepato- og splenomegali uden uddybende grunde er det for at fastlægge de stadier af maligne tumorer. Denne type biopsi indebærer generel anæstesi.

Laparoskopisk leverbiopsi er kontraindiceret til alvorlig hjerte og lungesygdomme, tarmobstruktion, peritonitis bakteriel oprindelse, svær blodkoagulering, svær overvægt, stort herniation. Desuden skal proceduren opgives, hvis patienten selv er kategorisk mod undersøgelsen. Blandt de komplikationer af laparoskopi - blødning, få komponenterne i galde i blodet og gulsot, miltruptur, langvarig smerte.

Teknikken for laparoskopisk biopsi indbefatter små punkteringer eller indsnit i mavemuren på stederne for indføring af laparoskopisk instrumentering. Kirurgen tager vævsprøver ved hjælp af biopsitænger eller en loop, der fokuserer på billedet fra skærmen. Før de fjerner instrumenterne koagulerer de blødende kar, og ved afslutningen af ​​operationen suges sårene med en steril dressing.

Den incisional biopsi udføres ikke i en separat form. Det er hensigtsmæssigt i forbindelse med operationer for neoplasmer, levermetastaser som et af stadierne af kirurgisk indgreb. Leversteder udskæres med en skalpellet eller en koagulator under kirurgens øje, og sendes derefter til laboratoriet til undersøgelse.

Hvad sker der efter en leverbiopsi?

Uanset vævsprøvetagningsmetoden vil patienten efter manipulationen bruge omkring to timer på sin højre side og trykke på punkteringsstedet for at forhindre blødning. Kold anvendes til punkteringsstedet. Den første dag viser sengelus, mild næring, eksklusive varme måltider. Det første måltid er muligt ikke tidligere end 2-3 timer efter biopsi.

På den første observationsdag efter proceduren måles patienten hver 2. time ved tryk og hyppighed af hjertesammentrækninger, og blodprøver tages regelmæssigt. Efter 2 timer og en dag senere har du brug for en kontrol ultralyd.

Hvis der ikke er komplikationer efter biopsi, så næste dag kan emnet gå hjem. I tilfælde af laparoskopi bestemmes varigheden af ​​hospitalsindlæggelsen af ​​typen af ​​operation og arten af ​​den underliggende sygdom. I løbet af ugen efter studiet anbefales det ikke at løfte vægte og engagere sig i tungt fysisk arbejde, at besøge badet, saunaen og tage et varmt bad. Modtagelse af antikoagulanter genoptages også efter en uge.

Resultaterne af en leverbiopsi kan opnås efter en detaljeret mikroskopisk undersøgelse af dets struktur og celler, som vil blive afspejlet i konklusionen af ​​patologen eller cytologen. To metoder anvendes til at vurdere tilstanden af ​​hepatisk parenchyma - Metavir og Knodel skalaen. Metavir-metoden er egnet til leverskade med hepatitis C-viruset, Knodel-skalaen muliggør en detaljeret undersøgelse af arten og aktiviteten af ​​inflammation, graden af ​​fibrose og tilstanden af ​​hepatocytter i de mest forskellige patologier.

Ved vurdering af leverbiopsi ved Knodel beregnes et såkaldt histologisk aktivitetsindeks, der afspejler sværhedsgraden af ​​inflammation i organets parenchyma, og graden af ​​fibrose bestemmes, hvilket indikerer kronisering og risikoen for cirrhotisk leverdegenerering.

Afhængigt af antallet af celler med tegn på dystrofi ændres nekroseområdet, arten af ​​den inflammatoriske infiltration og dens sværhedsgrad, fibrose, den samlede score beregnes, hvilket bestemmer den histologiske aktivitet og stadium af organfibrose.

På Metavir skalaen vurderes sværhedsgraden af ​​fibrose i punkter. Hvis ikke, vil der konkluderes, at der vil være fase 0 med væksten af ​​bindevæv i portalen - fase 1, og hvis den har spredt sig uden for deres grænser - fase 2 med udtalt fibrose - trin 3, er identificeret cirrhose med strukturtilpasning det sværeste, fjerde stadie. På samme måde udtrykkes graden af ​​inflammatorisk infiltration af leveren parenchyma i punkter fra 0 til 4.

Resultaterne af en histologisk vurdering af leveren kan opnås 5-10 dage efter proceduren. Det er bedre at ikke gå i panik, ikke at lede efter svar på internettet på spørgsmål, der følger af konklusionen, men at gå til lægen, der sendte dig til en biopsi til afklaring.

Anmeldelser af patienter, der har gennemgået leverbiopsi, er ofte positive, da proceduren udføres med en korrekt vurdering af indikationer og kontraindikationer, tolereres godt og giver sjældent komplikationer. Fagene bemærkede næsten fuldstændig smertefrihed, hvilket opnås ved lokalbedøvelse, men følelsen af ​​ubehag kan fortsætte i ca. en dag efter biopsien. Det er meget mere smertefuldt, ifølge mange, at forvente et patologers resultat, som både kan roe og inddrage lægen i en aktiv medicinsk taktik.

Leverbiopsi. Metoden af

Metodiske anbefalinger
Moskva 2004

Leverbiopsi: indikationer, kontraindikationer, metoder til udførelse: metodiske anbefalinger / redigeret af MD, prof. LB Lazebnik. Udarbejdet af: L.Yu. Ilchenko, I.P. Dyakova, MD prof. BD Komarov et al. - M.: Anaharsis, 2004. - 16 s. - 500 eksemplarer
ISBN 5 901352-43-2.

Retningslinjer er beregnet til gastroenterologer og kirurger.

I øjeblikket er den levetids morfologiske undersøgelse af levervævet blevet udbredt i klinisk praksis. Dette skyldes den diagnostiske værdi af metoden, sjældenheden af ​​komplikationer og den relativt enkle teknik for dens gennemførelse. Eksisterende metoder til funktionel diagnostik er ikke i stand til at besvare spørgsmålene om den faktiske natur af de morfologiske forandringer i leveren i dets forskellige læsioner. Disse problemer kan kun løses ved in vivo undersøgelser af levervæv. Forståelse af arten af ​​den patologiske proces i leveren, opnået i studiet af biopsi materiale, falder i de fleste tilfælde sammen med obduktionsdataene.

Leverbiopsi giver dig mulighed for at bekræfte, afklare og ofte ændre den kliniske diagnose. Ved hjælp af denne teknik er det muligt at overvåge resultaterne af behandling af diffuse leversygdomme hos forskellige etiologier. Morfologisk undersøgelse af hepatobioptata er ofte en metode til tidlig diagnose af kroniske leversygdomme.

I Central Research Institute of Gastroenterology, som har mere end 30 års erfaring med denne metode, blev der udført 7899 blinde perkutane biopsi-procedurer. En foreløbig diagnose af kronisk hepatitis blev bekræftet hos kun 40% af patienterne. Hos 43% af patienterne med morfologisk bekræftet kronisk hepatitis blev der foretaget ændringer i den kliniske diagnose med hensyn til vurdering af aktivitetsgraden af ​​processen: 25% blev diagnosticeret med en mildere og 15% havde en mere alvorlig fase af leverskade.

I ca. 4,5% af tilfældene tillod undersøgelsen af ​​materialet i leverpunktsbiopsier os at afsløre relativt sjældne sygdomme (Gauchers sygdom, hæmokromatose, sarkoidose, amyloidose, autoimmun hepatitis, tuberkulose) under histologisk undersøgelse.

Komplikationer af perkutan leverbiopsi

Frekvensen af ​​komplikationer under perkutan leverbiopsi er ifølge verdenslitteraturen 0,06-2%. Disse omfatter intra-abdominal blødning, intrahepatisk og subkapslet hæmatomer, galdeperititis, pneumothorax, død, lokal metastase langs punkteringskanalen med en biopsi af maligne neoplasmer. En af de hyppige komplikationer er traumet af grenene af phrenic nerveen, hvilket forårsager smerte ved punkteringsstedet, i de epigastriske og supraklavikale områder såvel som i området for højre skulderbælte. For at undgå denne komplikation tillader god psykologisk forberedelse af patienten og ordentlig anæstesi.

I perioden med biopsier i det centrale videnskabelige forskningsinstitut for radiologi blev følgende komplikationer noteret:

• subkapsulær hæmatom dannelse - i 28 (0,35%) tilfælde;
• begrænset galdeperititis - i 1 (0,013%) tilfælde
• pleurale reaktioner - i 6 (0,076%) tilfælde i 2 (0,025%), hvoraf reaktive pleurier udviklede sig;
• dødeligt udfald som et resultat af blødning fra en atypisk lokaliseret interkostalarterie i 1 (0,013%) tilfælde;
• intra-abdominal blødning - i 3 (0,04%) tilfælde.

Således var komplikationsfrekvensen ved udførelse af blind perkutan biopsi i CNIIG 0,52% (41 tilfælde).

Med nedsat lever (oftere med levercirrhose) og med ascites er det umuligt at være helt sikker på at opnå biopsi. Punktering kan også være mislykket ("tom biopsi") med manglende erfaring og manglende overholdelse af proceduren, som normalt registreres i 2-16% af tilfældene. I TsNIIG er hyppigheden af ​​"tomme biopsier" 1,1% (87 tilfælde).

1. Indikationer for leverbiopsi

Anvendelsen af ​​halvkvantitative metoder i den morfologiske undersøgelse af levervæv giver mulighed for maksimal objektivering af den histologiske konklusion, sammenfaldende metoder til at vurdere sværhedsgraden af ​​den patologiske proces og spore dens dynamik over tid. Dette er meget vigtigt, når man beslutter at udnævne de mest optimale behandlingsmetoder til et bestemt stadium og gør det muligt at forudsige kurs og udfald af leversygdom. Den mest udbredte metode til halvkvantitativ vurdering af den histologiske aktivitet af kronisk hepatitis er Knodels metode [R.G. Knodell et al., 1981].

Metoden er baseret på fordelingen af ​​følgende diagnostiske parametre: sværhedsgraden af ​​dystrofiske og nekrotiske ændringer i hepatocytter, sværhedsgraden af ​​inflammatorisk infiltration af portalkanalerne og spredning af bindevæv i leveren. Alvorligheden af ​​hver af disse diagnostiske parametre estimeres i punkter, og summering af punkter giver en integreret kvantitativ egenskab - det histologiske aktivitetsindeks (IGA).

IGA-værdier fra 1 til 3 tillader os at angive den mindste aktivitetsgrad. Når IGA 4-8 taler om kronisk hepatitis med mild aktivitet. Højere satser på IHA - 9-12 og 13-18 indikerer henholdsvis moderat og høj aktivitet af kronisk hepatitis.

Diagnostiske kriterier for evaluering
Histologisk Aktivitetsindeks (af R.G. Knodell)

Således er opførelsen af ​​målrettet biopsi af fokaldannelse af leveren vist med henblik på dens differentierede diagnose samt at afklare arten af ​​diffus leverskade.

2. Regler for leverbiopsi

2.1. Preliminær eksamen

Beslutningen om gennemførligheden af ​​en leverbiopsi foretages i fællesskab af den behandlende læge og afdelingsleder samt afdelingsleder eller konsultation.

Før manipulationen kræves der en laboratorieundersøgelse og instrumentelt undersøgelse af patienten, som omfatter en klinisk blodprøve med definitionen af ​​blodplader, blodkoagulationsparametre, blodtype, Rh-faktor, PB, HIV.

Ultralyd i abdominale organer giver dig mulighed for at specificere leverens størrelse, for at bestemme dets anatomiske struktur, anatomiske og topografiske forbindelser med naboorganer, for at identificere forekomsten af ​​fokal leverdannelse samt at afklare placeringen af ​​galdeblæren. Dette vil medvirke til at forhindre mulig skade på de store skibe i portens port, galdeblære og andre indre organer.

Preliminær undersøgelse gør det muligt at identificere kontraindikationer til manipulationen, at bestemme metoden til gennemførelse af undersøgelsen (perkutan blindbiopsi eller målrettet biopsi under ultralydskontrol).

Indhentning af informeret samtykke fra patienten til at gennemføre undersøgelsen.

2.2. Absolutte kontraindikationer for leverbiopsi

• Hæmoragisk diatese, blødningstendens (fald i protrombintid 1,2, APTT> 35 sek., Blødningstid> 7 min.), Trombocytopeni - blodpladeantal 140-150 og 80-90 mm Hg. v.).
• Anæmi.
• Ascites.
• Inflammatoriske sygdomme ved ekstrahepatisk lokalisering i den akutte fase (ARVI, bronkitis, lungebetændelse, cholecystitis, pancreatitis, mavesår i det akutte stadium, cystitis, pyelonefritis osv.).
• I nærvær af relative kontraindikationer udføres leverbiopsi om nødvendigt efter speciel forberedelse af patienten og udførelse af lægemiddelkorrektion.

3. Perkutan indgreb (PCI) under ultralydskontrol

3.1. Organisation og teknisk support

For at udføre observationspunktinterventioner under kontrol af ultralyd er følgende betingelser nødvendige:

1. Specialist i ultralyddiagnostik, eje PCI eller kirurg med tilstrækkelig erfaring med at arbejde med ultralyddiagnostisk udstyr og i stand til at udføre interventioner under sin kontrol.
2. Ultralydsenhed med en punkteringsføler med en frekvens på 3,5-5,0 MHz eller med en enhed til retningspunktur for en standardsensor.
3. Særlige nåle til materiale, der er egnet til histologisk eller cytologisk undersøgelse.
4. Dræn og specielle katetre, guider og bukke af forskellige typer og størrelser.
5. Røntgenudstyr udstyret med en elektron-optisk omformer til udførelse af kombinerede radiopaque undersøgelser.
6. Evne til at vurdere biopsi af en kvalificeret morfolog, cytolog, histolog.
7. Muligheden for observation af patienten efter CSD-kirurg.

Afhængigt af formålet med materialet prøvetagning og målebåndet for de anvendte nåle er biopsi opdelt i følgende typer:

1. Formålet med den fine nål aspirationsbiopsi (PTAB) med det formål at opnå materiale kun til cytologisk undersøgelse (vævsstruktur af biopsien er ikke bevaret). Den anvendte kaliber af nåle er mellem 25 og 21 G.
2. PTAB for at opnå et materiale egnet til mikrohistologisk undersøgelse (vævsstruktur af biopsi er delvist konserveret). Den anvendte kaliber af nåle er fra 20 til 18 G.
3. Tykke nålbiopsi (vævsstruktur af biopsi bevares til histologisk undersøgelse). Den anvendte kaliber af nåle er fra 17 til 14 G.

Til nålbiopsi i leveren, Chiba, Franseen, Turner og andre nåle anvendes såvel som en sprøjtesuger. Det anbefales at bruge punkteringsnåle fra 17 til 14 G, hvilket gør det muligt at bevare biopsiets histologiske struktur.

Det skal tages i betragtning, at stigningen i nålediameteren og antallet af punkteringer er direkte proportional med både nøjagtigheden af ​​morfologisk diagnose og sandsynligheden for komplikationer. Valget af værktøjer er lavet lige før interventionen under hensyntagen til de opgaver, som forskeren har tildelt.

3.2. Betingelser for leverbiopsi under ultralydskontrol

Observation af punktering af biopsi og andre kirurgiske indgreb under kontrol af ultralyd udføres under betingelser for en betjeningsenhed, et lille operationsrum eller et rent omklædningsrum under overholdelse af standard aseptiske og antiseptiske standarder.

3.3. Metode til at udføre målbiopsi under ultralydskontrol

3.3.1. Til patienten. På tærsklen til observationspunktet for en fokaldannelse eller cyste kræves en foreløbig ultralydsundersøgelse på tærskelvaerken eller på manipulationsdagen for at bekræfte diagnosen og afgøre den tekniske mulighed for at punktere denne formation.

Forberedelse af patienten til målrettet biopsi under ultralydskontrol udføres på samme måde som for planlagt kirurgi på abdominale organer. Om aftenen før indgrebet udføres en rensende enema, om morgenen serveres patienten i operationsrummet strengt på en tom mave. Som med enhver kirurgisk indgreb, om morgenen på operationsdagen skal du barbere det kirurgiske felt.

3.3.2. Transport af patienten. I patientens operationsrum skal serveres i vandret stilling naken. Patienten passer komfortabelt på betjeningsbordet i en position på bagsiden eller på venstre side.

3.3.3. Behandling af det kirurgiske felt. Det kirurgiske felt behandles tre gange med 70% ethylalkohol med chlorhexidinopløsning (0,5%) eller andre standard antiseptika på behandlingsdagen for det kirurgiske felt. Det kirurgiske felt er dækket af sterile håndklæder. Sensoren til ultralydsenheden og punkteringsanordningen behandles med 70% ethylalkohol eller lystolopløsning.

3.3.4. Anæstesi. Med målrettet biopsi udføres lokalbedøvelse. Anæstesi tilvejebringes ved indførelsen af ​​10-15 ml af en 0,5% opløsning af novokain. Før manipulation er det ønskeligt at udføre standard præmedicinering (promedol + atropin + dimedrol), især hos patienter med labilt nervesystem.

I nærvær af kontraindikationer er det muligt at udføre manipulation uden sedation af narkotiske analgetika.

3.4.5. Nålbiopsi. Lægen, der udfører manipulationen, skitserer punkteringen af ​​punkteringen ved hjælp af en ultralydsenhed. Efter at have skitseret et punkteringspunkt udfører lægen infiltration af vævene op til peritoneum med lokalbedøvelse og danner derefter en punktering af huden med en skalpel. Indførelsen af ​​punkteringsnålen udføres under kontrol af ultralyd. Når den punkterede formation er nået, fjernes nålens stilet, og en sprøjteopsuger fyldt med 3 ml fysiologisk saltvand fastgøres til nålepavillonen. Et vakuum skabes i aspiratorsprøjten, hvorefter flere translationsbevægelser udføres med sprøjte-nålekomplekset, i løbet af hvilken en vævskolonne aspireres ind i punkteringsnålen. Nålen fjernes, såret behandles med en antiseptisk opløsning. Aseptisk dressing påføres. Før man transporterer patienten fra operationsrummet til afdelingen, gentages en ultralydssøgning for fri eller begrænset væske i interventionsområdet.

3.3.b. Den postoperative periode. I den postoperative periode er sulten ordineret i 2 timer, kold for interventionsområdet, observation af den praktiserende læge, overvågning af hæmoglobin, hæmatokrit og leukocytter, gentaget ultralyd 24 timer efter manipulationen.

Kunstnere. Punktering under kontrol af ultralyd udføres af en læge, der har et certifikat for ultralyddiagnosedoktor. Om nødvendigt hjælper patientens behandlende læge.

4. Gennemfør en blind perkutan leverbiopsi

4.1. Teknisk support

Til en blind perkutan biopsi anvendes en disponibel leverbiopsi kit, herunder en Menghini nål, en sprøjte og en skalpel. Menghini nålen har en længde på 88 mm og en arbejdsdel af 70 mm lang. Ved nålens ende er der lavet et skævt snit (45 °), og indeni er der et stop, der ikke tillader at få stykker stof længere end 4 cm.

4.2. Betingelser for udførelse af blind perkutan leverbiopsi

Procedure i et proceduremæssigt (manipulations) rum. Værelset skal opfylde alle hygiejniske og hygiejniske krav (gulvet er dækket af linoleum, vægge til loftet er flisebelagt, loftet er malet med oliemaling). Forberedelse og afsluttende sanitære behandling af kabinettet udføres, herunder vask af gulv og vægge med en 0,05% analytopløsning, overfladebehandling (aftørringsskabe, borde, sofaer med en 0,05% analytopløsning) og kvartsning af rummet i 60 minutter. Efter 60 min. Skabet er klar til manipulation. At lægge materialet til sterilisering, gennemblødning af metalværktøjer i en 0,5 procent opløsning af chlorhexidin og sanitær behandling af lokalerne udføres af en procedurerende sygeplejerske, der har det relevante certifikat.

4.3. Metodik for perkutan leverbiopsi

4.3.1. Klargøring af patienten. En foreløbig laboratorie- og instrumentprøve før en leverbiopsi udføres af den behandlende læge.

Den behandlende læge sender en ansøgning, der er certificeret af institutlederen. Om morgenen før proceduren undersøger den behandlende læge patienten, registrerer hans tilstand, puls, blodtryk og kropstemperatur i sagens historie, hvilket angiver tidspunktet for undersøgelsen.

Perkutan leverbiopsi udføres på tom mave. Patienten lægges på ryggen med et lille snor af bagagerummet til venstre. Hovedet drejes til venstre, højre hånd såres bag hovedet.

4.3.2. Valg af punkteringssted. Punktet udføres i 9-10 interkostalrummet, i zonen af ​​leversløshed i mid-aksillærlinjen.

4.3.3. Behandling af det kirurgiske felt og anæstesi. Huden behandles med iodopløsning, 70% alkohol. Til anæstesi i huden og dybere lag af vævene ved siden af ​​leveren anvendes 10,0-20,0 ml af en 0,5% opløsning af novocain eller 4,0-8,0 ml af en 2% opløsning af lidokain. Der lægges særlig vægt på anæstesi i leverkapslen.

4.3.4. Leverbiopsi. Før punkteringen trækkes 3 ml fysiologisk saltvandsløsning ind i sprøjten, som forhindrer indtrængen af ​​forskellige væv og lumen af ​​nålen under punkteringen, og senere under aspiration letter produktionen af ​​levervæv. For at lette nålens passage, punkteres huden med en stilet eller det er hakket med en skalpel. Gennem det forberedte hul over den underliggende ribbe indsættes nålen i det subkutane væv gennem en kanal, der tidligere blev holdt under anæstesi, til en dybde på 3-4 cm, før den trængte ind i parietal peritoneum samtidig med, at det var forsaltet med saltvand. Nålen er orienteret vinkelret men i forhold til ribbenene.

Dernæst injiceres 1,5 ml af den fysiologiske opløsning i sprøjten for at frigøre nålen fra vævet, eventuelt til stede i dets lumen. Patienten bliver bedt om at puste ud, mens han holder vejret. Sprøjtestemplet trækkes så langt det går, hvilket skaber negativt tryk i sprøjten. Dernæst hurtigt gøre en indtrængende bevægelse i leveren til en dybde på 2 -3 cm og fjern straks nålen. Spidsen af ​​nålen skal rettes mod den epigastriske vinkel, som undgår skader på et stort blodkar og galdekanaler. Hældningsvinklen på punkteringsnålen varierer afhængigt af formen på patientens bryst. Punktet selv tager 1-2 sekunder.

Punktet af levervæv 2-3 cm langt bevares i nålen, hvorfra det let fjernes ved vask med saltopløsning. Det er nødvendigt at sikre nålens integritet efter afslutningen af ​​manipulationen. I fravær af levervæv med blind biopsi er det tilrådeligt at foretage en målrettet leverbiopsi.

Den opnåede mængde væv er ca. 1/30000 af leverenes masse. Efter punktering påføres en aseptisk dressing på punkteringsstedet.

4.3.5. Overvågning af patienten. Patienten placeres på rullen i 2 timer. Det er muligt at bruge en ispakke. I løbet af denne tid er det forbudt at drikke, spise. Efter 2 timer fjernes rullen, patienten må drikke, spise. Patienten skal overholde sengelov i 8-10 timer.

Patienten forbliver under ledelse af det medicinske personale i løbet af dagen. Hvert 2 timer måles hans blodtryk. Derudover er det nødvendigt at kontrollere niveauet af hæmoglobin, hæmatokrit, leukocytter og efter 2 og 24 timer efter proceduren en ultralyd i maveskavheden.
Overvågning af en patient efter en leverbiopsi udføres af den behandlende læge.

Kunstnere. En perkutan blind leverbiopsi udføres af en læge, der har gennemgået en passende træning på basis af et hospital ved hjælp af denne teknik.

5. Taktik for at udføre patienten i tilfælde af påvisning af komplikationer

I tilfælde af detektering af komplikationer under leverbiopsi, bliver patienten hørt hurtigstilsynet af kirurg og afhængigt af tilstandens sværhedsgrad overføres til kirurgisk afdeling eller intensivafdeling.

5.1. Hvis der er mistænkt intraperitoneal blødning, udføres en nødundersøgelse: En klinisk blodprøve (hæmoglobin, røde blodlegemer, hæmatokrit), abdominal ultralyd for tilstedeværelsen af ​​fri væske og abdominal punktering i percussionsområdet. I tilfælde af bekræftelse af denne komplikation gives patienten infusions hemostatisk og substitutionsbehandling, kirurgisk behandling.

5.2. Hvis der er mistanke om et subkapsulært hæmatom, udføres en klinisk blodprøve (hæmoglobin, erythrocytter, hæmatokrit, leukocytter), lever-ultralyd i dynamikken, hæmostatisk og antibakteriel terapi.

5.3. Hvis der er mistanke om peritonitis, udføres ultralydsforsøg for tilstedeværelsen af ​​fri væske, en klinisk blodprøve (leukocyttælling) og nødlaparoskopi for at bekræfte diagnosen og dræningen af ​​bukhulen.

5.4. Hvis der er mistanke om pneumorax, vises en røntgenrøntgenstråle, og dræning af pleurale hulrum vises i henhold til Belau.

5.5. I tilfælde af brud på en del af lederen, nålen, stylet eller rive af en del af kateteret, er endoskopisk (laparoskopi) fjernelse af et fremmedlegeme angivet.

Kapitel 3. Leverbiopsi

Det antages, at leverens punkteringsbiopsi blev udført første gang i 1883. Ehrlich i Tyskland (tabel 3-1) for at studere glycogenindholdet i leveren i diabetes mellitus [14] og derefter i 1895. Lucatello i Italien til diagnosticering af amebisk leverabces.

Resultaterne af serielle biopsier til diagnose af cirrose og levertumorer blev først offentliggjort i 1907. Shupfer i Frankrig [42]. Metoden blev imidlertid ikke udbredt før 30'erne, da Heward et al., I Frankrig [22] og Baron i USA [3] begyndte at anvende leverbiopsi til generelle diagnostiske formål. I løbet af Anden Verdenskrig steg antallet af leverbiopsier dramatisk; Leverbiopsi blev meget brugt til at studere viral hepatitis med et gunstigt kursus, der ramte de krigende partiers hærer [23, 43].

I øjeblikket er næsten alle unge læger under uddannelsen under tilsyn af erfarne fagfolk mastering teknikken for punktering biopsi af leveren. Indikationerne for biopsi og dets teknik blev ændret, anerkendelsen af ​​komplikationer forbedret, og risikoen forbundet med den blev reduceret. Fortolkningen af ​​biopsi data er en vigtig del af patologens træning.

Udvælgelse og forberedelse af patienten

Patienter er normalt indlagt på hospitalet for at udføre en leverbiopsi. Poliklinisk biopsi udføres kun i fravær af gulsot eller tegn på dekompensation, såsom ascites eller encephalopati. En ambulant biopsi bør ikke udføres med cirrose eller levertumorer [38]. En ambulant biopsi er primært ordineret baseret på patientens ønske og for at reducere omkostningerne. Ifølge anbefalinger fra den amerikanske gastroenterologiske forening bør lægerne selv beslutte, om der skal udføres biopsi på ambulant eller indlæggelsesbasis, og forsikringsselskabers interesser bør ikke påvirke denne beslutning [24].

Prothrombintiden efter intramuskulær injektion af 10 mg vitamin K bør ikke overstige kontroltiden med mere end 3s. Antallet af blodplader skal være over 80 • 10 9 / l.

I trombocytopeni afhænger risikoen for blødning mere på blodpladernes funktionelle tilstand end på deres antal. En patient med hypersplenisme og et blodpladeantal på mindre end 60 x 10 9 / l er mindre tilbøjelige til at bløde end en patient med leukæmi med samme blodpladetal. Denne omstændighed bør især tages i betragtning hos patienter med blodsygdomme eller efter organtransplantation, når de specificerer virkningen af ​​cytostatisk terapi, vira, andre infektiøse midler, graft versus host sygdom på leveren. I sådanne patienter betragtes biopsi som sikker, hvis der anvendes trombocytransfusioner, er det muligt at øge deres antal til mere end 60 x 10 9 / l. Patienter efter alkoholiske overskud kræver også øget opmærksomhed, hvor der kan være et fald i antallet af blodplader, deres

Tabel 3-1. Historiske oplysninger om leverbiopsi [44]

Undersøgelse af leverglycogen

Diagnose amsbna leverabscess

Diagnose af levercirrhose

Ivssrssn og Roholm

Aksnfsld og Brass

dysfunktion, især når man tager acetylsalicylsyre. Blødningstiden kan nå 25 minutter med et blodpladeantal på 100 • 10 9 / l og en stigning i protrombintiden på kun 3 s sammenlignet med kontrolindikatoren.

Du skal kende patientens blodtype og altid være klar til blodtransfusion.

Leverbiopsi anbefales ikke til spændt ascites, da det ikke er muligt at opnå en prøve af levervæv.

Af de 155 biopsier, der blev udført hos patienter med hæmofili, blev 12,5% kompliceret ved alvorlig blødning [1]. Leverbiopsi i hæmofili A bør ikke udføres, hvis der ikke er vitale indikationer, og det er muligt at øge niveauet af faktor VIII til ca. 50% og holde det i det mindste for 48h.

Ofte er der variationer i den anatomiske struktur og leverens størrelse. Med en lille lever kan nålen ikke nå orgelet, i modsætning til de anatomiske korrelationer er det muligt at punktere galdeblæren eller store blodkar i leverporten. Hvis det er muligt, skal der foretages en ultralydsscanning (ultralyd) før biopsi for at klarlægge leverens størrelse, galblæsers placering og anatomiske abnormiteter [11].

Menghini-nålen tillader levervævet at blive opnået ved aspiration (figur 3-1). [33]. "Trucut" nålen bruges også, hvilket er en modifikation af den forældede Silverman nål. Dens anvendelse er særlig værdifuld i levercirrhose [9]. Med en Mengini biopsi er fragmenteringen af ​​vævssøjlen mere udtalt, men proceduren er lettere og hurtigere. Antallet af komplikationer er mindre end med en Trucut biopsi [38].

Fig. 3-1. Længdesnit af en nål af Mengini til en leverbiopsi. Inden for nålen er der en stang [33].

En biopsi med en Menghini-nål "på et sekund" (se figur 3-1). Der anvendes en nål med en diameter på 1,4 mm. Ved pædiatrisk praksis skal du bruge en forkortet nål. Nålen har en skrå og lidt konveks udadgående skæring, forsynet med en stang, der er placeret inde i stammen, og forhindrer for hurtig hurtig aspiration af levervæv i sprøjten, dets fragmentering eller ødelæggelse.

En steril opløsning (3 ml) trækkes ind i sprøjten, nålen efter hudens anæstesi indsættes i intercostal rummet uden at passere fuldstændigt gennem den. En del af opløsningen (2 ml) renser nålen fra hudfragmenterne. Derefter trækkes stemplet af sprøjten, hvilket skaber en konstant aspiration. Dette er den langsommere del af proceduren. Når patientens åndedræt holdes under udløb, injiceres en nål placeret vinkelret på hudoverfladen i leveren med hurtig bevægelse og fjernes. Dette er et hurtigt procedure trin. Nålespidsen placeres på sterilt filterpapir, den resterende opløsning vaskes omhyggeligt på den med en kludsøjle og overføres til fikserende opløsning.

Premedikation før biopsi udføres ikke, da det kan påvirke kontakten med patienten. Imidlertid er smertelindring efter proceduren nødvendig i nogle tilfælde.

Intercostal adgang bruges oftest [44]. Mangler ses sjældent. Nødvendig vurdering af leverens størrelse ved lyskryds er nødvendig. Udfør foreløbig ultralyd eller computertomografi (CT). Fibermodificeret lever af lille størrelse er en kontraindikation for biopsi. Efter lokalbedøvelse indføres nålen i det ottende eller niende mellemrum i midterlinjen, mens patienten trækker vejret roligt ved udløb. Nålen er rettet lidt tilbage og kranialt for at undgå punktering af galdeblæren. I nærværelse af palpabel uddannelse i den epigastriske region eller læsion af den venstre muskelblade (ifølge instrumentelle undersøgelser) anvendes anterior tilgang.

Transjugulær biopsi i leveren. En speciel "Trucut" nål er anbragt i et kateter, som føres gennem halsen i leveren. Derefter indsættes nålen i leverenvæv, der gennembler væggen i levervejen (figur 3-2).

Denne biopsiteknik er indiceret for koagulationsforstyrrelser, massive ascites, lille lever eller ingen kontakt med patienten samt for fulminant leverfejl for at bestemme prognosen og behovet for levertransplantation [12, 30]. Fordelen ved metoden er muligheden for samtidig måling af fri venøs

Fig. 3-2. Transjugulær leverbiopsi. Kateteret er anbragt i levervejen, og et kontrastmiddel indsættes for at etablere placeringen af ​​kateteret. En biopsi udføres med en Trucut nål (angivet med en pil).

tryk- og kiletryk i leveråre. Proceduren kan udføres, hvis forsøg på perkutan biopsi ikke lykkedes (Tabel 3-2).

Hos patienter med fibrose eller levercirrhose opnås der tilstrækkeligt vævsmængde i 81-97% af tilfældene [28, 30]. Frekvensen af ​​komplikationer varierer fra 0 til 20%. Dødeligheden er ekstremt lav, men perforering af leverkapslen kan være dødelig [28]. med perkutan biopsi En transjugulær biopsi af leveren er en dyrere og teknisk vanskelig undersøgelse. Selvom biopsi sædvanligvis er vellykket, er der nogle gange levervævsfragmenter meget små.

Målbiopsi. Skaden genkendes ved hjælp af billedundersøgelser - ultralyd, CT, angiografi (Figur 3-3) - og punkterede den med en Trucut nål (efter evaluering af blodkoagulation og i mangel af kontraindikationer). Hos patienter med nedsat blodkoagulering injiceres gelatinisk skum i punktekanalen efter at have fjernet en nål fra en kanyle med en vævsøjle for at forsegle punkteringskanalen [50], hvilket forhindrer signifikant blødning. Ved hjælp af målrettet biopsi af leveren er det oftere muligt at opnå en højere procentdel af positive resultater end ved blind perkutan biopsi. Nøjagtigheden af ​​at diagnosticere kroniske leversygdomme ifølge resultaterne af disse to typer biopsi er henholdsvis 95 og 81%.

Tabel 3-2 Indikationer for levertransjugulær biopsi

Blodkoagulationsforstyrrelser

Fulminant nedsat leverfunktion før levertransplantation

Massive ascites Lille lever

Måling af kiletryk i leveråre

Manglende kontakt med patienten

Enheden til biopty-pistol, styret af den ene hånd, bruger en modificeret nåle "Trucut" nr. 14 eller 18 (figur 3-4 og 3-5). Enheden aktiveres af en hurtig og kraftfuld fjedermekanisme, der gør det nemmere at indstille nålen, proceduren er mindre smertefuld end med en konventionel nålbiopsi. Brugen af ​​denne enhed til fokale læsioner er særlig værdifuld [48].

Målrettet biopsi med en fin nål. Ved hjælp af en nål svarende til nr. 22swg (0,7 mm) forbedres biopsisikkerheden. Dens anvendelse er specielt indikeret til diagnosticering af fokale leverlæsioner, selv om det ikke altid er informativt [5,7 |. Fin nålbiopsi er ikke anvendelig til diagnose af diffuse leversygdomme, især kronisk hepatitis og cirrose.

Leverbiopsi med en Surecut-nål (0,66 mm) udføres med kontraindikationer til brug af en Menghini-nål. Risikoen for komplikationer er minimal selv ved punktering af en hydatidcyst eller hemangiom [27].

Cytologisk undersøgelse af aspiratet udføres for at fastslå typen af ​​tumor [17].

Observation efter biopsi. Blødning er mest sandsynligt i de første 3-4 timer efter biopsi [25]. Pulsen og blodtrykket registreres hvert 15. minut i 1. time og hvert 30. minut i de næste 2 timer.

På hospitaliserede patienter fortsætter med at overvåge pulsen i 24 timer, lægen undersøger patienten efter 4 og 8 timer efter biopsi. Meget omhyggelig observation af patienten er nødvendig. Det er vigtigt at holde sengeluften i 24 timer.

Poliklinikker til biopsi indlægges til dagplejeafdelingen kl. 9.00 En biopsi udføres senest kl. 1 om morgenen. Pulsen og blodtrykket registreres på samme måde som hos patienter med indlæggelse. Patienten skal ligge indtil 16 h, han undersøges i

Fig. 3-3. Computer tomogram af en 45-årig mand med levercirrhose forårsaget af HBV. Uregelmæssigheden af ​​konturerne i leveren og splenomegali er tydeligt synlig. En målrettet biopsi af den mistænkte tumor i den venstre lob af leveren gjorde det muligt at diagnosticere hepatocellulær carcinom.

Fig. 3-5. Trucut nålen har en ydre kanyle og en skæringsnål placeret i den. Først er en nål indsat i vævet, og derefter udskæres prøven.

16 h 30 min og om 17 timer skal du gå hjem med bil med ledsageren. Samtidig er det nødvendigt, at patienten boede tæt på hospitalet (ikke mere end 30 minutter væk), blev ikke alene hjemme og havde en telefon. Normalt udføres en ambulant biopsi i tilfælde af mistænkt kronisk hepatitis, cirrose og alkoholisk leverskade.

Under punkteringen kan patienten opleve ubehag i den epigastriske region. Efter en biopsi kan du opleve mild smerte i højre side, hvilket varer i cirka 24 timer; smerter kan udstråle til højre skulder.

Vanskeligheder i biopsi

En biopsi kan ikke lykkes med levercirrhose, især i nærværelse af ascites. Det er sværere at indsætte en nål i en tæt lever; Imidlertid kan en utilstrækkelig mængde parenchyma opnås på grund af proliferationen af ​​fibrøst væv. Emphysema af lungerne kan være en anden hindring, da leveren er sænket på grund af membranets lave stående og trokaren kan passere over den.

Årsagen til den mislykkede biopsi er ofte ikke nok skarp nål, hvilket ikke tillader at gennembore leverens kapsel. Derfor er det nødvendigt at bruge skarpe nåle.

Procentdelen af ​​succesfulde biopsier stiger med en øget diameter af den anvendte nål, men hyppigheden af ​​komplikationer øges, og derfor er det nødvendigt at veje værdien af ​​den forventede information og den mulige risiko. For eksempel tillader en Menghini nål med en diameter på 1 mm, som anses for at være helt sikker, ofte ikke at opnå nok levervæv til diagnose. Ved brug af en nål, Trucut en mere blødende.

Leverbiopsi i pædiatri

Hos børn kan biopsi udføres på Mengini. Hos spædbørn er lokalbedøvelse tilstrækkelig i kombination med administration af 15-60 mg pentobarbital 30 minutter før biopsi. Barnet holdes med velcrobånd strakt over lår og bryst, punktering udføres i hypokondrium. Hvis leveren er lille, skal du bruge den interkostale tilgang. Assistenten klemmer brystet i slutningen af ​​udåndingen for at begrænse vejrtrækningen.

Komplikationer hos børn er mere almindelige (4,5%) end hos voksne, og risikoen for blødning er særlig stor med kræft eller efter knoglemarvstransplantation [8]. Hos ældre børn anvendes generel anæstesi normalt afhængigt af kontakt med barnet.

Det er også muligt at anvende transjugulær biopsi [15].

Risiko og komplikationer

Dødelighed efter biopsi er ifølge statistiske data cirka 0,01% (tabel 3-3). Udviklingen af ​​komplikationer observeres hos 0,06-0,32% af patienterne [45].

I 17 år på Royal FreeHospital blev der udført ca. 8000 leverbiopsi-procedurer; Døden blev kun observeret i 2 tilfælde: hos en patient med hæmofili og hos en patient med akut viral hepatitis [44]. På trods af lav dødelighed og lav komplikationsrate bør leverbiopsi kun udføres, hvis patienten kan regne med fordelene ved de modtagne oplysninger og hvis disse oplysninger ikke kan opnås ved ikke-invasive forskningsmetoder.

Pleurisy og perihepatitis

Dagen efter biopsien kan en friktionsstøj fra peritoneum eller pleura forårsaget af fibrinøs perihepatitis eller pleurisy høres. Denne komplikation er ikke signifikant, smerten lindres ved at tage smertestillende midler. Med brystrøntgen kan mindre pneumothorax detekteres.

I en nylig serie med 9212 slag blev der observeret dødelig blødning hos 10 (0,11%) patienter, ikke-dødelig blødning - hos 22 (0,24%) [31]. Risikofaktorer for blødning omfatter maligne tumorer, alderdom, kvindelig køn og multiple

Tabel 3-3. Lethalitet med leverbiopsi