Primær biliær cirrose

OMSK STATE MEDICAL ACADEMY

FORSÆDE: Sygehusbehandling med et kursus af endokrinologi

Hoved. Afdelingen: MD, Professor Sovalkin V.I.

Foredragsholder: PhD, Ass. Smirnova L.M.

Begrundelse for diagnose og behandling af patienten:

Goncharov Sergey Vladimirovich, 49 år (23.11.1964.)

Primær sygdom: Primær galde cirrhose, stadiet af det udviklede kliniske kursus.

Komplikationer af hoveddiagnosen:. Metabolisk kardiomyopati. CHF 1. FC 1

Samtidig patologi: Kronisk cholecystitis, eksacerbation. Kronisk pankreatitis Cyst body pancreas. Kronisk gastritis, forværring. Kronisk duodenitis, eksacerbation. Divertikulær sygdom i tyktarmen: Multipel colon diverticula. Kroniske hæmorider. Post-inflammatorisk fibrose af den øverste lobe på højre lunge. DN 0-1.

604 gruppe, Det Generelle Medicinsk Fakultet.

Differentiel diagnose og begrundelse for diagnosen

I det kliniske billede af sygdommen hos denne patient kan man skelne mellem følgende syndromer:

- Cholestasasyndrom: Hudens kløe af moderat intensitet, forværret af aftenen; Huden er gulsot; B / x blodprøve fra 02.21.2014 - AlAT 96 enheder / l. ALP 547 enheder / l.

- Abdominal smertsyndrom: klager over smerter i maven, hovedsageligt i højre iliac-region.

Hovedsyndromet.

Bly i dette særlige tilfælde er cholestasisyndrom. Dette syndrom forekommer med obstruktion af ekstrahepatiske galdekanaler, primær skleroserende cholangitis, kronisk viral hepatitis, autoimmun hepatitis og primær biliær cirrose. I denne henseende er patientens sygdom Goncharova S.V. skulle differentiere:

Primær skleroserende cholangitis og obstruktion af ekstrahepatiske galdekanaler. Ved udførelse af endoskopisk kolangiografi i 2005. ikke modtaget data til bekræftelse af diagnosen.

Kronisk viral hepatitis. Skal bekræftes laboratorium. Blodprøver for HbsAg og aHCV af 02/21/2014: aHCV-negativ. HbsAg - negativ.

Autoimmun hepatitis. Diagnosen er bekræftet laboratorium. Resultaterne af 2008-undersøgelsen for markører for autoimmun hepatitis er negative.

Primær biliær cirrose.

De siger til fordel for primær galde cirrhose dataene fra laboratorie og instrumentelle undersøgelser: - B / x blodprøve fra 02.21.2014 - Om. cholesterol - 7,06 mmol / l. AlAT 96 e / l. ALP 547 enheder / l, GGT 263 enheder / l. - i 2008 Et positivt resultat blev opnået ved testning for M2 antigen

Efter den differentierede diagnose af sygdommen hos den overvåget patient, Goncharova S.V. indstil følgende kliniske diagnose:

Primær sygdom: Primær galde cirrhose, stadiet af det udviklede kliniske kursus.

Komplikationer af hoveddiagnosen:. Metabolisk kardiomyopati. CHF 1. FC 1

Begrundelse for diagnosen

Diagnosen "Primær biliær cirrose"Bekræft:

-klager til: smerter i den rigtige hypokondrium med bestråling til underkroppen, forværret efter spisning, hud kløe, moderat intensitet, forværret af aftenen, generel svaghed, træthed

-data om laboratorie og instrumentelle metoder til forskning: -B / x blodprøve fra 02.21.2014 - Om. cholesterol - 7,06 mmol / l. AlAT 96 e / l. ALP 547 enheder / l, GGT 263 enheder / l. - i 2008 Et positivt resultat blev opnået ved testning for M2 antigen

Vi behandler leveren

Behandling, symptomer, medicin

Historie af primær galde cirrhose

,,,., (120),, (37,2 0).. 10 2., 2-3.

2015. (120).,. (,) (). (10 2).,,... - 2,5, 42, 63,; -,; III.,.

.. -.. 18..... 15. : -., 8-, 30, 1, 28. 8 (, 2, 4)...,. 20. 5, 2. 50.

..., 160, 60. = 23/2 ()... 36,2....,,,, 4. ()..., -.

2. -, 14 * 8.2 * 7, 12.0; 6,62.

3. - (14 * 8.2 * 7) (13.4-7.02).

5. -: (70.4 /), (89.1 /), (262 /).

6. () -,,, (462 /) (5,63 /),, (262 /).

Rp.: Caps. Omeprosoli 0,02

Rp.: Caps. Veroshperoni 0.1

Rp.: Caps. Urodesi 0,25

Rp.: Dr. Pankriatini 25 ED

Rp.: Sol. Sterofundini 500ml

Rp.: Tab. Anaprilini 0,04

Rp.: Sol. Furosimidi 100 ml

IE 22 X matrix. 0,1403

: 14,0 (N 15) 12,0 (N 12,5) 8,2 (N 10) 6,62 (N 5 - 6)

: 2,35 (N 3,0), 1,6 (N 2,0), 1,8 (N 3,5)

, 13,4 * 7,02 (N 12,0 * 5,5)

. 28.23 / (28.00 - 44.00)

76,60 / (65,00 - 85,00)

.. 32,40 [>] / (1,70 - 20,00)

SLA / LP IgG 4,60 / (0,00 - 20,00);

-2 87,80 [>] / (0,00 - 10,00);

LKM-1 IgG 5,70 / (0,00 - 20,00);

. / 3/3 - (4),, 0,3. 12...

.. 36,7.. 100,,,,,.. 2-3... 130/80..., 17 /., 72./.,.,.,..

.. 36.6.. 130/80..., 18 /., 79./.,.,.,.. 109.

: 87,7 / (0,0-31,0), 63,8 / (0,0-34,0), 255 / (5-39), 462 / (30-120). / 32,4 (1,7-20,0) / 13,7 (0,0-4,6), 6,91 / (0,0-5,3)

2. Caps. Omeprosoli 0,02

Caps. Veroshperoni 0,1 2 3 /.

4. Caps. Ursodesi 0,25 1 3 /.

5. Dr. Pankriatini 25 ED 2 3 /.

6. Sol. Sterofundini 500ml 1 /.

7. - Tabl. Anaprilini 0,04 2

8. Sol. Furosimidi 100 ml 1 /

.. 36,7.. 135/80..., 18 /., 74./.,.,.,.. 92

:.. III. : -2 87,8 / (0,0-10,00).

01.09.2015 11.09.2015 (-) -. : (, III.,), I. ) -,: (,,, (2015.,.,. () (.).,.... - 2.5, 42, 63, -,: III.,.,.)). : (), - (), (), (), - (), (), ()....

4.: (0,4 1 + 1 + 0) (.2 3) 2, 2.

6. 1 3 7 - 0,5 2 2 / 0,5 1 2 /,: 1 2 15 2 2/2.

8. - (.) 0,01 2 (55) (100/60).

9.: () 300 / + 40-80 /. - 100-150 /, 40-80 2-3.

10. (-) 1., 200, 3, 10.

Læs mere

Optag navigation

Tilføj en kommentar Annuller svar

Find os

adresse
123 Main Street
New York, NY 10001

timer
Mandag - Fredag: 9: 00-17: 00
Lørdag og søndag: kl. 11.00-15.00

Om webstedet

Der kan være et godt sted at introducere dig selv, dit websted eller udtrykke taknemmelighed.

Om artiklen

Til citering: Kaplan MM, Gershvin M.E. Primær galde cirrhose // brystkræft. 2007. №23. P. 1747

Primær biliær cirrose (PBC) er en langsomt progressiv autoimmun leversygdom, der forekommer overvejende hos kvinder. Oftest forekommer galde cirrhose mellem 40 og 50 år og meget sjældent hos mennesker under 25 år. Histologisk undersøgelse viser inflammatoriske ændringer i portalen og autoimmun ødelæggelse af de intrahepatiske galdekanaler. Dette medfører forringet gallestrøm og forsinkelsen af giftige stoffer i leveren, hvilket medfører et fald i leverfunktion, fibrose, cirrose og leverinsufficiens.
I primær galde cirrhose forekommer anti-mitokondrielle antistoffer (hos 90-95% af patienterne), ofte længe før de første kliniske tegn på sygdommen. Et uforklarligt træk ved primær galde cirrhose er, ligesom mange andre autoimmune sygdomme, at det på trods af mitokondrieres forekomst i alle celler i kroppen er den patologiske proces begrænset til leveren. Mitokondrieantigener, antistoffer, der produceres i primær galde cirrhose, er veletablerede [1].
Klinisk billede
Primær galde cirrhose diagnosticeres i øjeblikket i meget tidligere stadier end i tidligere år (50-60% af patienterne har ingen kliniske manifestationer på diagnosetidspunktet) [3,4]. Svaghed og kløe er de hyppigste tidlige klager [5], der findes hos henholdsvis 21% og 19% af patienterne [6,7]. Mindre symptomer udvikler sig hos de fleste patienter inden for 2-4 år fra sygdommens begyndelse, mens ca. en tredjedel af patienterne ikke har kliniske manifestationer i mange år [4,6]. Svaghed observeres hos 78% af patienterne og er en vigtig årsag til handicap [8,9]. Svaghedsintensiteten afhænger ikke af graden af ændringer i leveren, og der findes i øjeblikket ingen effektive metoder til behandling af det. Udseende af kløe (i 20-70% af tilfældene) [10] er som regel før gulsot i måneder eller år. Kløe kan være lokaliseret eller generelt. Det er normalt mere udtalt om natten og øges ofte med kontakt med uld og andre væv såvel som i varme. Årsagerne til kløe er ukendte, men endogene opioider kan spille en vigtig rolle i dens udvikling. Alvorlighed i den rigtige hypokondrium er til stede hos ca. 10% af patienterne [11].
Også patienter med primær galde cirrhose oplever ofte hyperlipidæmi, hypothyroidisme, osteopeni og autoimmune sygdomme, herunder Sjogrens syndrom og sclerodermi [12]. Portalhypertension udvikler sædvanligvis i de sene stadier af sygdommen, malabsorption, utilstrækkelighed af fedtopløselige vitaminer og steatorrhea kun i svære former. I sjældne tilfælde kommer patienter med ascites, hepatisk encefalopati eller blødninger fra deres spiserør-dilaterede årer [13]. Incidensen af levercancer er øget hos patienter med langvarig primær biliær cirrose [14]. Andre sygdomme forbundet med primær biliær cirrose er interstitiell lungebetændelse, cøliaki, sarcoidose, renal tubulær acidose, hæmolytisk anæmi og autoimmun trombocytopeni.
Generel undersøgelse af patienter uden symptomer, som regel, afslører ikke træk, men som sygdommen skrider frem, hudpigmentering, nevi og ridser kan forekomme. Xanthelasma er noteret hos 5-10% af patienterne og hepatomegali i 70%. Tidlig splenomegali ses sjældent, men kan udvikle sig som sygdommen skrider frem. Gulsot er også en sen manifestation. På fremskredne stadier kan der forekomme atrofi af de tidsmæssige og proksimale muskler i lemmerne, ascites og ødem.
Til diagnose af primær biliær cirrhose øjeblikket findes tre kriterier: tilstedeværelsen i serummet af antimitochondrial antistof, forhøjede leverenzymer (primært alkalisk phosphatase) i mere end 6 måneder og karakteristiske histologiske ændringer i leveren væv. For en presumptiv diagnose er to af de tre ændrede ændringer nødvendige, for de endelige, alle tre. Nogle eksperter mener, at udførelse af leverbiopsi ikke er nødvendig. Samtidig giver disse biopsier os mulighed for at bestemme processtadiet og give mulighed for at evaluere effektiviteten af behandlingen over tid. Anti-mitokondrie antistoffer er fraværende hos 5-10% af patienterne, men ellers har de ingen forskelle fra den klassiske form af sygdommen.
Morfologiske manifestationer
Primær galde cirrhose er opdelt i fire histologiske stadier. Det skal bemærkes, at selv efter en enkelt biopsi kan en patient have tegn på alle fire faser på samme tid. Samtidig er diagnosen etableret på de mest alvorlige i de nuværende stadier. Karakteristisk for primær biliær cirrhosis er den asymmetriske ødelæggelse af galdekanalerne i området for portal-triader (figur 1). I første fase er inflammation begrænset til portal-triadområdet, i det andet faldet antallet af normale galdekanaler, og den inflammatoriske proces strækker sig ud over portal-triaderne i det omgivende parenchyma. I tredje fase vises fibre septa, der samler portal-triader og i fjerde fase et typisk histologisk billede af cirrose med regenereringssteder.
Klinisk kursus og prognose
På nuværende tidspunkt er patienterne signifikant mere sandsynlige end tidligere, da diagnosen er ude, er der ingen kliniske manifestationer [15]. Som et resultat af en tidligere behandlingstart er prognosen forbedret. Overlevelsesdata, der indikerer en meget dårlig prognose, blev opnået i undersøgelser udført for flere årtier siden, da der ikke var effektive behandlinger. Nu modtager flertallet af patienter med primær galde cirrhose behandling med ursodiol [16,17], andre lægemidler anvendes også [18-20]. Ikke mindre end 25-30% af patienter med primær galde cirrhose har høj effekt af ursodiol [21], der er karakteriseret ved normalisering af biokemiske parametre og forbedring af det morfologiske billede af leveren. Mindst 20% af patienterne, der får ursodiol, har ingen histologiske tegn på sygdomsfremgang inden for 4 år og i nogle endda 10 eller flere år [22]. I en nylig undersøgelse, der omfattede 262 patienter med primær galde cirrhose, der fik ursodiol i gennemsnit 8 år, var patientenes overlevelse med stadie 1 og 2 ikke forskellig fra den generelle befolkning [23].
Imidlertid er ikke alle patienter med primær galde cirrhose detekteret i de tidlige stadier af sygdommen, og derfor reduceres effektiviteten af behandlingen [24]. I ovennævnte undersøgelse var patienter med 3. og 4. fase af sygdommen for eksempel signifikant forøget (op til 2,2) i forhold til den generelle befolknings relative risiko for død eller levertransplantation på trods af behandling med ursodiol [23]. I en undersøgelse, der omfattede 770 patienter fra Nord-England, som havde en diagnose af primær biliær cirrhosis fra 1987 til 1994, var den gennemsnitlige forventede levetid eller tid til levertransplantation kun 9,3 år [6] og ikke mere end tallet beregnet for patienter, der ikke fik behandling [25]. Der var ingen forskel i forventet levealder mellem patienter med og uden kliniske manifestationer af sygdommen på diagnosetidspunktet (dette er ikke i overensstemmelse med resultaterne fra andre undersøgelser, hvor patienter uden symptomer havde en signifikant længere forventet levetid) [3.28]. Faktorer, der reducerede overlevelse var gulsot, irreversibelt tab af galdekanaler, cirrose og tilstedeværelsen af andre autoimmune sygdomme. I to studier var den gennemsnitlige tid til sygdomsprogression fra stadium 1 eller stadium 2 til cirrose hos patienter, der ikke fik lægemiddelbehandling, varieret fra fire til seks år [22,29]. Hos patienter med cirrose blev serum bilirubin niveauer nået 5 mg / dL (35,5 μmol / L) om cirka 5 år. Hverken tilstedeværelsen eller titeren af antimitokondrieantistoffer var ikke forbundet med sygdommens fremgang, patientens overlevelse og behandlingseffekt [30].
ætiologi
Epidemiologiske og genetiske faktorer
Primær galde cirrhose er mest almindelig i Nordeuropa. Dens frekvens varierer betydeligt i forskellige regioner, fra 40 til 400 pr. Million [31-33]. Primær galde cirrhose er meget mere almindelig hos de næste familie end i den almindelige befolkning. Tilgængelige data tyder på, at 1-6% af patienterne har mindst et familiemedlem, der lider af denne sygdom (oftest er et sådant link til stede i mor - datter og søster - søsterpar) [34]. I monozygote tvillinger er sammenhæng i forhold til primær biliær cirrhose 63% [35]. Samtidig er primær galde cirrhose i modsætning til de fleste andre autoimmune sygdomme ikke forbundet med nogen alleler i det store histokompatibilitetskompleks [36]. Desuden blev andre genetiske faktorer associeret med en øget forekomst af primær biliær cirrose ikke påvist [37,38] med undtagelse af en øget frekvens af polymorfisme af receptorgenet for D-vitamin. Forholdet mellem kvinder og mænd blandt patienter er 10: 1. I modsætning til sklerodermi primær biliær cirrose ikke forbundet med føtale udviklingsforstyrrelser [39], men de seneste data viser, at forekomsten blandt kvinder inficeret med høj frekvens på grund af X-kromosomet monosomi i lymfoide celler [40].
Miljøfaktorer
Molecular mimicry er, som de fleste forskere mener, en mulig mekanisme til udvikling af en autoimmun proces hos patienter med primær galde cirrhose [41]. Bakterier, vira og kemikalier kan være potentielle årsagssygdomme. Den største interesse er begrænset til bakterier, især Escherichia coli, på grund af tilstedeværelsen af data om den øgede forekomst af urinvejsinfektioner hos patienter med primær galde cirrhose og konstantiteten af mitokondriale autoantigener. Antistoffer mod det humane pyruvat-dehydrogenasekompleks reagerer med det analoge E. coli-enzymkompleks.
Vi har studeret den gramnegative bakterie Novosphingobium aromaticivorans [42]. Denne bakterie fangede vores opmærksomhed af flere grunde: den er udbredt i miljøet; har fire lipoylmolekyler, der ekstremt ligner humane lipoylerede autoantigener; kan detekteres ved anvendelse af polymerasekædereaktion i ca. 20% af mennesker; kunne metabolere østrogener til aktiv østradiol. Hos patienter med primær galde cirrhose er antistoftitre til lipoylmolekylerne af N. aromaticivoransrans ca. 1000 gange højere end de af lipoylmolekylerne af E. coli; Sådanne antistoffer kan detekteres både hos patienter uden symptomer og hos patienter i de tidlige stadier af sygdommen. Andre bakteriers rolle, herunder lactobacilli og chlamydia, som har nogle strukturelle ligheder med autoantigener, antages også, men frekvensen og antistoftitrene til dem er signifikant lavere end for E. coli og N. aromaticivorans. Det blev også rapporteret, at primær galde cirrhose forårsager en virus fra familien af retrovirus, svarende til musvirus, der forårsager brysttumorer [43], men disse data er ikke bekræftet [44].
En anden mulig årsag er udsættelse for kemikalier fra miljøet. For nylig blev det vist, at de kemikalier, der ligner pyruvatdehydrogenasekomplekset, binde antistoffer isoleret fra serum fra patienter med primær biliær cirrose, ofte affinitet autoantistoffer mod disse stoffer er højere end mitokondrielle antigener [45]. Mange af disse stoffer er halogenerede kulhydrater, bredt fordelt i naturen, såvel som indeholdt i pesticider og vaskemidler. Et af disse stoffer, bromhexanoatester, kombineret med bovint blodalbumin, fremkalder udseende af høje titere af antimitokondrielle antistoffer, som har kvantitative og kvalitative egenskaber svarende til dem af antimitokondrielle antistoffer hos mennesker. Samtidig udviklede leverskader hos dyr, når de blev observeret i 18 måneder, ikke [46,47]. I øjeblikket er det ikke blevet fastslået, om sådan kemisk immunisering er vigtig i udviklingen af primær biliær cirrose.
Autoimmun respons
Anti-mitokondrielle antistoffer
Mitokondrielle antigener til antistoffer er medlemmer af en familie af komplekser oxygenase 2-oxosyrer, herunder E2 kompleks pyruvatdehydrogenasekomplekset 2-oxo forgrenet dehydrogenasekompleks og digidrolipoamidny ketoglutarat dehydrogenase-bindende protein [48]. Der er signifikante ligheder mellem disse fire autoantigener, og de deltager desuden i oxidativ phosphorylering og indeholder liposyre. I de fleste tilfælde reagerer antistoffer med E2 pyruvat dehydrogenasekomplekset (MPC-E2). Alle antigener er placeret i den interne mitokondriematrix og katalyserer den oxidative dekarboxylering af keto syrer (figur 2). Enzymer fra E2-gruppen har en fælles struktur. Den perifere del af disse enzymer er ansvarlig for bindingen af E1- og E3-komponenter til hinanden, medens C-terminalen, hvor det aktive center er placeret, udfører acyltransferaseaktivitet.
Generelt er MPC - E2 en stor flerdimensionel struktur bestående af omkring 60 elementer indbyrdes forbundne. Dens størrelse overstiger ribosomets størrelse, og den har brug for liposyre til pyruvatmetabolisme. Primær biliær cirrose er den eneste sygdom, hvor T- og B-celler, der reagerer med MAC-E2, påvises. I flere undersøgelser, der anvender oligopeptider og rekombinante proteiner, har det vist sig, at den primære epitop, med hvilken anti-mitokondrielle antistoffer binder, ligger i lipoylgruppernes område. Hertil kommer, når anvendelse af rekombinante autoantigener i diagnostik til at detektere mitokondriske antistoffer er næsten entydigt tillader diagnosticering af primær biliær cirrhose, eller i det mindste, angiver, at personen har en signifikant øget risiko for udvikling af primær biliær cirrhose i de næste 5-10 år [48 ]. Selvom antimitokondrieantistoffer er den overvejende form for autoantistoffer i primær galde cirrhose, har næsten alle patienter et forøget niveau af immunoglobulin M.
Selvom biliær svigt tarmkanalen mekanisme er stadig uklar, specificiteten af patologiske forandringer i galdevejene, tilstedeværelsen af lymfocytinfiltrering i portagaldegange og tilstedeværelsen af antigener vigtigste kompleks klasse II histokompatibilitetsantigener påfyldning galdevejene tyder på, at den intense autoimmune proces rettet mod epitelet i galdegangene. Der er rigeligt bevis for, at ødelæggelsen af galdekanalerne primært udføres af autoreaktive T-lymfocytter [49-51].
Antimitokondrie T-lymfocytter
T-lymfocytter der infiltrerer leveren i primær galde cirrhose er specifikke for MPC-E2 [49.50]. Endvidere er hyppigheden af forekomsten af prækursorer af autoreaktive CD4 + T-lymfocytter i leveren og regionale lymfeknuder 100-150 gange højere end i blodbanen [51]. Indholdet af CD8 + T-lymfocytter, naturlige dræberceller og B-lymfocytter, der reagerer med MPC-E2, er også højere i leveren sammenlignet med blod. En detaljeret undersøgelse af MPC-E2-molekylet viste, at aminosyrer fra 163 til 176 er epitopen for T-lymfocytter. Denne side er placeret inden for lipoyl-elementer og på samme sted, hvor autoantistoffer er bundet til MPC-E2-molekylet. Autoreaktive T-lymfocytter har receptorer CD4, CD45RO, såvel som receptorer af T-lymfocytter fra a / b-gruppen og interagerer med HLA-DR53. Mere detaljerede undersøgelser har vist, at aminosyrerne E, D og K i henholdsvis stillinger 170, 172 og 173 er nødvendige for autoimmune T-lymfocytter for at binde til MPC-E2-molekyler. Af særlig interesse er aminosyren K (lysin), da den binder liposyre.
Liposyre har en disulfidbinding, som let kan ødelægges, den er placeret på overfladen af molekylet. Perifere blod autoreaktive T-lymfocytter, der reagerer med en epitop, registreres kun hos patienter med tidlige stadier af sygdommen, hvilket indikerer, at antallet af autoantigener øges [51], når sygdommen skrider frem. Anvendelsen af tetramerer af hovedhistokompatibilitetskomplekset af klasse I viste, at CD8 + T-lymfocytter, der er specifikke for MAC-E2, er 10-15 gange mere almindelige i leveren sammenlignet med blod. En grundig undersøgelse af epitopen for HLA-A * 0201 viste binding til MPC-E2 aminosyrerne fra 165 til 174, det vil sige til det samme sted, som autoantistoffer og T-lymfocytter binder til. Disse data peger igen på lipoylelementer og liposyre som de vigtigste bindingssteder.
Galdeceller og apoptose
Hovedparadoxet forbundet med primær biliær cirrose er, at mitokondrieproteiner er til stede i alle celler, der har kerner, mens den autoimmune proces kun påvirker epitelet af galdekanalerne. I denne sammenhæng er forskelle i MPC - E2 metabolisme under apoptose i galdeceller og i kontrolceller vigtige. Tre nylige fund vedrørende disse forskelle er især vigtige for forståelse af primær biliær cirrose. Et af disse fakta er, at cellens tilstand, nemlig om lysin-lipoylregionen i E2-proteinet ændres ved glutathion under apoptose, bestemmer muligheden for udseende af autoantistoffer til MPC-E2 [52]. Den næste kendsgerning er, at i epithelceller adskiller MPC-E2 metabolisme fra det i andre celler i kroppen - under apoptose binder ikke glutathion til lysin-lipoyl-regionen. Endelig specifikke modifikationer intern lysin lipoilovoy PDC-E2-regionen under indvirkning af fremmedstoffer førte til forekomsten af immunreaktiviteten af sera fra patienter, der igen understreger betydningen af lysin-state region lipoilovoy [47,52-54]. Disse data viser, at galdeceller ikke kun er "ofre" for den autoimmune proces. Tværtimod forårsager de selv en autoimmun proces som følge af karakteristika ved MPC-E2-metabolismen. Det skal også bemærkes, at gallekanalceller syntetiserer en polyimmunoglobulinreceptor, som kan være en anden mekanisme til udvikling af en autoimmun proces.
Antinucleære antistoffer
Autoantistoffer mod nukleare antigener påvises hos ca. 50% af patienter med primær galde cirrhose og ofte også hos patienter, der ikke har antimitokondrielle antistoffer. Antistoffer udgør oftest en ring rundt om kernen, såvel som mange pletter dannet af autoantistoffer mod GP210 og nukleoporin 62 i nukleoporernes område såvel som til nukleare protein sp100. Dette arrangement af antistoffer er yderst specifikt for denne sygdom [55].
Behandling af symptomer og komplikationer
kløe
Tabel 1 præsenterer de lægemidler, der anvendes til behandling af kløe hos patienter med primær galde cirrhose [5,56,57].
osteoporose
Osteoporose udvikler sig hos omkring en tredjedel af patienterne [38,58]. Imidlertid findes svære former, der ofte fører til knoglebrud, sjældent [59.60]. I øjeblikket er der ingen behandlinger for knogle læsioner i primær galde cirrhose, med undtagelse af levertransplantation. Osteopeni kan forværres i de første seks måneder efter transplantationen, men knoglemineraltætheden vender tilbage til baseline efter 12 måneder og forbedrer yderligere. Alendronat kan øge knoglemineraltætheden, men der er intet tegn på dets langsigtede effekt [61]. Østrogenerstatningsterapi kan reducere sværhedsgraden af osteoporose hos postmenopausale kvinder [62].
hyperlipidæmi
Blodlipider kan øges signifikant hos patienter med primær galde cirrhose [63], men risikoen for dødsfald ved atherocyrrhosis er ikke forøget [63]. I de fleste tilfælde er brug af lægemidler, der reducerer kolesterol, ikke nødvendig, men i vores erfaring er statiner og ezetimib helt sikkert.
Portal hypertension
I modsætning hertil patienter med andre hepatiske sygdomme, hvor blødning fra esophagusvaricer forekommer normalt i de senere faser, for patienter med primær biliær cirrhose lignende komplikation opstår ofte i tidlige stadier, før den faktiske udvikling af gulsot eller cirrose [64]. På nuværende tidspunkt har endoskopisk ligering og den transjugulære intrahepatiske portosystemiske shunting med stenting erstattet den distale splenorenale shunting og er blevet implementeret med ineffektiviteten af sidstnævnte [65]. Patienter kan leve i mange år efter blødning uden levertransplantation [64,65].
Behandling af den underliggende sygdom
Ursodeoxycholsyre
Ursodeoxycholsyre (ursodiol), som er en epimer af chenodeoxycholsyre, er 2% af menneskelige galdesyrer og har koleretisk aktivitet. Ursodiol i en dosis på 12 til 15 mg pr. Kg legemsvægt er det eneste lægemiddel, der er godkendt af Food and Drug Administration til behandling af primær biliær cirrhose (tabel 2). Det reducerer niveauerne af bilirubin, alkalisk phosphatase, alaninaminotransferase, aspartataminotransferase, cholesterol og immunoglobulin M i blodserumet [26,66]. Ifølge arbejdet, hvor resultaterne af tre kontrollerede studier blev kombineret, omfattende i alt 548 patienter [26], reducerede ursodiol signifikant sandsynligheden for levertransplantation eller død inden for fire år [27]. Ursodiol er sikkert og har en lille mængde bivirkninger. Hos nogle patienter er vægttab, hårtab og i sjældne tilfælde noteret diarré og oppustethed. Ursodiol fortsætter med at være effektiv i behandling i 10 år [67]. Det nedsætter progressionen af leverfibrose i tidlig primær galde cirrhose [16,29] og udviklingen af esophageal varices (68), men er ineffektiv i de senere stadier af sygdommen.
Ursodiol nedsætter frekvensen af sygdomsprogression hos de fleste patienter og er meget effektiv hos 25-30% af patienterne [21]. Forventet levetid hos patienter behandlet med ursodiol svarede til en tilsvarende aldersgruppe af raske mennesker, når de blev observeret i 20 år [71]. Imidlertid udviklede sygdommen ofte, hvilket krævede udnævnelse af yderligere lægemidler.
Colchicin og methotrexat
Disse lægemidler bruges i lang tid i behandlingen af primær galde cirrhose, selvom deres rolle ikke er helt klar. Colchicin reducerer serum alkalisk phosphatase, alaninaminotransferase og aspartataminotransferaseserum ifølge flere dobbeltblinde prospektive undersøgelser [72-74], men det er mindre effektivt end ursodiol [73]. Colchicin reducerer kløftens intensitet ifølge to undersøgelser og forbedrer det histologiske billede af leveren ifølge den tredje [73-75], men samtidig var colchicin ikke effektiv i et andet arbejde [76]. En nylig meta-analyse viste, at colchicin reducerer forekomsten af alvorlige komplikationer, cirrhose og øger tiden til levertransplantation [77].
I små doser, der anvendes til behandling af primær galde cirrhose (0,25 mg pr. Kg om ugen oralt), kan methotrexat have en immunmodulerende, snarere end antimetabolisk virkning [78]. Ifølge nogle undersøgelser forbedres methotrexat biokemiske parametre og histologisk billede af leveren, når det kombineres med ursodiol hos patienter med sidstnævntes ineffektivitet. Anvendelsen af methotrexat førte til vedvarende remission hos nogle patienter med prækroterotisk primær biliær cirrose [19,20]. Samtidig var anvendelsen af methotrexat som monoterapi, såvel som i kombination med ursodiol, ikke effektiv [79-81] i andre undersøgelser. I henhold til den 10-årige undersøgelse, offentliggjort i 2004, er overlevelsesraten for patienter, der fik methotrexat og ursodiol var de samme som dem, der modtog colchicin og ursodiol [75] og i overensstemmelse med forventningerne, baseret på en Mayo model [25]. I en tredjedel af patienterne efter 10 års behandling var antallet af symptomer på primær galde cirrhose lille. Ingen af de patienter, der var på forstadiet før behandlingens begyndelse, udviklede cirrose [75]. Methotrexat kan forårsage interstitiel lungebetændelse, svarende til den hos patienter med reumatoid arthritis.
Andre stoffer
Budesonid forbedrer biokemiske parametre og reducerer sværhedsgraden af morfologiske forandringer, når de anvendes i kombination med ursodiol, men det kan forværre osteopeni [82-84]. Prednisolon er ineffektivt og øger forekomsten af osteoporose [85]. Silymarin, den aktive bestanddel af havtistel, er ineffektiv [86]. Bezafibrat (fibrat-derivat anvendes i behandlingen af hypercholesterolæmi) forbedret biokemiske testresultater [87], og tamoxifen reducerede niveauerne af alkalisk phosphatase, de to kvinder, som tog det efter operationen for brystkræft [88]. Sulindak forbedrede biokemiske parametre i kombination med ursodiol [89]. Andre lægemidler, der er, ifølge forskning, eller er ineffektive eller toksiske, indbefatter chlorambucil [90] penicillamin [91], azathioprin [92] cyclosporin [93] malotilat [94], thalidomid [95] og mycophenolatmofetil [96].
Levertransplantation
Levertransplantation forlænger levetiden for patienter med galde cirrhose signifikant og er den eneste effektive behandling for patienter med leversvigt [97]. Overlevelsen er henholdsvis 92 og 85% om et år og fem år. De fleste patienter viser ingen tegn på leverskade efter operationen, men anti-mitokondrielle antistoffer forbliver. Primær galde cirrhose genvinder inden for 3 år hos 15% af patienterne og inden for 10 år i 30% [98].
Behandling diskussion
Den optimale behandling for primær galde cirrhose er endnu ikke blevet bestemt. For hver patient skal tilgangen være individuel. Behandling begynder med ursodiol. Colchicin tilsættes, hvis effektiviteten af behandling med ursodiol i et år er utilstrækkelig. Hvis kombinationen af ursodiol og colchicin ikke er tilstrækkeligt effektiv i behandling i et år, skal du tilføje methotrexat. Behandlingen anses for effektiv til afværgelse af kløe, nedsættelse af alkalisk fosfataseniveau til værdier, der overskrider normen med højst 50%, samt forbedring af det histologiske mønster ifølge leverbiopsi. Methotrexat ophører, hvis det ikke har virkning i løbet af et år. Den mest sandsynlige positive effekt fra administration af colchicin og methotrexat hos patienter med en stigning i niveauet af alkalisk fosfatase med fem eller flere gange i forhold til normen og intensiv portal- og periportal inflammation.
Fremtidige forskningsvejledninger
Fraværet af en dyremodel af primær galde cirrhose er en hindring for undersøgelsen af denne sygdom. Undersøgelser hos mennesker har været rettet mod at forklare, at antistoffer mod bredt distribuerede mitokondrieantigener kun påvirker epitel i galdevejen. Undersøgelser har vist, at post-translationel modifikation af MPC-E2 fører til nedsat opfattelse af dette protein af immunsystemet. Det er for eksempel muligt, at en overtrædelse af lysin-lipoatmetabolismen i disse mitokondrieantigener er den vigtigste mekanisme, der fører til udvikling af en autoimmun reaktion. Det er også sandsynligt, at denne reaktion yderligere involverer epitel i galdevejen på grund af galdekanalens unikke biokemiske egenskaber, herunder tilstedeværelsen af en polyimmunoglobulinreceptor på epitelceller og karakteristika for deres apoptose.

Abstract udarbejdet af V.V. Iremashvili baseret på artikler af Kaplan M.M., Gershwin M.E. Primary Biliary Cirrhosis, New England Journal of Medicine 2005;
Nej. 353: s. 1261-1273.

litteratur
1. Gershwin ME, Mackay IR, Sturgess A, Coppel RL. Identifikation og specificitet af et cDNA, som koder for det 70 kd mitokondriale antigen, der genkendes i galde cirrhose. J Immunol 1987; 138: 3525-31.
2. Kaplan MM. Primær biliær cirrose. N Engl J Med 1996; 335: 1570-80.
3. Pares A, Rodes J. Naturhistorie af primær biliær cirrose. Clin Liver Dis 2003; 7: 779-94.
4. Prince MI, Chetwynd A, Craig WL, Metcalf JV, James OF. Asymptomatisk primær biliær cirrose: kliniske træk, prognose og symptomprogression i en stor befolkningsbaseret kohort. Gut 2004; 53: 865-70. [Erratum, Gut 2004; 53: 1216.]
5. Bergasa NV. Pruritus og træthed i primær galde cirrhose. Clin Liver Dis 2003; 7: 879-900.
6. Prince M, Chetwynd A, Newman W, Metcalf JV, James OFW. Overlevelse og symptomprogression hos store geografisk baserede patienter med primær galde cirrhose: opfølgning i op til 28 år. Gastroenterology 2002; 123: 1044-51.
7. Milkiewicz P, Heathcote EJ. Træthed i kronisk cholestase. Gut 2004; 53: 475-7.
8. Forton DM, Patel N, Prince M, et al. Forening af globus pallidus magnetisering overføringsforhold og blodtryk niveauer. Gut 2004; 53: 587-92.
9. Poupon RE, Chretien Y, Chazouilleres O, Poupon R, Chwalow J. Hepatologi 2004; 40: 489-94.
10. Talwalkar JA, Souto E, Jørgensen RA, Lindor KD. Naturlig historie af kløe i primær galde cirrhose. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 297-302.
11. Laurin JM, DeSotel CK, Jørgensen RA, Dickson ER, Lindor KD. Biliær cirrhose forbundet med primær biliær cirrose. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1840-3.
12. Watt FE, James OF, Jones DE. Mønstre af autoimmunitet hos patienter med primær galde cirrhose og deres familier: et populationbaseret kohortstudie. QJM 2004; 97: 397-406.
13. Nakanuma Y. Er de esophagogastriske varianter af primær galde cirrhose? J Gastroenterol 2003; 38: 1110-2.
14. Nijhawan PK, Thernau TM, Dickson ER, Boynton J, Lindor KD. Forekomst af kræft i primær galde cirrhose: Mayo oplevelsen. Hepatologi 1999; 29: 1396-8.
15. Prins MI, James OF. Epidemiologi af primær biliær cirrose. Clin Liver Dis 2003; 7: 795-819.
16. Poupon RE, Lindor KD, Pares A, Chazouilleres O, Poupon R, Heathcote EJ. Kombineret analyse af behandlingen af ursodeoxycholsyre i primær galde cirrhose. J Hepatol 2003; 39: 12-6.
17. Poupon R. Undersøgelser i primær galde cirrhose: Behov for de rigtige lægemidler på det rigtige tidspunkt. Hepatologi 2004; 39: 900-2.
18. Lee YM, Kaplan MM. Virkningen af colchicin hos patienter med primær galde cirrhose er ringe lydhør over for ursodiol og methotrexat. Am J Gastroenterol 2003; 98: 205-8.
19. Kaplan MM, DeLellis RA, Wolfe HJ. Vedvarende biokemisk og galde cirrhose som reaktion på medicinsk behandling. Ann Intern Med 1997; 126: 682-8.
20. Bonis PAL, Kaplan M. Methotrexat forbedrede biokemiske test hos patienter med primær biliær cirrose, der reagerer ufuldstændigt på ursodiol. Gastroenterology 1999; 117: 395-9.
21. Leuschner M, Dietrich CF, You T et al. Karakterisering af patienter med primær biliær cirrose, der svarer til langvarig ursodeoxycholsyrebehandling. Gut 2000; 46: 121-6.
22. Locke GR III, Therneau TM, Ludwig J, Dickson ER, Lindor KD. Tidskursus for histologisk progression i primær galde cirrhose. Hepatology 1996; 23: 52-6.
23. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Chretien Y, Poupon R - E, Poupon R. Lirecirrhosen. Gastroenterology 2005; 128: 297-303.
24. Degott C, Zafrani ES, Callard P, Balkau B, Poupon RE, Poupon R. Histopatologisk undersøgelse af galde cirrhose og ursodeoxycholsyrebehandling ved histologi-progression. Hepatologi 1999; 29: 1007-12.
25. Therneau TM, Grambsch PM. Modellering overlevelsesdata: Udvidelse af Cox-modellen. New York: Springer, 2000: 261-87.
26. Heathcote EJ, Cauch - Dudek K, Walker V, et al. Den canadiske multicenter dobbeltblind randomiseret kontrolleret undersøgelse af ursodeoxycholsyre i primær galde cirrhose. Hepatology 1994; 19: 1149-56.
27. Poupon RE, Lindor KD, Cauch - Dudek K, Dickson ER, Poupon R, Heathcote EJ. Kombineret analyse af randomiserede kontrollerede forsøg med ursodeoxycholsyre i primær galde cirrhose. Gastroenterology 1997; 113: 884-90.
28. Springer J, Cauch - Dudek K, O'Rourke K, Wanless I, Heathcote EJ. Asymptomatisk primær biliær cirrose: En undersøgelse af naturhistorien og prognosen. Am J Gastroenterol 1999; 94: 47-53.
29. Corpechot C, Carrat F, Bonnand AM, Poupon RE, Poupon R. Lirecirrhosen. Hepatology 2000; 32: 1196-9.
30. Van Norstrand MD, Malinchoc M, Lindor KD, et al. Kvantitativ måling af autoantistoffer mod rekombinante mitokondrieantigener hos patienter med primær galde cirrhose: Hepatology 1997; 25: 6-11.
31. Parikh - Patel A, Guld EB, Worman H, Krivy KE, Gershwin ME. Risikofaktorer for primær galde cirrhose i en kohorte af patienter fra USA. Hepatologi 2001; 33: 16-21.
32. Howel D, Fischbacher CM, Bhopal RS, Grey J, Metcalf JV, James OF. En sonderende befolkningsbaseret case-kontrol undersøgelse af primær biliær cirrose. Hepatology 2000; 31: 1055-60.
33. Sood S, Gow PJ, Christie JM, Angus PW. Epidemiologi af primær biliær cirrose i Victoria, Australien: høj prævalens hos indvandrerpopulationer. Gastroenterologi 2004; 127: 470-5.
34. Bittencourt PL, Farias AQ, Abrantes - Lemos CP, et al. Patienter med primær galde cirrhose. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 873-8.
35. Selmi C, Mayo MJ, Bach N et al. Primær galde cirrhose hos monozygotiske og dizygotiske tvillinger: genetik, epigenetik og miljø. Gastroenterology 2004; 127: 485-92.
36. Invernizzi P, Battezzati PM, Crosignani A, et al. Særlige HLA-polymorfier hos italienske patienter med primær galde cirrhose. J Hepatol 2003; 38: 401-6.
37. Jones DE, Donaldson PT. Genetiske faktorer i patogenesen af primær galde cirrhose. Clin Liver Dis 2003; 7: 841-64.
38. Springer JE, Cole DE, Rubin LA, et al. Vitamin D-receptorgenotyper af galde cirrhose. Gastroenterology 2000; 118: 145-51.
39. Tanaka A, Lindor K, Gish R, et al. Fostermikroimerisme alene bidrager ikke til induktion af primær biliær cirrose. Hepatology 1999; 30: 833-8.
40. Invernizzi P, Miozzo M, Battezatti PM, et al. Hyppigheden af monosomi X hos kvinder med primær galde cirrhose. Lancet 2004; 363: 533-5.
41. Selmi C, Gershwin EM. Bakterier og humant autoimmunitet: tilfælde af primær galde cirrhose. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 406-10.
42. Selmi C, Balkwill DL, Invernizzi P et al. Patienter med primær galde cirrhose reagerer mod en allestedsnærværende xenobiotisk metaboliserende bakterie. Hepatologi 2003; 38: 1250-7.
43. Xu L, Shen Z, Guo L, et al. Har en galve cirrhosis betavirus infektion? Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100: 8454-9.
44. Selmi C, Ross SA, Ansari A, et al. Manglende muselys eller retrovirus i primær galde cirrhose. Gastroenterology 2004; 127: 493-501.
45. Long SA, Quan C, Van de Water J, et al. Immunoreaktivitet af organisk E2 komponent i pyruvat dehydrogenase: forbinder xenobiotika med primær biliær cirrose. J Immunol 2001; 167: 2956-63.
46. Leung PS, Quan C, Park O, et al. Immunisering med et xenobiotisk 6-bromhexan bovint serumalbumin-konjugat inducerer antimitokondrielle antistoffer. J Immunol 2003; 170: 5326-32.
47. Bruggraber SF, Leung PS, Amano K, et al. Autoreaktivitet til lipoat og en konjugeret galde cirrhose. Gastroenterology 2003; 125: 1705-13.
48. Gershwin ME, Ansari AA, Mackay IR, et al. Primær galde cirrhose: et orkestreret immunrespons mod epitelceller. Immunol Rev 2000; 174: 210-25.
49. Kita H, Matsumura S, He X-S, et al. En specifik autoreaktiv cytotoksisk T-lymfocytter i primær galde cirrhose. J Clin Invest 2002; 109: 1231-40.
50. Kita H, Naidenko OV, Kronenberg M et al. Analyse af naturlige dræberceller af celler i primær galde cirrhose under anvendelse af en human CD1d tetramer. Gastroenterology 2002; 123: 1031-43.
51. Shimoda S, Van de Water J, Ansari A, et al. Identifikation af celleepitopmotiv i mitokondriale autoantigener i primær galde cirrhose. J Clin Invest 1998; 102: 1831-40.
52. Odin JA, Huebert RC, Casciola - Rosen L. LaRusso NF, Rosen A. Bcl - 2-afhængig oxidation af pyruvat dehydrogenase - E2, en primær biliær cirrhosis autoantigen under apoptose. J Clin Invest 2001; 108: 223-32.
53. Amano K, Leung PS, Xu Q, et al. Biliary Cirrhosis er en reversibel Xenobiotic ---------------------------- J Immunol 2004; 172: 6444-52.
54. Matsumura S, Kita H, He XS, et al. Omfattende kortlægning af HLA - A0201 - begrænset CD8 T - celleepitoper på PDC - E2 i primær galde cirrhose. Hepatologi 2002; 36: 1125-34.
55. Worman HJ, Courvalin JC. Antinucleære antistoffer, der er specifikke for primær biliær cirrose. Autoimmun Rev 2003; 2: 211-7.
56. Gent CN, Carruthers SG. Behandling af kløe i primær galde cirrhose med rifampin: resultater af en dobbeltblind, crossover, randomiseret forsøg. Gastroenterologi 1988; 94: 488-93.
57. Cohen LB, Ambinder EP, Wolke AM, Field SP, Schaffner F. Rolle af plasmaferese i primær biliær cirrose. Gut 1985; 26: 291-4.
58. Levy C, Lindor KD. Behandling af osteoporose, fedtopløselige vitaminmangel og hyperlipidæmi i primær galde cirrhose. Clin Liver Dis 2003; 7: 901-10.
59. Ormarsdottir S, Ljunggren O, Mallmin H, Olsson R, Prytz H, Loof L. Langtidsbenetab i postmenopausale kvinder med primær galde cirrhose og velbevaret leverfunktion. J Intern Med 2002; 252: 537-41.
60. Boulton - Jones JR, Fenn RM, West J, Logan RF, Ryder SD. Biliær cirrhose: Ingen stigning i forhold til almindelig populationskontrol. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 551-7.
61. Guanabens N, Pares A, Ros I, et al. Det er vigtigt, at patienter med primær galde cirrhose har fået mere effektiv behandling. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2268-74.
62. Menon KV, Angulo P, Boe GM, Lindor KD. Galde cirrhose. Am J Gastroenterol 2003; 98: 889-92.
63. Longo M, Crosignani A, Battezzati PM, et al. Hyperlipidæmisk tilstand og kardiovaskulær risiko for galde cirrhose. Gut 2002; 51: 265-9.
64. Thornton JR, Triger DR. Variceal blødning er forbundet med svær cholestase i primær galde cirrhose. Q J Med 1989; 71: 467-71.
65. Boyer TD, Kokenes DD, Hertzler G, Kutner MH, Henderson JM. Virkning af distal splenorenal shunt på patienter med primær galde cirrhose. Hepatology 1994; 20: 1482-6.
66. Pares A, Caballeria L, Rodes J et al. Resultaterne af en dobbeltblind kontrolleret multicentrisk undersøgelse. J Hepatol 2000; 32: 561-6.
67. Poupon RE, Bonnand AM, Chretien Y, Poupon R. Tiårs overlevelse hos ursodeoxycholsyrebehandlede patienter med primær galde cirrhose. Hepatologi 1999; 29: 1668-71.
68. Lindor KD, Jorgenson RA, Therneau TM, Malinchoc M, Dickson ER. Ursodeoxycholsyre forsinker starten af esophageal varices i primær galde cirrhose. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1137-40.
69. Goulis J, Leandro G, Burroughs AK. Randomiserede kontrollerede forsøg med ursodeoxycholsyre-terapi til primær galde cirrhose: en meta-analyse. Lancet 1999; 354: 1053-60.
70. Gluud C, Christensen E. Ursodeoxycholsyre til primær biliær cirrose. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD000551.
71. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Poupon RE, Poupon R. Virkningen af ursodeoxycholisk (UDCA) og bagecirrhose. Hepatologi 2003; 34: 519A. abstrakt.
72. Kaplan MM, Alling DW, Zimmerman HJ, et al. Et prospektivt forsøg med colchicin til primær galde cirrhose. N Engl J Med 1986; 315: 1448-54.
73. Vuoristo M, Farkkila M, Karvonen AL, et al. En placebokontrolleret undersøgelse af behandling med primær galde cirrhose med colchicin og ursodeoxycholsyre. Gastroenterology 1995; 108: 1470-8.
74. Kaplan MM, Schmid C, Provenzale D, Sharma A, Dickstein G, McKusick A. En bicarose. Gastroenterology 1999; 117: 1173-80.
75. Kaplan MM, Cheng S, Price LL, Bonis PA. En randomiseret kontrolleret undersøgelse af colchicin plus ursodiol versus methotrexat plus ursodiol i primær galde cirrhose: tiårsresultater. Hepatologi 2004; 39: 915-23.
76. Almasio P, Floreani A, Chiaramonte M, et al. Multicentre randomiseret placebo-kontrolleret undersøgelse af ursodeoxycholsyre-galde cirrhose. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1645-52.
77. Vela S, Agrawal D, Khurana S, Singh P. Colchicine til primær galde cirrhose: en meta-analyse af potentielle kontrollerede forsøg. Gastroenterology 2004; 126: A671-A672. abstrakt.
78. Cronstein BN, Naime D, Ostad E. Den antiinflammatoriske mekanisme af methotrexat forøget ved adenosinfrigivelse ved inflammerede steder reducerer leukocytophopning in vivo-model af inflammation. J Clin Invest 1993; 92: 2675-82.
79. Hendrickse M, Rigney E, Giaffer MH, et al. Lavdosis methotrexat er ineffektiv i primær biliær cirrhose: langsigtede resultater af en placebo-kontrolleret forsøg. Gastroenterology 1999; 117: 400-7.
80. Gonzalez - Koch A, Brahm J, Antezana C, Smok G, Cumsille MA. Kombinationen af ursodeoxycholsyre og methotrexat til primær biliær cirrose er ikke bedre, da kun ursodeoxycholsyre er alene. J Hepatol 1997; 27: 143-9.
81. Combes B, Emerson SS, Flye NL. Den primære biliær cirrose (PBC) ursodiol (UDCA) plus methotrexat (MTX) eller placebo-undersøgelsen (PUMPS) - et multicenter randomiseret forsøg. Hepatologi 2003; 38: 210A. abstrakt.
82. Leuschner M, Maier KP, Schlictling J et al. Oral Budesonid og Ursodeoxycholisk Syre til Behandling af Primary Biliary Cirrhosis: Resultater af et prospektivt dobbeltblindt forsøg. Gastroenterology 1999; 117: 918-25.
83. Rautiainen H, Karkkainen P, Karvonen A-L et al. Budesonid kombineret med et UDCA for at forbedre leverhistologi i galde cirrhose: et treårigt randomiseret forsøg. Hepatology 2005; 41: 747-52.
84. Angulo P, Jorgensen RA, Keach JC, Dickson ER, Smith C, Lindor KD. Oralt budesonid hos patienter med galde cirrhose med et suboptimalt svar på ursodeoxycholsyre. Hepatology 2000; 31: 318-23.
85. Mitchison HC, Palmer JM, Bassendine MF, Watson AJ, Record CO, James OF. Et kontrolleret forsøg med prednisolonbehandling i primær galde cirrhose: treårige resultater. J Hepatol 1992; 15: 336-44.
86. Angulo P, Patel T, Jørgensen RA, Therneau TM, Lindor KD. Silymarin til behandling af patienter med primær galde cirrhose med et suboptimalt svar på ursodeoxycholsyre. Hepatology 2000; 32: 897-900.
87. Nakai S, Masaki T, Kurokohchi K, Deguchi A, Nishioka M., Kombinationsbehandling for galde cirrhose: en foreløbig undersøgelse. Am J Gastroenterol 2000; 95: 326-7.
88. Reddy A, Prince M, James OF, Jain S, Bassendine MF. Tamoxiphen: en ny behandling for galde cirrhose? Lever Int 2004; 24: 194-7.
89. Leuschner M, Holtmeier J, Ackermann H, Leuschner U. Pilotundersøgelsen. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1369-76.
90. Mainnagle JH, Davis GL, Schafer DF, et al. Randomiseret forsøg med chlorambucil til primær galde cirrhose. Gastroenterology 1986; 91: 1327-34.
91. James OF. D - penicillamin til primær biliær cirrose. Gut 1985; 26: 109-13.
92. Christensen E, Neuberger J, Crowe J, et al. Den endelige virkning af en international prøve. Gastroenterology 1985; 89: 1084-91.
93. Lombard M, Portmann B, Neuberger J, et al. Cyclosporin A behandling i primær galde cirrhose: resultater af en langtidsbehandling med placebokontrolleret behandling. Gastroenterology 1993; 104: 519-26.
94. En randomiseret dobbeltblind kontrolleret test, der vurderede malotilat i primær galde cirrhose. J Hepatol 1993; 17: 227-35.
95. McCormick PA, Scott F, Epstein O, Burroughs AK, Scheuer PJ, McIntyre N. Thalidomide asyl for primær biliær cirrhose: en dobbeltblind placebokontrolleret pilotundersøgelse. J Hepatol 1994; 21: 496-9.
96. Talwalkar JA, Angulo P, Keach J, Petz JL, Jorgensen RA, Lindor KD. Mycophenolat galde cirrhose hos patienter med et ufuldstændigt respons på ursodeoxycholsyre. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 168-71.
97. MacQuillan GC, Neuberger J. Levertransplantation for primær biliær cirrose. Clin Liver Dis 2003; 7: 941-56.
98. Neuberger J. Levertransplantation til primær galde cirrhose: indikationer og risiko for gentagelse. J Hepatol 2003; 39: 142-8.

Indledning Evnen af antisekretoriske lægemidler til at reducere de kliniske manifestationer af og fra.