Galve smerter

Biliær smerte er beskrevet som en episode af alvorlig smerte, lokaliseret i epigastrium eller højre hypochondrium, med en varighed på mindst 30 minutter. Smerter udstråler som regel til højre skulderbladet, kan ledsages af kvalme og opkastning. Patienter under et angreb kan ikke finde en position til at lindre smerter.

Mekanismen for udvikling af galde smerter, uanset årsagen der forårsagede det, er forbundet med obstruktion af galdevejen, hvilket fører til øget tryk i det og dets ekspansion. I tilfælde af langvarig obstruktion er der normalt tilføjet inflammatoriske ændringer. Den mest almindelige årsag til obstruktion i galdevejen er kolelithiasis. Imidlertid kan dysfunktion af galdeblæren og / eller sfinkteren hos Oddi også føre til forbigående obstruktion og en forøgelse i trykket i galdevævet.

På det kliniske niveau differentiate årsag obstruktion (cholelithiasis eller dysfunktionel lidelse i galdevejene) er vanskelig. I denne henseende er nylig klinisk ækvivalent betegnelse for galdevejene obstruktion tilbudt at anvende udtrykket "biliær smerte" i stedet for den tidligere anvendte "biliær kolik", som omfatter smerte, patogenese relateret kun ho lelitiazom.

Galdepine hvad er det

Primær Ds: Diabetes mellitus, alvorlig dekompensation.

Komplikationer: hyperglykæmisk koma.

Nødhjælp:

For at sikre åbenhed i det øvre luftveje, iltbehandling.

Giver adgang til venesengen: i 1 time, a / v cap 0,9% opløsning af natriumchlorid 20 ml / kg; med hypovolemi - 30 ml / kg;

I de næste 24 timer fortsætter infusionsbehandlingen med en hastighed på 50-150 ml / kg; det gennemsnitlige daglige volumen er 2000-2500 ml. I de første 6 timer at indtaste 50%, derefter - 25% og i de resterende 12 timer - 25% af væsken. Indførelsen af ​​en 0,9% opløsning af NaCl fortsætter med et blodsukkerniveau på 14 mmol / l. Tilslut derefter 5% glucoseopløsning, og indfør det alternativt med 0,9% p-rum NaaCl i et 1: 1 forhold.

En korttidsvirkende insulin (Actrapid, Humulin regelmæssig) på / i en bolusdosis på 0,1 U / kg (med begrænsning af diabetes over 1 år - 0,2 IU / kg) (!) I 100-150 ml saltvand. p-pa. Derefter introduceres insulin i / m i en hastighed på 0,1 U / kg * h under kontrol af glykæmi. Glykemieniveauet må ikke falde med mere end 2,8 mmol / h. Med et fald i blodsukkeret til 12-14 mmol / l, skiftes til insulinindsprøjtning efter 4 timer med en hastighed på 0,1 U / kg.

Efter 2-3 timer fra starten af ​​behandlingen i / i hætten. 1% KCl opløsning af beregningen af ​​2 mmol / kg * dag (1/2 dosis - intravenøs og 1/2 - i mangel af opkastning indeni); I tilstedeværelsen af ​​kaliumindikatorer i blodet er administrationshastigheden som følger: op til 3 mmol / l - 3 g / h, 3-4 - 2 g / h, 4-5 -1,5 g / h, 6 og mere - stop introduktionen. Kaliumpræparater indtræder ikke, hvis patienten er i chok og med anuria!

Vi behandler leveren

Behandling, symptomer, medicin

Galdepine hvad er det

De fleste sygdomme i galdevejen ledsages af forskellige grader af smerte. I øjeblikket er spontan smerte defineres som den subjektive fornemmelse opstår på grund af at indtaste de centralnervesystemet patologiske impulser fra periferien i modsætning til smerte, som er defineret i undersøgelsen, fx palpation [1]. På samme tid er smertets type og sværhedsgrad ikke altid direkte afhængig af intensiteten af ​​de faktorer, der forårsager det.

Abdominale smerter forekommer i både funktionelle og organiske sygdomme i galdeblæren og galdevejen.

Ifølge udviklingsmekanismen er alle funktionsforstyrrelser i galdevejen opdelt i primær og sekundær. På samme tid, i strukturen af ​​galdefunktionelle lidelser, tager primære lidelser et forholdsvis lille sted, deres frekvensområde ligger fra 10-15%.

Meget hyppigere (i 85-90%) er der sekundære funktionelle lidelser som følge af udviklingen af ​​organisk galdepatologi.

Screening og afklaring af undersøgelsesmetoder anvendes til at diagnosticere galdevejssygdomme. For at vurdere galdeblærens funktionelle tilstand er ultralyd med undersøgelsen af ​​udstødningsfraktionen efter koleretisk morgenmad den førende metode. I øjeblikket skal det erkendes, at den mest informative metode til diagnose af funktionelle lidelser i sphincterapparatet er dynamisk cholescintigrafi. Direkte og separat manometri af den fælles galde og bugspytkirtlen kan betragtes som en meget lovende metode.

Den væsentligste årsager mavesmerter i biliær patologi er glat muskel spasmer, hyperekstension af væggen af ​​galdeblæren og galdegangene i biliær resultat af hypertension, mekanisk stimulering af galdeblære væg og kanalsystem calculus eller biliær slam. I denne henseende varierer arten af ​​smerten. De kan opstå pludseligt eller gradvist forstærket, vare i minutter eller timer, eller langsigtede vedvarer gentage sig med forskellig hyppighed, at være lokaliseret eller udbredt.

Den tætte anatomiske og funktionelle forhold som den galdeveje med gastropancreatoduodenectomy område forårsager blandede karakter smerter forbundet med biliær patologi, mens mavesmerter findes sjældent som en separat symptom og er ofte forbundet med andre symptomer på mave-tarmkanalen (kvalme, opkastning, bitter smag i munden, halsbrand, følelse af fylde i maven, flatulens, diarré, forstoppelse osv.)

Til lindring af mavesmerter med galdepatologi anvendes forskellige glatte muskelafslappende midler. Anticholinergika, som blokerer cellemembranens muscarinreceptorer, er udbredt, hvilket resulterer i, at den intracellulære calciumkoncentration reduceres, hvilket i sidste ende fører til muskelcelleafspænding. En væsentlig ulempe er de kendte bivirkninger ved anvendelse af antikolinergiske lægemidler. De er kontraindiceret i glaukom, prostata adenom, graviditet mv, som begrænser deres anvendelse hos en betydelig del af patienterne.

I klinisk praksis anvendes ofte antispasmodika (Drotaverinum, bencyclan, papaverin), hvis virkningsmekanisme er reduceret til inhibering af phosphodiesterase, aktivering af adenylatcyclase. Disse lægemidler har imidlertid en generel effekt på alle glatte muskler, herunder blodkar og urinveje. Antispasmodic virkning af disse lægemidler er ikke varig, og langvarig brug kan udvikle dyskinesi gipomotornaya galdeblæren og galdevejene dysfunktion sphincter apparat. I denne sammenhæng anvendes disse stoffer i kort tid, primært til lindring af smerte.

Blandt myotropic antispasmodika bemærkelsesværdigt mebeverin-hydrochlorid (Duspatalin), som har en direkte hæmmende effekt på hurtige natriumkanaler celle myocyt membran, der giver natrium i cellen, og dermed bremse processerne depolarisering og forhindrer sekvensen af ​​begivenheder, der fører til muskelspasme, en, følgelig til udvikling af smerte.

Mebeverin hydrochlorid blokerer også fyldningen af ​​depotet med ekstracellulært calcium, derfor er depotet ikke fyldt igen ved aktivering af 1-adrenoreceptorer i dets nærværelse. I denne henseende er udstrømningen af ​​kaliumioner fra cellen kortvarig, og der er intet vedvarende fald i muskeltonen [2].

Mebeverin hydrochlorid undertrykker således spasme, men forårsager ikke vedvarende atoni af glatte muskler, dvs. ikke krænker motiliteten i mave-tarmkanalen.

Fordelen ved mebeverin-hydrochlorid før ovennævnte antispasmodiske lægemidler er, at det har nogen virkning på muscarinreceptorer i forbindelse med hvilke der ikke er nogen bivirkninger, såsom mundtørhed, sløret syn på grund af spasmer i bolig, takykardi, urinretention, og forårsager ikke hypotension.

Nylige undersøgelser har vist, at mebeverinhydrochlorid har en positiv effekt i galdepatologi [3,4]. Vi undersøgte 20 patienter med GSD (17 kvinder og 3 mænd, gennemsnitlig alder 44,5 ± 2,2 år) og 20 postcholecystectomic syndrom (16 kvinder og 4 mænd, gennemsnitsalder 45,8 ± 3,1 år). Klager over vedvarende smerter i højre øvre kvadrant eller undertrykkende karakter Expander predyavlyat 31 patienter, ved 9 de opstod var episodisk og intens. Hos 32 patienter, dyspeptiske lidelser i form af bitterhed i munden, kvalme, hævelse. Alle patienter tog Duspatalin 1 kapsel 2 gange om dagen. Hos patienter med GCB efter 7 dage faldt smerten i det rigtige hypochondrium hos 14 (70%). Efter 14 dage forsvandt 17 patienter (85%) fuldstændigt, og 3 (15%) faldt deres varighed og intensitet. Patienter med postcholecystectomic syndrom (pladevarmevekslerne) i den første uge af behandlingen, intensiteten af ​​smerter i højre subcostal område faldt i 13 (65%), og 14 dage senere forsvandt smerten fuldstændigt i 8 (40%) faldt betydeligt i intensitet og varighed i 10 (50 %). Fraværet af positiv dynamik i smertelindring blev observeret hos kun 2 patienter. Ifølge endoskopi og computer pH-metri i 70% af tilfældene forsvandt detekteret før undersøgelsen duodeno-gastrisk reflux, som var årsagen til forsvinden af ​​dyspeptiske lidelser hos disse patienter. Under behandling blev normalisering af AST og ALT observeret hos 3 ud af 5 patienter med PHES med hyperaemotransferase. Ifølge ultralyd af 11 patienter med pladevarmevekslerne oprindeligt havde fremført fra 9 til 14 mm i den fælles galdegang og 5 ved 2 ugers behandling registreret Duspatalin normale udførelse af dens bredde, og 4 en tendens til et fald af lumenet af den fælles galdegang. Bivirkninger ved brug af Duspatalin ikke observeret hos nogen patient.

Af interesse og nye data opnået af Saveliev VS et al. [5]. Forfatterne overbevisende viste, at mens du modtager Duspatalin, forbedrer galdens udstrømning og indekserne for både totalt kolesterol (kolesterol) og lipoproteinkolesterol med lav densitet reduceres.

Således forsvinder flertallet af patienter med galdesten og PCE under behandling med Duspatalin positiv positiv dynamik i de kliniske symptomer, hvor smerte og dyspeptiske lidelser forsvinder. Eliminering af dysfunktion af Oddins sphincter hjælper med at reducere galdehypertension, hvilket fører til normalisering af bredden af ​​lumen i den fælles galdekanal, forbedring af laboratorieparametre. God klinisk effekt og fravær af bivirkninger gør Duspatalin det valgte lægemiddel til behandling af patienter med galdepatologi.

litteratur

1. Yakovenko E.P. Abdominal smertsyndrom: ætiologi, patogenese og behandlingsspørgsmål. Klinisk farmakologi og terapi, 2002, 11 (1), s.1-4.
2. Duspatalins rolle i behandlingen af ​​funktionelle sygdomme i mave-tarmkanalen. Brystkræft Sygdomme i fordøjelsessystemet. Bind 3, nr. 2, 2002, s. 70-72.
3. Ilchenko, A.A., Selezneva, E.Ya. Mebeverin i lindring af smerte med kolelithiasis. Eksperimentel og klinisk gastroenterologi, 2002, nr. 3, s. 57-58.
4. Ilchenko A.A., Bystrovskaya E.V. Erfaring med at anvende Duspatalin med funktionelle lidelser i Oddi sfinkter hos patienter, der gennemgår cholecystektomi. Eksperimentel og klinisk gastroenterologi, 2002, nr. 4, s. 21-22.
5. Saveliev V.S., Petukhov V.A., Karalkin A.V., Fomin D.K. Ekstrahepatiske galde dysfunktioner i lipid distress syndrom: Etiopathogenese, diagnose og behandlingsretningslinjer. Brystkræft Sygdomme i fordøjelsessystemet. Vol 4, nr. 2, 2002, s. 62-69.

Kommentarer (kun synlig for specialister, der er verificeret af redaktørerne for MEDI RU)

Celiac smerte

Bileless biliary smerte er galde kolik uden gallesten; laparoskopisk cholecystektomi tjener nogle gange som en behandling af valg.

Biliær kolik kan udvikle sig, når der ikke er galdesten, ofte hos unge kvinder. Smerten hos patienter med cholecystit er op til 15% af årsagerne til laparoskopisk cholecystektomi.

Fælles årsager til sådan galdepine omfatter følgende:

• Mikroskopiske sten - ikke detekterbar med rutinemæssig ultralyd.
• Patologisk tømning af galdeblæren.
• Overfølsom galdeveje.
• Dysfunktion af Oddins sphincter.
• Overfølsomhed af det tilstødende duodenum.
• Eventuelt spontant adskilte sten fra galdeblæren.

Nogle patienter udvikler andre gastrointestinale sygdomme med tiden.

Diagnosen

Bileless smerte er foreslået hos patienter med galde kolik, når visuelle undersøgelsesmetoder ikke afslører gallesten. Patienterne skal udføre ultralyd, med mulighed for endoskopisk ultralyd (til små sten

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Komplikationer af galde slam

Clinic.

I de fleste tilfælde forløber galde slam forsinket. I klinikens tilstedeværelse er der ingen specifikke symptomer. Patienterne kan klage over ubehag eller smerter i den rigtige hypochondrium, der ofte er forbundet med en unøjagtighed i kosten, som kan ledsages af en følelse af bitterhed i munden, som normalt sker om morgenen.

Latent ACE. I 60-80% af ansigterne forårsager sten i galdeblæren ikke ubehag, og de danner en gruppe stenbærere. De fleste patienter med tilstedeværelse af gallesten har ingen kliniske symptomer i mange år. Den årlige risiko for at udvikle symptomer hos sådanne personer er i gennemsnit 1-4% om året: i 5 år kan kolik sygdom forekomme hos 20% af patienterne, om 10 år i 15%, om 15 år ca. 18%. Da risikoen for at udvikle GCB-symptomer falder med alderen, og profylaktiske cholecystektomier ikke påvirker forventet levetid signifikant, antages det, at profylaktiske cholecystektomier ikke bliver vist for personer med asymptomatiske galleblærekoncentrationer.

Set ud fra evidensbaseret medicin oppustethed, kvalme, tyngde og smerter i højre øvre kvadrant, intolerance over for fed mad, bitter smag i munden er ikke-specifikke symptomer, der opstår, når kamnenositelstve med samme hyppighed som for raske individer og ikke kan være forbundet med tilstedeværelsen af ​​calculi i galdeblæren.

Dyspeptisk form JCB. De kliniske manifestationer er baseret på den reducerede kontraktilitet af galdeblæren og manglen på galde i tarmen. Maniferet intolerance mod fede fødevarer, tyngde i den rigtige hypokondrium, kvalme, flatulens, hævning, opkastning, bitterhed i munden.

Smertefuld form med typisk galdekolik. Biliær kolik er anerkendt som en typisk manifestation af JCB.

Biliær kolik er et akut angreb af visceral smerte forårsaget af obstruktion af kalkkanalens kalk. I øjeblikket er udtrykket galli smerte foretrukket i løbet af termen kollegi kolik, da den tidligere afspejler tilstanden som følge af den midlertidige obstruktion af den cystiske kanal ikke kun med sten, men også med galde slam.

Start og varighed af angrebet. Smerten er fremkaldt af et rigeligt indtag af fede og / eller stegte fødevarer, det fremstår om aftenen eller om natten. Smerten har en pludselig opstart og varer normalt fra 15-30 minutter til 3-4 timer (nogle gange op til 6-8 timer). Varigheden af ​​et smertefuldt angreb mere end 12 timer er, når akut kolecystitis udvikler sig. Efter det smertefulde angreb passerer, har patienten en ubehagelig fornemmelse i maven i nogen tid.

Lokalisering. Ofte er smerten lokaliseret i den rigtige hypokondrium og epigastriske region. Det kan udstråle til området af højre scapula eller til højre skulder. Nogle gange kan smerte mærkes i xiphoid-processen.

Intensitet, karakter. Smerter kan være af forskellig sværhedsgrad og natur. Det beskrives som undertrykkende, tandlignende, stikkende, kramper eller føler sig tung. Sensing smerter, patienter kan ikke finde en behagelig position for at reducere det, og kan bevæge sig hele tiden. I nogle patienter opstår kvalme på baggrund af angrebet, mindre ofte opkastning, hvilket ikke medfører lindring. Symptomer på forgiftning er fraværende.

Objektivt, et symptom på muskelsikring, øget smerte under palpation og percussion af underlivet i højre hypochondrium, øget smerte under palpation af galdeblæren ved højden af ​​indånding er et symptom på Murphy.

Typisk anfald. I mange tilfælde kan galdepine ikke have alle de ovennævnte symptomer og er forskellig fra typisk i et eller flere kliniske manifestationer, for eksempel ved placering, varighed eller natur.

For. Hvis patienten har udviklet den første episode af biliær smerte, er sandsynligheden for forekomsten af ​​efterfølgende episoder høj og er ca. 75% i de næste to år.

Risikoen for alvorlige komplikationer (akut cholecystitis, pancreatitis eller cholangitis) hos en patient efter den første galdepis episode er ca. 1% om året efter opfølgningen. Oftere, ca. 2% om året, observeres dette, hvis okklusion af den cystiske kanal detekteres ifølge oral cholecystography. Obturation af den fælles galdekanal med calculus kan manifesteres ved udvikling af gulsot. Transient obturation af halsen af ​​den cystiske kanal ved hjælp af ventil calculus kan ledsages af intermitterende gulsot.

Hyppighed. Smerter angreb kan udvikles dagligt, en gang om ugen, en måned, et år eller mindre. I meget sjældne tilfælde er der kun et angreb. Hos enkelte patienter har intervallet mellem episoder tendens til at forblive det samme i lang tid.

Med progressionen af ​​JCB begynder kolik ofte at genopstå, bliver langvarig, stigningen i smerte øges, hvilket kan blive permanent. Med udviklingen af ​​akut cholecystitis og samtidig cholangitis er det muligt at tilføje feber.

Situationen, hvor patienter efter den første kolik ikke er underkastet kirurgisk behandling, er ret legitime, da risikoen for tilbagevendende kolik i løbet af det næste år er 50%. Hos 30% af patienterne udvikler tilbagevendende kolik ikke de næste 10 år eller mere. Hos sådanne patienter er risikoen for at udvikle komplikationer af mave-tarmsygdom ikke højere end hos patienter, der opereres efter den første kolik, hvorfor den forventede ledelsestaktik anses for at være berettiget. Sådanne patienter har brug for dynamisk overvågning.

Efter den anden kolik og med tilbagevendende JCB er operativ behandling indikeret, da risikoen for komplikationer og risikoen for død efter rekolik øges 4 gange.

Objektivt: Ved undersøgelsen af ​​maven er symptomerne på muskelbeskyttelse, øget smerte i den rigtige hypokondrium under abdominal palpation, positive symptomer på Kerr, Ortner, Murphy bestemt. Når feber optræder, kan du tænke på udviklingen af ​​samtidig cholangitis eller akut cholecystitis.

Komplikationer JCB:

- obturation ved beregning af den cystiske eller fælles galdekanal,

- konkrement kile ind i lumen af ​​den store duodenale papilla i duodenum 12,

- akut cholecystit og cholangitis,

- akut galdepancreatitis,

Komplikationer af akut cholecystitis omfatter: empyema, dropsy, gangrene, gabblæsning perforering, galdeperitonitis, cystisk tarmfistel, galdeobstruktion i tarmen.

Diagnose.

Obligatoriske laboratorieprøver omfatter to gange følgende prøver: fuldstændig blodtælling, urinalyse, total bilirubin og dets fraktioner, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, total protein og dets fraktioner, CRP. En gang bestemt: Kolesterol, amylase, lipase, elastase I, glucose, blodgruppe, Rh-faktor, coprogram, galdeundersøgelse, herunder bakteriologisk (såning på passende medier).

Afføring af parasitisk infektion (giardiasis) og helminths (opisthorchiasis) undersøges også.

I tilfælde af ukompliceret GCB ændres laboratorieparametre normalt ikke.

Efter et angreb af galdekolik i 40% af tilfældene observeres en stigning i aktiviteten af ​​serumtransaminaser i 23% alkalisk phosphatase, GGTP, i 20-45% en stigning i bilirubinniveauet. En uge efter angrebet vender indikatorerne tilbage til det normale.

Hvis sygdomsforløbet er kompliceret ved udviklingen af ​​akut cholecystit, er neutrofilt leukocytose og en stigning i ESR noteret.

Kræves instrumentale undersøgelser: ultralyd af de abdominale organer (lever, galdeblære, bugspytkirtel og milt), abdominal røntgen, EFGDS med biopsi af maveslimhinden og sår på tolvfingertarmen, ERCP (hvis angivet), hepatobiliære scintigrafi, sigmoidoskopi, EKG, røntgen af ​​thorax.

Ultralydsundersøgelse (ultralyd) refererer til de direkte og mest effektive metoder til påvisning af galde sten. Opløsningen af ​​moderne enheder gør det muligt at bestemme sten med en diameter på mindre end 2 mm. Ultralydskriterier for tilstedeværelsen af ​​calculus i galdeblæren er: Tilstedeværelsen af ​​tætte ekkostrukturer, dannelsen af ​​en ultralydskygge bag beregningen, variabiliteten af ​​stens position. Fortykkelse af galdeblæren væg er et ikke-specifikt symptom, som bestemmes både i akut og kronisk cholecystitis. Fluid i perivaskulært rum, dobbeltboblinkontur, emfysematøs blære indikerer udviklingen af ​​akut cholecystitis. Udvidelse af de intrahepatiske og ekstrahepatiske galdekanaler indebærer obturation af kanalerne og intraduktal hypertension, oftest udviklingen af ​​choledocholithiasis.

Ultralyd er en metode til valg af diagnose af galdeblæresten (følsomhed (95%). Med ultralyd kan du også visualisere galdekanaler, lever og bugspytkirtlen og dermed få de nødvendige yderligere oplysninger.

Sten i galdekanaler kan detekteres ved ultralyd i kun 30% af tilfældene. Cholangiografi, hovedsageligt endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP), betragtes som den vigtigste metode til deres påvisning. Mindre almindeligt anvendes perkutan transhepatisk kolangiografi (CCHG) eller intraoperativ kolangiografi under cholecystektomi.

Sensitiviteten af ​​endoskopisk ultralyd ved detektion af sten i kanalerne er tæt på ERCP og er mere end 90%.

Survey radiografi af bughulen. Ca. 15% af galdeblærestenene kan påvises på en røntgen i mavemusklerne. Det gør det muligt at identificere forkalkede og ikke-forkalkede calculi, hvilket er vigtigt for udvælgelsen af ​​patienter til lægemiddellitolyse med galdesyrepræparater. Billeder skal tages under liggende og stående, hvilket gør det muligt at indirekte dømme stenens kemiske sammensætning ved deres forskydning i blærens lumen. Konklusioner, der flyder på overfladen af ​​galde, uanset position, er oftere kolesterol og er lettere modtagelige for opløsning ved galdesyrepræparater. Konkretioner, som i stående stilling forskydes til bunden af ​​blæren, bliver hyppigere forkalkede og pigmenterede og kan anvendes til medicinsk litolyse.

Cholecystography (oral og in / in) refererer til de indirekte røntgenmetoder til diagnose af JCB. Efter ultralydets udseende blev der sjældent anvendt. Metodens effektivitet overstiger ikke 30-60%. Har begrænsninger for brug: mere end 3 gange stigning i direkte bilirubin, idiosyncrasi til iod, graviditet. Fremgangsmåden kan anvendes til diagnose af galdeblæren afbrudt når grundet udslettelsen af ​​galdeblæregangen, dens blokering concrement, blodprop galde eller slim, galde kontrast ikke kommer ind i blæren og dens skygge på røntgenbilleder med nogen klart synlige galdegange.

Oral cholecystography kan give information om tilstanden af ​​galdeblæren, på sammensætningen af ​​sten, som tages i betragtning ved bestemmelse af indikationer for medicinsk litholytisk terapi.

ERCP er en meget informativ endoskopisk metode til diagnosticering af galdekanalernes og bugspytkanalens tilstand. Metoden tillader udvindingen af ​​sten. Komplikationsgraden er 18%, hvilket begrænser anvendelsen af ​​metoden.

Beregnet tomografi (CT) har ingen væsentlige fordele i forhold til ultralyd. Det tillader mere præcist end radiografi og ultralyd at bestemme graden af ​​forkalkning af calculi, hvilket er vigtigt for udvælgelsen af ​​patienter med ukompliceret gastrointestinal sygdom til litholytisk terapi. Et kvantitativt kriterium for graden af ​​forkalkning, som ikke tillader anvendelse af oral lithotripsy, er dæmpningskoefficienten hos CT mere end 70 Hounsfield-enheder.

MREG overskrider ikke ultralyd i diagnosen galdeblæresten. Det tjener som en meget teknologisk, meget informativ, ikke-invasiv og sikker metode til diagnosticering af patologi i galde og bugspytkirtelkanaler. Hos patienter med JCB kan det bruges til at detektere gallekanalernes konkrement og galde træets patologi.

I de senere år har magnetisk resonanscholangiografi i stigende grad været anvendt som en metode til at studere galdekanalernes anatomi og identificere sten.

Diagnose af "skjult" cholelithiasis. Vi taler om de kliniske symptomer på kolelithiasis med negative ultralydsresultater. I disse tilfælde tilvejebringer mikroskopisk undersøgelse af en galdeprøve indsamlet ved endoskopisk undersøgelse diagnostisk information. Påvisningen af ​​kolesterolkrystaller med høj grad af tillid er til fordel for tilstedeværelsen af ​​sten. Tilstedeværelsen af ​​krystaller (granulater) af pigmenter har en lavere diagnostisk værdi. EUSI giver værdifulde oplysninger om tilstedeværelsen af ​​slam eller gallesten.

Dato tilføjet: 2016-12-16; Visninger: 1425; ORDER SKRIVNING ARBEJDE

Forberedelser registreret i Ukraine

Funktionssygdomme i galdesystemet

National Medical University. AABogomolets

De funktionelle sygdomme i galdesystemet (FZBS) omfatter primært bevægelsesforstyrrelser, som også kan være forbundet med metaboliske sygdomme. Som med andre funktionelle sygdomme i fordøjelsessystemet til diagnosticering af FSSD er det nødvendigt at udelukke organiske årsager til symptomer. Angreb af galdepine, som er de førende kliniske manifestationer af FZBS, bør ikke skyldes tilstedeværelsen af ​​galdebeton, slam eller mikrolithiasis. I modsætning til den organiske patologi af galde systemet er der ikke nok visuelle metoder til at diagnosticere FBS. I de seneste undersøgelser de mest nøjagtige metoder anerkendt holetsisktokinin - stimuleret holestsintigrafiya (HSKHG) med definitionen af ​​galdeblæren ejektionsfraktion (PPV) og sphincter Oddi manometri (MCO). Behandlingen af ​​den funktionelle patologi i galde systemet er individuel og repræsenterer muligheden for et bredt udvalg af konservative, endoskopiske og kirurgiske behandlingsmetoder. Afskaffelsen af ​​galdepine bestemmes af nøjagtigheden af ​​diagnosen og fraværet af andre årsager til patientens symptomer.

Nøgleord. Funktionelle sygdomme i galdeveje, biliær smerte, stimuleret holestsintigrafiya, cystisk ejektionsfraktion, manometri af sphincter Oddi, kolecystektomi, endoskopisk sphincterotomi.

Ved funktionelle sygdomme i galdesystemet (FBS) medfører præferentielle motilitetsforstyrrelser i galdeblæren (LB) og Oddi (CO) sfinkteren.

I den moderne klassifikation af fordøjelsessystemets funktionelle patologi fremlægges de i overskriften E:

E. Funktionelle sygdomme i galdeblæren og sfinkteren af ​​Oddi

E1. Funktionel galdeblære sygdom (GFZD)

E2. Dysfunktion af biliarsegmentet af Oddi-sphincteren (DBSO)

E3. Bukspyttkjertesphincter Oddi dysfunktion (DPSO).

FDV-frekvensen hos patienter med angreb af galdepine i mangel af organiske ændringer i henhold til visuelle undersøgelser er op til 8% blandt mænd og op til 20% af kvinderne [1].

Forekomsten af ​​sphincter Oddi dysfunktion i strukturen af ​​årsagerne til galdepine er lidt højere og er også signifikant mere almindelig hos kvinder [2]. I en undersøgelse af 49 patienter med CO-stenose og tilbagevendende pankreatitis var der kun seks mænd (12%) [3].

CO-dysfunktion observeres oftest hos patienter, der gennemgår cholecystektomi (tidligere, post-cholecystectomy syndrom). Årsagerne forbliver ikke helt klare, men sandsynligvis fjerner galdestenene sig til manifestationen af ​​en allerede eksisterende CO dysfunktion. Dette skyldes en signifikant stigning i trykket i galde systemet, forårsaget af sphincter i sphincteren i fravær af ZH [4]. Imidlertid forekommer CO dysfunktion med intakt galdeblære, hvilket betyder tilstedeværelsen af ​​andre mekanismer for fremkomsten af ​​denne patologi [5].

På trods af den anerkendte association af CO dysfunktion med cholecystektomi er frekvensen af ​​detektion hos patienter med specifikke symptomer kun 14%. Og i en undersøgelse af 454 opererede patienter uden symptomer bekræftede kun 1% sphincter af Oddi dysfunktion [6].

Terminologi FBR er i en kontinuerlig proces med forfining og koordinering. Funktionel galdeblære sygdom blev tidligere kaldt

gallbladder dyskinesi, galdeblærekramper, kronisk udbenet cholecystitis og andre termer.

Udtrykket CO dysfunktion indbefatter tilstande som stenose og CO dyskinesi. Tidligere blev papillær stenose, skleroserende papillitis, galde spasmer og galde dyskinesi anvendt som synonymer. Postcholecystectomy syndrom kan næppe fortolkes som synonymt med CO dysfunktion, da det kan have andre årsager.

patogenese

Årsagerne til FDV fortsætter med at blive undersøgt. Motor evakueringsforstyrrelser er anerkendt som vigtige mekanismer, som også kan være forbundet med en række stofskifteforstyrrelser. For eksempel kolesterol overmætning i galde. Samtidig er deres forekomst ikke udelukket, selv om der ikke er sket brud på sammensætningen af ​​gald [7].

Hos nogle patienter med FDV og CO dysfunktion observeres en overtrædelse af gastrisk tømning og intestinal transit samtidigt. Det giver også mulighed for at overveje hypotesen om generaliserede sygdomme i fordøjelsessystemets bevægelighed [8].

Patofysiologiske ændringer i stenose og CO dyskinesi har deres egen karakteristika. I hjertet af CO er stenose anatomiske ændringer forbundet med indsnævring af CO. De kan skyldes flere inflammatoriske processer, der fører til hærdning. Inklusive pancreatitis, passage af sten gennem duodenale brystvorten, intraoperativt traume, infektion og endometriose. CO stenose er forbundet med svækket sphinctermotilitet og en stigning i basaltryk i galde systemet, hvilket er hovedårsagen til kliniske manifestationer.

CO dyskinesi refererer til funktionssvigt, hvilket fører til en forbigående forstyrrelse af galdeudstrømningen. Årsagen til dyskinesi er ikke fuldt ud forstået. Spasm og afslapning af sphincteren kan skyldes anvendelse af farmakologiske midler, der påvirker glat muskel (såsom nitroglycerin). Derfor kan en sådan spasme hypotetisk fremkaldes af lokale hormonelle og nervøse stimuli.

KLINISKE MANIFESTATIONER

Et af de førende symptomer hos patienter med FDV og CO dysfunktion er galdepine. Sådanne smerter tolkes også almindeligvis som hepatisk eller vesisk kolik.

Med et angreb af galde smerter på grund af FDV forbliver biokemiske forsøg på lever og pankreas uden patologiske ændringer. Visuelle undersøgelser bestemmer ikke forekomsten af ​​sten i galdeblæren hulrum, og resultaterne af video esophagogastroduodenoscopy er normale.

I modsætning hertil observeres der i CO dysfunktion ofte en stigning i mængden af ​​alaninaminotransferase, aspartataminotransferase og alkalisk fosfatase, som normaliseres mellem angreb. Hos patienter med DBSA er serum amylase, lipase og elastase 1 niveauer inden for normale grænser. Som regel detekteres en udvidelse af choledoch (> 8 mm i diameter) ved hjælp af visuelle undersøgelsesmetoder.

Biliær smerte - forekommer normalt med kolelithiasis, tilstedeværelsen af ​​slam eller mikrolithiasis, men er også en manifestation af FZZH, CO dysfunktion eller konkretioner i galdevejen.

På trods af at dette symptom også kaldes hepatisk eller bilisk kolik, er smerten ofte permanent, ikke koliklignende. Den klassiske beskrivelse kan præsenteres som følger: Stærkt ubehag i den højre øvre kvadrant i maven eller i epigastrium. Ofte udsender smerten til ryggen og ledsages af kraftig svedtendens, kvalme og opkastning.

Normalt et smertefuldt angreb varer ikke mere end seks timer, smertenes intensitet beskrives oftere som moderat.

Nogle patienter noterer sammenslutningen af ​​symptomer ved brug af fedtholdige fødevarer inden for en til to timer, hvorefter de føler sig værre. Hos andre patienter kan forbindelsen mellem smerte og fødeindtagelse være helt fraværende. En betydelig del af patienterne klager over nattesmerter, som springer ved midnat [9].

Ofte vender smerten tilbage med forskellige intervaller. Uden patientens angreb er der ikke noget, der normalt opstår, og fysiske symptomer opdages ikke. Undtagelsen kan være spænding af den fremre abdominal væg i epigastrium.

Ofte er der andre symptomer som oppustethed og røv i maven, der er ramt af FDV. De fortsætter efter cholecystektomi, det vil sige, de har andre funktionelle eller organiske årsager [10].

Akut pancreatitis - årsagen til udviklingen af ​​pancreatitis forbliver uspecificeret hos nogle patienter på trods af den nødvendige undersøgelse. I nogle tilfælde kan CO dysfunktion være en hypotetisk årsag til idiopatisk tilbagevendende akut pancreatitis.

Dokumentation for, at disfuktsiya CO kan føre til akut pancreatitis er blevet opnået i laboratoriedyr ved hjælp af farmakologisk provokation spasme af sphincter Oddi og den efterfølgende udvikling af pancreasvæv skade, forøgede niveauer af amylase og elastase i serum [11].

CO dysfunktion er en af ​​de mest almindelige diagnoser hos patienter med idiopatisk tilbagevendende akut pancreatitis. I en undersøgelse blev denne diagnose rapporteret hos 41 af 216 patienter (33%), som gennemgik ERCP med spinal Oddi's manometri og en undersøgelse af galde for mikrolithiasis [12].

Laboratorie data, visuelle og endoskopiske undersøgelser

Funktionel galdeblære sygdom

Diagnosen af ​​FDV understøttes af fraværet af patologiske laboratorieparametre og abnormiteter i visuelle og endoskopiske undersøgelser. Specielt er resultaterne af generelle kliniske og biokemiske analyser, herunder aminotransferaser, bilirubin, GGT, amylase og lipase, inden for den fysiologiske norm [13]. Desuden udelukker ultralyd, røntgen- og magnetisk resonansundersøgelse forekomsten af ​​calculus, slam eller galdeblærepolypper. Og endelig afslører resultaterne af video-esophagogastroduodenoskopi ikke nogen patologiske processer.

Dysfunktion af Oddins sphincter

Kombinationen af ​​laboratorie- og visuelle tegn på dysfunktion af biliært segment af CO sammen med angreb af galdepine dannede grundlaget for Milwaukee-klassifikationen [14], der er vist i tabel 1.

Tabel 1. Klassificering af Milwaukee Oddi Sphincter Dysfunktion.

* ALAT eller ASAT mere end to gange normen

** Diameter af almindelig galdekanal> 12 mm (US) eller> 10 mm (kolangiografi);

*** Langsom dræning - kontrast passage langsommere end 45 min efter ERCP.

Ved anvendelse af Milwaukee-klassifikationen blev tre grupper af patienter med galde smerte uden nogen åbenbar grund skelnet og betragtet som kandidater til CO manometri. Den store ulempe ved denne tilgang er tilstedeværelsen af ​​ERCP, en kompleks, højt kvalificeret metode.

DIAGNOSE

Funktionel galdeblære sygdom

Diagnosen af ​​FDV kan betragtes som gyldig efter at have udelukket andre årsager til galdepine. Hvis ikke detekteres, er diagnosen FDV meget sandsynlig. For at bekræfte det anbefales det at udføre cholecystektinstimuleret cholescintigrafi (CSHG) med bestemmelse af den cystiske ejektionsfraktion (PFV). Sidstnævnte er reduceret hos patienter med FDV og er mindre end 40%.

Desværre forbliver implementeringen af ​​HSS med definitionen af ​​PFV praktisk talt utilgængelig i Ukraine. På trods af eksistensen af ​​denne metode i ekspert konsensus tegner en række eksperter opmærksomheden på de metodologiske mangler ved forskningen, som indeholdt XCG med definitionen af ​​PPV [15].

Kliniske kriterier for diagnose - ifølge Rom-kriterierne III er diagnosen FDV berettiget til patienter, der har alle følgende smertefinesser, opført i tabel 2 [7]:

Tabel 2. Særlige smerter i tilfælde af FZZhP i overensstemmelse med Rom-kriterierne III.

Derudover er tilstedeværelsen af ​​galdeblæren og udelukkelsen af ​​dens organiske sygdomme med normal lever, pankreas biokemiske test og bilirubin obligatorisk.

Yderligere kriterier, der bekræfter diagnosen, men er ikke obligatoriske:

• smerter kan ledsages af kvalme og opkastning
• smerte udstråler til det bageste eller højre abpularis område
• smerte forstyrrer patientens søvn om natten.

Rom III-kriterierne indeholder også et usædvanligt forslag om, at den endelige bekræftelse af diagnosen bliver mulig, hvis patienten ikke havde nogen tilbagevenden af ​​galdepine inden for 12 måneder efter cholecystektomi.

Udelukkelse af andre årsager til galdepine - dette kræver implementering af rutinemæssig laboratorietest og ultralyd i galdesystemet for at eliminere forekomsten af ​​kalk eller slam i galdeblæren. Det er også tilrådeligt at udføre endosonografi for at identificere små sten, der er placeret, herunder i kanalerne. Samtidig er der behov for undersøgelser, der udelukker syrerelaterede sygdomme og iskæmisk hjertesygdom.

Laboratorieundersøgelser udføres for at søge tegn på leversygdom, galdeobstruktion og pankreatitis. Disse omfatter bestemmelse af sådanne indikatorer som bilirubin, AlAt, AsAt, alkalisk phosphatase, GGT, serumamylase, lipase eller elastase I.

Udelukkelsen af ​​galdesygdom - en ultralydsundersøgelse af abdominale organer er den logiske begyndelse af en instrumentel undersøgelse af en patient med galdepine [7,16].

Påvisning af slam, samt påvisning af galdeblæresten, hos en patient med galde smerter er grundlaget for cholecystektomi. Det samme kan siges om kolesterolpolypper, som kan adskilles og forårsage kanalobstruktion, som ledsages af galdepine, cholecystitis eller pancreatitis.

Hvis den primære ultralyd ikke opdager årsagerne til galdepine, bør sidstnævnte genoptages med en mere grundig undersøgelse af "problem" områderne. Med gentagne negative resultater af ultrasonografi bør yderligere forskning anbefales til patienten.

Endosonografi kan afsløre små sten, som ikke kan påvises ved ultralyd på grund af begrænset opløsning. I tilfælde, hvor endosonografi ikke afslører patologiske ændringer, bør galmikroskopi udføres for at søge efter mikrokrystaller i den.

Udelukkelse af andre sygdomme - blandt vnebiliarnyh årsager til symptomer, der kan svare til FZZHP primært af syre bør betragtes sygdomme i spiserøret, maven og sår på tolvfingertarmen, funktionel dyspepsi og koronar hjertesygdom.

I nærværelse af visse anamnese-, fysiske, laboratorie- og instrumentdata kan rækkevidden af ​​årsager til galdepine også indeholde dysfunktion af Oddins sphincter og kronisk pankreatitis. I tilfælde af dysfunktion af Oddins sphincter vil de ledsagende patologiske lever og pankreas biokemiske test og dilatation af galdevejen under visuelle undersøgelser være karakteristiske træk.

Syreafhængige sygdomme i spiserør, mave og duodenum - patienter med denne patologi kan have en lignende klinik hos patienter med galdepatologi. Smertsyndromets art, lokalisering, varighed, udseende af smerte om natten og på tom mave kan udvikle sig til et næsten identisk billede.

Samtidig er dyspeptisk smerte mindre intens og mindre tilbøjelige til at tvinge patienterne til at søge nødbehandling. Desuden er angrebene længere forlænget og forekommer oftere (ofte dagligt) i sammenligning med galdepine i tilfælde af FZZHP. Forskellen i smerte med syrerelaterede sygdomme er deres lettelse ved at tage syrehæmmende stoffer, antacida eller endda madindtagelse.

Funktionsdyspepsi - svarende til FDV, er en diagnose af udelukkelse. Patienter med funktionel dyspepsi klager over ikke meget intens smerte eller oftere epigastrisk ubehag. Disse følelser opstår dagligt og varer normalt mere end 6 timer. Ofte er patienter bekymrede over opblødning og forværring af symptomer umiddelbart efter at have spist. For patienter med symptomer, der er karakteristiske for funktionel dyspepsi, er det upraktisk at foretage yderligere tests for at udelukke FDV.

Hvis det kliniske billede er mere karakteristisk for galdepatologi, er der efter synlige og laboratorieundersøgelser kun mulighed for at udføre cholecystocin-stimuleret cholescintigrafi. Et fald i galdeblæreudstødningsfraktionen på mindre end 40% gør diagnosen funktionel galdeblære sygdom meget sandsynlig.

Koronararteriesygdom - utilstrækkelig koronarcirkulation, især i hjertebasale områder, kan forekomme med alvorlige symptomer på overkroppen. Typisk udløses smerteangreb ved fysisk anstrengelse, der udstråler til venstre og forekommer pludseligt. Klinikere bør altid være fokuseret på forskning for at eliminere kranspulsårersygdom. Dette gælder især for patienter med høj kardiometabolisk risiko eller med andre manifestationer af hjerte og karsygdomme.

Cholecystectin-stimuleret cholescintigrafi - CSHG er designet til at bestemme fraktionen af ​​den cystiske udstødning. Værdien af ​​FPV mindre end 35% - 40% indikerer nedsat bevægelighed af galdeblæren. Sådanne patienter er mest tilbøjelige til at slippe af med symptomerne efter cholecystektomi [17,18].

CAHG med definitionen af ​​FPV bør kun udføres hos patienter med typiske galde symptomer. Det bør ikke anbefales til et andet klinisk billede med abdominal distension, sværhedsgrad og andre dyspeptiske symptomer. En reduceret FPV hos sådanne patienter kan ikke betragtes som en indikation for cholecystektomi siden effektiviteten af ​​sidstnævnte vil være meget lav [15].

Et antal sygdomme og lægemidler kan reducere kontraktligheden af ​​galdeblæren, hvilket påvirker resultaterne af XCH. Blandt dem er det værd at bemærke: diabetes, cøliaki, fedme, levercirrhose, tager calciumantagonister, præventionsmidler, H2-blokkere, benzodiazepiner, opiater, atropin, octreotid og theophyllin.

Desværre har Ukraine næsten aldrig brugt CSHG på grund af dets høje omkostninger og tekniske kompleksitet. Indtil nu er der ikke nok information om diagnosticeringsværdien af ​​andre metoder til bestemmelse af PFV.

Dysfunktion af Oddins sphincter

Rom-konsensus III ændrede Milwaukee-klassifikationen for at gøre det lettere at anvende i klinisk praksis og for at undgå, at det er muligt, ERCP. Moderne diagnostiske kriterier indbefatter primært ikke-invasive teknikker med måling af kanalernes diameter i stedet for tidspunktet for kontrastens passage [7]:

• Type I-patienter har mere end fordoblet biliær smerte, forhøjet transaminase, bilirubin eller alkalisk fosfatase i to undersøgelser samt en stigning i choledoch mere end 8 mm ved ultralyd. Ca. 65-95% af disse patienter har CO dysfunktion ifølge manometri.
• Type II patienter klager over galdepine i nærvær af et af de ovennævnte syns- eller laboratorie tegn. I sådanne tilfælde kan 50-63% af patienterne have en manometrisk bekræftelse på CO dysfunktion;
• Og patienter af type III i nærvær af galdepine har ikke andre manifestationer, sandsynligheden for at bekræfte CO dysfunktion her kan estimeres mellem 12% og 59%.

Diagnostiske kriterier og klassificering af pancreas-segmentdysfunktion er tæt på Milwaukee's klassificering. Det betragter også tre grupper af patienter med idiopatisk pankreatitis og / eller uforklarlig pankreas smerte [20,21]:

• Type I-patienter opfylder tre af følgende kriterier:

- har pancreas smerte

- de har en udvidet bugspytkirtelkanal (> 6 mm i hovedet og> 5 mm i bugspytkirtlen);

- mængden af ​​serumamylase eller lipase er 1,5 gange højere end den øvre grænse for normal.

• Type II patienter har smerte plus et yderligere kriterium;
• Patienter af ІІІ type undtagen bugspytkirtel smerter har ikke andre diagnostiske kriterier.

Instrumentale undersøgelser er afgørende for at bekræfte diagnosen CO dysfunktion. Til dette formål anvendes en række ikke-invasive studier og en CO-manometri, der er anerkendt som "guldstandarden". Tabel 3 viser sammenhængen mellem ikke-invasive tests og MSO'er [22].

Tabel 3. Korrelation af ikke-invasive metoder til diagnosticering af CO og MSO dysfunktion.

På trods af den lave diagnostiske effektivitet af de undersøgte ikke-invasive metoder kan deres kombinerede anvendelse have udsigt til at forudse positive langsigtede sphincterotomi-resultater. I tilfælde, hvor CO dysfunktion er bekræftet af manometri, taler de unormale resultater af ultralyd og hepatobiliær scintigrafi til fordel for behovet for sphincterotomi [22].

Bestemmelsen af ​​diagnosen CO dysfunktion er som nævnt ovenfor MSO. Med hjælp kan patienterne opdeles i to grupper:

• Patienter med strukturelle anomalier af CO (stenose);
• Patienter med funktionelle abnormiteter med (dyskinesi);

Tilstedeværelsen af ​​CO stenose er etableret for at identificere forhøjet

basaltryk over 40 mmHg. Denne indikator er reproducerbar, og trykket falder som regel ikke væsentligt med indførelsen af ​​muskelafslappende midler og antispasmodik. Andre patologiske parametre af MSO er angivet i tabel 4 [23].

Tabel 4. Patologiske parametre af CO-trykprofilen, bestemt i galde- og pancreasegmenterne.

BEHANDLING

Funktionssygdomme hos gall paunchy.

Cholecystektomi er anerkendt som den mest effektive metode til behandling af FDV. Det bør kun udføres hos patienter med ubestridelige kliniske kriterier for FDV og et fald i PFV under 40% ifølge XCG data.

Sammenligning af effekten af ​​cholecystektomi med ikke-kirurgiske metoder til behandling af FDV var målet med en meta-analyse, der omfattede 10 undersøgelser af kun 615 patienter med smerter i den højre øvre kvadrant i abdomen, fraværet af calculi i galdeblæren og et fald i PPH ifølge HCH. Større operativ effektivitet blev fundet i sammenligning med konservativ behandling for at opnå fuldstændig forsvinden af ​​symptomerne på FZPZH [19]. Det bemærkes imidlertid, at de inkluderede undersøgelser havde alvorlige metodiske mangler: Ikke-randomiseret design, forskellige perioder med postoperativ observation, ikke-standardiserede protokoller og andre.

Indikationer for cholecystektomi - patienter med FDV og relevante kliniske kriterier og PPV mindre end 40% betragtes som kandidater til cholecystektomi. På trods af at offentliggjorte undersøgelser, der undersøgte effektiviteten af ​​PPV som en forudsigelse for forsvinden af ​​biliær smerte efter cholecystektomi, var retrospektive, er der endnu ingen pålidelig forudsigelse.

Desværre gør den afgørende beslutning om cholecystektomi meget vanskelig i det praktiske fravær i Ukraine om muligheden for HSP med definitionen af ​​PFV. Sandsynligvis kan en rimelig strategi være konservativ behandling i de tidlige stadier efterfulgt af en vurdering af dens effektivitet.

Fortsat forekomst af galdepine på grund af manglen på fuld effektivitet af farmakoterapi og phytoterapi bør betragtes som en indikation for cholecystektomi.

Ultralydskriterier for krænkelse af galdeblærens kontraktilitet kan endnu ikke betragtes som grundlag for kirurgisk behandling på grund af manglen på standardprotokoller og evalueringsparametre.

Konservativ behandling - desværre er effektiviteten af ​​farmakologiske midler og plantelægemidler til bekæmpelse af FDV-symptomer endnu ikke tilstrækkeligt bestemt. Samtidig anbefales ursodeoxycholsyre, NSAID'er, prokinetik og koleretiske midler, herunder artiskokpræparater, til patienter med GFD [24].

Alle patienter med FDV bør have detaljerede og tilgængelige anbefalinger om kost og kost. Kost nr. 5 og 5-6 engangs kost har ingen tegn på effektivitet, skaber betydelige vanskeligheder for patienterne og får dem til urimeligt at opgive deres yndlingsretter og retter. Det anbefales at anbefale en diæt tilstrækkelig i kalorier og afbalanceret i mængden af ​​essentielle næringsstoffer. Patienter med overvægt eller fedme bør følge en afbalanceret hypocalorisk diæt. De fleste patienter med FDV har brug for 3-4 måltider om dagen med et interval mellem måltider på ikke mere end 3,5-4 timer.

Den optimale tilgang til udvælgelsen af ​​konservativ terapi af FDV er en kombination af kurset, der tager lægemidler, der påvirker galdeblærens motilitet ved anvendelse af symptomatiske midler til lindring af galdepine. Behandlingen bør tilpasses baseret på vurderingen af ​​effektiviteten af ​​det foreskrevne lægemiddel i hver patient.

Aflastningen af ​​galde smerter kan opnås ved at ordinere ikke-narkotiske analgetika og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler: metamizolnatrium, paracetamol eller naproxen. Patienter med samtidig syrerelaterede sygdomme, det er at foretrække at udpege selektive COX 2 hæmmere.

For at optimere galdeblærersmotilitet og øge udstødningsfraktionen skal patienterne observere ovennævnte kost og tage medicin, der påvirker motorisk evakueringsfunktionen i mave-tarmkanalen. Effektivt er modtagelsen af ​​sådanne lægemidler individuelt valgt kursus, i gennemsnit 2-3 uger.

På baggrund af de krævede parametre for effektivitet og sikkerhed er det berettiget at vælge artiskokpræparater, som har en udtalt effekt på galdeblærens evakueringsfunktion.

Artychol 400 mg, der for nylig blev anvendt i klinisk praksis, indeholder to gange mængden af ​​tør artiskokstrakt i en tablet, hvilket gør det muligt at øge overholdelsen af ​​behandlingen. De første resultater af Artihol 400 mg hos patienter med FDV viser et signifikant fald i hyppigheden og intensiteten af ​​galdeangreb. Sammen med en sund kost og kost fører anvendelsen af ​​lægemidlet til en langvarig remission af FDV.

Artikhol 400 mg ordineres tre gange om dagen før hovedmåltider. Behandlingsforløbet bestemmes individuelt under hensyntagen til effektiviteten og tolerancen af ​​lægemidlet. Den gennemsnitlige varighed er 14-21 dage.

Ursodeoxycholsyrepræparater kan være effektive hos nogle patienter, især med samtidige lidelser i duodenalmotilitet og dyslipidæmi.

I nogle tilfælde er anvendelsen af ​​prokinetik berettiget: metoclopramid, domperidon og itoprid.

Evaluering af effektiviteten af ​​konservativ terapi, overholdelse og beslutningstagning med hensyn til kirurgisk behandling med utilfredsstillende resultater er en vanskelig og ansvarlig opgave. Men igangværende angreb af galdepine og fraværet af andre årsager til symptomer efterlader cholecystektomi den eneste effektive behandling for nogle patienter.

Dysfunktion af Oddins sphincter

Behandling af CO dysfunktion bør forfølge følgende terapeutiske mål:

• Det vigtigste terapeutiske mål er fjernelse af smerte og tilbagevenden af ​​akut pancreatitis ved at genoprette udstrømningen af ​​galde og bugspytkirtlen sekretioner i tolvfingertarmen ved hjælp af lægemiddelterapi, endoskopiske og kirurgiske behandlingsmetoder.
• Vellykket behandling afhænger som altid af diagnosens nøjagtighed. Mange andre patologiske tilstande, herunder IBS, og funktionel dyspepsi kan forårsage symptomer svarende til Oddi's sphincter dysfunktion. Derfor bør andre årsager til smerte hos patienter med postcholecystektomi syndrom og tilbagevendende pankreatitis også udelukkes.
• Opnåelse af terapeutiske mål er som regel tilvejebragt ved en differentieret tilgang til patienter med stenose og dyskinesi. I det første tilfælde foretrækkes kirurgiske og endoskopiske metoder og i det andet til farmakoterapi. I situationer hvor det kliniske billede skyldes en kombination af stenose og dyskinesi, kan en sekventiel tilgang være effektiv: invasive metoder med yderligere farmakoterapi.

Endoskopiske metoder til behandling af CO dysfunktion

Ovaldiabetisk eller bukspyttkjertesphincter kan dissekeres med en elektrokauteri under retrograd kolangiopancreatografi. Denne manipulation skal udføres af en erfaren og kvalificeret endoskopist, hvis patienter har gode resultater under langvarig opfølgning. Mange undersøgelser har undersøgt effektiviteten af ​​endoskopisk sphincterotomi [25]. Samtidig varierede opfølgningsperioden og inklusionskriterierne. Det blev fastslået, at smerten blev lindret eller forsvundet i 30-90% af tilfældene. Effektiviteten af ​​manipulationen var afhængig af det omhyggelige valg af patienter.

Endoskopiske botulismeinjektioner til selvbehandling af Oddi's sphincter dysfunktion er blevet anvendt succesfuldt i en række klinikker [26]. De bruges også som forberedelse til efterfølgende sphincterotomi.

Kirurgisk behandling af CO dysfunktion

Biliary og pancreatisk sphincterotomi kan også udføres kirurgisk via transduderal adgang. Denne behandlingsmetode har to fordele i forhold til endoskopiske procedurer:

• Kirurgisk indgreb giver større nøjagtighed ved udførelse af sphincterotomi. Med endoskopisk adgang er det svært at adskille den transaampulære septum uden risiko for tarmskader. Som følge heraf eliminerer endoskopisk sphincterotomi ikke altid fuldstændig forhindring af bugspytkirtlen [27]. Endoskopisk sphincterotomi i biliært segment af CO må ikke påvirke bugspytkirtlen segmentet overhovedet [28]. Dette sker ikke under operationen.
• Kirurgisk indgreb reducerer også sandsynligheden for re-stenose som følge af hærdning.

På trods af disse potentielle fordele er endoskopiske tilgange mindre invasive, giver lignende resultater og betragtes som foretrukne i de centre med kvalificerede specialister.

Konservativ behandling af CO dysfunktion

Lægemidler, der slap af glat muskel, kan være effektive hos patienter med CO dysfunktion. Tidligere er calciumkanalblokkere og nitrater blevet anvendt til dette formål. Desværre er sandsynligheden for bivirkninger meget høj med deres anvendelse. Blade spørgsmål og effektiviteten af ​​en sådan behandling, i en undersøgelse viste 50% af patienterne ingen forbedring i det kliniske billede [29].

Behandling med brug af nitrater og calciumkanalblokkere er indiceret til patienter med CO dyskinesi, der har stor risiko for komplikationer ved endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi. En sådan farmakoterapi med CO-dysfunktion har imidlertid sjældent tilstrækkelig effektivitet med langvarig anvendelse.

I en række undersøgelser blev det bemærket, at på trods af et signifikant fald i basaltryk i CO er brugen af ​​nifedipin og nitroglycerin forbundet med en signifikant effekt på den systemiske cirkulation [30,31,32].

Eksistensen af ​​en teori om virkningen af ​​mikrolithiasis på udviklingen af ​​postcholecystektomi syndrom gør anvendelsen af ​​ursodeoxycholsyre hos sådanne patienter potentielt effektiv. I en af ​​de randomiserede undersøgelser viste brugen af ​​300 mg af stoffet to gange om dagen hos patienter med postcholecystektomi syndrom signifikant smertelindring i sammenligning med ubehandlede patienter [33]. Behandlingen varede seks måneder. Under den efterfølgende 29-måneders opfølgning havde 11 af de 12 behandlede patienter ikke galdeangreb.

Det er således sandsynligt, at bestemmelse af tilstedeværelsen af ​​en mikrolithiasis i postcholecystektomi-syndromet og den efterfølgende behandling med ursodeoxycholsyre kan være lovende til behandling af patienter med denne type CO-dysfunktion.

KONKLUSION

• Funktionssygdomme i galdesystemet forårsager galdepineangreb hos patienter, der mangler galde og slimhinde.
• FZBS er en diagnose af udelukkelse, da en række andre sygdomme (gallesten, mavesår, funktionel dyspepsi, IHD) kan forekomme med lignende symptomer.
• Til diagnosticering af FZBS er tilstedeværelsen af ​​Rom III-kriterierne i kombination med normale indikatorer (FGV) eller patologiske indikatorer (CO dysfunktion) af hepatiske biokemiske test og pankreatisk enzymaktivitet nødvendige.
• Cholecystokinin-stimuleret cholescintigrafi med definitionen af ​​udkastningsfraktionen af ​​kirtlen er den mest nøjagtige metode til vurdering af galdeblærers motorfunktion, og CO manometri er anerkendt som "guldstandarden" til diagnosticering af CO.
• Konservative, endoskopiske og kirurgiske metoder anvendes forskelligt til behandling af patienter med PZBS afhængigt af det kliniske billede og resultaterne af yderligere undersøgelser.
• Artiskok artichoke drug 400 mg demonstrerer god effektivitet og tolerabilitet i løbet af behandlingen af ​​FDV for at reducere hyppigheden og intensiteten af ​​angreb af galdepine.
• Ursodeoxycholsyrepræparater er effektive i den konservative behandling af CO-dysfunktion (postcholecystektomi-variant på baggrund af mikrolithiasis).